Felső szemhéjplasztika (szemhéjplasztika)

A felső szemhéjplasztika leggyakrabban ambulánsan, helyi érzéstelenítésben, minimális preoperatív és intraoperatív gyógyszeres kezeléssel végezhető.

Tervezési csökkentések

A műtét a szemhéjak megjelölésével kezdődik. A jelölések kimoshatóságának csökkentése és a felvitt vonalak vékonyak maradjanak, ezért a szemhéjakat teljesen meg kell tisztítani a természetes faggyútól. A műtét előtti este minden sminket eltávolítunk. A jelölés előtt a szemhéjakat alkohollal vagy acetonnal zsírtalanítjuk.

Először is megjelölik a szemhéj természetes sulcusát, amely erős fényben és megfelelő nagyítással szinte mindig látható. A szemhéjredő a felső tarsuslemez felső szélénél található. Ha a szemhéj természetes sulcusa 8 mm-rel vagy annál többel van a szemhéjszél felett, akkor mindig a legjobb ezt a természetes tájékozódási pontot használni. A szemhéjredők mindkét oldalon általában vízszintesek. Ha 1 mm-es eltérés van a szemhéjak között, a szemhéjredő jelölést úgy állítják be, hogy 8-10 mm-rel a szemhéjszél felett legyen. A bemetszés középső végét elég közel helyezik az orrhoz ahhoz, hogy a vékony, ráncos bőr teljes egészét befogja, de soha ne legyen túl az orr szemüregmélyedésén. Ha a bemetszést túl messzire helyezik az orrra, az szinte visszafordíthatatlan összenövést okoz. Laterálisan a szemhéjredő vonala a szemüreg pereme és a szemhéj közötti sulcus természetes redőjét követi. Ezen a ponton a vonalat laterálisan vagy kissé felfelé húzzák.

Hanyatt fekvő beteg esetén a felső szemhéj bőrének tényleges mennyiségi feleslege csak a szemöldök fizikai lefelé mozgatása után határozható meg. Hanyatt fekvő helyzetben a fejbőr és a homlok mozgékonysága és súlya a szemöldököt a szemüregperem fölé húzza. Ez nem a szemöldök helyes, természetes helyzete. A felső szemhéj bőrének feleslege átmenetileg csökken. A felső szemhéjműtét megfelelő megtervezéséhez a szemöldököt óvatosan lefelé, a szemüregperem felé kell mozgatni, abba a helyzetbe, amelyet a beteg ülő vagy álló helyzetben észlelt. Ezután a felső szemhéj bőrét egy szorítóval finoman megfogják. A szorító egyik pofáját a korábban megjelölt szemhéjredőre helyezik. A másik állkapocs annyi bőrt tart, hogy a szemhéj felszínét simítsa, de a szélét nem mozdítja felfelé. Más szóval, ha a bőrt a szorító pofái között eltávolítják, a szemhéj visszahúzódása és lagoftalmus nem következik be. Ezt a jelölési technikát a szemhéj mentén több helyen alkalmazzák. Amikor ezeket a pontokat összekötik, egy vonal alakul ki a szemhéjredő vonalával párhuzamosan. Mediálisan és laterálisan a vonalak 30 fokos szögben kapcsolódnak egymáshoz. A mediális bőrfelesleget mindig kissé alá kell hangsúlyozni azoknál a betegeknél, akiknek nagy mennyiségű mediális zsírjuk van. A nagy mennyiségű zsír kimetszése által létrehozott hiba bőr alatti holt teret okozhat. Ha valamivel kevesebb bőrt távolítanak el mediálisan, a szemhéj varrott mediális vége befelé fordul, ahelyett, hogy a zsír eltávolításának területére lógna. Ha a szemhéj bőre mediálisan túllóg, szinte biztosan sűrű heg keletkezik.

A tervezett laterális bőrkimetszés mértékét az oldalsó bőrkupak mérete határozza meg. Ha a bőrkupak fiatalabb betegeknél hiányzik, a kimetszés laterális széle közvetlenül a szemhéjhasadék laterális széle mögött helyezkedik el. Ha a laterális bőrkupak túlzott, a bemetszés 1 cm-rel vagy annál is messzebbre terjedhet a szemüreg laterális szélén túl. A keletkező heg irányának mindig a szemhéjhasadék laterális szélei és a szemöldök között kell lennie. Az ilyen irányú bemetszést szemhéjfestékkel el lehet rejteni a nőknél. A sebészeti filccel körvonalazott területnek enyhén hullámosnak kell lennie.

Érzéstelenítés

A jelölés befejezése után infiltrációs érzéstelenítés alkalmazható. 2%-os xilokain és adrenalin 1:100 000 arányú oldatának alkalmazása ajánlott, 8,4%-os nátrium-hidrogén-karbonáttal pufferolva. Az arány 10 ml xilokain és 1 ml bikarbonát. Körülbelül 1 ml-t kell a felső szemhéjba szubkután infiltrálni egy 25-27 G-s tűvel. Az adrenalin maximális hatásának elérése érdekében legalább 10 percnek kell eltelnie a bemetszés előtt.

Az izom kezdeti bemetszése és kimetszése

Az első bemetszést a szemhéj bőrének meghúzásával ejtik, hogy a jelölővel rajzolt vonal kiegyenesedjen. A szemhéj bőrét a jelölésen belül egy szikével kivágják. A #67-es hódvágó kés használata előnyösebb, mivel éles és kicsi. Egy felülről lefelé irányuló bemetszést ejtenek, és a bőrt egy szorítóval és Stevens-féle görbe ollóval eltávolítják. Ezen a ponton az alatta lévő szemkörnyéki izmot boncolják fel. Szinte minden esetben eltávolítanak némi izmot. Az idősebb, vékony bőrű betegeknél jellemzően kevesebb izmot kell eltávolítani, míg a fiatalabb, vastag bőrű betegeknél több izmot kell eltávolítani a jó esztétikai eredmény eléréséhez.

Az izmot a bőr kimetszésének irányában vágják ki. A kivágott bőrcsík szélességét egyénenként határozzák meg. A kimetszés mélysége az orbitális sövényig tart.

Zsíreltávolítás

Ha felesleges zsír van, a középső részt valószínűleg el kell távolítani, mielőtt a középső részt eltávolítanánk. A középső rés felnyitható az orbitális sövény egy ponton vagy teljes hosszában történő bemetszésével. Egy kis álzsírdudor egyetlen szorítóval eltávolítható. Nagyobb kidudorodás esetén szükség lehet a középső rés két vagy több részre osztására. A középső zsírt a sebbe juttatják és kimetszik. Bár a felső szemhéjban általában nincs laterális zsírréteg, a könnymirigytől laterálisan zsír jelen lehet, így egy laterális rés jön létre. A leszorítás előtt kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt injektálnak a zsírba. A szubkután injektált helyi érzéstelenítő általában nem hatol be az orbitális sövénybe. További érzéstelenítés hiányában a beteg fájdalmat érez, amikor a zsírt leszorítják. A zsír egy részét egy kis, finom vérzéscsillapító szorítóval megfogják. Ezután az alap elektrokauterrel kivágják. Fontos, hogy ne húzzuk túl erőteljesen az eltávolítandó zsírt a orbitális szemüregből a sebbe. Csak azt a zsírt szabad kivágni, amely könnyen átjut a sebbe. Ez különösen fontos a központi rés mediális szélének területén. Ha túl sok zsírt távolítunk el itt, az a szemhéj visszahúzódásához és a szemüreg peremének túllógásához vezethet. Az eredmény egy öregedett megjelenés lesz, amit el kell kerülni.

A középső zsírpárna meghatározása nehézkes lehet. Fontos a kiterjedését a műtét előtt felmérni, hogy intraoperatívan eltávolítható legyen. A beteg helyzetétől függően időnként a középső zsír visszahúzódik, és nem befolyásolja a műtét megjelenését. Ha ezt a szövetet a műtét előtt problémákat okozóként azonosítják, akkor azt azonosítani és eltávolítani kell. A középső zsírfelesleg alábecslése a leggyakoribb esztétikai hiba a felső szemhéjműtétek során. A középső zsír halványsárga színű és sűrűbb, mint a középső zsír. A középső zsír helye nagyobb eltéréseknek van kitéve, mint a felső és az alsó szemhéjtereké. A középső és a középső teret a szem felső ferde izma választja el egymástól. Az alsó ferde izommal ellentétben ez az izom ritkán látható a felső szemhéjban. Azonban jelenlétét mindig figyelembe kell venni, mielőtt vérzéscsillapító bilincset alkalmaznánk a zsírpárnára.

Amennyiben a műtét előtti vizsgálat során az oldalsó szemhéj zsírpárnája esztétikai problémát jelent, az is eltávolítható. Ehhez a bemetszés felső külső szélét hátrahúzzák. Az oldalsó szemüregi zsírpárnát a szemüregi izom alatt tompa preparálással izolálják. A zsírt ollóval távolítják el. Több apró eret tartalmaz, amelyek vérzését gondosan el kell állítani.

A mediális zsír transzkonjunktivális megközelítéssel is eltávolítható. A felső szemhéjat egy speciális retraktorral felemelik. A mediális zsírt az ujjakkal megnyomják, és az a kötőhártya alatt dudorként láthatóvá válik. Itt a levator aponeurosis nem a kötőhártya és a septum zsír alatt helyezkedik el, mint a centrális térben. Az injekciót a kötőhártyába adják be, mint az alsó szemhéj transzkonjunktivális megközelítésénél. A kötőhártyát bemetszik; a zsírt kiveszik a sebbe, szorítóval megfogják és eltávolítják. Varratokra nincs szükség. Ez a megközelítés akkor lehet jó, ha az egyetlen probléma a mediális zsír kidudorodása. Akkor is alkalmazható, ha a felső szemhéj plasztika után mediális zsír marad vissza. A felső ferde izmot kerülni kell.

Kauterezés

A kontakt hőkauterezés az előnyösebb; azonban bipoláris elektrokauterezés is alkalmazható. A bilincsre közvetlenül alkalmazott monopoláris kauterezés fájdalmat okozhat, különösen helyi érzéstelenítés és könnyű premedikáció esetén. Ez annak nyilvánvaló következménye, hogy az elektromos impulzusok mélyen a szemüregbe kerülnek. A beteg „szem mögötti fájdalomról” számol be. Az Oregoni Egyetemen végzett állatkísérletek kimutatták, hogy a hőátadás akár 1 cm-rel túlmutat a monopoláris elektrokauter zsírmegtartó bilincsre történő alkalmazásán. A hőátadás minimális a kontakt hőkauterrel és a bipoláris elektrokauterrel.

A seb zárása előtt gondos vérzéscsillapítást kell végezni. Fontos, hogy a bemetszés szélein a bőr alatti szövetekben ne alkalmazzunk túl agresszív elektrokoagulációt, mivel a hőkárosodás megakadályozhatja a vékony heg kialakulását.

A seb bezárása

A Prolene 6/0 a legalkalmasabb szemhéjsebek varrására. Az ilyen varrat épsége szinte soha nem sérül, még néhány kiszámíthatatlan esetben is a varrat általában az ideális 3-4 napnál tovább marad a helyén. Varratjáratok vagy miliák is ritkán alakulnak ki. A seb laterális részét, ahol a legnagyobb a feszültség, először összevarrják. Ezt a területet több egyszerű megszakított varrattal zárják. A seb laterális negyedének összevarrása után a seb fennmaradó részére Prolene 6/0 cérnával folyamatos bőr alatti varratot helyeznek fel, mediálisan kezdve. A Prolene-t általában a bőr alatti bejáratnál és az alóla lévő kijáratnál kötik meg. A bőr alatti varrat végeit a homlokhoz ragasztják. Ha kétség merül fel a seb feszülésével kapcsolatban, az egész seb 3 mm-es sebészeti csíkokkal leragasztható.

A műtét végén figyelmet fordítanak a szemhéj mediális részére. A bőr bármilyen gyűrődését a bemetszés mediális része felett és alatt kis háromszögek kimetszésével kell megszüntetni. A háromszög alakú területeknek egymással szemben vagy lépcsőzetesen kell elhelyezkedniük. A háromszög alapja a bemetszésen van. A bőrt óvatosan kell kivágni, hogy ne érjen hozzá a felvitt bőr alatti varrathoz. Ezeket a háromszög alakú hibákat 3 mm-es sebészeti négyzetekkel lehet összevarrni. Néha egyetlen 6/0 Prolene varratot használnak erre a célra. A legtöbb esetben a bőr szélei megfelelően illeszkednek, és nincs szükség további sebtisztításra. Ez az utolsó manőver ellaposítja a szemhéj mediális részét. Ha a műtét végén a seb bőrszélei között bármilyen eltérést észlelnek, egy további egyszerű megszakított varrat alkalmazható ezen a fokozott feszültségű területen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]