Érzéstelenítés az esztétikai (plasztikai) sebészetben

Az esztétikai sebészetben végzett műtéteket egyszerű és összetett műtétekre osztják. A műtétek időtartama jelentősen változhat: néhány perctől több (7-8) óráig. A műtéteket fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátásban is végzik, a Plasztikai és Rekonstruktív Sebészeti Központ adatai szerint az ambuláns műtétek aránya körülbelül 3-5%.

Az esztétikai műtéten áteső betegek többsége I-II. fizikai állapotosztályba tartozik, az érzéstelenítés és a műtét kockázata pedig általában az IA-PI (ASA I-II) tartományba esik. A műtét előtti kivizsgálást az általánosan elfogadott szabványok szerint végzik, és szükségszerűen magában foglalja a rutinszerű laboratóriumi vizsgálatokat, az elektrokardiográfiát és az aneszteziológus vizsgálatát.

Fontos a beteg pszichológiai állapotának felmérése, mivel ez többek között befolyásolja az érzéstelenítési módszer megválasztását, bár az esztétikai sebészeti klinikán a betegek a legtöbb esetben még kisebb ambuláns műtétek során is szívesebben tartózkodnak gyógyszeres alvás állapotában.

Az aneszteziológus és a beteg közötti kölcsönös megértés és bizalom nagy jelentőséggel bír az érzéstelenítés módjának megválasztása és a beteg által az elvégzett érzéstelenítés minőségének megítélése szempontjából.

Mint ismeretes, az egyik vagy másik érzéstelenítési módszer megválasztását számos tényező befolyásolja:

• a műtét traumatikus jellege;
• a test azon területe, ahol a beavatkozást végzik;
• a művelet időtartama;
• a beteg helyzete a műtőasztalon;
• a műtét és az érzéstelenítés befolyásának mértéke a beteg keringésére, légzésére és más létfontosságú rendszereire;
• járóbeteg- vagy fekvőbeteg-ellátásban végzett műtétek.

Helyi infiltrációs érzéstelenítés

A helyi infiltrációs érzéstelenítés a fájdalomcsillapítás legegyszerűbb és legbiztonságosabb módja; kevésbé befolyásolja a beteg létfontosságú funkcióit, mint más érzéstelenítési típusok.

Ezenkívül a helyi érzéstelenítés csökkenti az afferens impulzusokat és megakadályozza a fájdalommal és szöveti traumával járó kóros reakciók kialakulását a műtét során.

A helyi érzéstelenítő oldattal történő szöveti infiltráció különböző módon alkalmazható: önállóan, nyugtatók intravénás adagolásával, valamint az általános érzéstelenítés fájdalomcsillapító komponenseként.

A helyi érzéstelenítő első adagjainak bevezetése fájdalmat vagy kellemetlenséget okoz. Ezért narkotikus fájdalomcsillapítókat vagy nyugtatókat alkalmaznak premedikációként vagy intravénás szedációként az érzéstelenítés ideje alatt.

A leggyakrabban használt helyi érzéstelenítő a lidokain oldatok, 0,25-0,5%-os koncentrációban (maximális adag 2000 mg 0,25%-os oldat és 400 mg 0,5%-os oldat).

A 0,25%-os bupivakain oldat alkalmazása hosszú távú posztoperatív fájdalomcsillapításra lehetséges, de magas toxicitása miatt korlátozott (a maximális adag 175 mg, adrenalin hozzáadásával 1:200 000 - 225 mg hígításban).

Az adrenalin hozzáadása a helyi érzéstelenítő oldatokhoz jelentősen növeli a helyi érzéstelenítés időtartamát, lelassítja a gyógyszer bejutását a keringő vérbe, és ezáltal csökkenti a reszorpciós hatást.

Még a helyi érzéstelenítők ajánlott adagjának túllépése esetén is ritkán fordul elő toxikus megnyilvánulás. Így C. Gumicio és munkatársai szerint 8,5 mg/kg-os lidokain (felnőtteknek átlagosan 600 mg) dózisban adrenalinnal együtt adagolva a lidokain koncentrációja a vérplazmában nem haladta meg az 1 mg/ml-t.

Ismert, hogy 5 mcg/ml és magasabb koncentrációknál toxikus hatások figyelhetők meg. Nem szabad elfelejteni, hogy a felnőtteknél szokásosan alkalmazott adagok toxikusak lehetnek a gyermekek számára.

Helyi érzéstelenítés intravénás nyugtatókkal vagy anélkül alkalmazható arcon végzett esztétikai műtétekhez, emlőmirigyeken és végtagokon végzett kisebb korrekciós műtétekhez, valamint kis térfogatú zsírleszíváshoz.

Az általános érzéstelenítés fájdalomcsillapító összetevőjeként helyi érzéstelenítők bevezetése javasolt komplex esztétikai műtéteknél a fejen és az orrplasztikán, a volumetrikus mammoplasztikán, valamint az elülső hasfalon végzett műtéteknél. A beadott gyógyszer mennyisége nem haladhatja meg a maximálisan megengedett adagokat.

Tápanyagok intravénás beadása

A plasztikai sebészetben az intravénás szedáció helyi érzéstelenítéssel kombinálva nem egyszerű beavatkozás. Ez a módszer leginkább a nyugodt és kiegyensúlyozott, súlyos társbetegségekkel nem rendelkező páciensek számára alkalmas.

Az intravénás szedáció lehetővé teszi a beteg számára, hogy a helyi érzéstelenítés alatti műtét során mozdulatlan és nyugodt maradjon, és csökkenti a műtőben tartózkodással és a helyi érzéstelenítő beadásával járó kellemetlenségeket.

A benzodiazepineket leggyakrabban a műtőben alkalmazzák. A midazolámnak vannak előnyei is. Kétszer olyan hatékony, mint a diazepam a nyugtató-altató hatás tekintetében, gyorsabban hat és kifejezettebb amnéziát okoz, korai és teljes ébredést, valamint rövidebb ideig tartó nyugtató hatást biztosít a műtét után. Ezenkívül a diazepam injekciózáskor fájdalmat és vénairritációt okoz.

A benzodiazepin antagonista flumazenil visszafordítja a benzodiazepinek összes hatását, ami különösen fontos a járóbetegek számára. A flumazenil magas ára azonban valószínűleg hosszú ideig korlátozni fogja a klinikai gyakorlatban való alkalmazását.

A benzodiazepinek és a narkotikus fájdalomcsillapítók együttes alkalmazása jelentősen növeli a beteg komfortérzetét a helyi érzéstelenítés során. Széles körben alkalmazzák a midazolámot (2-5 mg intravénásan), majd ezt követően a fentanilt (25-50 mcg intravénásan). Ez a kombináció azonban jelentős légzésdepressziót, valamint hypopnoe és apnoe kialakulásának nagy valószínűségét okozhatja. A fentanil helyett 0,03-0,06 mg/kg dózisban alkalmazott agonista-antagonista butorfanol (stadol, moradol) sokkal kisebb mértékben okoz légzésdepressziót. Amikor kifejezettebb szedatív hatásra van szükség, barbiturátok alkalmazhatók.

A benzodiazepinek ketaminnal való kombinációja egy másik jó kombináció a műtéti terület helyi érzéstelenítővel történő infiltrációja során a mély fájdalomcsillapítás rövid időtartamára.

A ketamin előnye, hogy kevesebb izomlazulást okoz, ami megakadályozza a nyelv hátraesését és biztosítja a felső légutak átjárhatóságát. A ketamin ezen tulajdonsága lehetővé teszi a magas szintű biztonságot a beteg fején és nyakán végzett műtétek során, helyi érzéstelenítés kiegészítő alkalmazásával.

A ketamin beadása egyes betegeknél szövődményeket okozhat, ezért alkalmazásának ellenjavallatai lehetnek az angina pectoris, a szívelégtelenség, a magas vérnyomás, az agyi érkatasztrófa, a görcsös szindrómák, a mentális zavarok, a pajzsmirigybetegség és annak hiperfunkciója, valamint a megnövekedett szemnyomás.

A midazolám jelentősen semlegesíti a ketamin adagolására adott kardiovaszkuláris és pszichoszomatikus reakciókat. Indukcióhoz a midazolám adagja 0,03-0,075 mg/kg, a ketamin pedig 0,5-1 mg/kg. Szükség esetén a ketamin folyamatos infúzióban is beadható - 10-20 mg/(kg - perc). A nyáladzás és egyéb mellékhatások megelőzésére atropint kell alkalmazni.

Célszerű figyelmeztetni a betegeket a műtét utáni lehetséges álmokra. Ha a ketamin alkalmazása nagyon nemkívánatos, akkor fájdalomcsillapítást narkotikus fájdalomcsillapítókkal lehet végezni.

A propofol (Diprivan - Zeneca) egyre inkább az első számú altatószer. Fő előnyei: gyors és teljes ébredés még hosszú műtétek után is, a betegek jó egészségi állapota és jó hangulata, valamint a hányinger és hányás alacsonyabb előfordulása más gyógyszerekhez képest. A propofol hátrányai a fájdalom az alkalmazás során és a vérnyomáscsökkenés. Az altató beadása során fellépő fájdalom a lidokain vagy egy narkotikus fájdalomcsillapító előzetes intravénás beadása után csökken. A vérnyomáscsökkenés megelőzhető a hatás változtatásával.

Hosszú műtétek során a nagyon drága propofol előnyei néha „versenyeznek” a teljes érzéstelenítés költségeivel. Ezért ilyen helyzetekben célszerű a midazolámot alapérzéstelenítésként alkalmazni, és azt dinitrogén-oxiddal és folyamatos propofol adagolással fenntartani kis dózisokban.

A magas költségek ellenére fontos figyelembe venni, hogy a propofol csökkenti a posztoperatív megfigyelés időtartamát és az ehhez szükséges orvosi személyzet számát. Használata lehetővé teszi a gyors elbocsátást, és ami a legfontosabb, jó benyomást kelt a betegben az érzéstelenítésről.

A plasztikai sebészetben alkalmazott egyéb nyugtatók közé tartoznak a droperidol, a benzodiazepinek, az antihisztaminok és a fenotiazinok.

Mindezen gyógyszerek fő negatív tulajdonsága a hosszú hatástartam, amely lehetővé teszi, hogy csak hosszú műtétek és kórházi körülmények között lévő betegek esetén alkalmazzák őket. Ezért a sikeres intravénás szedációhoz a gyógyszer helyes megválasztása és a hatás variálása szükséges a beteg reakciójának megfelelően.

Az intravénás szedáció módszere helyi érzéstelenítéssel kombinálva a legtöbb esztétikai műtétnél alkalmazható, kivéve azokat az eseteket, amikor nem lehetséges a tüdő megfelelő spontán szellőztetésének biztosítása, valamint jelentős vérveszteséggel járó műtétek és súlyos társbetegségekben szenvedő betegek esetén.

Általános érzéstelenítés

A törzs- és arcműtétek elvégezhetők tracheális intubációval vagy anélkül. Az anesztézia bevezetését és a tracheális intubációt standard módon, barbiturátokkal végzik.

Az érzéstelenítés fenntartása többféle módszerrel történhet. Mivel a kozmetikai műtétek során gyakran adrenalint tartalmazó helyi érzéstelenítő oldatokkal kell a műtéti területet bejuttatni, a narkotikus fájdalomcsillapítók szükségessége az indukciós időszakra és a műtéti terület helyi érzéstelenítővel történő bejutásának idejére korlátozódhat. A narkotikus fájdalomcsillapítókat ismételten adják be a következő műtéti terület bejuttatása előtt, vagy folyamatosan kis dózisokban, hogy enyhítsék a beteg reakcióját az intubációs csőre.

A helyi érzéstelenítés alkalmazása jelentősen csökkentheti a fájdalomcsillapítók fogyasztását mind a műtét során, mind azt követően. Ugyanakkor a műtét utáni időszakban a hányinger és hányás gyakorisága is jelentősen csökken.

A propofol kábító fájdalomcsillapítókkal kombinálva alkalmazható mind az anesztézia indukciójára, mind fenntartására. Ezek a gyógyszerek kombinálhatók dinitrogén-oxiddal, midazolámmal vagy alacsony koncentrációjú inhalációs anesztetikumokkal. A propofol dinitrogén-oxiddal (a barbiturátokhoz képest) gyorsabb ébredést és a beteg önellátásának képességét biztosítja. A gyógyszerek intravénás cseppinfúziója lehetővé teszi a szükséges adag csökkentését és gyorsabb felépülést biztosít az anesztézia után.

Az általános érzéstelenítés mesterséges lélegeztetéssel javallt az elülső hasfal plasztikai sebészeti beavatkozásaihoz, kiterjedt mammoplasztikájához, nagy volumenű zsírleszívásához, orrplasztikához, valamint idős, társbetegségben szenvedő betegeknél.

Adrenalin tartalmú oldatok használata

A kiterjedt kozmetikai műtétek és a nagy volumenű zsírleszívás jelentős vérveszteséggel járhat, ami a műtét alatt és a posztoperatív időszakban a folyadékegyensúly helyreállítását igényli. Az adrenalin (1:200 000) tartalmú oldatokkal a műtéti terület infiltrációjának technikája lehetővé teszi a vérveszteség jelentős csökkentését. Ez számos kozmetikai műtétnél kívánatos, és egyre kötelezőbb feltétele a zsírleszívásnak.

A sebészek számára fontos szabályok a frissen elkészített adrenalinnal készült oldatok használata, a gondos beszivárgás és az adrenalin hatásának megkezdéséig (10-15 perc) való várakozás.

A plasztikai sebészetben gyakran alkalmazzák a bőr alatti zsír nagy mennyiségű helyi érzéstelenítővel és adrenalinnal történő beszűrődését, ezért a beadott helyi érzéstelenítő teljes dózisának ellenőrzése kötelező.

Mivel az adrenalin tartalmú oldatokat szubkután adják be, a kezdeti felszívódási időszak után lokális érösszehúzó hatás figyelhető meg, amely korlátozza a gyógyszer további bejutását a keringő vérbe. Gyakran megfigyelhető azonban átmeneti tachycardia, néha magas vérnyomással és arrhythmiával. A tachycardia, a magas vérnyomás és az arrhythmia megfelelő gyógyszerekkel történő kezelésére irányuló kísérletek az utóbbiak elhúzódó hatásához vezethetnek, amely az adrenalin hatásának megszűnése után is fennáll, ami viszont bradycardiát és hipotenziót okoz. Ha a betegnél olyan kockázati tényezők állnak fenn, mint az arrhythmia, a koszorúér-keringési zavarok, az agyi érrendszeri betegségek, akkor kis dózisú ultrarövid hatású béta-blokkolók alkalmazhatók a tachycardia és a magas vérnyomás megelőzésére. Ilyen helyzetekben azonban jobb, ha elhagyjuk az adrenalin oldatok adagolását, és esetleg akár a műtétet is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]