Kémiai hámlasztás

A kémiai hámlasztás és a lézeres bőrmegújítás iránti érdeklődés növekedése egyes kozmetikai sebészek részéről egybeesett a közvélemény azon vágyával, hogy a napkárosodott bőr helyreállításával fiatalosabb megjelenést érjenek el. A közérdeket felkeltették a kozmetikumok, a vény nélkül kapható vegyszerek és a bőr megfiatalítását, valamint a napkárosodás és az öregedés hatásainak visszafordítását célzó kezelési programok reklámjai.

Mielőtt bőrgyógyászhoz fordulnának, a páciensek a legtöbb vény nélkül kapható, „csináld magad” programot már kipróbálták, ezért készen állnak az intenzívebb kezelésekre, például a kémiai hámlasztásra vagy a lézeres bőrmegújításra. Az orvos feladata, hogy elemezze a páciens bőrtípusát, a fénykárosodás mértékét, és javasolja a megfelelő bőrfiatalító módszert, amely a legjobb eredményt adja a legkisebb kockázattal és szövődményekkel. A bőrgyógyászoknak tájékoztatniuk kell a betegeket a gyógyszeres terápia, a kozmetikumok, a dermabrázió, a kémiai hámlasztás és a lézerek teljes skálájáról, amelyekkel szelektíven lebonthatják a bőrt és megújíthatják azt. Ezen módszerek mindegyikének helyet kell kapnia a kozmetikai sebész eszköztárában.

A kémiai hámlasztás során olyan kémiai szert alkalmaznak, amely a felhám és a dermisz roncsolása révén megszünteti a felszíni károsodásokat és javítja a bőr textúráját. A bőr felszíni, közepes vagy mély kémiai hámlasztásának eléréséhez különféle savakat és lúgokat használnak, amelyek a bőrre gyakorolt roncsoló hatásuk mértékében különböznek. A behatolás, a roncsolás és a gyulladás mértéke határozza meg a hámlasztás mértékét. A könnyű felületi hámlasztás a stratum corneum nekrózis nélküli eltávolításával serkenti az epidermisz növekedését. A hámlasztás során a hámlasztás minőségi regeneratív változásokra ösztönzi a felhámot. A felhám roncsolása egy teljes felületi kémiai hámlasztás, amelyet az epidermisz regenerációja követ. A felhám további roncsolása és a dermisz papilláris rétegében a gyulladás kiváltása közepes mélységű hámlasztást jelent. Ebben az esetben a dermisz retikuláris rétegében a további gyulladásos válasz új kollagén és intersticiális anyag képződését okozza, ami a mély hámlasztásra jellemző. Jelenleg ezek a hatások a behatolás szintje alapján oszlanak meg a besugárzással és az életkorral összefüggő változásokkal kapcsolatos különböző állapotok esetén. Így az orvosoknak lehetőségük van a nagyon felületi, közepes vagy súlyos bőrelváltozások megszüntetésére olyan anyagok alkalmazásával, amelyek különböző mélységben hatnak. Minden egyes beteg és bőrbetegség esetén az orvosnak kell kiválasztania a megfelelő hatóanyagot.

[ 1 ], [ 2 ]

A kémiai hámlasztás indikációi

A nap- és életkorral összefüggő bőrelváltozásokkal küzdő betegek értékelésekor figyelembe kell venni a bőr színét, a bőrtípust és az elváltozások súlyosságát. Különböző osztályozások léteznek, de három rendszer kombinációját mutatom be, hogy segítsem a klinikusnak a megfelelő egyéni kezelési program meghatározásában. A Fitzpatrick bőrosztályozási rendszere a pigmentáció és a barnulási képesség mértékét írja le. I-től VI-ig terjedő fokozatokra osztva megjósolja a bőr fényérzékenységét, a fototraumára való hajlamát és a további melanogenezisre (veleszületett barnulási képesség) való képességét. A rendszer a bőrt a kémiai hámlasztás szövődményeinek kockázati tényezői szerint is kategorizálja. A Fitzpatrick hat bőrtípust azonosít, figyelembe véve mind a bőrszínt, mind a bőr napra adott válaszát. Az 1-es és 2-es típus sápadt és szeplős bőr, magas a leégés kockázata. A 3-as és 4-es típusú bőr leéghet a napon, de jellemzően olívabarnára barnul. Az 5-ös és 6-os típus sötétbarna vagy fekete bőr, amely ritkán ég le, és jellemzően nem igényel napvédelmet. Az I-es és II-es bőrtípusú, jelentős fénykárosodásban szenvedő betegeknek folyamatos napvédelemre van szükségük a beavatkozás előtt és után. Azonban a kémiai hámlasztás utáni hipopigmentáció vagy reaktív hiperpigmentáció kialakulásának kockázata ezeknél a személyeknél meglehetősen alacsony. A III. és IV. bőrtípusú betegeknél a kémiai hámlasztás után nagyobb a pigment diszkrómia - hiper- vagy hipopigmentáció - kockázata, és a szövődmények megelőzése érdekében elő- és utókezelésre lehet szükségük nemcsak fényvédővel, hanem fehérítőszerrel is. A pigmentációs zavarok kockázata nem túl magas a nagyon felületi vagy felületi hámlasztások után, de jelentős problémát jelenthet a közepes vagy mély kémiai hámlasztások után. Egyes területeken, például az ajkakon és a szemhéjakon, a pigmentációs zavarok lényegesen gyakrabban fordulhatnak elő pulzáló lézernek való kitettség után, ami jelentősen megváltoztatja ezeknek a kozmetikai egységeknek a színét. Egyes területeken a mély kémiai hámlasztás után "alabástrom megjelenésű" elváltozások jelentkezhetnek. Az orvosnak tájékoztatnia kell a beteget ezekről a lehetséges problémákról (különösen, ha a beteg III. vagy IV. bőrtípusú), el kell magyaráznia az eljárás előnyeit és kockázatait, és megfelelő módszert kell kínálnia a nem kívánt bőrszín-változások megelőzésére.

A hámlasztó anyag egy maró hatású vegyi anyag, amely káros terápiás hatással van a bőrre. Fontos, hogy a szakember megértse a páciens bőrállapotát és annak az ilyen károsodásokkal szembeni ellenálló képességét. Bizonyos bőrtípusok jobban ellenállnak a kémiai károsodásnak, mint mások, és bizonyos bőrbetegségek hajlamosak fokozni a kémiai hámlasztás mellékhatásait és szövődményeit. A jelentős fénykárosodásban szenvedő betegeknél mélyebb hámlasztásra és közepesen mély hámlasztó oldatok ismételt alkalmazására lehet szükség a terápiás eredmény eléréséhez. Az olyan bőrbetegségekben szenvedő betegeknél, mint az atópiás dermatitis, a seborrhoeás dermatitis, a pikkelysömör és a kontakt dermatitis, a hámlasztás után súlyosbodást vagy akár késleltetett gyógyulást tapasztalhatnak, valamint poszteritémás szindrómát vagy kontakt érzékenységet. A rosacea a bőr vazomotoros instabilitása, amelyet a hámlasztó anyagokra adott túlzott gyulladásos válasz kísérhet. További fontos anamnesztikus tényezők közé tartozik a sugárterápia története, mivel a krónikus sugárdermatitis a megfelelő gyógyulási képesség csökkenésével jár. Minden esetben meg kell vizsgálni a besugárzott területen lévő szőrzetet; épsége elegendő faggyúmirigy-állomány jelenlétét jelzi a bőr megfelelő gyógyulásához közepes és akár mély kémiai hámlasztás után is. Azonban nincs közvetlen összefüggés, ezért a sugárterápia időzítését és az egyes kezelések során alkalmazott dózisokat is meg kell állapítani. Súlyos sugárterápiás dermatitisben szenvedő betegeink közül néhányat az 1950-es évek közepén kezeltek aknés dermatitis miatt, és idővel jelentős degeneratív elváltozások alakultak ki a bőrben.

A posztoperatív időszakban problémákat okozhat a herpes simplex vírus. Azoknál a betegeknél, akiknél felmerült a fertőzés gyanúja, profilaktikusan vírusellenes gyógyszert, például aciklovírt vagy valciklovírt kell alkalmazni a herpesz aktiválódásának megelőzése érdekében. Ezeket a betegeket az első konzultáció során azonosítani kell, és megfelelő terápiát kell felírni. Minden vírusellenes gyógyszer gátolja a vírus replikációját az ép epidermális sejtekben. Fontos, hogy a hámlasztás után a re-epitelizáció befejeződjön, mielőtt a gyógyszer teljes hatása megmutatkozna. Ezért a vírusellenes terápiát mély kémiai hámlasztás esetén 2 teljes hétig, közepesen mély hámlasztás esetén pedig legalább 10 napig kell folytatni. A szerzők ritkán alkalmaznak vírusellenes gyógyszereket felületi kémiai hámlasztáshoz, mivel a károsodás mértéke általában nem elegendő a vírus aktiválódásához.

A kémiai hámlasztás elsődleges indikációi az aktinikus elváltozások, például a fénykárosodás, ráncok, aktinikus kinövések, pigmentdiszkrómiák és pattanás utáni hegek korrekciójához kapcsolódnak. Az orvos osztályozási rendszereket használhat a fénykárosodás mértékének mennyiségi és minőségi felmérésére, valamint a kémiai hámlasztások megfelelő kombinációjának alkalmazásának igazolására.

Felületes kémiai hámlasztás

A felületes kémiai hámlasztás a stratum corneum vagy a teljes hámréteg eltávolítását jelenti, hogy serkentse a kevésbé sérült bőr regenerálódását és fiatalosabb megjelenést érjen el. A maximális eredmény eléréséhez általában több hámlasztási alkalomra van szükség. A készítményeket két csoportra osztják: nagyon felületes kémiai hámlasztást végzőkre, amelyek csak a stratum corneumot távolítják el, és olyanokra, amelyek felületes hámlasztást végznek, amelyek a stratum corneumot és a sérült hámréteget is eltávolítják. Meg kell jegyezni, hogy a felületes hámlasztásnak az életkor és a napsugárzás által megváltoztatott bőrre gyakorolt hatása elhanyagolható, és az eljárásnak nincs hosszú távú vagy nagyon észrevehető hatása a ráncokra és redőkre. A felületes hámlasztáshoz 10-20%-os Jessner-oldatban lévő triklórecetsavat (TCA), 40-70%-os glikolsavat, szalicilsavat és tretinoint használnak. Ezen vegyületek mindegyikének megvannak a sajátosságai és módszertani követelményei, ezért az orvosnak alaposan ismernie kell ezeket az anyagokat, alkalmazásuk módszereit és a gyógyulás jellegét. A gyógyulási idő jellemzően 1-4 nap, az anyagtól és koncentrációjától függően. A nagyon könnyű hámlasztó anyagok közé tartozik az alacsony koncentrációjú glikolsav és a szalicilsav.

A 10-20%-os TCA enyhe fehérítő vagy fagyasztó hatást fejt ki az epidermisz felső felét vagy harmadát eltávolítva. Az arcbőr hámlasztásra való előkészítése alapos lemosásból, a felszíni faggyú és a felesleges szaruréteg acetonnal történő eltávolításából áll. A TCA-t egyenletesen felvisszük gézszalvétával vagy cobolyecsettel; általában 15-45 másodperc elegendő a dér kialakulásához. Az eritéma és a felületi fagycsíkok megjelenése I. szintű fagyásként értékelhető. II. és III. szintű fagyás közepesen mély és mély hámlasztás esetén figyelhető meg. Az eljárás során a betegek bizsergést és enyhe égő érzést tapasztalnak, de ezek az érzések nagyon gyorsan elmúlnak, és a betegek visszatérhetnek normális tevékenységeikhez. A bőrpír és az azt követő hámlás 1-3 napig tart. Ilyen felületi hámlasztás esetén fényvédő krémek és könnyű hidratálókrémek használata megengedett, minimális ápolással.

A Jessner-oldat maró savak kombinációja, amelyet több mint 100 éve használnak hiperkeratózisos bőrbetegségek kezelésére. Ezt az oldatot pattanások esetén alkalmazzák komedonok és gyulladás jeleinek eltávolítására. Felületi hámlasztás esetén intenzív keratolitikus hatású. A TCA-hoz hasonlóan nedves gézzel, szivaccsal vagy cobolyecsettel alkalmazzák, ami bőrpírt és foltos fagylerakódásokat okoz. A tesztfelviteleket kéthetente végzik, és a Jessner-oldat fedőképessége ismételt alkalmazásokkal növelhető. A vizuális végeredmény kiszámítható: a hámréteg hámlása és felhalmozódása. Ez általában 2-4 napon belül bekövetkezik, majd enyhe tisztítószereket, hidratáló testápolókat és fényvédőket alkalmaznak.

Alfa-hidroxisavak

Az alfa-hidroxisavak, különösen a glikolsav, az 1990-es évek elejének csodaszerei voltak, amelyek otthoni helyi alkalmazás esetén bőrfiatalítást ígértek. A hidroxisavak élelmiszerekben találhatók (például a glikolsav természetesen jelen van a cukornádban, a tejsav a savanyú tejben, az almasav az almában, a citromsav a citrusfélékben és a borkősav a szőlőben). A tejsav és a glikolsav széles körben elérhető, és orvosi felhasználásra megvásárolhatók. Kémiai hámlasztáshoz a glikolsavat puffermentesen, 50-70%-os koncentrációban állítják elő. Ráncok esetén hetente vagy kéthetente 40-70%-os glikolsavoldatot kell az arcra vinni vattapálcikával, cobolyecsettel vagy nedves ruhával. A glikolsav esetében az idő fontos - 2-4 perc elteltével vízzel le kell mosni, vagy 5%-os szódaoldattal semlegesíteni kell. Enyhe bőrpír bizsergéssel és minimális hámlással egy órán át előfordulhat. Az oldat ismételt alkalmazása a jóindulatú keratózis megszüntetéséről és a ráncok csökkentéséről számolt be.

A felületes kémiai hámlasztás alkalmazható komedonok, gyulladás utáni eritéma és pattanások utáni pigmentációs zavarok korrekciójára, a napsugárzás okozta bőröregedés kezelésére, valamint a bőrben lévő túlzott fekete pigment (melaszma) esetén is.

A melazma hatékony kezeléséhez a bőrt a beavatkozás előtt és után fényvédő krémmel, 4-8%-os hidrokinonnal és retinolsavval kell kezelni. A hidrokinon egy farmakológiai gyógyszer, amely blokkolja a tirozináz melanin-prekurzorokra gyakorolt hatását, és így megakadályozza az új pigment képződését. Alkalmazása megakadályozza az új melanin képződését a felhám kémiai hámlasztás utáni regenerálódása során. Ezért szükséges pigmentdiszkrómia esetén végzett hámlasztáshoz, valamint a Fitzpatrick-féle III-VI-os bőrtípus (a pigmentációs zavarokra leginkább hajlamos bőr) kémiai hámlasztásához.

Felületes kémiai hámlasztás elvégzésekor az orvosnak meg kell értenie, hogy az ismételt kezelések nem adódnak össze közepes vagy mély hámlasztásnak. Egy olyan hámlasztás, amely nem érinti a dermist, nagyon kis hatással lesz a bőrkárosodással járó textúraváltozásokra. Annak érdekében, hogy ne érje csalódás az eredményekkel, a páciensnek ezt a műtét előtt meg kell értenie. Másrészt a felületes hámlasztás maximális hatásának eléréséhez ismételt eljárásokra van szükség. Az eljárásokat hetente, összesen hat-nyolc alkalommal ismételjük, és megfelelő terápiás kozmetikumokkal támasztjuk alá őket.

[ 3 ]

Közepes mélységű kémiai hámlasztás

A közepes mélységű kémiai hámlasztás a papilláris irha egylépcsős, kontrollált kémiai anyaggal történő károsodása, amely specifikus változásokhoz vezet. A jelenleg alkalmazott gyógyszerek komplex vegyületek - Jessner-oldat, 70%-os glikolsav és szilárd szén-dioxid 35%-os TCA-val. Az ilyen szintű hámlasztás meghatározó összetevője az 50%-os TCA. Hagyományosan elfogadható eredményeket ért el a finom ráncok, az aktinikus elváltozások és a rákmegelőző állapotok simításában. Mivel azonban a TCA 50%-os és magasabb koncentrációban számos szövődményt, különösen hegesedést okoz, a kémiai hámlasztáshoz már nem alkalmazzák monogyógyszerként. Ezért a hámlasztáshoz több anyag kombinációját kezdték el használni 35%-os TCA-val, amelyek szintén hatékonyan kontrollált károsodást okoznak, de nincsenek mellékhatásaik.

Brody azt javasolta, hogy a bőrt acetonnal és szárazjéggel fagyasszák le, mielőtt 35%-os TCA-t alkalmaznának. Ez lehetővé teszi, hogy a 35%-os TCA-oldat hatékonyabban és teljesebben behatoljon a hámrétegbe.

Monheit a 35%-os TCA előtt Jessner-oldatot használt. A Jessner-oldat az egyes hámsejtek károsításával megzavarja az epidermális védőréteget. Ez lehetővé teszi a hámlasztó oldat egyenletesebb felvitelét és a 35%-os TCA mélyebb behatolását. Coleman ezt a hatást 70%-os glikolsavval mutatta ki a 35%-os TCA előtt. Hatásai nagyon hasonlóak a Jessner-oldatéhoz. Mindhárom kombináció hatékonyabbnak és biztonságosabbnak bizonyult, mint az 50%-os TCA. Az alkalmazás egyenletessége és a fagyképződés jobban kiszámítható ezekkel a kombinációkkal, így a magas TCA-koncentrációkra jellemző „forró pontok”, amelyek diszkrómiát és hegesedést okozhatnak, nem jelentenek komoly problémát, ha alacsonyabb koncentrációjú TCA van a kombinált oldatban. A Monheit módosított Jessner-oldata - 35%-os TCA egy viszonylag egyszerű és megbízható kombináció. Ezt a technikát enyhe és közepes fokú bőrkárosodás esetén alkalmazzák, beleértve a pigmentváltozásokat, szeplőket, epidermális kinövéseket, diszkrómiát és ráncokat. Egyszeri alkalmazásra kerül, 7-10 napos gyógyulási idővel, és hasznos a diffúz aktinikus keratózis eltávolítására az 5-fluorouracil kemoterápiával végzett kémiai hámlasztás alternatívájaként. Ez a hámlasztás jelentősen csökkenti a szövődményeket és kozmetikailag javítja az idősödő bőr állapotát.

A beavatkozást általában enyhe altatás és nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatása alatt végzik. A pácienst figyelmeztetik, hogy a hámlasztás egy ideig csípni és égetni fog; a hámlasztás előtt és utána 24 órán át aszpirint adnak ezen tünetek csökkentése érdekében, ha tolerálja. Az aszpirin gyulladáscsökkentő hatása különösen hasznos a duzzanat és a fájdalom csökkentésében. Ha a beavatkozás előtt aszpirint szednek, a posztoperatív időszakban elegendő lehet. Azonban a teljes arcot érintő hámlasztás előtt kívánatos az altatás (diazepam 5-10 mg szájon át) és a könnyű fájdalomcsillapítás [meperidin 25 mg (difenhidramin) és hidroxizin-hidroklorid 25 mg intramuszkulárisan (Vistaril)]. Az ilyen hámlasztás okozta kellemetlenség rövid ideig tart, ezért rövid hatású nyugtatókra és fájdalomcsillapítókra van szükség.

Az oldat egyenletes felszívódásához alapos tisztítás és zsírtalanítás szükséges. Az arcot gondosan kezeljük Ingasam (Septisol) oldattal (10 x 10 cm-es szalvéták), lemossuk vízzel és megszárítjuk. A maradék faggyú és szennyeződések eltávolításához a mazetol nevű készítményt használjuk. A hámlasztás sikeréhez a bőr mély zsírtalanítása szükséges. A hámlasztó oldat egyenetlen felszívódásának eredménye, amelyet a maradék faggyú vagy a nem teljes zsírtalanítás utáni szarulerakódások jelenléte okoz, foltos hámlasztás.

Zsírtalanítás és tisztítás után a Jessner-oldatot vattapálcikákkal vagy 5 x 5 cm-es törlőkendőkkel felvisszük a bőrre. A Jessner-oldat hatására képződő dér mennyisége jóval kisebb, mint a THC-től, és a betegek általában nem éreznek kellemetlenséget. A dér alatt enyhe, egyenletes árnyalatú, mérsékelt eritéma jelenik meg.

Ezután 1-4 vattapálcikát használunk a TCA egyenletes felvitelére, amelyek dózisa a különböző területeken alacsonytól a magasig változhat. A savat a homlokra és az arc középső részére négy vattapálcika széles mozdulataival visszük fel. Egy enyhén megnedvesített vattapálcikát használunk az ajkak, az áll és a szemhéjak kezelésére. Így a TCA dózisa arányos a felhasznált mennyiséggel, a felhasznált vattapálcikák számával és az orvos technikájával. A vattapálcikák kényelmesek a peeling során felvitt oldat mennyiségének adagolására.

A TCA által okozott fehér dér néhány percen belül megjelenik a kezelt területen. Az egyenletes felvitel szükségtelenné teszi bizonyos területek másodszori vagy harmadszori kezelését, de ha a fagyasztás nem teljes vagy egyenetlen, az oldatot újra kell alkalmazni. A TCA-tól a dér kialakulása lassabban történik, mint a Baker-től vagy a tiszta fenoltól, de gyorsabban, mint a felületi hámlasztóktól. Annak érdekében, hogy a fagyás elérje a maximumát, a sebésznek legalább 3-4 percet kell várnia a TCA felvitele után. Ezután fel tudja mérni a hatás teljességét egy adott kozmetikai területen, és szükség esetén korrigálni tud valamit. A nem teljes mértékben fagyasztott területeket gondosan újra kell kezelni egy vékony TCA réteggel. Az orvosnak II-III. szintű hatást kell elérnie. A II. szint egy fehér dér réteg, amelyen átvilágít a bőrpír. A III. szint, amely a dermiszbe való behatolást jelenti, egy sűrű fehér zománcréteg, eritémás háttér nélkül. A legtöbb közepes mélységű kémiai hámlasztás II. szintű fagyást eredményez, különösen a szemhéjakon és az érzékeny területeken. A hegesedésre hajlamosabb területeken, mint például a járomcsont ívei, az állkapocs és az áll csontos kiemelkedései, a hámlasztás nem haladhatja meg a II. szintet. Egy további TCA réteg felvitele fokozza a sav behatolását, így egy második vagy harmadik réteg még jobban kiszárítja a savat, ami nagyobb kárt okoz. Ezért egy további savréteget csak azokon a területeken szabad felvinni, ahol a hámlasztás nem volt elegendő, vagy ahol a bőr sokkal vastagabb.

Az arc anatómiai területeinek hámlasztását egymást követően végezzük, a homloktól a halántékon, az orcákon és végül az ajkakon és a szemhéjakon át. A dér a keratin koagulációját jelenti, és a reakció befejeződését jelzi. A szőrnövekedési szegélyek, az alsó állkapocs széle és a szemöldök gondos keretezése az oldattal elrejti a hámlasztott és nem hámlasztott területek közötti határvonalat. A periorális területen vannak olyan ráncok, amelyek az ajkak bőrének teljes és egyenletes befedését igénylik az oldattal a vörös szegélyig. Ezt a legjobb egy asszisztens segítségével elvégezni, aki a hámlasztó oldat felvitele során megfeszíti és rögzíti a felső és az alsó ajkakat.

Bizonyos területek és kóros képződmények különös figyelmet igényelnek. A vastag keratózisokat nem egyenletesen itatja át a hámlasztó oldat. További felvitelre, akár intenzív dörzsölésre is szükség lehet az oldat behatolásának biztosításához. A ráncos bőrt ki kell nyújtani, hogy a redőket az oldat egyenletesen befedje. A periorális redőkben, az ajkak vörös széléig, a hámlasztó oldatot a vattapálcika fa részével kell felvinni. A mélyebb redők, például a mimikai ráncok, nem korrigálhatók hámlasztással, ezért azokat a bőr többi részéhez hasonlóan kell kezelni.

A szemhéjak bőrét óvatosan és gyengéden kell kezelni. Az oldatot a szemhéjak szélétől 2-3 mm-re félszáraz applikátorral kell felvinni. A pácienst 30°-os szögben megemelt fejjel, csukott szemmel kell elhelyezni. Felvitel előtt a vattapálcikán lévő felesleges hámlasztó oldatot a tartály falához kell nyomni. Ezután az applikátort óvatosan görgesse végig a szemhéjakon és a szem körüli bőrön. Soha ne hagyjon felesleges oldatot a szemhéjakon, mert a szembe kerülhet. Hámozás közben a könnyeket vattapálcikával kell felszárítani, mivel a kapilláris vonzás révén a hámlasztó oldatot a szem körüli szövetekbe és a szembe juttathatják.

A Jessner-TXK oldattal történő hámlasztási eljárást a következőképpen végezzük:

• A bőrt alaposan megtisztítják Septisol-lal.
• Az acetont vagy az aceton-alkoholt a faggyú, a szennyeződések és a hámlasztott, elszíneződött bőr eltávolítására használják.
• Jessner-oldatot alkalmaznak.
• Harmincöt százalékos THC-t alkalmaznak a könnyű fagy megjelenése előtt.
• Az oldat semlegesítése érdekében hideg sóoldattal borogatást alkalmaznak.
• A gyógyulást 0,25%-os ecetsavval való nedvesítés és bőrpuhító krém felvitele segíti elő.

A hámlasztó oldat felvitelekor azonnal égő érzés jelentkezik, amely a fagyasztási folyamat befejezése után elmúlik. A hámlasztott területen a tünetek enyhítését hideg, sóoldatos borogatás más területekre történő felvitelével érik el. A hámlasztási folyamat befejezése után a teljes arcra borogatást helyeznek néhány percig, amíg a beteg jól nem érzi magát. Az égő érzés teljesen megszűnik, mire a beteg elhagyja a klinikát. Ekkorra a dér fokozatosan eltűnik, és kifejezett hámlasztás következik be.

A beavatkozás után duzzanat, bőrpír és hámlás jelentkezhet. A periorbitális hámlasztás, sőt a homlok hámlasztása esetén a szemhéjak duzzanata annyira kifejezett lehet, hogy a szemek csukva maradnak. Az első 24 órában a betegeknek 0,25%-os ecetsavas borogatást kell alkalmazniuk (naponta négyszer), amelyet 1 evőkanál fehér asztali ecetből és 0,5 l meleg vízből kell készíteni. A borogatás után bőrpuhítót kell felvinni a hámlasztott területekre. 24 óra elteltével a betegek zuhanyozhatnak, és gyengéden megtisztíthatják az arcbőrt enyhe, mosószermentes termékkel. A hámlasztás befejezése után (4-5 nap elteltével) a bőrpír észrevehetőbbé válik. A gyógyulás 7-10 napon belül teljessé válik. Az első hét végére a bőr élénkvörös színe rózsaszínre változik, mint a leégésnél. Ez 2-3 hét után kozmetikumokkal elfedhető.

A közepes mélységű hámlasztás terápiás hatása három tényezőn alapul:

• zsírtalanítás,
• Jessner-megoldás és
• 35% THC.

A hámlasztás hatékonyságát és intenzitását a felvitt termék mennyisége határozza meg. Az eredmények közötti különbségek a páciensek bőrtípusától és a kezelt területek jellemzőitől függhetnek. A gyakorlatban leggyakrabban a közepes mélységű hámlasztást alkalmazzák, amelyet szinte minden páciensnél egyénileg terveznek meg.

A közepes mélységű hámlasztásnak öt fő indikációja van:

1. a bőr epidermális képződményeinek pusztulása - aktinikus keratózis;
2. a napsugárzás által mérsékelten károsított bőrfelület kezelése és helyreállítása II. fokozatig,
3. pigment diszkrómia korrekciója,
4. apró, felületes akne hegek eltávolítása; és
5. napégette bőr kezelése lézeres bőrmegújítással és mélykémiai hámlasztással kombinálva.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mély kémiai hámlasztás

A III. szintű fotokárosodás mély kémiai hámlasztást igényel. Ez 50%-nál nagyobb koncentrációjú TCA vagy Gordon-Baker szerinti fenol hámlasztás alkalmazását jelenti. Az ilyen szintű károsodás korrigálására lézeres felületkezelés is alkalmazható. A 45%-nál nagyobb koncentrációjú TCA-t megbízhatatlannak tekintik, mivel gyakran hegesedést és szövődményeket okoz. Emiatt a koncentrált TCA nem szerepel a mély kémiai hámlasztás standard eszközeinek listáján. A mély kémiai hámlasztáshoz a Baker-Gordon fenol összetételét több mint 40 éve sikeresen alkalmazzák.

A mély kémiai hámlasztás munkaigényes beavatkozás, amelyet ugyanolyan komolyan kell venni, mint bármely nagyobb műtétet. A betegeknek műtét előtt intravénás szedációra és hidratációra van szükségük. Általában egy liter folyadékot adnak intravénásan a műtét előtt, és egy másik litert intraoperatívan. A fenol kardiotoxikus, máj- és nefrotoxikus. Ezért a bőrön keresztüli felszívódása során figyelmet kell fordítani a fenol szérumkoncentrációjára. Ennek korlátozására szolgáló módszerek a következők:

• Intravénás hidratáció a beavatkozás előtt és alatt a fenolos vegyületek kimosása érdekében a vérszérumból.
• Az egész arc hámlasztásának időtartamát több mint 1 órára nyújtani. Minden egyes kozmetikai egység bőrére felvitt oldat előtt 15 perces időközt kell tartani. Így a homlok, az arc, az áll, az ajkak és a szemhéjak kezelése összesen 60-90 percet vesz igénybe.
• A beteg monitorozása: Ha bármilyen elektrokardiográfiai változás jelentkezik (pl. korai kamrai vagy pitvari összehúzódások), az eljárást leállítják, és a beteget szorosan monitorozzák a mérgezés egyéb jeleinek észlelése érdekében.
• Oxigénterápia: Sok orvos úgy véli, hogy az eljárás során alkalmazott oxigénterápia segíthet megelőzni a ritmuszavarokat.
• Megfelelő betegkiválasztás: Minden olyan betegnél, akinek a kórtörténetében szívritmuszavar, vese- vagy májelégtelenség szerepel, vagy aki olyan gyógyszereket szed, amelyek hajlamosítanak a ritmuszavarra, el kell utasítani a Baker-Gordon fenolos hámlasztást.

A mély kémiai hámlasztáson áteső betegeknek tisztában kell lenniük az eljárás jelentős kockázataival és a lehetséges szövődményekkel, ezért mérlegelniük kell a lehetséges előnyöket a specifikus kockázati tényezőkkel szemben. Azok kezében, akik rendszeresen végzik ezt az eljárást, ez egy biztonságos és megbízható módja a súlyos fénykárosodással, mély periorális ráncokkal, periorbitális és szarkalábakkal, homlokráncokkal és redőkkel, valamint egyéb, a súlyos napsugárzás okozta öregedéssel járó texturális és morfológiai változásokkal küzdő bőr megfiatalításának.

A mély kémiai hámlasztásnak két módszere létezik: az okklúziós és a nem okklúziós Baker fenol hámlasztás. Az okklúziót vízálló cink-oxid tapasz, például 1,25 cm-es Curity tapasz felhelyezésével érik el. A tapaszt minden kozmetikai egység fenolos kezelése után azonnal felhelyezik. A tapaszos okklúzió fokozza a Baker fenol oldat behatolását, és különösen jó a mélyen barázdált, „szélcsípte” bőrre. Az okklúziós fenolos hámlasztás a retikuláris irha középső részében okozza a legmélyebb károsodást, és a kémiai hámlasztásnak ezt a formáját csak a legtapasztaltabb plasztikai sebészek végezhetik, akik tisztában vannak a retikuláris irha túlzott behatolásának és károsodásának veszélyeivel. A szövődmények közé tartozik a hiper- és hipopigmentáció, a textúrális változások, például az „alabástrom bőr”, és a hegesedés.

A McCollough által módosított non-okklúziós technika alaposabb bőrtisztítást és nagyobb mennyiségű hámlasztó oldat felvitelét foglalja magában. Összességében ez a technika nem biztosít olyan mély hámlasztást, mint az okklúziós módszer.

A Baker-Gordon készítményt ehhez a hámlasztóhoz először 1961-ben írták le, és több mint negyven éve sikeresen alkalmazzák. Ez a készítmény mélyebbre hatol a dermiszbe, mint a hígítatlan fenol, mivel utóbbiról úgy vélik, hogy azonnal koagulálja a felhám keratinfehérjéit, ezáltal blokkolja saját behatolását. A Baker-Gordon oldatban körülbelül 50-55%-os hígítás keratolízist és keratokoagulációt okoz, elősegítve az oldat mélyebb behatolását. A Hibiclens folyékony szappan egy felületaktív anyag, amely csökkenti a bőr felületi feszültségét, és biztosítja a hámlasztó készítmény egyenletesebb behatolását. A krotonolaj egy hólyagosodó epidermolitikus hatású anyag, amely javítja a fenol felszívódását. A frissen elkészített készítmény nem elegyedik, ezért közvetlenül a beteg bőrére való felvitel előtt átlátszó üvegből készült orvosi tartályban kell rázni. Bár a készítmény rövid ideig tárolható sötét üvegben, erre általában nincs szükség. Célszerű minden alkalommal frissen elkészíteni a készítményt.

[ 7 ], [ 8 ]

Kémiai hámlasztási technika

Az altatás előtt a pácienst leültetik, és az arcát megjelölik olyan tájékozódási pontokkal, mint az alsó állkapocs szöge, az áll, az elülső fülkagyló-árok, a szemüreg széle és a homlok. Ezt azért teszik, hogy a hámlasztást szigorúan az arc széléig és az alsó állkapocs szélén túl végezzék, észrevehetetlen bőrszín-átmenetet hozva létre. Ez a hámlasztás feltétlenül altatást igényel. Ehhez az aneszteziológus intravénás érzéstelenítőt, például fentanil-citrát (Sublimaze) és midazolám (Versed) kombinációját ad be, és megfigyeli a pácienst. Hasznos, ha a szemüreg feletti ideget, a szemüreg alatti ideget és a mentális ideget bupivakain-hidrokloriddal (Marcane) zsibbasztják, ami körülbelül 4 órán át tartó helyi érzéstelenítést biztosít. Ezután az egész arcot megtisztítják és zsírtalanítják egy keratolitikus szerrel, például alkoholos hexoklorofénnel (Septisol), különös gonddal a faggyúmirigyekkel borított területeken, például az orrban, a hajvonalban és az arcközépen.

A kémiai vegyületet ezután egymás után hat esztétikai egység bőrére viszik fel: a frontális, a periorális, a jobb és bal arc, az orr és a periorbitális területekre. Minden kozmetikai területet 15 percig kezelnek, ami összesen 60-90 percet tesz ki a teljes eljárásra. A felvitelhez vattapálcikákat használnak, ugyanúgy, mint ahogyan azt a Jessner-35% TCA oldattal végzett közepes mélységű hámlasztásról szóló részben leírtuk. A készítményt azonban kisebb mennyiségben alkalmazzák, mivel a fagyás sokkal gyorsabban következik be. Az azonnali égő érzés 15-20 másodpercig fennáll, majd elmúlik; azonban a fájdalom 20 perc elteltével visszatér, és 6-8 órán át zavar. A hámlasztás utolsó területe a periorbitális bőr, amelyre az oldatot csak nedvesített vattapálcikákkal alkalmazzák. A hámlasztó oldat cseppjei semmilyen esetben sem kerülhetnek szembe és könnyfolyadékkal, mivel a könnyekkel kevert oldat kapilláris vonzás révén behatolhat a szembe. Fontos megjegyezni, hogy a hámlasztó folyadék vízzel való hígítása fokozhatja a felszívódását; ezért, ha a vegyi anyag a szembe kerül, azt ásványolajjal, és nem vízzel kell kiöblíteni.

Az oldat felvitele után minden területen dér jelenik meg, ilyenkor fedőtapaszt kell felhelyezni. A hámlasztás után jégzselét lehet használni a kényelem fokozására; nem fedő hámlasztás esetén pedig vazelint. Az első 24 órában bioszintetikus kötést, például Vigilont vagy Flexzant kell felhelyezni. A betegek 24 óra elteltével térnek vissza első műtét utáni vizsgálatukra, hogy eltávolítsák a tapaszt vagy a bioszintetikus kötést, és figyelemmel kísérjék a gyógyulási folyamatot. Ekkor a betegeket tájékoztatják a borogatások, az elzáródó kötések vagy kenőcsök használatáról. Fontos megakadályozni a bőr pörkösödését.

A mély kémiai hámlasztást követően a sebgyógyulás négy szakaszból áll. Ezek a következők: (1) gyulladás, (2) koaguláció, (3) újrahámképződés és (4) fibroplasia. A kémiai hámlasztás befejezése után azonnal gyulladásos fázis következik be, amely egy markáns, sötét eritémával kezdődik, amely az első 12 órában progrediál. A bőr pigmentált elváltozásai egyre hangsúlyosabbá válnak, ahogy a koagulációs fázis során a hámréteg leválik, szérumváladék szabadul fel, és gennyes bőr alakul ki. Ebben a fázisban fontos tisztító testápolók és borogatások, valamint nyugtató kenőcsök alkalmazása. Ez eltávolítja a leváló, nekrotikus hámréteget, és megakadályozza, hogy a szérumváladék kiszáradjon, pörkösödjön és pörkösödjön. A szerzők a 0,25%-os ecetsavas borogatások (1 teáskanál fehér asztali ecet, 500 ml langyos víz) használatát részesítik előnyben, mivel ezek antibakteriális hatásúak, különösen a Pseudomonas aeruginosa és más Gram-negatív mikroorganizmusok ellen. Ezenkívül az oldat enyhén savas reakciója fiziológiás környezetet teremt a gyógyuló granulációs szövet számára, és gyengéden mossa a sebet, feloldva és lemosva az elhalt anyagot és a szérumot. A bőr napi szövődményvizsgálata során előnyben részesítjük a lágyító és nyugtató szerek, például a vazelin, az Eucerin vagy az Aquaphor használatát.

A re-epitelizáció a 3. napon kezdődik és a 10-14. napig tart. Az okkluzív kötszerek elősegítik a gyors gyógyulást. A fibroplasia utolsó szakasza a seb elsődleges zárása után hosszú ideig folytatódik, és további 3-4 hónapig neoangiogenezisből és új kollagén képződéséből áll. Az erythema 2-4 hónapig is fennállhat. Az erythema hosszú távú perzisztálása általában nem figyelhető meg, és a bőr egyéni érzékenységével vagy kontakt dermatitisszel jár. Az új kollagén képződése a fibroplasia fázisában akár 4 hónapig is javíthatja a bőr textúráját.

A kémiai hámlasztás szövődményei

Sok hámlasztási szövődmény felismerhető a gyógyulási folyamat korai szakaszában. A kozmetikai sebésznek ismernie kell a gyógyuló seb normális megjelenését a különböző mélységű hámlasztások különböző szakaszaiban. A granulációs szakasz 7-10 napnál hosszabb ideig tartó elhúzódása késleltetett sebgyógyulásra utalhat. Ez vírusos, bakteriális vagy gombás fertőzés, a gyógyulást zavaró kontakt dermatitisz vagy más szisztémás tényezők eredménye lehet. A vörös zászlónak (granuláció) arra kell ösztönöznie a sebészt, hogy alapos vizsgálatot végezzen, és megfelelő kezelést írjon elő a hegesedést okozó, helyrehozhatatlan károsodások megelőzése érdekében.

A szövődmények okai lehetnek intraoperatívak vagy posztoperatívak. Két gyakori hiba, amely intraoperatív szövődményekhez vezet, (1) a készítmény helytelen kiválasztása vagy alkalmazása, és (2) a készítmény véletlenszerű alkalmazása nemkívánatos helyeken. Az orvos felelős az oldat helyes alkalmazásáért a megfelelő koncentrációban. Meg kell határozni a TCA térfogat-tömeg koncentrációját, mivel ez a hámlasztás mélységének mértéke. Ellenőrizni kell a glikolsav és a tejsav, valamint a Jessner-oldat lejárati idejét, mivel hatékonyságuk a tárolás során csökken. Az alkohol vagy a víz nemkívánatos módon fokozhatja a hatást, ezért az oldat elkészítési idejét tisztázni kell. A hámlasztó oldatot vattapálcikával kell felvinni. Közepes és mély hámlasztáshoz a legjobb, ha az oldatot egy üres edénybe öntjük, ahelyett, hogy a tárolására használt üvegből kivesszük, és vattapálcikákat nyomunk a nyakának falára, mivel a falra hullott kristályok növelhetik az oldat koncentrációját. Az oldatot a megfelelő helyekre kell felvinni, és nem szabad nedves applikátort vinni az arc középső részeire, ahol a cseppek véletlenül érzékeny területekre, például a szembe kerülhetnek. A TCA hígításához vagy a glikolsav semlegesítéséhez, helytelen alkalmazás esetén, fiziológiás sóoldatnak és nátrium-hidrogén-karbonát oldatnak kell kéznél lennie a műtőben. Baker szerint a fenolos hámlasztáshoz ásványolajra is szükség van. A műtét utáni szövődmények leggyakrabban helyi fertőzéssel és kontakt dermatitisszel járnak. A helyi fertőzés megfékezésének legjobb módja a krémek használata a hegek és az elhalt anyag eltávolítására. Vastag, okkluzív kötések alatt streptococcus vagy staphylococcus fertőzések alakulhatnak ki. A 0,25%-os ecetsavas krémek használata és a kenőcs körültekintő eltávolítása alkalmazásuk során lassítja a fertőzés előrehaladását. A Staphylococcus, Escherichia coli és akár a Pseudomonas fertőzések is kialakulhatnak a nem megfelelő sebkezelés következtében, amelyeket megfelelő orális antibiotikummal kell kezelni.

A bakteriális fertőzés korai felismerése gyakori orvosi látogatásokat igényel. Megnyilvánulhat lassú gyógyulásban, fekélyképződésben, nekrotikus anyag képződésében felesleges filmek és pörkösödés formájában, gennyes váladékozásban és szagban. A korai felismerés lehetővé teszi a bőr kezelését, és megakadályozza a fertőzés terjedését és a hegesedést.

A vírusfertőzés a herpes simplex vírus arcbőrben, különösen a periorális területen történő újraaktiválódásának eredménye. Herpes fertőzés esetén profilaktikus, orális vírusellenes gyógyszer adagolás szükséges. Az ilyen betegeket a beavatkozás mélységétől függően, napi háromszor 400 mg aciklovirral lehet kezelni 7-14 napig, a hámlasztás napjától kezdve. Az aciklovir hatásmechanizmusa a vírusreplikáció elnyomása a változatlan hámsejtekben. Ez azt jelenti, hogy a gyógyszernek csak a bőr újrahámképződése, azaz a közepes vagy mély hámlasztás utáni 7-10. napig lesz gátló hatása. Korábban a vírusellenes gyógyszert 5 nap után abbahagyták, és a klinikai fertőzés a 7-10. napra jelentkezett.

Az aktív herpeszfertőzés könnyen kezelhető vírusellenes gyógyszerekkel. Hegesedés általában nem jelentkezik, ha a kezelést korán elkezdik.

A lassú sebgyógyulás és az elhúzódó bőrpír annak jelei, hogy a hámlás utáni normális szövetregenerálódás nem történik meg. A nem megfelelő gyógyulás felismeréséhez a kozmetikai sebésznek ismernie kell a gyógyulási folyamat egyes szakaszainak normális időtartamát. A késleltetett sebgyógyulás felgyorsítható a sebtisztítással, fertőzés esetén kortikoszteroidokkal, valamint az allergiás reakciókat és irritációt fenntartó dermatitiszt okozó anyag eltávolításával, és bioszintetikus membránnal, például Flexzannal vagy Vigilonnal történő védelemmel. A diagnózis felállítása után a beteget naponta ellenőrizni kell, cserélni a kötést és megfigyelni a gyógyuló bőr változásait.

A perzisztáló eritéma egy olyan szindróma, amelyben a bőr hosszabb ideig marad eritémás, mint az adott típusú hámlasztásnál normálisnak tekinthető. Felületes hámlasztás után az eritéma 15-30 napon belül, közepesen mély hámlasztás után 60 napon belül, mély kémiai hámlasztás után pedig 90 napon belül elmúlik. Az ennél hosszabb ideig fennálló eritéma és/vagy viszketés kórosnak tekinthető, és erre a szindrómára utal. Ez lehet kontakt dermatitis, kontakt szenzibilizáció, egy már meglévő bőrbetegség súlyosbodása vagy genetikai hajlam az eritémára, de egy ilyen helyzet hegesedésre is utalhat. Az eritéma az értágulatot stimuláló angiogén faktorok eredménye, amely a fibroplazia fázisban is előfordul, hosszú időn keresztül stimulálva. Ezért a bőr megvastagodásához és hegesedéséhez vezethet. Ezt az állapotot azonnal kezelni kell megfelelő dózisú szteroidokkal, mind lokálisan, mind szisztémásan, valamint a bőr irritáló anyagoktól és allergénektől való védelmével. Ha megvastagodás és hegesedés válik nyilvánvalóvá, a napi szilikonlepedék-kezelés és a pulzáló festéklézer-terápia az érrendszeri tényezők célzott kezelésére hasznos lehet. Megfelelő beavatkozással a hegesedés gyakran visszafordítható.

[ 9 ]