A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
HIV-fertőzés: a HIV-fertőzött betegek azonosítása, kezdeti kezelése és a kezelőintézetekbe való beutalása
Utolsó ellenőrzés: 04.07.2025

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A HIV-fertőzés egy olyan betegség, amely a tünetmentes fertőzésből késői manifesztációként AIDS-be alakul. A betegség progressziójának üteme változó. A HIV-fertőzés és az AIDS kialakulása között eltelt idő néhány hónaptól 17 évig terjedhet (átlagosan 10 év). A HIV-vel fertőzött felnőttek és serdülők többsége jelentős ideig tünetmentes marad, de a vírus replikációja kimutatható tünetmentes egyéneknél, amely fokozatosan növekszik az immunrendszer gyengülésével. Gyakorlatilag minden HIV-fertőzött személynél végül AIDS alakul ki; egy tanulmány szerint a felnőtt HIV-fertőzések 87%-ánál a fertőzést követő 17 éven belül AIDS alakult ki. További AIDS-esetek várhatók azoknál a HIV-fertőzött egyéneknél, akik hosszabb ideig tünetmentesek maradnak.
A betegek és az egészségügyi szolgáltatók kockázati magatartásával kapcsolatos fokozott aggodalom a HIV-tesztelés arányának növekedéséhez és a HIV-fertőzés korábbi diagnosztizálásához vezetett, gyakran a tünetek kialakulása előtt. A HIV-fertőzés ilyen korai felismerése több okból is fontos. Ma már elérhetők olyan kezelések, amelyek lassíthatják az immunrendszer pusztulását. Ezenkívül a HIV-fertőzött egyének a legyengült immunrendszerük miatt fokozottan ki vannak téve olyan betegségek kockázatának, mint a Pneumocystis carinii tüdőgyulladás, a toxoplazmás encephalitis, a disszeminált Mycobacterium avium komplex (MAC), a tuberkulózis (TB) és a bakteriális tüdőgyulladás, amelyekre léteznek megelőző kezelések. Az immunrendszerre gyakorolt hatása miatt a HIV számos más betegség diagnosztizálását, tesztelését, kezelését és nyomon követését befolyásolja, és befolyásolhatja az antimikrobiális terápia hatékonyságát egyes nemi úton terjedő betegségek esetében. Végül, a HIV korai diagnózisa lehetővé teszi az időben történő tanácsadást, és segít megelőzni a HIV másokra való átvitelét.
A HIV-fertőzött betegek megfelelő kezelésének figyelembe kell vennie a betegség összetett viselkedési, pszichoszociális és orvosi vonatkozásait. Mivel az STD-klinikák nem kezelnek HIV-fertőzött betegeket, ajánlott, hogy a betegeket speciális HIV-fertőzött egészségügyi intézményekbe utalják. Az STD-klinikáknak tisztában kell lenniük a különböző népességcsoportokból származó betegek beutalásának rendelkezésre álló lehetőségeivel. STD-klinika felkeresésekor a HIV-fertőzött beteget tájékoztatni kell a HIV-fertőzésről és a rendelkezésre álló különféle kezelési lehetőségekről.
A HIV-fertőzött betegek ellátásának és kezelésének összetettsége miatt ez az útmutató nem tartalmaz részletes információkat, különösen az orvosi ellátással kapcsolatban; ezek az információk más forrásokból szerezhetők be. Ez a rész elsősorban a HIV-1 és HIV-2 diagnosztikai tesztjeiről, a tanácsadásról és a HIV-fertőzött betegek felkészítéséről a jövőbeni HIV-kezelés sajátosságaira nyújt tájékoztatást. A szexuális partnerek kezeléséről is tájékoztatást nyújt, mivel ezt a nemi úton terjedő betegségek klinikáiban el lehet és el is kell végezni, mielőtt a beteget HIV-klinikára utalnák. A rész a terhes nők, csecsemők és gyermekek HIV-fertőzésének tárgyalásával zárul.
HIV-1 és HIV-2 diagnosztikai vizsgálata
A HIV-tesztet minden olyan betegnek fel kell ajánlani, aki viselkedési jellemzői miatt fertőzésveszélynek van kitéve, beleértve azokat is, akik nemi úton terjedő betegségek diagnózisát és kezelését kérik. A teszt előtti és utáni tanácsadás a tesztelési folyamat szerves részét képezi, és a HIV-fertőzött betegek tanácsadása című részben ismertetjük.
A HIV-fertőzést leggyakrabban HIV-1 antitestek kimutatására szolgáló tesztekkel diagnosztizálják. Az antitestvizsgálat egy érzékeny szűrővizsgálattal, az úgynevezett enzimhez kötött immunszorbens vizsgálattal (ELISA) kezdődik. A pozitív szűrővizsgálatot egy további vizsgálattal, például Western immunoblot (WB) vagy immunfluoreszcens vizsgálattal (IF) kell megerősíteni. Ha a pozitív antitesttesztet egy további vizsgálat megerősíti, a beteg HIV-fertőzött, és képes másokat megfertőzni. A HIV-antitestek a betegek legalább 95%-ánál kimutathatók a fertőzést követő 3 hónapon belül. Bár a negatív eredmények általában azt jelentik, hogy a személy nem fertőzött, az antitesttesztek nem zárhatják ki a fertőzést, ha a fertőzés óta kevesebb mint 6 hónap telt el.
Az Egyesült Államokban a HIV-2 prevalenciája rendkívül alacsony, és a CDC nem javasolja a rutinszerű HIV-2 tesztelést semmilyen egészségügyi intézményben, kivéve a vérközpontokat, vagy ahol demográfiai vagy viselkedési információk állnak rendelkezésre a HIV-2 fertőzésről. A HIV-2 fertőzés kockázatának kitett személyek közé tartoznak azok, akik olyan országokból utaztak, ahol a HIV-2 fertőzés endemikus, vagy akiknek szexuális partnerük van olyanokkal, akik olyan országokból utaztak, ahol a HIV-2 fertőzés endemikus. Endemikus HIV-2 fertőzésről számoltak be Nyugat-Afrika egyes részein, és növekvő prevalenciáról számoltak be Angolában, Franciaországban, Mozambikban és Portugáliában. Ezenkívül a HIV-2 tesztelést mérlegelni kell, ha klinikailag gyanús vagy feltételezett HIV-fertőzés áll fenn, és a HIV-1 antitest teszt negatív [12].
Tekintettel arra, hogy a HIV-antitestek átjutnak a méhlepényen, jelenlétük 18 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél nem diagnosztikai kritérium a HIV-fertőzés kimutatására (lásd: „Különleges megjegyzések: HIV-fertőzés csecsemőknél és gyermekeknél”).
A diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó konkrét ajánlások a következők:
- A tesztelés előtt tájékozott beleegyezést kell szerezni. Egyes államokban írásbeli beleegyezés szükséges. (A tesztelés előtti és utáni tanácsadásról lásd a „HIV-fertőzött betegek tanácsadása” című részt.)
- A HIV-fertőzés megállapítása előtt a pozitív HIV-antitest szűrővizsgálatokat egy specifikusabb megerősítő teszttel (WB vagy IF) kell megerősíteni.
- A HIV-antitesteket mutató személyeknek orvosi és pszichoszociális vizsgálaton kell átesniük, és regisztrálniuk kell a megfelelő szolgáltatásoknál.
Akut retrovírusos fertőzés szindróma
Az egészségügyi szolgáltatóknak figyelniük kell az akut retrovírus szindróma (ARS) tüneteire és jeleire, amelyet láz, rossz közérzet, nyirokcsomó-megnagyobbodás és kiütés jellemez. Ez a szindróma gyakran a HIV-fertőzés utáni első hetekben jelentkezik, mielőtt az antitest teszt pozitív lenne. ARS gyanúja esetén HIV DNS-tesztet kell végezni. A legújabb adatok arra utalnak, hogy az antiretrovirális terápia ebben az időszakban történő megkezdése csökkentheti a HIV-szövődmények súlyosságát és befolyásolhatja a prognózist. Ha a vizsgálat ARS-t mutat ki, az orvosoknak vagy azt kell tanácsolniuk a betegnek, hogy kezdje meg az antiretrovirális terápiát, vagy azonnal szakorvoshoz kell utalniuk a beteget. Az optimális antiretrovirális kezelési rend nem ismert. Kimutatták, hogy a zidovudin csökkenti a HIV-szövődmények súlyosságát; azonban a legtöbb szakértő két reverz transzkriptáz-gátlót és egy proteázgátlót ajánl.
HIV-fertőzött betegek tanácsadása
A pszichológiai és pszichoszociális támogatást nyújtó szolgáltatások szerves részét képezik a HIV-fertőzött betegeket ellátó egészségügyi ellátórendszernek, és elérhetőnek kell lenniük a beteg lakóhelyén vagy ahová a beteget utalják a HIV-fertőzés diagnózisakor. A betegek általában érzelmi stresszt élnek át, amikor először értesülnek a pozitív HIV-teszt eredményéről, és a következő főbb alkalmazkodási problémákkal szembesülnek:
- felismerni a várható élettartam lerövidítésének lehetőségét,
- alkalmazkodni a betegségük miatti változásokhoz abban, ahogyan mások bánnak velük,
- stratégiát dolgozzon ki a fizikai és mentális egészség megőrzésére,
- próbálja meg megváltoztatni a viselkedését a HIV-fertőzés megelőzése érdekében.
Sok betegnek segítségre van szüksége reproduktív problémákkal, az egészségügyi szolgáltatók és a biztosítás kiválasztásával, valamint a munkahelyi és családi diszkrimináció elkerülésével kapcsolatban is.
A HIV-fertőzés átvitelének megszakítása teljes mértékben a fertőzés átadásának vagy megszerzésének kockázatának kitett egyének viselkedésének változásától függ. Bár egyes víruskultúrákon végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy a vírusellenes terápia csökkenti a vírus virulenciáját, nincs elegendő klinikai bizonyíték annak megállapítására, hogy a terápia csökkentheti-e az átvitelt. A fertőzött egyéneknek, mint potenciális fertőzésforrásoknak, maximális figyelmet és támogatást kell kapniuk az átviteli lánc megszakítására és mások megfertőződésének megelőzésére irányuló lépések megtételében. A HIV-fertőzött egyének, szexuális partnereik vagy azok, akikkel közös tűket használnak az intravénás droghasználathoz, célzott viselkedésváltoztatási programja a jelenlegi AIDS-megelőzési erőfeszítések fontos eleme.
Az alábbiakban konkrét ajánlásokat talál a HIV-fertőzött személyek tanácsadására vonatkozóan:
- A HIV-antitesteket mutató személyek tanácsadását olyan egészségügyi szolgáltatónak vagy szolgáltatóknak kell biztosítaniuk, akik képesek megbeszélni a HIV-fertőzés orvosi, pszichológiai és társadalmi következményeit abban a közösségben vagy környezetben, ahová a beteget utalták.
- Megfelelő szociális és pszichológiai támogatást kell nyújtani a beteg lakóhelyén vagy más intézményekben, ahová utalják, hogy segítsék őt az érzelmi stresszel való megbirkózásban.
- Azoknak az embereknek, akiknél fennáll a HIV-fertőzés veszélye, segítséget kell kapniuk ahhoz, hogy megváltoztassák vagy abbahagyják azokat a viselkedési formákat, amelyek másokat is megfertőzhetnek.
Gondozástervezés és a pszichoszociális szolgáltatások folytatása
Az alapellátás nyújtása a helyi erőforrásoktól és igényektől függően változik. Az alapellátást nyújtóknak és a közösségi alapú szolgáltatóknak biztosítaniuk kell, hogy elegendő erőforrással rendelkezzenek minden egyes beteg ellátásához, és amennyire csak lehetséges, el kell kerülniük az ellátás széttöredezettségét. Bár kívánatos, hogy a HIV-fertőzött egyének egyetlen intézményben kapjanak ellátást, az ilyen intézmények korlátozott száma gyakran szükségessé teszi a különböző helyszíneken található közösségi, klinikai és egyéb egészségügyi szolgáltatások összehangolását. A szolgáltatónak mindent meg kell tennie az ellátás széttöredezettségének, valamint a HIV-fertőzés diagnózisa és az orvosi és pszichoszociális szolgáltatások közötti hosszú késedelmek elkerülése érdekében.
Ha a HIV-fertőzést újonnan diagnosztizálják, az nem jelenti azt, hogy a közelmúltban szerezték meg. Egy újonnan HIV-fertőzéssel diagnosztizált beteg a betegség bármely szakaszában lehet. Ezért az egészségügyi szolgáltatónak figyelnie kell a HIV-fertőzés progressziójára utaló tünetekre vagy jelekre, mint például a láz, a fogyás, a hasmenés, a köhögés, a légszomj és a szájpenész. Ezen tünetek bármelyikének jelenléte sürgős beutalást kell, hogy eredményezzen egy olyan egészségügyi intézménybe, ahol a beteg ellátásban részesülhet. Az egészségügyi szolgáltatónak figyelnie kell a súlyos pszichológiai stressz lehetséges jeleire is, és szükség esetén a beteget megfelelő szolgáltatásokhoz kell utalnia.
Az STD klinika személyzetének tanácsot kell adnia a HIV-fertőzött klienseknek a szükség esetén megkezdhető kezelésről [11]. Nem sürgősségi esetekben a HIV-pozitív betegek kezdeti ellátása jellemzően a következő elemeket foglalja magában:
- Részletes kórtörténet, beleértve a szexuális előzményeket, beleértve az esetleges nemi erőszakot, a nemi úton terjedő betegségek (STI) előfordulását, valamint a HIV-fertőzésre utaló specifikus tüneteket vagy diagnózisokat.
- Fizikális vizsgálat; nőknél ennek a vizsgálatnak tartalmaznia kell a medencevizsgálatot is.
- Nők esetében - N. gonorrhoeae, C. trachomatis szűrés, Papanicolaou-teszt (Pap-teszt) és a nedves hüvelyváladék vizsgálata.
- Teljes vérkép, beleértve a vérlemezkeszámot is.
- Toxoplazma elleni antitestek vizsgálata, hepatitis B vírus markereinek meghatározása, szifilisz szerológiai vizsgálata.
- CD4+ T-limfociták elemzése és a HIV RNS meghatározása a plazmában (azaz a HIV mennyisége).
- Tuberkulin bőrpróba (PPD-vel) Mantoux-módszerrel. Ezt a tesztet 48-72 óra elteltével kell kiértékelni; HIV-fertőzött egyéneknél a tesztet 5 mm-es papulák mérete esetén tekintik pozitívnak. Az anergiateszt értéke vitatott.
- Mellkasröntgen.
- Alapos pszichoszociális felmérés, beleértve a HIV-fertőzés kockázatára utaló viselkedési tényezők azonosítását, valamint annak magyarázatát, hogy információt kell szerezni minden olyan partnerről, akit értesíteni kell a lehetséges HIV-fertőzésről.
A későbbi vizsgálatok során, amikor a laboratóriumi és bőrteszt eredmények rendelkezésre állnak, antiretrovirális terápia, valamint specifikus kezelések javasolhatók az opportunista fertőzések, például a pneumocystis pneumonia, a toxoplazmózisos encephalitis, a disszeminált MAC-fertőzés és a tuberkulózis előfordulásának csökkentésére. A hepatitis B elleni oltást fel kell ajánlani a hepatitis B-re negatív betegeknek, az influenza elleni oltást évente, és a pneumococcus elleni oltást is meg kell adni. A HIV-fertőzött betegek immunizálásával kapcsolatos további információkért lásd az ACIP irányelveit, a Vakcinák és immunglobulinok alkalmazása immunhiányos személyeknél [20].
Az alábbiakban felsoroljuk az orvosi ellátás megtervezésére és a pszichoszociális támogatás nyújtására vonatkozó konkrét ajánlásokat:
- A HIV-fertőzött személyeket megfelelő megfigyelésre kell utalni a HIV-fertőzés ellátó intézményeibe.
- Az egészségügyi dolgozóknak figyelniük kell azokra a pszichoszociális állapotokra, amelyek sürgős beavatkozást igényelnek.
- A betegeket tájékoztatni kell a további kezelés részleteiről.
Szexuális és intravénás droghasználó partnerek kezelése
A HIV-fertőzött személyek partnereinek azonosításakor a „partner” kifejezés nemcsak a szexuális partnereket foglalja magában, hanem a fecskendőket és más injekciós eszközöket megosztó droghasználókat is. A partner értesítésének az az indoka, hogy a HIV-fertőzés korai diagnózisa és kezelése csökkentheti a HIV-fertőzés előfordulását, és elősegítheti a kockázatos viselkedés megváltozását. A HIV-fertőzés partnereinek értesítését bizalmasan kell végezni, és a HIV-fertőzött beteg önkéntes együttműködésétől függ.
Két egymást kiegészítő taktika alkalmazható a szexuális partnerek értesítésére: a beteg értesítése és az egészségügyi szolgáltató értesítése. A beteg értesítése során a beteg közvetlenül tájékoztatja partnereit arról, hogy HIV-fertőzés kockázatának vannak kitéve. Az egészségügyi szolgáltató értesítése során a képzett személyzet a beteg által megadott nevek, leírások és címek alapján azonosítja a partnereket. A partner értesítése során a beteg teljesen anonim marad; a beteg kilétét nem fedik fel szexuális partnerek vagy bárki számára, akivel közös tűket használ az injekciózáshoz. Számos államban az egészségügyi minisztériumok segítséget nyújtanak a partnerek értesítéséhez szükséges személyzet biztosításával.
Egy randomizált vizsgálat eredményei megerősítették, hogy az egészségügyi szolgáltató partnerének értesítése hatékonyabb volt, mint a beteg partnerének értesítése. Ebben a vizsgálatban az egészségügyi szolgáltató partnerének értesítése 50%-ban volt hatékony, szemben a betegek 7%-os hatékonyságával. Kevés bizonyíték van azonban arra, hogy a partner értesítése viselkedésbeli változást eredményezett volna, és sok beteg vonakodik felfedni partnere nevét a diszkriminációtól, a kapcsolat megszakadásától, partnere bizalmának elvesztésétől és az esetleges erőszaktól való félelmük miatt.
A partnerek értesítésére vonatkozó konkrét ajánlások a következők:
- A HIV-fertőzött személyeket ösztönözni kell arra, hogy értesítsék partnereiket, és utalják őket tanácsadásra és tesztelésre. Az egészségügyi dolgozóknak segíteniük kell őket ebben a folyamatban, akár közvetlenül, akár a partnerértesítési programokat végrehajtó egészségügyi osztályok tájékoztatása révén.
- Ha a beteg nem hajlandó értesíteni partnereit, vagy nem biztos benne, hogy partnereik tanácsot kérnek majd az orvostól vagy az egészségügyi osztály személyzetétől, bizalmas eljárásokat kell alkalmazni annak biztosítására, hogy a partnerek értesítést kapjanak.
Különleges megjegyzések
Terhesség
Minden várandós nőnek a lehető leghamarabb HIV-tesztet kell végeztetnie, hogy lehetővé tegye a kezelés korai megkezdését, csökkentse a HIV perinatális átvitelét, és biztosítsa az anyai egészségügyi ellátást. A HIV-fertőzött nőket külön tájékoztatni kell a perinatális fertőzés kockázatáról. A jelenlegi adatok azt mutatják, hogy a HIV-fertőzött anyáktól született csecsemők 15-25%-a HIV-fertőzött, és a vírus szoptatással is átterjedhet a fertőzött anyáról. Ma már ismert, hogy a zidovudin (ZDV), amelyet a terhesség késői szakaszában, a szülés alatt és a csecsemőnek az élet első 6 hónapjában adnak be, körülbelül 25%-8%-kal csökkenti a HIV csecsemőre történő átvitelének kockázatát. Ezért a ZDV-kezelést minden HIV-fertőzött várandós nőnek fel kell ajánlani. A HIV-fertőzött egyének terhessége nem növeli az anyai morbiditást vagy mortalitást. Az Egyesült Államokban a HIV-fertőzött nőket tájékoztatni kell arról, hogy kerüljék a csecsemők szoptatását.
Nincs elegendő információ a ZDV vagy más antiretrovirális szerek biztonságosságáról a terhesség korai szakaszában történő alkalmazásuk esetén; azonban a rendelkezésre álló vizsgálatok alapján a ZDV javallt a HIV anyáról magzatra történő perinatális átvitelének megelőzésére egy olyan kezelési rend részeként, amely magában foglalja az orális ZDV-t a terhesség 14. és 34. hete között kezdődően, intravénás ZDV-t a szülés alatt, és ZDV szirupot az újszülöttnek a születés után. A Glaxo Wellcome, Inc., a Hoffmann-La Roche Inc., a Bristol-Myers Squibb, Co. és a Merck & Co., Inc. a SOC-val együttműködve regisztrációt folytat a zidovudin (ZDV), a didanozin (ddl), az indivar (IND), a lamivudin (3TC), a szakvinavir (SAQ), a sztavudin (d4t) és a zalcitabin (ddC) terhesség alatti alkalmazásának értékelésére. A terhesség alatt ezeket a gyógyszereket szedő nőknek regisztrálniuk kell (nyilvántartási szám: 1-800-722-9292, mellék: 38465). Nincs elegendő adat a ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC vagy ZDV, illetve ezek kombinációjának terhes nőknél és fejlődő magzataikon történő alkalmazásából eredő születési rendellenességek kockázatának értékeléséhez.
A közölt adatok azonban nem mutatják a születési rendellenességek előfordulásának növekedését a ZDV monoterápia mellett az átlagos populációban várható arányhoz képest. Ezenkívül nincsenek olyan jellegzetes magzati rendellenességek, amelyek mintázatra utalnának.
A nőket tanácsadásban kell részesíteni a terhességükkel kapcsolatos döntéshozatalban. A tanácsadás célja, hogy a HIV-fertőzött nő naprakész információkkal rendelkezzen a döntéshozatalhoz, a genetikai tanácsadáshoz hasonlóan. Ezenkívül a HIV-fertőzött nőknek, akik el akarják kerülni a terhességet, fogamzásgátlással kapcsolatos tanácsadást kell felajánlani. A terhesgondozásnak és a terhességmegszakításnak elérhetőnek kell lennie a közösségben vagy a megfelelő intézményekben, ahová a nőt utalni kell.
A HIV-fertőzött nők terhessége nem olyan tényező, amely növelné az anyai morbiditást vagy mortalitást.
HIV-fertőzés csecsemőknél és gyermekeknél
A HIV-fertőzés diagnózisa, klinikai megjelenése és kezelése csecsemőknél és kisgyermekeknél eltér a felnőttekétől és serdülőktől. Például, mivel az anyai HIV-antitestek transzplacentán átjutnak a magzatba, a plazma HIV-antitest-tesztek várhatóan pozitívak lesznek mind a nem fertőzött, mind a fertőzött, szerológiailag pozitív anyáktól született csecsemőknél. A HIV-fertőzés megerősítésének 18 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél a HIV vérben vagy szövetben való jelenlétén kell alapulnia tenyésztéssel, DNS-vizsgálattal vagy antigén kimutatással. A CD4+ limfocitaszám szignifikánsan magasabb a csecsemőknél és az 5 év alatti gyermekeknél, mint az egészséges felnőtteknél, és ennek megfelelően kell értelmezni. Minden HIV-fertőzött anyáktól született csecsemőnek 4-6 hetes korban meg kell kezdenie a PCP-profilaxist, és addig kell folytatni, amíg a HIV-fertőzést ki nem zárják. A csecsemőket és gyermekeket ellátó egészségügyi gyakorlatban egyéb változtatások is ajánlottak; Például a gyermekbénulás elleni élő, szájon át szedhető vakcinával történő oltást kerülni kell, ha a gyermek HIV-fertőzött, vagy szoros kapcsolatban állt egy HIV-fertőzött személlyel. A HIV-fertőzöttséggel diagnosztizált vagy gyanított csecsemők, gyermekek és serdülők ellátása olyan szakemberekhez történő beutalást vagy szoros együttműködést igényel, akik jártasak a HIV-fertőzött gyermekgyógyászati betegek megjelenésében és kezelésében.