Szexuális diszfunkció nőknél

Sok nő azért kezdeményez vagy egyezik bele a szexuális kapcsolatba, mert érzelmi intimitásra vágyik, vagy javítani akarja az egészségét, megerősíteni vonzerejét, vagy kielégíteni akarja partnerét.

A kialakult kapcsolatokban a nőnek gyakran hiányzik a szexuális vágy, de amint a szexuális vágy izgalmat és örömérzetet okoz (szubjektív aktiváció), a nemi feszültség is megjelenik (fizikai szexuális aktiváció).

A szexuális kielégülés iránti vágy, még egy vagy több orgazmus hiányában is, fizikailag és érzelmileg előnyös a nő kezdeti izgalma szempontjából. A nő szexuális ciklusát közvetlenül befolyásolja a partnerével való kapcsolatának minősége. A szexuális vágy az életkorral csökken, de egy új partner megjelenésével bármely életkorban növekszik.

A női szexuális válasz fiziológiája nem teljesen ismert, de összefügg a hormonális hatásokkal, és a központi idegrendszer, valamint a szubjektív és fizikai izgalom és az orgazmus szabályozza. Az ösztrogének és az androgének szintén befolyásolják a szexuális izgalmat. A petefészek androgéntermelése viszonylag állandó marad a posztmenopauzális időszakban, de a mellékvese androgéntermelése 40 éves kor után csökkenni kezd a nőknél; nem világos, hogy ez a hormontermelés csökkenése szerepet játszik-e a szexuális vágy, az érdeklődés vagy a szexuális izgalom csökkenésében. Az androgének valószínűleg mind az androgénreceptorokra, mind az ösztrogénreceptorokra hatnak (a tesztoszteron ösztradiollá történő intracelluláris átalakulása után).

Az izgalom az agy azon területeit aktiválja, amelyek a kognícióért, az érzelmekért, az izgalomért és a nemi feszültségért felelősek. A folyamatban specifikus receptorokra ható neurotranszmitterek vesznek részt; a dopamin, a noradrenalin és a szerotonin fontos szerepet játszanak, bár a szerotonin, a prolaktin és a γ-aminovajsav általában szexuális gátlók.

A nemi izgalom egy reflexes autonóm reakció, amely az erotikus inger első másodperceiben jelentkezik, és szexuális feszültséget és nedvesedést okoz. A szeméremtest, a csikló és a hüvelyi arteriolák erei körüli simaizomsejtek kitágulnak, fokozva a vérpangást, és a hüvelyi hámszövet általi intersticiális folyadék átszivárgása a hüvelyben megtörténik (nedvesedés keletkezik). A nők nem mindig vannak tudatában a nemi szervekben lévő pangásnak, és ez szubjektív aktiváció nélkül is bekövetkezhet. Az életkorral a nőknél csökken a bazális nemi véráramlás, és az erotikus ingerekre (pl. erotikus videó) adott feszültség hiányozhat.

Az orgazmus az izgalmi állapot csúcspontja, amelyet a medenceizmok 0,8 másodpercenkénti összehúzódásai és a szexuális izgalom lassú csökkenése jellemez. A mellkasi-ágyéki szimpatikus kiáramlási traktus is érintett lehet, de az orgazmus a gerincvelő teljes átmetszése után is lehetséges (például vibrátorral a méhnyak stimulálására). Az orgazmus prolaktint, antidiuretikus hormont és oxitocint szabadít fel, ami elégedettség, ellazulás vagy fáradtság érzését okozza a nemi aktus után. Sok nő azonban orgazmus nélkül is megtapasztalja az elégedettség és a ellazulás érzését.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A szexuális zavarok okai nőknél

A pszichológiai és fizikai okok hagyományos megkülönböztetése mesterséges; a pszichológiai distressz fiziológiai változásokat, a fizikai változások pedig stresszt okozhatnak. Számos oka lehet a zavarokhoz vezető rendellenességeknek, amelyek etiológiája ismeretlen. A történelmi és pszichológiai okok azok, amelyek zavarják a nő pszichoszexuális fejlődését. Például a múltbeli negatív szexuális élmények vagy más események, amelyek csökkent önbecsüléshez, szégyenhez vagy bűntudathoz vezethetnek. A gyermekkori vagy serdülőkori érzelmi, fizikai vagy szexuális bántalmazás megtaníthatja a gyerekeket érzelmeik elrejtésére és kezelésére (ami hasznos védekező mechanizmus), de az érzéseik kifejezésének ilyen gátlása később nehézségekbe ütközhet a szexuális érzések kifejezésében. A traumatikus események - egy szülő vagy más szeretett személy korai elvesztése - megakadályozhatják az intimitást a szexuális partnerrel a hasonló veszteségtől való félelem miatt. A szexuális vágy (érdek) zavarában szenvedő nők hajlamosak a szorongásra, az alacsony önbecsülésre és a hangulati instabilitásra még klinikai rendellenességek hiányában is. Az orgazmuszavarban szenvedő nők gyakran problémákat tapasztalnak a nem szexuális helyzetekben mutatott viselkedéssel. A diszpareuniában és vestibulitisben szenvedő nők alcsoportja (lásd alább) magas szintű szorongással és mások negatív értékelésétől való félelemmel küzd.

A kontextuális pszichológiai okok a nő aktuális körülményeire jellemzőek. Ilyenek lehetnek a szexuális partner negatív érzései vagy csökkent vonzereje (pl. a partner viselkedésében bekövetkezett változások miatt a nők fokozott figyelme miatt), nem szexuális eredetű aggodalom vagy szorongás (pl. családi problémák, munkahelyi problémák, pénzügyi problémák, kulturális korlátozások miatt), a nem kívánt terhességgel, szexuális úton terjedő betegségekkel, orgazmus hiányával, a partner merevedési zavarával kapcsolatos bizalmas információkkal kapcsolatos aggodalmak. A problémákhoz vezető orvosi okok a fáradtságot vagy gyengeséget okozó állapotokhoz, a hiperprolaktinémiához, a pajzsmirigy-alulműködéshez, az atrófiás vaginitiszhez, a fiatal nőknél jelentkező kétoldali petefészek-eltávolításhoz és a pszichiátriai rendellenességekhez (pl. szorongás, depresszió) kapcsolódnak. Fontos az olyan gyógyszerek alkalmazása, mint a szelektív szerotoningátlók, a béta-blokkolók és a hormonok. Az orális ösztrogének és az orális fogamzásgátlók növelik a szteroidkötő globulin (SHBG) szintjét, és csökkentik a szöveti receptorokhoz kötődő szabad androgének mennyiségét. Az antiandrogének (pl. spironolakton és GnRH agonisták) csökkenthetik a szexuális vágyat és a szexuális izgalmat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A nők szexuális zavarainak osztályozása

A nők szexuális diszfunkcióinak a következő fő kategóriái vannak: vágy/érdeklődéssel kapcsolatos zavar, szexuális izgalmi zavar és orgazmuszavar. A zavarokat akkor diagnosztizálják, amikor a zavar tünetei szorongást okoznak. Sok nőt nem zavar a csökkent vagy hiányzó szexuális vágy, érdeklődés, izgalom vagy orgazmus. Szinte minden szexuális diszfunkcióban szenvedő nőnek egynél több zavara is van. Például a krónikus diszpareunia gyakran vágy/érdeklődéssel és izgalmi zavarokkal jár; a csökkent nemi izgalom kevésbé élvezetessé, sőt fájdalmassá teszi a szexet, csökkentve az orgazmus valószínűségét és csökkentve a libidót. A csökkent hüvelyi nedvesedés miatti diszpareunia azonban önálló tünetként is előfordulhat olyan nőknél, akiknél magas a vágy/érdeklődéssel és szubjektív izgalommal párosul.

A nők szexuális zavarai lehetnek veleszületettek vagy szerzettek; helyzetfüggőek vagy általánosak; mérsékeltek vagy súlyosak, a beteg által átélt szenvedés és stressz mértékétől függően. Ezek a rendellenességek valószínűleg heteroszexuális és homoszexuális kapcsolatban élő nőknél fordulnak elő. Kevesebbet tudunk a homoszexuális kapcsolatokról, de egyes nőknél ezek a rendellenességek egy másik szexuális irányultságra való átmenet megnyilvánulásai lehetnek.

A szexuális vágy/érdeklődés zavara - a szexuális érdeklődés, vágy hiánya vagy csökkenése, a szexuális gondolatok, fantáziák csökkenése és az érzékeny vágy hiánya. A kezdeti szexuális izgalom motivációi elégtelenek vagy hiányoznak. A szexuális vágy zavara összefügg a nő életkorával, életkörülményeivel és a kapcsolat időtartamával.

A szexuális izgalmi zavarok szubjektív, kombinált vagy genitális kategóriákba sorolhatók. Minden klinikai definíció a nő szexuális izgalmi reakciójának eltérő értelmezésén alapul. A szexuális izgalmi zavarok esetén szubjektív izgalom jelentkezik bármilyen típusú szexuális izgalomra (pl. csók, tánc, erotikus videók nézése, genitális stimuláció). Erre nincs válasz, vagy csökkent a válasz, de a nő tudatában van a normális szexuális izgalomnak. Kombinált szexuális izgalmi zavarok esetén a szubjektív izgalom bármilyen típusú ingerre hiányzik vagy csökken, és a nők ezt nem jelentik, mert nem tudnak róla. A genitális izgalmi zavarok esetén az extragenitális ingerre (pl. erotikus videók) adott szubjektív izgalom normális; de a szubjektív izgalom, a szexuális feszültség tudatosítása és a genitális ingerre (beleértve a közösülést is) adott szexuális érzetek hiányoznak vagy csökkennek. A genitális izgalom zavarai gyakoriak a posztmenopauzás nőknél, és gyakran szexuális monotóniaként írják le őket. A laboratóriumi vizsgálatok megerősítik a nemi izgalom csökkenését egyes nőknél a szexuális ingerlésre adott válaszként; más nőknél a duzzadt szövetek csökkent szexuális érzékenységét.

Az orgazmuszavart az orgazmus hiánya, intenzitásának csökkenése, vagy az orgazmus észrevehető késése jellemzi az izgalmi állapotra adott válaszként, a szubjektív izgalom magas szintje ellenére.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A szexuális zavarok diagnosztizálása nőknél

A szexuális diszfunkció diagnózisa és okainak azonosítása a betegség kórtörténetének összegyűjtésén és egy általános vizsgálaton alapul. Ideális esetben mindkét partner kórtörténetét (külön-külön vagy együttesen) tanulmányozni kell; először a nőt kikérdezik a problémáinak tisztázása érdekében. Az első látogatás során azonosított problémás kérdések (pl. korábbi negatív szexuális tapasztalatok, negatív szexuális kép) a későbbi vizsgálatok során teljesebben azonosíthatók. Az általános vizsgálat fontos a diszpareunia okainak meghatározásához; a vizsgálat technikája kissé eltérhet a nőgyógyászati gyakorlatban általában alkalmazott taktikától. A betegnek elmagyarázni, hogyan fogják elvégezni a vizsgálatot, segít neki ellazulni. Ha elmagyarázzuk neki, hogy széken kell ülnie, és hogy a vizsgálat során a nemi szerveit tükörben fogják vizsgálni, az megnyugtatja a beteget, és azt az érzést adja neki, hogy uralja a helyzetet.

A gonorrhoea és a klamidia diagnosztizálására hüvelyváladék kenetvizsgálatot, Gram-festést, táptalajra vetést vagy DNS-meghatározást végzünk. A vizsgálati adatok alapján diagnózis állítható fel: vulvitis, vaginitis vagy kismedencei gyulladás.

A nemi hormonok szintjét ritkán mérik, bár az ösztrogén- és tesztoszteronszint csökkenése fontos lehet a szexuális diszfunkció kialakulásában. Kivételt képez a tesztoszteronszint mérése a tesztoszteronterápia monitorozására jól bevált módszerekkel.

A szexuális előzmények összetevői a nők szexuális diszfunkciójának felméréséhez

Gömb	Specifikus elemek
Kórtörténet (élettörténet és jelenlegi betegség története)	Általános egészségi állapot (beleértve a fizikai egészséget és a hangulatot), drogfogyasztás, terhességek története, terhességek kimenetele; szexuális úton terjedő betegségek, fogamzásgátlás, biztonságos szex
Partnerek közötti kapcsolatok	Érzelmi közelség, bizalom, tisztelet, vonzerő, társaságkedvelés, hűség; harag, ellenségesség, neheztelés; szexuális irányultság
Jelenlegi szexuális kontextus	Szexuális zavar a partnernél, mi történik a szexuális aktus megkísérlése előtti órákban, hogy a szexuális aktivitás nem elegendő-e a szexuális izgalomhoz; nem kielégítő szexuális kapcsolat, nézeteltérés a partnerrel a szexuális érintkezés módjairól, korlátozott magánélet
Hatékony kiváltó okok a szexuális vágy és izgalom fokozására	Könyvek, videók, randizás, partner ölelése tánc közben, zene; fizikai vagy nem fizikai, nemi vagy nem szexuális ingerlés
A szexuális izgalom gátlásának mechanizmusai	Neuropszichikus izgalom; negatív múltbeli szexuális tapasztalatok; alacsony szexuális önbecsülés; aggodalom a kapcsolat következményeivel kapcsolatban, beleértve a helyzet feletti kontroll elvesztését, nem kívánt terhességet vagy meddőséget; feszültség; fáradtság; depresszió
Orgazmus	Jelenlét vagy hiány; aggodalom az orgazmus hiánya miatt; a partnerrel való szexuális reakciók eltérései, orgazmus előfordulása maszturbáció közben
A szexuális kapcsolat következménye	Érzelmi és fizikai elégedettség vagy elégedetlenség
A diszpareunia lokalizációja	Felületes (introitális) vagy mély (hüvelyi)
A diszpareunia előfordulásának pillanatai	A pénisz részleges vagy teljes, mély behatolása során, súrlódás során, ejakuláció vagy a közösülés utáni vizelés során
Kép (önbecsülés)	Bizalom önmagadban, a testedben, a nemi szerveidben, a szexuális kompetenciádban és a kívánatosságodban
A betegség kialakulásának története	Kapcsolatok csodálókkal és testvérekkel; trauma; szeretett személy elvesztése; érzelmi, fizikai vagy szexuális bántalmazás; gyermekkori trauma következtében károsodott érzelmi kifejezésmód; kulturális vagy vallási korlátozások
Korábbi szexuális tapasztalat	Kívánatos, erőltetett, bántalmazó vagy ezek kombinációja; élvezetes és pozitív szexuális gyakorlat, önstimuláció
Személyes tényezők	Bizalomra való képesség, önuralom; a harag elfojtása, ami a szexuális érzelmek csökkenését okozza; kontrollérzet, indokolatlanul felfújt vágyak, célok

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Szexuális zavarok kezelése nőknél

A kezelést a rendellenességek típusának és okainak megfelelően végzik. Tüneti kombináció esetén komplex terápiát írnak elő. Az empátia és a beteg problémáinak megértése, a beteg hozzáállása és a gondos kivizsgálás önálló terápiás hatást válthat ki. Mivel a szelektív szerotoningátlók felírása bizonyos szexuális zavarok kialakulásához vezethet, ezeket olyan antidepresszánsokkal lehet helyettesíteni, amelyek kevésbé káros hatással vannak a szexuális funkcióra. A következő gyógyszerek ajánlhatók: bupropion, moklobemid, mirtazapin, venlafaxin. Empirikus alkalmazásra foszfodiészteráz-gátlók ajánlhatók: szildenafil, tadalafil, vardenafil, de ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága nem bizonyított.

Szexuális vágy (érdek) és a szexuális izgalom szubjektív általános zavarai

Ha a partnerek közötti kapcsolatban olyan tényezők vannak, amelyek korlátozzák a bizalmat, a tiszteletet, a vonzerőt és megzavarják az érzelmi intimitást, akkor az ilyen párok szakember általi kivizsgálása javasolt. Az érzelmi intimitás a nők szexuális válaszának kialakulásának alapvető feltétele, ezért szakmai segítséggel vagy anélkül kell fejleszteni. A betegeknek segítséget nyújthat az elegendő és megfelelő ingerekről szóló tájékoztatás; a nőknek emlékeztetniük kell partnereiket az érzelmi, fizikai, nem szexuális és genitális stimuláció szükségességére. Az erősebb erotikus ingerek és fantáziák használatára vonatkozó ajánlások segíthetnek a figyelem zavarának kiküszöbölésében; a titoktartás és a biztonságérzet megőrzésére vonatkozó gyakorlati ajánlások segíthetnek a nem kívánt terhességgel vagy a szexuális úton terjedő betegségekkel kapcsolatos félelmek, azaz a szexuális izgalom gátlóinak kezelésében. Ha a betegeknél a szexuális zavarok pszichológiai tényezői állnak fenn, pszichoterápiára lehet szükség, bár ezen tényezők fontosságának egyszerű megértése elegendő lehet a nők számára ahhoz, hogy megváltoztassák nézeteiket és viselkedésüket. A hormonális zavarok kezelést igényelnek. Az alkalmazott kezelésekre példaként említhetők az aktív ösztrogének atrófiás vulvovaginitis és a bromokriptin hiperprolaktinémia esetén. A kiegészítő tesztoszteronkezelés előnyeit és kockázatait jelenleg vizsgálják. Interperszonális, kontextuális és mélyen személyes tényezők hiányában egyes klinikusok kiegészítő vizsgálatot végezhetnek a szexuális diszfunkcióval és endokrin rendellenességgel is küzdő női betegeken (pl. napi egyszer 1,5 mg orális metiltesztoszteron vagy napi 300 mcg transzdermális tesztoszteron alkalmazásával). A következő, szexuális diszfunkciót okozó endokrin rendellenességekben szenvedő betegek jogosultak a vizsgálatra: posztmenopauzában lévő nők, akik ösztrogénpótló terápiát kapnak; 40–50 éves nők, akiknek csökkent a mellékvese androgénszintje; műtéti úton vagy gyógyszeresen kiváltott menopauzával összefüggő szexuális diszfunkcióban szenvedő nők; mellékvese- és agyalapi mirigy-diszfunkcióban szenvedő betegek. A gondos kontrollvizsgálat nagy jelentőséggel bír. Európában a tibolon szintetikus szteroidot széles körben alkalmazzák. Specifikus hatással van az ösztrogénreceptorokra, a progesztogénre, androgén aktivitást mutat, és fokozza a szexuális izgalmat és a hüvelyi szekréciót. Alacsony dózisokban nem stimulálja a méhnyálkahártyát, nem növeli a csonttömeget, és nincs ösztrogén hatása a lipidekre és lipoproteinekre. Az Egyesült Államokban vizsgálják a tibolon szedése melletti emlőrák kialakulásának kockázatát.

Javasolt lehet a gyógyszerváltás (pl. transzdermális ösztrogénről orális ösztrogénre vagy orális fogamzásgátlókra, illetve orális fogamzásgátlókról barrier-módszerekre).

Szexuális izgalmi zavarok

Ösztrogénhiány esetén a kezelés kezdetén helyi ösztrogéneket írnak fel (vagy szisztémás ösztrogéneket, ha a perimenopauza egyéb tünetei is fennállnak). Ha az ösztrogénkezelés során nincs hatás, foszfodiészteráz-gátlókat alkalmaznak, de ez csak a csökkent hüvelyi szekréciójú betegeken segít. Egy másik kezelési módszer a 2%-os tesztoszteron kenőcs (0,2 ml vazelin oldat, gyógyszertárban elkészítve) klitorális alkalmazása.

Orgazmuszavar

Önstimulációs technikák ajánlottak. A csikló területére helyezett vibrátort használnak; szükség esetén egyidejűleg többféle inger (mentális, vizuális, tapintható, auditív, írásbeli) kombinációja is alkalmazható. A pszichoterápia segíthet a betegeknek felismerni és megbirkózni a helyzettel csökkent kontroll, alacsony önbecsülés és a partnerbe vetett bizalom hiánya esetén. A foszfodiészteráz-gátlók empirikusan alkalmazhatók szerzett orgazmuszavarokban, amelyek az autonóm idegrostok kötegei sérülésével járnak.