A magzatvíz korai ürülése

A korai burokrepedés a magzat spontán repedése a szülés megkezdése előtt, a terhesség 22. és 42. hete között. A korai burokrepedés előfordulása a terhességi kortól függően 10-15%.

A magzatvíz a magzatot körülvevő biológiailag aktív környezet, amely köztes szerepet játszik a magzat és az anya teste között, és a terhesség és a szülés során különféle funkciókat lát el. Normális esetben mennyisége körülbelül 600 ml; az ingadozás a terhességi kortól függ - 300 ml-től (20 hét) 1500 ml-ig (40 hét). Teljes időtartamú terhesség esetén a magzatvíz a magzathártya hámjának szekréciójának, a deciduális membrán ereiből történő transzszudációnak és a magzati vesék működésének terméke, amely a méhlepényi és paraplacentális úton ürül ki. 1 óra alatt 200-300 ml magzatvíz cserélődik, a teljes pótlás pedig 3-5 órán belül történik. Ezenkívül a magzatvíz a védekezőrendszer legfontosabb része, amely megakadályozza a mechanikai, kémiai és fertőző hatásokat. Fiziológiás terhességben a magzatvíz steril marad. A magzatvíz antimikrobiális aktivitással rendelkezik a magzatburok által termelt interferon miatt, lizozimet, bizonyos típusú baktériumok és vírusok elleni antitesteket, valamint immunglobulinokat tartalmaz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A membránok korai repedésének okai

A membránok korai repedésének etiológiája számos okból alakulhat ki:

• fertőzés (amnionitis, ervicitis, streptococcus vagy más etiológiájú vaginitis);
• a méh túlnyúlása (polyhydramnion és/vagy többes terhesség);
• keskeny medence;
• a fej hosszabbító behelyezése;
• farfekvéses megjelenés;
• helytelen testtartás;
• magzati rendellenességek;
• a szövetek szerkezeti változásai (az aszkorbinsav és a mikroelemek, különösen a réz elégtelen fogyasztása miatt);
• sérülés.

A leggyakoribb tényező a fertőző. A felszálló méhnyak- és hüvelyi fertőzés a kollagenázt termelő baktériumok elszaporodásához vezet, ami csökkenti a magzati membránok szilárdságát és rugalmasságát.

Közvetlen összefüggést állapítottak meg a C-vitamin bevitele és a kollagén lebomlásának mértéke között, ami a magzatburok korai megrepedéséhez vezet. Kapcsolatot találtak a hüvelyváladékban található inzulinszerű faktor szintjével, amelynek növekedésével a magzatburok korai megrepedésének kockázata ugrásszerűen megnő. Ennek alapján megerősítették az aszkorbinsav, az α-tokoferol, a retinol és a béta-karotin szerepét a magzatburok korai megrepedésének megelőzésében. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy a magzati hólyag mechanikai szilárdsága a felületaktív foszfolipid (amnion felületaktív anyag) tartalmától függ.

A szülés megkezdésével a magzatvíz baktericid aktivitása csökken, mindössze 3-12 órára késleltetheti a mikroorganizmusok fejlődését, majd szaporodásuk melegágyává válik.

A magzatburok megrepedésével jelentősen megnő annak a lehetősége, hogy mikroorganizmusok jutnak a magzatvízbe a szülés pillanatáig. Ha a magzatvíz 6 óránál tovább tart, a gyermekek 50%-a fertőzötten születik; ha 18 óránál tovább tart, a magzatvíz szennyezettsége hirtelen megnő. A megelőző intézkedések ellenére az esetek 10-15%-ában chorioamnionitis és szülés utáni fertőző szövődmények alakulnak ki.

A korai burokrepedés leggyakoribb szövődménye a vajúdás gyengesége. Az elsődleges vajúdás gyengesége 5,7-szer, a másodlagos gyengeség pedig négyszer gyakrabban fordul elő a fiziológiás vajúdáshoz képest. Ezt a prosztaglandin-koncentráció növekedésének hiánya magyarázza a burok korai repedése után, a lipidperoxidációs folyamatok gátlása, az elégtelen oxitocinszint, valamint a korionsejtek alacsony prosztaglandin-termelése a magas progeszterontermelés miatt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A membránok korai repedésének diagnózisa

A méhnyak tükrökben történő vizsgálatakor vizuálisan kimutatható a méhnyakcsatornából kifolyó magzatvíz. A diagnózis felállításának nehézségei esetén a magzatvizet és a vizeletet, a megnövekedett magzatvíz-szekréciót és a méhnyakmirigyeket a szülés előtt differenciálisan vizsgálják az alábbi tesztek egy vagy több alkalmazásával:

• nitrazin. Néhány csepp hüvelyfolyadékot egy nitrazinpapír-csíkra cseppentenek. Ha magzatvíz van jelen, a papír sötétkékre változik;
• páfránypróba - a páfránylevél-mintázat kialakulásának jelensége (arborizáció). Vattapálcikával anyagot gyűjtenek a méhnyakcsatorna külső nyílásából, egy vékony réteget felvisznek egy tiszta üveg tárgylemezre, majd a készítményt 5-7 percig levegőn szárítják. A készítményt mikroszkóp alatt, alacsony nagyításban vizsgálják. A páfránylevél vagy faszerű szerkezet formájában megjelenő kristályosodás meghatározása megerősíti a magzatvíz jelenlétét. A magzatvíz elágazódása során kialakuló "páfránylevél" több ágból áll, mint a méhnyaknyák elágazódása során. A páfránytesztet pontosabbnak tekintik, mint a nitrazintesztet;
• citológiai. A magzatvízsejtek hüvelyi kenetben történő kimutatása kevesebb téves eredményt ad, mint a nitrazin teszt, és ez lehet a legpontosabb a diagnózis megerősítéséhez;
• pH-meghatározás tesztcsíkkal. A magzatvíz lúgos reakciójú (pH 7,0-7,5), a hüvelyi tartalom pedig normális esetben savas (pH 4,0-4,4). Steril vattapálcikával mintát vesznek a méhnyak külső szájnyílásából, és felviszik a tesztcsíkra. Ha a csík kékeszölddé (pH 6,5) vagy kékké (pH 7,0) válik, az magzatvíz jelenlétét jelzi a vizsgált anyagban. Álpozitív eredmények lehetségesek, ha vér, vizelet vagy antiszeptikumok kerülnek a vizsgált anyagba;
• Hüvelykenet-vizsgálat L. S. Zeyvang módszerével. 1-2 csepp hüvelyi tartalmat cseppentünk egy tárgylemezre, majd 1-2 csepp 1%-os vizes eozinoldatot adunk hozzá, és alacsony nagyítású fénymikroszkóppal vizsgáljuk. Magzatvíz-szivárgás esetén a magzati epidermisz festetlen anukleáris sejtjeinek csoportjait határozzuk meg a hüvelyi tartalom élénk rózsaszín hámsejtjei és a vizsgált folyadékban lévő eritrociták között, amelyek nem fogadják el a festéket, mivel vernix caseosa bevonattal vannak ellátva;
• ultrahang. Ha elegendő mennyiségű magzatvíz mutatható ki, a korai burokrepedés diagnózisa megkérdőjelezhető. Oligohydramnion kimutatása és legalább egy pozitív magzatvízvizsgálat esetén a korai burokrepedés diagnózisa felállítható.

A terhesség teljes időtartama alatt a terhes nők 70%-ánál a burokrepedés észlelésétől számított első 24 órában, 90%-uknál pedig az első 48 órában spontán szülés (anélkül, hogy megpróbálnák kiváltani) alakul ki. A terhességi taktika ezekben az esetekben, a fertőzés klinikai tüneteinek hiányában és időben történő antibiotikum-profilaxis esetén, nem növeli a gennyes-gyulladásos szövődmények gyakoriságát az anyában és az újszülöttben.

[ 10 ], [ 11 ]

Terhes nők kezelése korai burokrepedéssel

A III. szintű szülészeti kórházban történő kórházi ápolás a terhesség 22. és 34. hete között szükséges. Mielőtt egy terhes nőt az I-II. szintű szülészeti kórházakból a III. szintű intézményekbe áthelyeznének, külső szülészeti vizsgálatot, a méhnyak tükörben történő vizsgálatát és a magzati szívverés hallgatózását végzik. Ha a burok korai megrepedését igazolják, meg kell kezdeni a légzési distressz szindróma megelőzését: dexametazont intramuszkulárisan adnak be 6 mg-os adagban 12 óránként, 24 mg-os (A) kúrában, vagy betametazont 12 mg-os adagban 24 óránként, 24 mg-os (A) kúrában.

A terhesség 35. hetétől a szülés II. szintű egészségügyi intézményekben is lebonyolítható, szükség esetén magasabb szintű egészségügyi ellátást nyújtó egészségügyi intézmény konzultánsának hívásával.

A kórházi vizsgálat főbb szakaszai a kórházi kezelés során:

• a terhességi kor meghatározása;
• a membránok repedésének hozzávetőleges idejének meghatározása az anamnézis adatai alapján;
• a szülés jelenlétének diagnosztizálása külső vizsgálati módszerekkel;
• a méhnyak vizsgálata spekulummal (hüvelyi vizsgálatot nem végeznek szülés hiányában és a terhes nő várandós ellátásának ellenjavallatai esetén);
• kétes esetekben a diagnózis laboratóriumi módszerekkel történő megerősítése;
• Ultrahang a magzatvíz mennyiségének meghatározásával;
• Hüvelyi folyás bakterioszkópos vizsgálata kenet Gram-festéssel.

Terhes nők kezelése korai burokrepedéssel

A terhességi kortól, az egyidejű patológiától, a szülészeti helyzettől és a szülészeti-nőgyógyászati előzményektől függően egyéni kezelési taktikát választanak ki.

A betegnek és családjának minden esetben részletes tájékoztatást kell kapnia a terhes nő és a magzat állapotáról, a további terhességkezelés egyik vagy másik módszerének előnyeiről és lehetséges kockázatairól, és be kell szereznie a beteg írásbeli beleegyezését.

A várandósság ellátása (szülés megindítása nélkül) választható:

• alacsony fokú előrejelzett perinatális és szülészeti kockázatú terhes nőknél;
• ha a magzat állapota kielégítő;
• a chorioamnionitis klinikai és laboratóriumi jeleinek hiányában (a testhőmérséklet 38 °C feletti emelkedése, a magzatvíz sajátos szaga, percenként 170-nél nagyobb magzati szívfrekvencia; két vagy több tünet jelenléte a chorioamnionitis diagnózisának felállítására alapot ad);
• a magzatvíz megrepedése utáni szövődmények hiányában (köldökzsinór-prolapsus, méhlepény-leválás és egyéb sürgősségi szállításra utaló jelek jelenléte).

Ha kivárás mellett döntenek, a következőket kell elvégezni a szülészeti kórházban:

• terhes nő testhőmérsékletének napi kétszeri mérése;
• a leukociták számának meghatározása a perifériás vérben a klinikai lefolyástól függően, de legalább naponta egyszer;
• a hüvelyi folyás bakterioszkópos vizsgálata háromnaponta egyszer (a kenetben lévő leukociták számának megszámolásával);
• a magzat állapotának napi kétszeri hallgatózással történő monitorozása, és szükség esetén a CTG legalább napi egyszeri rögzítése a terhesség 32. hetétől kezdve;
• figyelmeztesse a terhes nőt a magzati mozgásvizsgálat önálló elvégzésének szükségességére, és a magzati motoros aktivitás megváltozása (túl lassú vagy túl erőteljes) esetén forduljon az ügyeletes orvoshoz;
• félszintetikus penicillinek vagy második generációs cefalosporinok profilaktikus beadása átlagos terápiás dózisokban a kórházi kezelés pillanatától 5-7 napig, a terhes nő fertőzésének jeleinek hiányában.

A terhesség 22-25. hetében:

• A terhes nő és a magzat állapotának belső szülészeti vizsgálat nélküli monitorozása harmadik szintű orvosi ellátású szülészeti kórház körülményei között történik;
• Antibakteriális terápia a szülészeti kórházban való kórházi kezelés pillanatától kezdve.

A terhesség 26-34. hetében:

• A terhes nő és a magzat állapotának belső szülészeti vizsgálat nélküli monitorozása harmadik szintű orvosi ellátású szülészeti kórház körülményei között történik;
• antibakteriális terápia a szülészeti kórházban való kórházi kezelés pillanatától kezdve;
• A magzati légzési distressz szindróma megelőzése dexametazon intramuszkuláris adagolásával 6 mg 12 óránként (24 mg-os kúra esetén) vagy betametazon 12 mg 24 óránként (24 mg-os kúra esetén). Ismételt megelőző kúrákat nem végeznek.

A terhesség 35-36. hetében:

• kivárás vagy aktív taktika is lehetséges;
• Ha a terhes nő és a magzat állapota kielégítő, és nincsenek indikációk a műtéti szülés megkezdésére, a megfigyelést belső szülészeti vizsgálat nélkül végzik II-III. szintű orvosi ellátást nyújtó egészségügyi intézményekben;
• Az antibakteriális terápia a vízmentes időszak 18 órája után kezdődik;
• ha spontán szülés nem alakul ki 24 órán belül, belső szülészeti vizsgálatot végeznek;
• érett méhnyak esetén a szülés megindítása reggel (legkorábban 6:00-kor) oxitocinnal vagy irosztaglandinokkal kezdődik;
• éretlen méhnyak esetén a szülésre való felkészülést prosztaglandin E2 intravaginális adagolásával végzik;
• Ha szükséges, a szülést császármetszéssel végzik.

A terhesség 37-42. hetében:

• ha spontán szülés nem alakul ki 24 órán belül, belső szülészeti vizsgálatot végeznek;
• érett méhnyak esetén a szülést reggel (legkorábban 6:00-kor) oxitopánnal vagy prosztaglandin E2-vel indítják el;
• éretlen méhnyak esetén a szülésre való felkészülést prosztaglandin E2 intravaginális adagolásával végzik;
• Ha vannak jelek, a szülést császármetszéssel végzik.

A fertőző szövődményekkel küzdő terhes nők kezelésének taktikája

Korioamnionitisz kialakulása esetén a terhesség megszakítása javasolt.

A kezelési rend szerint a II-III generációs cefalosporinokat és a metronidazolt (vagy ornidazolt) 30 perccel a cefalosporinok beadása előtt írják fel.

A szülés módját a terhességi kor, a terhes nő és a magzat állapota, valamint a szülészeti helyzet határozza meg.

Műtétes szülés esetén intenzív antibakteriális terápiát alkalmaznak terápiás kezelési rend szerint legalább 7 napig.

Így a membránok idő előtti megrepedése számos súlyos szövődménnyel jár, ami megköveteli a szülésvezetés taktikájának javítását és a magzat szülés előtti védelmét ebben a patológiában, az anya és az újszülött gennyes-gyulladásos betegségeinek megelőzését, valamint a korai újszülöttkori időszak kezelésének különös figyelmét.

ICD-10 kód

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása 10. revíziója (ICD-10) szerint a korai burokrepedés kódja 042:

• 042.0 Korai burokrepedés a szülés megkezdése előtti 24 órán belül;
• 042 1 Korai burokrepedés, a szülés 24 órás vízmentes időszak után kezdődik;
• 042.2 Korai burokrepedés, terápiával összefüggő késedelmes vajúdás;
• 042.9 Korai membránrepedés, meghatározatlan.