Alsó szemhéjműtét: szövődmények

A szemhéjplasztika szövődményei általában a túlzott bőr- vagy zsírreszekcióból, az elégtelen vérzéscsillapításból vagy a nem megfelelő műtét előtti vizsgálatból erednek. Ritkábban a nemkívánatos következmények a sebgyógyulásra adott egyéni fiziológiai válaszból adódhatnak a műtét technikailag helyes elvégzése ellenére is. Ezért a szemhéjplasztika posztoperatív szövődményeinek számának csökkentésének célja ezek megelőzése az ismert kockázati tényezők azonosításával és korrigálásával.

Ektropion

Az alsó szemhéjműtét utáni egyik fő szövődmény a rossz pozíció, amely az enyhe szklerális szabaddá válástól vagy az oldalsó szemzug lekerekítésétől az alsó szemhéj nyílt ektropiumáig és kifordulásáig terjedhet. A legtöbb esetben, ami tartós ektropiumhoz vezet, a mögöttes ok az alsó szemhéj szöveteinek túlzott lazaságának nem megfelelő kezelése. Egyéb okok közé tartozik a túlzott bőr- vagy miokután lebeny-eltávolítás; az alsó szemhéj retrakciójának és az orbitális sövénynek a síkja mentén kialakuló alsó kontraktúra (gyakoribb a bőrlebeny-technikánál); a zsírtasakok gyulladása; és ritkán az alsó szemhéjretraktorok destabilizálódása (a transzkonjunktivális megközelítés lehetséges, bár ritka szövődménye). Az átmeneti ektropium a szemhéj stresszével jár együtt reaktív ödéma, hematóma vagy izomhypotonia miatt.

Konzervatív intézkedések lehetnek:

• rövid posztoperatív szteroidkúra, valamint hideg borogatás és fejemelések a duzzanat kezelésére;
• váltakozó hideg és meleg borogatások a vérömlenyek felgyorsítása és a vérkeringés javítása érdekében;
• ismételt szemkontaktus-gyakorlatok az izomtónus javítása érdekében;
• gyengéd masszázs felfelé;
• Az alsó szemhéj megtámasztása tapasszal (felfelé és kifelé) a szaruhártya védelmének és a könnygyűjtés javítása érdekében.

Amennyiben az első 48 órán belül kiderül, hogy a bőr eltávolítása túlzott volt, plasztikai műtétet végeznek egy konzervált autológ bőrlebeny felhasználásával. Ha a helyzet később tisztázódik, konzervatív intézkedéseket tesznek a szem védelmére, amíg a heg be nem érik, majd teljes vastagságú lebennyel (lehetőleg felső szemhéj bőrével vagy retroauricularis bőrével, férfiaknál fitymával) pótolják a hibát. A szemhéjrövidítő műtétet gyakran kombinálják bőrátültetéssel, amely a szemhéjatónia kezelésének fő eleme. A vérömlenyképződés vagy a zsírtasakok gyulladásos reakciója miatt kialakuló tartós tömörödés kezelése általában hosszú hatású kortikoszteroidok helyi injekcióiból áll.

Hematómák

A bőr alatti vérgyülem általában minimalizálható preoperatívan a hemosztázis optimalizálásával és a vérnyomás normalizálásával; intraoperatívan a szövetek gyengéd kezelésével és aprólékos vérzéscsillapítással; posztoperatívan a fej felemelésével, hideg borogatás használatával és a fizikai aktivitás korlátozásával; valamint megfelelő fájdalomcsillapítás biztosításával. Ha vérömleny alakul ki, annak mértéke és időzítése határozza meg a kezelést.

A kis, felületes haematomák meglehetősen gyakoriak, és általában spontán módon elmúlnak. Ha tömör tömeggé szerveződnek, és lassan és következetlenül gyógyulnak, szteroid injekciók alkalmazhatók a gyógyulás felgyorsítása érdekében. A több nap után felismert közepes vagy nagy haematomákat a legjobban úgy lehet kezelni, hogy hagyjuk őket elfolyósodni (7-10 nap), majd egy nagy átmérőjű tűvel vagy egy kis, 11-es pengével végzett szúrással eltávolítjuk őket. A nagy, korai kezdetű, progresszív vagy retrobulbáris tünetekkel (csökkent látásélesség, ptosis, szemüregfájdalom, szembőrbénulás, progresszív kötőhártya-ödéma) járó haematomák azonnali sebfeltárást és vérzéscsillapítást igényelnek. A retrobulbáris tünetek sürgős szemész konzultációt és szemüreg-dekompressziót igényelnek.

Vakság

A vakság, bár ritka, a szemhéjplasztika legrettegettebb lehetséges szövődménye. Körülbelül 0,04%-os arányban fordul elő, általában a műtét utáni első 24 órán belül, és a szemüregzsír eltávolításával, valamint retrobulbáris vérömleny kialakulásával jár (leggyakrabban a mediális zsírtasakban). A retrobulbáris vérzés legvalószínűbb okai a következők:

• az orbitális zsír túlzott feszültsége, ami a szemüreg hátsó részén található kis arteriolák vagy venulák repedéséhez vezet;
• a zsír elválasztása után a szem sövénye mögé átmetszett eret visszahúzva;
• képtelen felismerni a keresztezett eret a görcse vagy az adrenalin hatása miatt;
• közvetlen trauma az érben a szemsövény mögötti vak injekció következtében;
• másodlagos vérzés a sebzárás után, amely bármilyen olyan hatással vagy jelenséggel jár, amely az arteriovenózus nyomás növekedéséhez vezetett ezen a területen.

A progresszív orbitális hematóma korai felismerését elősegítheti a sebzárás késleltetése, az elzáró és kompressziós szemfoltok elkerülése, valamint a posztoperatív megfigyelési időszak növelése. Bár számos kezelési módot leírtak a megnövekedett intraorbitális nyomással összefüggő látáskárosodásra (sebrevízió, laterális szemgödör-disszekció, szteroidok, diuretikumok, elülső csarnokzsi paracentézis), a leghatékonyabb definitív kezelés az azonnali orbitális dekompresszió, amelyet általában a mediális fal vagy az orbitális alap reszekciójával érnek el. Természetesen ajánlott szemész szakorvossal konzultálni.

Retenciós könnyezés (epiphora)

Feltételezve, hogy a száraz szem problémáit preoperatívan vagy intraoperatívan kezelik (kímélő és szakaszos reszekcióval), a posztoperatív könnyezést nagyobb valószínűséggel a gyűjtőrendszer diszfunkciója okozza, mint a könny hiperszekréciója (bár reflex hiperszekréció előfordulhat az egyidejű lagophthalmus vagy az alsó szemhéj függőleges visszahúzódása miatt). Ez a reakció gyakori a korai posztoperatív időszakban, és általában magától elmúlik. Oka lehet: 1) a könnycsatornák kifordulása és a könnycsatornák elzáródása ödéma és sebfeszülés miatt; 2) a könnypumpa károsodása atónia, ödéma, hematóma vagy az orbicularis oculi felfüggesztő szalagjának részleges reszekciója miatt; 3) átmeneti ectropium az alsó szemhéj megterhelése miatt. Az alsó csatornácskák sérülése okozta kiáramlási elzáródás megelőzhető, ha a bemetszést a könnycsatornáktól laterálisan végzik. Ha a csatornácskák sérülése mégis bekövetkezik, szilasztikus stenttel (Crawford-cső) végzett elsődleges javítás javasolt. A punctum állandó kifordulását a canaliculi alatti kötőhártya-felszín koagulációjával vagy kimetszésével lehet korrigálni.

Szövődmények a varratvonal területén

A miliák, vagyis a bemetszés vonala mentén gyakran látható elváltozások. A gyógyult bőr felszíne alá szorult hámfragmentumokból, vagy esetleg elzáródott mirigyes vezetékekből származnak. Általában egyszerű vagy folyamatos bőrvarratokhoz kapcsolódnak. Ezen ciszták kialakulását minimalizálja a seb szubkután rétegben történő zárása. Ilyenkor a kezelés a ciszta bemetszését (11-es pengével vagy epiláló tűvel) és a zsák kiszedését jelenti. A granulómák a varratvonalnál vagy alatt göbös megvastagodásokként alakulhatnak ki, a kisebbeket szteroid injekcióval, a nagyobbakat közvetlen kimetszéssel kezelik. A varratalagutak a varratok elhúzódó benyomulásából, a felületes hám varratok mentén történő vándorlásából erednek. A megelőzés a varratok korai (3-5 nap) eltávolításából, a radikális kezelés pedig az alagút-disszekcióból áll. A varratnyomok szintén a varratok elhúzódó jelenlétére utalnak, és kialakulásuk általában elkerülhető gyorsan felszívódó varróanyag (catgut) használatával, a monofil varratok korai eltávolításával vagy a seb szubkután varrásával.

A sebgyógyulás szövődményei

Hipertrófiás vagy kiálló szemhéjhegek alakulhatnak ki, bár ritkán, a bemetszés rossz elhelyezése miatt. Ha az epikantális bemetszést túl mediálisan helyezik el, íjszál- vagy hálószerű bemetszés alakulhat ki (ez az állapot általában Z-plasztikával korrigálható). A bemetszésnek az oldalsó szemzug mögötti része (amely általában egy csontos kiemelkedés felett fekszik), amelyet túl ferdén lefelé helyeznek el, vagy túlzott feszültséggel varrnak, hajlamos lehet a hipertrófiás hegesedésre, és gyógyulása során a szemhéj függőleges összehúzódási vektornak van kitéve, ami a szklerának szabaddá válását vagy a szemhéj kifordulását segíti elő. Ha az alsó szemhéj bemetszését túl messze felfelé vagy túl közel helyezik a felső szemhéj bemetszésének oldalsó részéhez, az összehúzódási erők (ebben az esetben a lefelé irányuló visszahúzódást elősegítik) olyan állapotot hoznak létre, amely hajlamosít az oldalsó szemzug túlcsordulására. A megfelelő kezelésnek az összehúzódási vektor átirányítására kell irányulnia.

A seb szétválása túlzott feszültség alatt végzett varrás, korai varrateltávolítás, fertőzés (ritka) vagy vérömlenyképződés (gyakoribb) következtében alakulhat ki. A bőr szétválása leggyakrabban a bemetszés laterális részén fordul elő, miokután vagy bőrön keresztüli technikát alkalmazva, és a kezelés ragasztócsíkokkal történő megtámasztásból vagy ismételt varrásból áll. Ha a feszültség túl nagy a konzervatív kezeléshez, szemhéj-felfüggesztési technika vagy bőrátültetés a szemhéj laterális részén alkalmazható. A bőrterület érvesztése következtében varasodás alakulhat ki. Ez szinte kizárólag bőrön keresztüli technikával fordul elő, és általában az alsó szemhéj laterális részén jelentkezik kiterjedt alámetszés és az azt követő vérömlenyképződés után. A kezelés helyi sebkezelésből, bármilyen vérömleny eltávolításából, a demarkációs vonal elősegítéséből és korai bőrátültetésből áll az alsó szemhéj hegesedéses kontraktúrájának megelőzése érdekében.

Bőrszínváltozás

A bemetszett bőrfelületek gyakran hiperpigmentálttá válnak a korai posztoperatív időszakban a bőrfelszín alatti vérzés, majd a hemosziderin lerakódása miatt. Ez a folyamat általában magától elmúlik, és gyakran tovább tart az erősebben pigmentált bőrű egyéneknél. A közvetlen napfény elkerülése különösen fontos ezeknél a betegeknél a posztoperatív időszakban, mivel az visszafordíthatatlan pigmentációs változásokat okozhat. A makacs eseteket (6-8 hét után) álcázással, hámlasztással vagy depigmentáló terápiával (pl. hidroxikinon, kojisav) lehet kezelni. Teleangiektáziák alakulhatnak ki a bőrmetszés után, különösen a bemetszés alatti vagy ahhoz közeli területeken. Leggyakrabban már meglévő telangiektáziában szenvedő betegeknél fordulnak elő. A kezelés magában foglalhatja a kémiai hámlasztást vagy a lézeres festékeltávolítást.

Szemkárosodás

A szaruhártya horzsolása vagy fekélyesedése a szaruhártya felszínének véletlenszerű dörzsöléséből, egy eszköz vagy varrat nem megfelelő kezeléséből, illetve lagoftalmózis, ectropium vagy már meglévő száraz szem okozta kiszáradásból eredhet. A szaruhártya-károsodásra utaló tüneteket, mint például a fájdalom, a szemirritáció és a homályos látás, fluoreszcein festéssel és réslámpás szemészeti vizsgálattal kell megerősíteni. A mechanikai sérülések kezelése jellemzően antibakteriális szemcseppek használatát jelenti a szemhéj lezárásával, amíg az epitelializáció be nem fejeződik (általában 24-48 óra). A száraz szem kezelése szemkenőanyag, például Liquitears és Lacrilube adagolásából áll.

Előfordulhat a szemen kívüli izomműködési zavar, ami kettős látás formájában jelentkezik, és gyakran az ödéma feloldódásával megszűnik. Azonban maradandó izomkárosodás alakulhat ki a vak leszorítás, a sejtes tasakok mély behatolása a kocsányizoláció során, a hősérülés az elektrokoaguláció során, a nem megfelelő varrás vagy a Volkman-típusú ischaemiás kontraktúra miatt. A tartós diszfunkció jelei vagy az izomfunkció hiányos helyreállása esetén szemész szakorvoshoz kell fordulni kivizsgálás és specifikus kezelés céljából. Kontúregyenetlenségek A kontúregyenetlenségek általában technikai hibáknak tudhatók be. A túlzott zsírreszekció, különösen a kiemelkedő alsó szemüregperemmel rendelkező betegeknél, az alsó szemhéj homorúságát és a szem beesett megjelenését eredményezi. A elegendő zsír eltávolításának elmulasztása (gyakran az oldalsó tasakból) felszíni egyenetlenségeket és maradandó kidudorodásokat eredményez. A bemetszés vonala alatti gerinc általában a szemüregizületi csík nem megfelelő reszekciójából adódik a zárás előtt. A varratvonal alatti megvastagodások vagy csomók általában megoldatlan vagy szervezett vérömlenynek, elektrokauter vagy hősérülés utáni szöveti reakciónak vagy fibrózisnak, illetve a zsírnekrózisra adott lágyrészválasznak tulajdoníthatók. A kezelés minden esetben az adott okra irányul. A tartós zsírkiemelkedéseket reszekálják, a szemhéjbeesés területeit pedig csúszó vagy szabad zsír- vagy bőrzsír-átültetéssel, valamint az obicularis oculi lebeny előretolásával lehet korrigálni. Egyes, ilyen kiemelkedésekkel vagy barázdákkal rendelkező betegek jól reagálnak a helyi triamcinolonra (40 mg/cc). Kiválasztott esetekben az alsó szemüregperem további csökkentése válhat szükségessé a beesett szem súlyosságának csökkentése érdekében. A fel nem oldott vérömlenyek és a gyulladásos válaszral összefüggő megvastagodások szteroidokkal kezelhetők.

[ 1 ], [ 2 ]