Az anyai test alkalmazkodása a terhességhez

A terhesség nagy igénybevételt jelent a női szervezet számára. A magzat létfontosságú funkcióinak, növekedésének és fejlődésének biztosítása érdekében jelentős változások történnek az anya szervezetében, amelyek szinte minden testrendszert érintenek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A szív- és érrendszer változásai a terhesség alatt:

• A keringő vértérfogat (CBV) a terhesség 6. hetétől változik, átlagosan 40-50%-kal nő. A CBV gyorsan növekszik a 20-24. hétig, és ezen a szinten marad a szülésig;
• A keringő vértérfogat növekedése miatt a perctérfogat 40%-kal nő; a pulzusszám és a lökettérfogat 30-40%-kal. A vérnyomás és az érfal ellenállása körülbelül a terhesség közepéig csökken, majd a harmadik trimeszterben a vérnyomás a terhességen kívüli szintre emelkedik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terhesség alatt jelentős hematológiai változások következnek be.

• A plazma térfogata megnő;
• A vérben képződött elemek száma megnő. Az eritrociták szintje megnő, de a plazma térfogata háromszorosára nő, mint az eritrociták térfogata. Vérhígulás, fiziológiás "anémia" lép fel. A hemoglobin alsó normál értéke 100 g/l vagy 30% hematokrit;
• A fehérvérsejtek teljes száma megnő. A leukociták és limfociták teljes szintje 9-15x109 ^sejt /l, néha még normális esetben is eltolódik a vérképlet az éretlen (pálcika)sejtek felé;
• A vérlemezkeszám gyakorlatilag változatlan marad és normális, 140-400x109 ^sejt /l;
• A véralvadási faktorok szintje jelentősen megemelkedik a terhesség alatt. Különösen a VIII-as faktor és a fibrinogén esetében csökken a fibrinolitikus rendszer aktivitása – ez hiperkoagulációhoz vezet és növeli a trombózis kockázatát;
• Az ESR megnő.

Változások a légzőrendszerben

• Az oxigénigény 20%-kal nő, a P02 nem változik;
• A légzés során megváltozott levegő térfogata 40%-kal nő, a reziduális térfogat 20%-kal csökken;
• A vér pH-értéke nem változik;
• A fokozott szellőzés miatt a pCO2 28-32 mm Hg-ra csökken (a fokozott szellőzés a progeszteron hatása alatt következik be);
• Anatómiai változások: a szegycsont szöge kissé kiszélesedik, és a rekeszizom magasabbra emelkedik.

[ 9 ], [ 10 ]

A vesefunkció fiziológiai változásai terhesség alatt

• Anatómiai változások: a vesék mérete 1,0-1,5 cm-rel nő, a vesemedence, a glomerulusok és a húgyvezetékek kitágulnak (ez pyelonephritisre való hajlamhoz vezet);
• Funkcionális változások: a veséken keresztüli plazmaáramlás 50-80%-kal nő az első és a második trimeszterben, és kissé csökken a harmadik trimeszterben (a kreatinin- és karbamidszint csökkenése miatt); glükózuria előfordulhat normál vércukorszint mellett; a szérum elektrolitok mérsékelt szintű légzőszervi alkalózist jeleznek.

A hepatobiliáris rendszer változásai terhesség alatt

A keringő vér térfogatának növekedése miatt a legtöbb májfunkciós paraméter eltérhet a nem terhes nők szintjétől. A máj számos fehérjét szintetizál (az immunglobulinok kivételével): fibrinogént, protrombint, véralvadási faktorokat (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolitikus faktorokat (antitrombin III, C és S fehérjék). A májenzimek közül csak az alkalikus foszfatáz szintje emelkedik a vérszérumban. A többi májenzim (szérum transzaminázok, bilirubin, γ-glutamin transzpeptidáz) nem változik a terhesség fiziológiás lefolyása során.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Változások az emésztőrendszerben terhesség alatt

A terhes nők 85%-ánál hányinger és hányás jelentkezik. Ennek a jelenségnek a természete nem tisztázott, a terhesség 6-16. hetétől figyelhető meg, és sem az anya, sem a magzat patológiájával nem jár. A terhes nők 70%-a tapasztal gyomorégést a fokozott gastrooesophagealis reflux miatt, a rekeszizom magas pozíciója miatt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A fiziológiás terhesség alatt jelentős változások történnek a központi idegrendszerben is.

Sok szerző szerint a gyakorlatilag egészséges nőknél normális terhesség esetén megnő a pszichoaszténiás, neuraszténiás és vegetatív-vaszkuláris változások száma. A nők pszicho-emocionális viselkedése megváltozik. A terhesség első felében, bizonyos gátlások megjelenésével és a környező világ érzékelésének (íz, szaglás) változásaival együtt, hangulatzavarok figyelhetők meg, amelyek könnyen ingadoznak, és nem adekvátak a külső hatásoknak. A fokozott örömteli hangulat hirtelen csökkenhet, sírás, ingerlékenység, gyanakvás, fokozott szuggesztibilitás jelentkezhet. A magzati mozgások megjelenése után kialakul az anyaság motivációja, a különböző okokból eredő motivációk megváltoznak. A terhesség végén magas szintű depressziós zavarok figyelhetők meg.

Úgy vélik, hogy a terhesség alatti érzelmi reakciókat két csoportra kell osztani:

1. nők, akik szorongást tapasztalnak a terhességgel kapcsolatos reakcióként, és
2. Azok a nők, akiknél a szorongásos reakció a személyiség jellemző vonása, és a szorongás, valamint az érzelmi ingerlékenység fokozódása a terhességgel jár. Az érzelmi tényezők befolyásolják a hipotalamusz-hipofízis rendszer, a célszervek állapotát, ami szövődményekhez vezethet a terhesség alatt. Ez különösen igaz a terhelt szülészeti kórtörténettel rendelkező nőkre. A terhesség korai szakaszában az agykéreg ingerlékenységének növekedése és a középagy retikuláris struktúráinak aktiválódása figyelhető meg. A terhesség előrehaladtával az agykéreg ingerlékenysége csökken, a szinkronizáló szubkortikális struktúrák aktivitása növekszik. A különböző agyi képződmények aktivitásának ezek az ingadozásai nem lépik túl a fiziológiai paramétereket, és az EEG-mintázatban nincsenek kóros változások.

A terhesség alatt jelentős változások történnek az anya endokrin szerveiben.

Az elmúlt 50 évben számos, a terhesség alatt a női test endokrin és fiziológiai változásait vizsgáló tanulmány feltárta ezen funkciók szabályozásának finom mechanizmusait, és meghatározták a magzat és a méhlepény szerepét a terhességi folyamat fenntartásában. A magzat növekedése és fejlődése az anya szervezetében zajló anyagcsere-folyamatok intenzitásától és hatékonyságától függ, beleértve az új endokrin kapcsolatok jellemzőit is.

A terhesség alatti szteroidogenezist nem lehet egyetlen szerv származékának tekinteni; ez egy egész rendszer, amelyben az anya-méhlepény-magzat rendszer részt vesz.

A szteroid bioszintézis szempontjából a méhlepény és a magzat külön-külön is tökéletlen rendszereket képvisel, mivel mindkettőből hiányoznak bizonyos, a szteroid szintézishez szükséges enzimek. Három enzimrendszer, az "anya-méhlepény-magzat" működik, egymást kiegészítve, egyetlen funkcionális hormonális rendszerként, amely az anya és a magzat szerveinek kölcsönhatásán alapul:

• placenta;
• magzati mellékvesekéreg;
• magzati máj, amely a magzati vér koleszterinjének fő forrása (az anyai koleszterin kis mennyiségben jut el a magzathoz). Az embrionális máj nagyon aktív 16α-hidroxiláz rendszert tartalmaz;
• Az anyai mellékvesekéreg termeli a DHEA-t, amely az ösztron és az ösztradiol prekurzora; kortizolt termel, amely a méhlepényen átjutva kortizonná alakul; az anyai máj a koleszterin forrása, amely a progeszteronszintézis legfontosabb forrása; az 1-alfa-DHEA pedig a méhlepényi szteroidokkal konjugál.

Progeszteron és terhesség

A progeszteron köztes láncszem az ösztrogének és androgének bioszintézisében a petefészkekben, a mellékvesékben és a méhlepényben. A progeszteron fő mennyisége a méhlepényben képződik az anyai koleszterinből. A koleszterin pregnenolonná alakul. Az A4- és A5-izomeráz, a 3béta-ol-dehidrogenáz hatására a pregnenolon progeszteronná alakul. A méhlepényben szintetizált progeszteron bejut a magzat és az anya mellékvesekéregébe, ahol aldoszteronná, 17a-hidroxiprogeszteronná és kortizollá alakul. A magzat mellékvesekérege nem tartalmaz 3béta-hidroxiszteroid-dehidrogenázt, és nem képes progeszteront szintetizálni pregnenolonból. A progeszteron tartalma a vérben alacsony. A terhesség 7. hetéig a progeszteron fő forrása a terhességi sárgatest. 10 hét után a progeszteronszintézis fő forrása a méhlepény. A terhesség első heteiben a progeszteronszint a menstruációs ciklus II. fázisának szintjén van. A koriongonadotropin csúcsértékének elérésekor, a terhesség 5-7. hetében a progeszteronszint csökken, mivel a sárgatestben a hormonok termelése csökkenni kezd, és a méhlepény még nem érte el a hormon termelésére szolgáló kapacitását. A terhesség 10. hete után a progeszteronszint emelkedik. Teljes kitartás esetén a méhlepény akár 250 mg progeszteront is képes szintetizálni. A méhlepény által termelt progeszteron nagy része az anyai véráramba kerül. Az ösztrogénekkel ellentétben a progeszterontermelés nem függ a prekurzoroktól, a méhlepény perfúziójától, a magzat állapotától, sőt, akár attól sem, hogy a magzat életben van-e vagy sem. Ez azért van, mert a magzat hozzájárulása a progeszteronszintézishez elhanyagolható. A progeszteron a deciduában és a membránokban is szintetizálódik és metabolizálódik. A progeszteron prekurzora ebben a szintézisben a pregnenolon-szulfát.

A magzatvízben a progeszteronszint a terhesség 10-20. hetében a legmagasabb, majd fokozatosan csökken. A miometriumban a progeszteronszint háromszor magasabb, mint az anya plazmájában a terhesség korai szakaszában, és a teljes terhesség alatt is ugyanannyi marad, mint a plazmában. A plazmában lévő progeszteron számos biológiailag aktív termékké alakul: dezoxikortikoszteronná (DOS), dehidroprogeszteronná. Úgy vélik, hogy ezek a metabolitok részt vesznek az anya szervezetének az angiotenzin II hatásával szembeni ellenálló képességének fenntartásában. A DOS-tartalom a teljes terhesség alatt 1200-szor magasabb, mint a terhesség előtt. A méhlepényi progeszteron a kortizol és az aldoszteron szintézisének forrása a magzat mellékveséi által.

Úgy tartják, hogy a progeszteron rendkívül fontos szerepet játszik a terhesség alatt. Már a megtermékenyítés előtt is a progeszteron a méhnyálkahártya deciduális átalakulását okozza, és felkészíti azt a beágyazódásra; elősegíti a miometrium növekedését és fejlődését, annak vaszkularizációját; az oxitocin hatásának semlegesítésével nyugalmi állapotban tartja a miometriumot; szintetizálja az emlőmirigyek növekedését és fejlődését.

A progeszteron az egyik fő hormon, amely gátolja a T-limfociták által közvetített magzati kilökődési reakciót. A progeszteron magas koncentrációja a miometriumban blokkolja a sejtes immunválaszt az idegen antigénekkel szemben.

A progeszteron szükségességét a terhesség fenntartásához olyan kísérletek igazolták, amelyekben progeszteron elleni antitestek bevezetésével vetélést idéztek elő. A vetélést a progeszteron bevezetésével megakadályozták.

Ösztrogének és terhesség

Terhesség alatt nagy mennyiségű ösztrogén képződik, és a terhesség 5-7. hete után az ösztrogének szinte többsége a méhlepényben, nevezetesen a syncytiotrophoblastban termelődik. Az ösztrogének méhlepényben történő szintéziséhez szükséges az anya és a magzat prekurzorainak bevitele. Az ösztrogének a méhlepényben termelődését egy nagyon erős p450 areoenzim rendszer segíti. Ennek a rendszernek köszönhetően az ösztrogének a méhlepényben szintetizálódnak androgénekből - a magzatból származó DHEAS a méhlepényben a szulfatáz hatására DHEA-vá, majd androsztendionná - tesztoszteronná - ösztronná és 17béta-ösztradiollá.

A dehidroepiandroszteron-szulfátot a méhlepényben a szulfatáz enzim kénteleníti androsztendionná. Az androsztendion aromatizációjának terméke az ösztron, amelyet az I. típusú 17béta-hidroxiszteroid-dehidrogenáz ösztradiollá alakít. Úgy vélik, hogy ez az enzimaktivitás nem a trofoblasztban, hanem a méhlepényi erek falában található. Ez magyarázza, hogy az ösztron miért jut vissza főként a magzatba, az ösztradiol pedig az anyai keringésbe.

De a terhesség alatti fő ösztrogén nem az ösztron és az ösztradiol, hanem az ösztriol. Az ösztriol alacsony aktivitású, mivel nagyon nagy mennyiségben választódik ki, de ez a hatás jelentősebb, mint más ösztrogének esetében.

A méhlepényben lévő ösztriol prekurzorokból képződik. A magzati mellékvesékből származó DHEAS a magzati májba jut, ahol 16alfa-hidroxiláció történik, és 1-alfa-hidroxidehidroepiandroszteron-szulfát képződik. Az ösztriol ebből a prekurzorból képződik a méhlepényben aromatáz aktivitás révén. Születés után a 16-hidroxil aktivitás gyorsan eltűnik az újszülöttben. Az anyai vérben lévő ösztriol szulfátokat, glükuronidokat és szulfoglükuronidokat képezve az ösztriolból, és a vizelettel ürül ki.

A kutatók megfigyelték, hogy az anya hozzájárulása az ösztrogénszintézishez elhanyagolható. Így azt találták, hogy magzati anencefália esetén, amikor a normális magzati mellékvesék hiányoznak, az ösztrogénszint rendkívül alacsony. A magzati mellékvesék kulcsszerepet játszanak az ösztrogénszintézisben. Teljes idejű terhesség esetén a magzati mellékvesék megközelítőleg megegyeznek egy felnőttével, és súlyuk 8-10 g vagy több. Morfológiailag egy magzati zónából állnak, amely a mirigy 85%-át foglalja el, és magából a kéregből, amely a mirigynek csak 15%-át foglalja el, és ebből a részből képződnek a gyermek mellékveséi. A magzati mellékvesék erőteljes szteroidogenezissel rendelkeznek. Teljes idejű terhesség esetén 100-200 mg/dl szteroidot választanak ki, míg egy felnőtt csak körülbelül 35 mg/dl-t termel.

A magzati mellékvesék részt vesznek a magzati herék éréséhez és a szülés megindításához vezető biokémiai folyamatokban, ezért a szteroidogenezis szabályozása rendkívül fontos a terhesség kialakulásában. A mellékvesék általi szteroidogenezis szabályozásának kérdése mindmáig nem oldódott meg, bár számos tanulmány készült ezzel kapcsolatban. A szteroidogenezisben a vezető szerep az ACTH-é, de a terhesség elején a mellékvesék ACTH nélkül is megnőnek és működni kezdenek, esetleg a koriongonadotropin hatása alatt. Feltételezték, hogy a magzati prolaktin serkenti a mellékvesék növekedését és szteroidogenezisét, mivel a fejlődésükkel párhuzamosan növekszik, de ezt kísérleti vizsgálatokban nem erősítették meg, sőt, amikor terhes nőket parlodel-lel kezeltek, a szteroidogenezis szintje nem csökkent. Feltételezések születtek a növekedési hormon, a növekedési faktorok trofikus szerepéről. Lehetséges, hogy azonosítatlan növekedési faktorok képződnek lokálisan a méhlepényben.

A mellékvesékben a szteroidogenezis prekurzorai az alacsony sűrűségű lipoproteinek (LDL), amelyeket az ACTH stimulál az LDL-receptorok számának növekedésén keresztül.

A magzati mellékvesékben az inzulinszerű növekedési faktorok (IGF-I és IGF-II) rendkívül fontosak az ACTH, különösen az IGF-II trofikus hatásának közvetítésében, amelynek termelését az ACTH serkenti.

A mellékvesék inhibint és aktivint is szintetizálnak. Az aktivin fokozza az ACTH hatását, míg az inhibin gátolja a mellékvese sejtek mitogenezisét. Kísérletekben az aktivin elősegítette a mellékvese sejtek átmenetét a DHEAS szintéziséről a kortizol szintézisére. Úgy tűnik, az aktivin részt vesz a mellékvesék magzati zónájának átalakulásában a születés után.

Azt is feltételezik, hogy az ösztrogének részt vesznek a mellékvesék szteroidogenezisének szabályozásában, és a visszacsatolás elve szerint a szteroidogenezist a DHEAS képződése felé irányítják. Születés után az ösztrogénszint csökkenésével a magzat mellékveséi átállnak a felnőttekre jellemző hormontermelésre.

Az anya szervezetében az ösztrogénszintet a következőképpen határozzák meg.

1. Az ösztron termelődése a terhesség 6-10. hetében kezdődik. A terhesség végére szintje széles tartományban, 2 és 30 ng/ml között mozog, és meghatározásának nincs sok klinikai jelentősége.
2. Az ösztradiol a terhesség 6-8. hetében jelenik meg, és szintén széles skálán ingadozik 6 és 40 ng/ml között, fele magzati, fele pedig anyai eredetű.
3. Az ösztriol termelődése 9 héttel kezdődik, fokozatosan emelkedik, 31-35 hétre eléri a platót, majd ismét emelkedik.

Ha terhesség alatt az ösztron és az ösztradiol szintje 100-szorosára nő, akkor az ösztriol szintje ezerszeresére nő.

Az ösztrogének szerepe a terhesség alatt rendkívül fontos:

• befolyásolja a méh összes biokémiai folyamatát;
• a méhnyálkahártya vérereinek proliferációját okozhatják, fokozhatják a méh véráramlását. Úgy vélik, hogy a méhben a fokozott véráramlás az ösztriol fő funkciója, és a prosztaglandin szintézis aktiválódásával jár;
• fokozza a szövetek oxigénfelszívódását, az energia-anyagcserét, az enzimaktivitást és a nukleinsav-szintézist;
• fontos szerepet játszanak a megtermékenyített petesejt beágyazódásában;
• növelje a méh érzékenységét az oxitotikus anyagokkal szemben;
• nagy jelentőséggel bírnak a víz-só anyagcserében stb.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]