Az újszülött hemolitikus betegsége

Az újszülött és a magzat hemolitikus betegsége egy izoimmun hemolitikus anémia, amely akkor fordul elő, amikor az anya és a magzat vére nem kompatibilis a vörösvértest-antigénekkel, ahol az antigének a magzati vörösvértestek, és az anya szervezetében termelődnek ellenük antitestek. Az újszülött hemolitikus betegségét a gyermekek körülbelül 0,6%-ánál diagnosztizálják. A perinatális halálozás 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza az újszülöttek hemolitikus betegségét?

Az újszülött hemolitikus betegségének alapjául szolgáló immunkonfliktus akkor fordulhat elő, ha az anya antigén-negatív, a magzat pedig antigén-pozitív. Amikor az Rh-faktor okozta GBPN kialakul, az anya eritrocitái Rh-negatívak, a magzatéi pedig Rh-pozitívak, azaz tartalmazzák az O-faktort. A konfliktus (GBPN kialakulása) általában ismételt terhességek során fordul elő, mivel előzetes szenzibilizáció szükséges.

Az újszülött hemolitikus betegsége csoportkompatibilitás miatt akkor alakul ki, ha az anya 0(1) vércsoportú, a magzat pedig A(II) vagy ritkábban B(III) vércsoportú. A konfliktus már az első terhesség alatt is megvalósulhat. A GBPN más ritka antigénrendszerek, például Kell, Lutheran stb. inkompatibilitása miatt is előfordulhat.

Hogyan alakul ki az újszülöttek hemolitikus betegsége?

Az újszülött hemolitikus betegségének kialakulásához antigén-pozitív magzati eritrocitáknak kell bejutniuk egy antigén-negatív terhes nő véráramába. Ebben az esetben nem annyira a magzati eritrociták transzplacentális átvitelének ténye a fontos, hanem az anya szervezetébe jutó magzati vér mennyisége. Az izoimmunizációt elősegítő tényezők, különösen az Rh-faktor esetében, a következők:

• korábbi gyógyszeres és nem gyógyszeres abortuszok;
• korábbi spontán (egy vagy több) vetélés;
• korábbi méhen kívüli terhesség;
• korábbi születések (koraszülöttek és időre születettek);
• invazív diagnosztikai módszerek (amniocentézis, cordocentesis, chorionboholy mintavétel);
• a terhességmegszakítás veszélye.

A betegség a vörösvértestek hemolízisén (pusztulásán) alapul, amelyet az anya és a magzat vérének Rh-faktor, vércsoport és egyéb vérfaktorok tekintetében való inkompatibilitása okoz, amely a méhen belüli fejlődés 3-4. hónapjában jelentkezik, és a születés után meredeken fokozódik.

Amikor antigén-pozitív magzati eritrociták kerülnek egy antigén-negatív nő véráramába, a szervezet Rhesus-ellenes vagy Rhesus-csoportos antitesteket termel. Ha az antitestek az IgG osztályba tartoznak, transzplacentán keresztül bejutnak a magzati véráramba, az antigén-pozitív magzati eritrocitákhoz kötődnek, és hemolízisüket okozzák.

A Rhesus antigén rendszer hat fő antigénből áll: C, c, D, d, E és e. A Rhesus-pozitív eritrociták D faktort tartalmaznak, míg a Rhesus-negatív eritrociták nem, bár gyakran megtalálhatók bennük a Rhesus rendszer más antigénjei. A D antigént tartalmazó és az Rhesus-negatív terhes nő véráramába kerülő magzati eritrociták az első terhesség alatt Rh antitestek szintéziséhez vezetnek, amelyek az M osztályú immunglobulinok közé tartoznak, és nem jutnak át a méhlepényen. Ezután G osztályú immunglobulinok termelődése következik be, amelyek képesek leküzdeni a méhlepényi gátat. A magzati eritrociták kis száma és az immunszuppresszív mechanizmusok miatt a terhes nő elsődleges immunválasza csökken. Ezért az első terhesség során az Rh-inkompatibilitási konfliktus gyakorlatilag nem alakul ki, és a gyermek egészségesen születik. Ismétlődő terhességek során a konfliktus kialakulása lehetséges, és a gyermek hemolitikus újszülöttbetegséggel születik.

Az A- és B-antigének a vörösvértest plazmamembránjának külső felületén helyezkednek el. Az A és B csoport elleni izoimmun antitestek az IgG osztályba tartoznak, ellentétben a természetes csoportantitestekkel - a calamusszal, amelyek az IgM osztályba tartoznak. Az izoimmun antitestek képesek kombinálódni a megfelelő A és B antigénekkel, és más szövetekhez, beleértve a méhlepény szöveteit is, kötődni. Ezért az újszülött hemolitikus betegsége az ABO rendszer szerint már az első terhesség alatt kialakulhat, de csak az esetek mintegy 10%-ában.

Amikor mindkét konfliktuslehetőség megvalósítható, leggyakrabban az AB(0) rendszer szerinti konfliktus következik be.

De az Rh-faktor nem az egyetlen oka a betegségnek. Előfordulhat vérösszeférhetetlenség és egyéb tényezők miatt is. Ezenkívül a magzat hemolitikus betegsége az anya és a magzat vérének az ABO-rendszer fő vércsoportjai közötti eltérése miatt is kialakulhat. Az apától örökölt A és B antigének a 0-s vércsoportú anyánál hiányos agglutinineket okozhatnak, amelyek a normál α- és β-agglutininekkel ellentétben átjuthatnak a méhlepényi gáton, és a magzati eritrociták hemolízisét okozhatják. Az ABO-rendszerbeli eltérés miatti konfliktus az esetek 10%-ában fordul elő, és általában jóindulatú. Meg kell jegyezni, hogy a magzat és az anya vérének eltérése nem mindig vezet a betegség kialakulásához. Például az Rh-inkompatibilitás a terhességek 5-10%-ában, az Rh-konfliktus pedig 0,8%-ában fordul elő.

Az újszülöttkori hemolitikus betegség ödémás formájának patogenezise

Az ödémás forma, vagy magzati hidropsz, akkor alakul ki, ha a hemolízis már a méhen belül elkezdődik, körülbelül a terhesség 18-22. hetében, intenzív, és súlyos magzati vérszegénység kialakulásához vezet. Ennek eredményeként súlyos magzati hipoxia alakul ki, ami súlyos anyagcserezavarokat és az érfal károsodását okozza. Az érfal megnövekedett permeabilitása ahhoz vezet, hogy az albumin és a víz a magzati vérből a szöveti intersticiumba kerül. Ugyanakkor csökken az albumin szintézise a baba májában, ami súlyosbítja a hipoproteinémiát.

Ennek eredményeként általános ödémás szindróma alakul ki a méhen belül, ascites alakul ki, folyadék halmozódik fel a pleurális üregekben, a szívburok üregében stb. A nyirokrendszer elvezetési funkciójának csökkenése súlyosbítja az ascites kialakulását és a folyadék felhalmozódását a test más üregeiben. A hipoproteinémia, a folyadék felhalmozódása az üregekben az érfal károsodásával kombinálva szívelégtelenség kialakulásához vezet.

A szervekben fellépő eritroid metaplázia és a májban kifejezett fibrózis következtében hepato- és splenomegalia alakul ki. Az ascites és a hepatosplenomegalia miatt a rekeszizom megemelkedik, ami tüdőhypoplasiához vezet. A hemolízis során keletkező megnövekedett mennyiségű indirekt bilirubin a magzat véréből és szöveteiből a méhlepényen keresztül az anya szervezetébe ürül, így születéskor nincs sárgaság.

Az újszülöttkori hemolitikus betegség ikterikus formájának patogenezise

A betegség icterikus formája akkor alakul ki, ha a hemolízis röviddel a szülés előtt kezdődik. A vörösvértestek pusztulása következtében a közvetett (nem konjugált) bilirubin koncentrációja gyorsan és jelentősen megnő, ami a következő változásokhoz vezet:

• a közvetett bilirubin felhalmozódása a szövetek lipidanyagaiban, ami a bőr és a szklerák sárgás elszíneződését okozza - sárgaság, valamint a közvetett bilirubin felhalmozódása az agyalapi magokban, ami károsodáshoz vezet neuronális nekrózis, gliózis és bilirubin encephalopathia (nukleáris sárgaság) kialakulásával;
• a máj glükuronil-transzferáz terhelésének növekedése, ami az enzim kimerüléséhez vezet, amelynek szintézise csak a születés után kezdődik a májsejtekben, és ennek következtében a hiperbilirubinémia fennmarad és fokozódik;
• a konjugált (közvetlen) bilirubin kiválasztásának növekedése, ami az epe kiválasztásának zavarához és szövődmény - kolesztázis - kialakulásához vezethet.

Csakúgy, mint az ödémás formában, hepatosplenomegalia is kialakul.

A hemolitikus betegség anémiás formájának patogenezise

A vérszegény forma akkor alakul ki, amikor kis mennyiségű anyai antitest kerül a magzat véráramába röviddel a születés előtt. Ebben az esetben a hemolízis nem intenzív, és az újszülött mája meglehetősen aktívan eltávolítja az indirekt bilirubint. A vérszegénység dominál, a sárgaság hiányzik vagy minimálisan kifejeződik. A hepatosplenomegalia jellemző.

Az újszülött hemolitikus betegségének tünetei

Az újszülött és a magzat hemolitikus betegségének három klinikai formája van: vérszegény, sárgaság és ödémás. Ezek közül a legsúlyosabb és prognosztikailag kedvezőtlen az ödémás.

Az újszülöttkori hemolitikus betegség minden formájának közös klinikai tünetei: sápadt bőr és látható nyálkahártyák vérszegénység, hepatosplenomegalia miatt. Emellett az ödémás, icterus és vérszegény formáknak megvannak a saját jellemzőik.

Ödémás forma

Az újszülött hemolitikus betegségének legsúlyosabb formája. A klinikai képet a fenti tünetek mellett széles körben elterjedt ödémás szindróma jellemzi: anasarca, ascites, hydropericardium stb. Lehetséges a bőrön jelentkező vérzés, a hipoxia következtében kialakuló DIC-szindróma, a kardiopulmonális elégtelenséggel járó hemodinamikai zavarok. A szív határainak kitágulása, tompa szívhangok figyelhetők meg. A légzési rendellenességek gyakran a születés után alakulnak ki a tüdőhypoplasia hátterében.

A hemolitikus betegség sárgaság formája

Ez az újszülöttek hemolitikus betegségének leggyakoribb formája. Az általános klinikai tünetek, például a sápadt bőr és a látható nyálkahártyák mellett általában a lép és a máj nagyon enyhe és közepes mértékű megnagyobbodása, valamint főként meleg sárgás sárgaság is megfigyelhető. Születéskor a magzatvíz, a köldökzsinór membránjai és a vernix caseosa elszíneződhet.

A sárgaság korai kialakulása jellemző: vagy születéskor, vagy az újszülött életének első 24-36 órájában jelentkezik.

A sárgaság súlyosságától függően az újszülött hemolitikus betegségének három foka van:

• enyhe: a sárgaság a gyermek életének első napjának végére vagy a második nap elejére jelentkezik, a köldökzsinórvér bilirubintartalma nem haladja meg az 51 μmol/l-t, a bilirubin óránkénti növekedése akár 4-5 μmol/l is lehet, a máj és a lép megnagyobbodása mérsékelt - kevesebb, mint 2,5, illetve 1,0 cm;
• mérsékelt: sárgaság közvetlenül a születéskor vagy a születést követő első órákban jelentkezik, a köldökzsinórvérben a bilirubin mennyisége meghaladja a 68 μmol/l-t, a bilirubin óránkénti növekedése akár 6-10 μmol/l is lehet, a máj 2,5-3,0 cm-re, a lép pedig 1,0-1,5 cm-re nő;
• súlyos: a diagnózis a méhlepény ultrahangos adatai, az amniocentézissel nyert magzatvíz bilirubin optikai sűrűsége, a cordocenézissel nyert vér hemoglobin mennyisége és hematokrit értéke alapján történik. Ha a kezelés későn kezdődik vagy nem megfelelő, az ikterikus forma a következő szövődmények kialakulásával járhat.

Nukleáris sárgaság

Az idegrendszer károsodására utaló tünetek jelentkeznek. Először bilirubin-intoxikáció formájában (letargia, rendellenes ásítás, étvágytalanság, regurgitáció, izomhypotonia, a Moro-reflex II. fázisának eltűnése), majd bilirubin-encephalopathia (kényszerített testhelyzet opisthotonusszal, "agy"-sírás, a nagy kutacs kidudorodása, a Moro-reflex eltűnése, görcsök, kóros szemmozgásos tünetek - a "lenyugvó nap" tünete, nystagmus stb.).

Az epe sűrűsödésének szindrómája, amikor a sárgaság zöldes árnyalatot vesz fel, a máj mérete kissé megnő az előző napokhoz képest, hajlamos az acholiára, és a vizelet színtelítettsége nő.

Az újszülött hemolitikus betegségének vérszegény formája

A betegség legritkább és legenyhébb formája. A sápadt bőr hátterében letargia, rossz szopás, tachycardia, hepatosplenomegalia figyelhető meg, tompa szívhangok és szisztolés zörej lehetséges.

A magzat testében bekövetkező változásokkal együtt a méhlepényben is változások történnek. Ez a tömegének növekedésében nyilvánul meg. Ha a méhlepény tömegének és a magzat tömegének normális aránya 1:6, akkor Rh-konfliktus esetén ez 1:3. A méhlepény növekedése főként az ödémájának köszönhető.

De ez nem az egyetlen, az Rh-konfliktussal összefüggő patológia. A fentieken kívül az Rh-konfliktust a magzat prenatális (születés előtti) halála és ismételt spontán vetélések jellemzik.

Ezenkívül a magas antitestaktivitás miatt spontán vetélés léphet fel a terhesség korai szakaszában.

Az Rh-konfliktust tapasztaló nőknél nagyobb valószínűséggel alakul ki terhességi toxikózis, vérszegénység és károsodott májfunkció.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Osztályozás

A konfliktus típusától függően megkülönböztetjük az újszülött hemolitikus betegségét:

• az anyai és magzati vörösvértestek Rh-faktor szerinti inkompatibilitása esetén;
• az ABO rendszer szerinti összeférhetetlenség esetén (csoportos összeférhetetlenség);
• ritka vérfaktorok miatti összeférhetetlenség esetén.

A klinikai tünetek alapján a következőket különböztetjük meg:

• ödémás forma (vérszegénység vízkórral);
• icterikus forma (vérszegénység sárgasággal);
• vérszegény forma (vérszegénység sárgaság és vízkór nélkül).

A súlyosság szerint az icterikus formát enyhe, közepes és súlyos formára osztják.

Ezenkívül különbséget tesznek az újszülött hemolitikus betegségének bonyolult (kernicterus, epesűrő szindróma, vérzéses szindróma, vese-, mellékvese-károsodás stb.) és szövődménymentes formái között.

[ 14 ], [ 15 ]

Az újszülött hemolitikus betegségének diagnózisa

Az újszülött hemolitikus betegségének diagnózisa a terhes nő immunológiai vizsgálatán, ultrahangon, a fetoplacentális és uteroplacentális véráramlás Doppler ultrahangján, elektrofiziológiai vizsgálati módszereken, a magzatvíz vizsgálatán (amniocentézis során), a cordocentesisen és a magzati vér vizsgálatán alapul.

Immunológiai vizsgálattal meghatározhatjuk az antitestek jelenlétét, valamint mennyiségük változását (titer növekedése vagy csökkenése). Ultrahanggal mérhetjük a méhlepény térfogatát, megállapíthatjuk vastagságának növekedését, kimutathatjuk a polihidramniont, a magzat májának és lépének méretének növekedését, a magzat hasának méretének növekedését a fej és a mellkas méretéhez képest, valamint a magzati ascitest. Dopplerometriával kimutathatjuk a szisztolés-diasztolés arány és a köldökartériában az ellenállási index növekedését, valamint a véráramlási sebesség növekedését a magzat középső agyi artériájában. Az elektrofiziológiai módszerekkel (kardiotokográfia a magzati állapotjelző meghatározásával) kimutatható a monoton ritmus a betegség közepes és súlyos formáiban, valamint a "szinuszos" ritmus a GBP ödémás formájában. A magzatvíz vizsgálata (amniocentézis során) lehetővé teszi a bilirubin optikai sűrűségének növekedésének meghatározását a magzatvízben. Végül a kordocentézis és a magzati vérvizsgálatok kimutathatják a hematokrit csökkenését, a hemoglobin csökkenését, a bilirubin koncentrációjának emelkedését, elvégezhetik az indirekt Coombs-tesztet, meghatározhatják a magzati vércsoportot és az Rh-faktor jelenlétét.

Mivel a betegség prognózisa a bilirubin tartalmától függ, a további orvosi taktika kidolgozása érdekében a feltételezett hemolitikus betegségben szenvedő újszülöttnek először biokémiai vérvizsgálatot kell végeznie a bilirubin (teljes, közvetett, direkt), fehérje, albumin, AST, ALT koncentrációjának meghatározására, majd vizsgálatot kell végezni a hiperbilirubinémia etiológiájának meghatározására. Ehhez az újszülöttnek teljes vérvizsgálatot kell végezni, meg kell határozni az Rh-faktort lehetséges Rh-szenzibilizáció esetén és a vércsoportot lehetséges ABO-szenzibilizáció esetén, meg kell határozni az antitest titert és a direkt Coombs-reakciót.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differenciáldiagnózis

Az újszülött hemolitikus betegségének differenciáldiagnózisát más vérszegénységekkel együtt végzik. Ezek közé tartoznak az alábbi rendellenességek által okozott örökletes vérszegénységek:

• az eritrocita morfológia zavara (mikroszferocitózis, elliptocitózis, sztomocitózis);
• a vörösvérsejt enzimek (glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz, glutation-reduktáz, glutation-peroxidáz, piruvát-kináz) hiánya;
• a hemoglobin szintézisének rendellenessége (α-talasszémia).

Ezen betegségek kizárása érdekében gondosan össze kell gyűjteni az anamnézist a családban jelen lévő más hordozók jelenlétéről, és a következő vizsgálatokat kell elvégezni:

• eritrocita morfológia meghatározása;
• az eritrociták ozmotikus stabilitásának és átmérőjének meghatározása;
• az eritrocita enzimek aktivitásának meghatározása;
• a hemoglobin típusának meghatározása.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Az újszülöttek hemolitikus betegségének kezelése

Először is, ha Rh-konfliktusról beszélünk, a betegséget a magzat méhen belüli fejlődésének időszakában kell diagnosztizálni, fel kell mérni annak súlyosságát és ennek megfelelően a betegség prognózisát, és a kezelést a magzat életképességének eléréséig kell folytatni. A magzat életének ezen időszakában alkalmazott összes kezelési és megelőző módszer nem invazív és invazív kategóriába sorolható.

Nem invazív módszerek

A nem invazív módszerek közé tartozik a plazmaferézis és az immunglobulin intravénás beadása a terhes nőnek.

A terhes nők plazmaferézisét méregtelenítés, rekorrekció és immunkorrekció céljából végzik.

A plazmaferézis ellenjavallatai:

• súlyos károsodás a szív- és érrendszerben;
• vérszegénység (hemoglobin kevesebb, mint 100 g/l);
• hipoproteinémia (kevesebb, mint 55 g/l);
• hipokoaguláció;
• immunhiányos állapot;
• allergiás reakciók a kórtörténetben fehérjékre és kolloid készítményekre, antikoagulánsokra.

Az intravénás alkalmazásra szánt immunglobulint az anyai antitestek termelődésének gátlására és az Rh-faktorral összefüggő antitestek blokkolására használják azok méhlepényen keresztüli transzportja során. Az intravénás alkalmazásra szánt immunglobulint a terhes nő testsúlykilogrammjára vonatkoztatva 0,4 g dózisban alkalmazzák. Ezt az adagot 4-5 napra elosztva kell alkalmazni. Az adagolási kúrákat 3 hetente meg kell ismételni a szülésig. Ez a kezelési módszer nem tekinthető általánosan elfogadottnak, mivel a betegség súlyos eseteiben a magzat kimenetele csak kismértékben javul.

Invazív módszerek

Az invazív módszerek közé tartozik a kordocentézis és a vörösvértestek méhen belüli transzfúziója. Ezeket az eljárásokat csak Rh-szenzibilizáció esetén végzik; jelenleg ez az egyetlen patogenetikai módszer a magzati hemolitikus betegség kezelésére.

A cordocentesis indikációi:

• terhelt szülészeti kórtörténet (korábbi gyermekek halála az újszülött hemolitikus betegségének súlyos formái miatt);
• magas antitest titer (1:32 és magasabb);
• az ultrahang a magzat hemolitikus betegségének jeleit mutatja;
• a bilirubin optikai sűrűségének magas értékei a magzatvízben, amniocentézissel mérve (a Lily-skála 3. zónája).

A kordocentézis időtartama: a terhesség 24. és 35. hete között.

A magzatnál kimutatott pozitív Rh-faktor esetén a méhen belüli vörösvértest-transzfúzió indikációja a hemoglobin és a hematokrit értékének az adott terhességi korban meghatározott normához képest 15%-nál nagyobb mértékű csökkenése. A vörösvértestek méhen belüli transzfúziójához csak a 0(1) Rh-negatív vércsoportú, „mosott” vörösvértesteket használják. A vörösvértestek méhen belüli transzfúzióját az indikációk szerint 1-3 alkalommal végzik.

Az újszülött hemolitikus betegségének kezelése, ellentétben a magzati hemolitikus betegség terápiájával, magában foglalja elsősorban a hiperbilirubinémia kezelését, másodszor az anémia korrekcióját, végül pedig a különböző szervek és rendszerek funkcióinak helyreállítását célzó szindrómaterápiát. Az ebben a betegségben szenvedő újszülötteket nem szoptatják, hanem az élet első 5-7 napjában mesterségesen táplálják, mivel az antitestek bejuthatnak az anyatejbe, és felszívódhatnak az újszülöttek beleibe, ami fokozott hemolízishez vezet.

Hiperbilirubinémia kezelése

A hiperbilirubinémia kezelése konzervatív és sebészeti terápiát foglal magában. Konzervatív kezeléssel kezdik, és kritikus bilirubinértékek esetén sebészeti kezeléssel - pótló (csere) vérátömlesztéssel (RBT) kombinálják.

A konzervatív terápia magában foglalja a fototerápiát (PT) és az immunglobulin intravénás alkalmazását. Az infúziós terápiát, az Orosz Perinatális Orvostudományi Szakemberek Szövetsége (RASPM) ajánlása szerint, olyan esetekben végzik, amikor lehetetlen a gyermek megfelelő táplálása. A fenobarbitált jelenleg gyakorlatilag nem alkalmazzák, mivel a hatás kezdete jelentősen késik a használat pillanatától számítva, és használatának hátterében a központi idegrendszeri depresszió szindróma fokozódása figyelhető meg.

Fototerápia

A fototerápia hatásmechanizmusa azon a tényen alapul, hogy amikor a bőr és a bőr alatti zsírréteg besugárzott területein 2-3 mm mélységben végzik, a fotooxidációs és fotoizomerizációs folyamatok eredményeként a közvetett bilirubin vízoldható izomerje - lumirubin - képződik, amely ezután bejut a véráramba, és epével és vizelettel ürül ki.

A fototerápia indikációi:

• a bőr sárgasága születéskor;
• a közvetett bilirubin magas koncentrációja.

A fototerápia alapelvei:

• sugárterhelés - legalább 8 μW/(cm²xnm);
• a készülék használati utasításában meghatározott távolságot a forrástól a betegig be kell tartani;
• a gyermeket inkubátorba kell helyezni;
• a gyermek szemét és nemi szerveit védeni kell;
• A gyermek FT lámpák alatti helyzetét 6 óránként változtatni kell.

Az indirekt bilirubin koncentrációjának minimális értékei (μmol/l), amelyeknél a fototerápia javallt

Testtömeg, g	Kor
	24 óra	48 óra	72 óra	4-7 nap
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

A fototerápiát folyamatosan végzik, 3-5 napos szünetekkel a gyermek etetése érdekében. Az FT-t abba kell hagyni, amikor az indirekt bilirubinszint 170 μmol/l alá csökken.

A fototerápia során különféle reakciók és mellékhatások jelentkezhetnek.

A fototerápia szövődményei és mellékhatásai

Megnyilvánulások	A fejlődés mechanizmusa	Események
Barnult bőr szindróma	A melanin szintézis indukciója	Megfigyelés
Bronzgyermek-szindróma	A direkt bilirubin fotooxidációs termékeinek felhalmozódása	FT visszavonása
Hasmenés	A bél szekréciós funkciójának aktiválása	Megfigyelés
Laktózintolerancia	A bélboholyhám súlyos elváltozásai	Monitoring, ha szükséges - FT törlése
Hemolízis	A keringő vörösvértestek károsodása fényérzékenység miatt	FT lemondása
Bőrégések	Túlzott lámpasugárzás	FT lemondása
Exikózis	Fokozott folyadékveszteség	Növelje gyermeke által fogyasztott folyadék mennyiségét
Bőrkiütések	Fokozott hisztamin termelés és felszabadulás fényérzékenység esetén	Monitoring, ha szükséges - FT törlése

Ha kolesztázis jelei jelentkeznek, amint azt a direkt bilirubin frakció 20-30%-os vagy nagyobb mértékű növekedése, az AST és ALT aktivitásának, az alkalikus foszfatáznak és a koleszterin koncentrációjának növekedése bizonyítja, a fototerápia időtartamát napi 6-12 órára kell korlátozni, vagy teljesen le kell állítani a „bronz gyermek” szindróma kialakulásának elkerülése érdekében.

Immunoglobulin alkalmazása

Az Fc receptorok blokkolására intravénás immunglobulint alkalmaznak, ami megakadályozza a hemolízist. Az immunglobulin korai adása szükséges (az élet első 2 órájában), ami csak a betegség születés előtti diagnózisa esetén lehetséges. Az immunglobulin későbbi adása is lehetséges, de kevésbé hatékony.

Az intravénás beadáshoz standard immunglobulinokat használnak: sandoglobin, ISIVEN (Olaszország), polyglobin Np (Németország) stb.

Az immunglobulinok beadásának lehetséges sémái:

• 1 g/ttkg 4 óránként;
• 500 mg/ttkg 2 óránként;
• 800 mg/kg naponta 3 napig.

A dózistól és a gyakoriságtól függetlenül bizonyítottan (95%) pozitív hatást értek el, amely az SPC gyakoriságának és a fototerápia időtartamának jelentős csökkenésében nyilvánult meg.

Infúziós terápia

Infúziós terápiát olyan esetekben végeznek, amikor a fototerápia alatt nem lehetséges a gyermek megfelelő táplálása. A gyermeknek beadott napi folyadékmennyiséget a fiziológiai szükséglethez képest 10-20%-kal (rendkívül alacsony testsúlyú gyermekeknél - 40%-kal) kell növelni.

Infúziós terápia során ellenőrizni kell a gyermek testsúlyát, értékelni kell a diurézist, az elektrolitszintet, a vércukorszintet és a hematokritot.

Az infúziós terápia főként 10%-os glükózoldat transzfúzióját foglalja magában. Az infúziós terápiát intravénásan vagy gyomorszondán keresztül intragasztrikusan végzik. A folyadék intragasztrikus adagolása az élet 3-4. napjától kezdhető; az epeúti elzáródás kialakulásának megelőzése érdekében 25%-os magnézium-szulfát-oldatot 5 ml/kg, no-shpa-t 0,5 ml/kg, 4%-os kálium-klorid-oldatot 5 ml/kg sebességgel adhatunk a cseppinfúzióhoz. Intragasztrikus folyadékadagolás esetén nincs szükség a táplálások mennyiségének csökkentésére.

Sebészeti terápia - pótló vérátömlesztés

Különbséget tesznek a korai (az élet első 2 napjában) és a késői (az élet 3. napjától kezdődő) ZPK között.

A késői IPC indikációja a 308-340 μmol/l indirekt bilirubin koncentráció (időre született újszülött esetében).

Az újszülöttek késői transzfúziójának indikációi a születési súlytól függően

Testtömeg, g	Az indirekt bilirubin koncentrációja, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * A minimális bilirubinértékek a megfelelő kezelés megkezdésének indikációját jelentik azokban az esetekben, amikor a gyermek szervezete olyan kóros tényezőknek van kitéve, amelyek növelik a bilirubin encephalopathia kockázatát (vérszegénység; Apgar-pontszám az 5. percben kevesebb, mint 4 pont; Pa02 kevesebb, mint 40 Hgmm, amely több mint 1 órán át tart; artériás vér pH-ja kevesebb, mint 7,15, amely több mint 1 órán át tart; végbélhőmérséklet kevesebb, mint 35 °C; albuminkoncentráció kevesebb, mint 25 g/l; neurológiai állapot romlása hiperbilirubinémia hátterében; generalizált fertőző betegség vagy agyhártyagyulladás).

Amikor a bilirubin-intoxikáció első tünetei megjelennek, azonnali ZPK-kezelés javasolt, függetlenül a bilirubin koncentrációjától.

Gyógyszerek kiválasztása vérátömlesztéshez

Izolált Rh-konfliktus esetén a gyermek vércsoportjával megegyező Rh-negatív vörösvérsejt-tömeget és plazmát használnak, de AB(IV) vércsoportú plazma is használható. Izolált csoportkonfliktus esetén a gyermek vörösvérsejtjeinek Rh-faktorával megegyező 0(1) csoportú vörösvérsejt-tömeget és AB(IV) vagy a gyermek vércsoportjával megegyező csoportú plazmát használnak. Ha mind Rh-inkompatibilitás, mind ABO-inkompatibilitás kialakulhat, valamint ZPK esetén intrauterin vérátömlesztés után, akkor 0(1) vércsoportú Rh-negatív vörösvérsejt-tömeget és AB(IV) vagy a gyermek vércsoportjával megegyező csoportú plazmát használnak.

Újszülött hemolitikus betegsége esetén, ritka vérfaktorok konfliktusával, olyan donorvért használnak, amelynek nincs „konfliktus” tényezője.

A vérátömlesztéshez szükséges gyógyszerek mennyiségének kiszámítása

A teljes térfogat 1,5-2 BCC, azaz egy teljes időre született baba esetében körülbelül 150 ml/kg, egy koraszülött baba esetében pedig körülbelül 180 ml/kg.

A vörösvérsejt-tömeg és a plazma aránya a műtét előtti kezdeti hemoglobin-koncentrációtól függ. A teljes térfogat a vérszegénység korrigálásához szükséges vörösvérsejt-tömeg térfogatából, valamint a ZPK térfogatának eléréséhez szükséges vörösvérsejt-tömeg és plazma térfogatából tevődik össze. A vérszegénység korrigálásához szükséges vörösvérsejt-tömeg térfogatát a következő képlettel számítjuk ki:

A vörösvértestek tömegének térfogata (ml) = (160 - a gyermek hemoglobinszintje g/l-ben) x 0,4 x a gyermek testsúlya kg-ban.

A vérszegénység korrigálásához szükséges vörösvérsejt-tömeg térfogatát ki kell vonni a teljes térfogatból; a fennmaradó térfogatot vörösvérsejt-tömeggel és plazmával kell pótolni 2:1 arányban. A vörösvérsejt-tömeg alábbi aránya, a gyermek hemoglobin-koncentrációjától függően, nagyjából megfelel a fentieknek.

Vörösvértest-tömeg	Vérplazma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pótló vérátömlesztési technika

A ZPK-t az egyik nagy eren (köldökvéna, kulcscsont alatti véna) keresztül végzik. A ZPK előtt vért vesznek a bilirubin koncentrációjának, valamint a donor és a recipiens vérének kompatibilitásának meghatározására. A ZPK-t „ingaszerűen” végzik, azaz a gyermek testsúlykilogrammjára vetve legfeljebb 5-7 ml vér egy adagjának felváltva történő eltávolításával és beadásával. A ZPK előtt plazmát is be lehet adni 5 ml/kg sebességgel. A ZPK vérvétellel kezdődik. A ZPK előtt és alatt a katétert nátrium-heparin oldattal mossák.

Ha a kezdeti hemoglobin-koncentráció 80 g/l alatt van, a ZPK a vérszegénység korrekciójával kezdődik, azaz kizárólag vörösvérsejt-tömeg bevezetésével, a hemoglobin-tartalom szabályozása mellett. A 160 g/l hemoglobin-koncentráció elérése után vörösvérsejt-tömeget és plazmát juttatnak be. Ehhez a vörösvérsejt-tömeget plazmával hígíthatják, vagy felváltva adhatnak be két fecskendőnyi vörösvérsejt-tömeget és egy fecskendőnyi plazmát.

A ZPK végén ismét vért vesznek a bilirubin koncentrációjának meghatározására. A ZPK után folytatódik a konzervatív terápia.

A ZPK-t azonnali és késleltetett mellékhatások kialakulásával kísérheti.

A csere transzfúzió szövődményei

Megnyilvánulások		Események
Szív	Aritmia	Szívműködés szabályozása
	Volumetrikus túlterhelés
	Szívelégtelenség
Ér	Tromboembólia, levegőembólia	A vérátömlesztési technika betartása
	Trombózis	A katéter átöblítése nátrium-heparin oldattal
Alvadás	Nátrium-heparin túladagolás	A nátrium-heparin dózisának monitorozása
	Trombocitopénia	Vérlemezkeszám-monitorozás
Elektrolit	Hiperkalémia	Profilaxis céljából minden 100 ml transzfúzióhoz (vörösvérsejt-tömeg és plazma összesen) 1-2 ml 10%-os kalcium-glükonát oldatot kell beadni.
	Hipokalcémia
	Hipernatrémia	Ellenőrzés
	Acidózis	Szennyvíztisztító telepek vezérlése
Fertőző	Vírusos	Donorok ellenőrzése
	Bakteriális	A ZPK utáni szövődmények megelőzése és a katéter nagy edényben való tartózkodásának ideje alatt antibakteriális terápiát írnak fel.
Más	A donorsejtek mechanikai megsemmisítése	Ellenőrzés
	Nekrotizáló enterokolitisz	Megfigyelés, klinikai tünetek felismerése, megfelelő terápia
	Hypothermia	Testhőmérséklet-szabályozás, bemelegítés
	Hipoglikémia	Profilaxis céljából minden 100 ml transzfúzióhoz (vörösvérsejt-tömeg és plazma összesen) 2 ml 10%-os glükózoldatot kell beadni.
Graft versus host betegség		Sugárzásnak kitett vérkészítmények transzfúzálása
		Ne használjon nagy mennyiségeket a ZPK-hoz

Az IPC után 2-3 héttel késői vérszegénység alakul ki. Általában hiporegeneratív és hipoeritropoetikus jellegű. Korrekciójára rekombináns eritropoetint alkalmaznak (alfa-epoetin szubkután 200 NE/kg háromnaponta egyszer 4-6 héten keresztül).

Ha rekombináns eritropoetinnel történő kezelés során vashiányt észlelnek, a terápia vaskészítményeket is tartalmaz, 2 mg/kg dózisban, szájon át, a felhasznált vas mennyiségétől függően.

Megelőzés

A megelőzés az Rh-negatív vérrel rendelkező nők számára készült. A csoportos összeférhetetlenség megelőzése nem létezik.

Az Rh-szenzibilizáció kialakulásának megelőzése érdekében minden Rh-negatív vérrel rendelkező nőnek egy adag anti-D-Rhesus immunglobulint kell adni a szülés utáni első 72 órában (lehetőleg az első napon), ha az újszülött Rh-pozitív vérrel rendelkezik, vagy abortusz esetén, mind spontán, mind akaratlanul.

Az Rh-konfliktus és más vérfaktorok közötti konfliktusok minden negatív következményének megelőzése érdekében meg kell határozni a várandós anya vércsoportját, és ha kiderül, hogy Rh-negatív a vére, meg kell állapítani, hogy a nő kapott-e Rh-pozitív vért (és általában véve, hogy kapott-e vért); meg kell tudni, hogy milyen a jelenlegi terhessége (volt-e korábbi mesterséges vagy spontán abortusz, a magzat méhen belüli halála, koraszülés vagy az újszülött halála röviddel a születés után sárgaság miatt). Fontos információ a születendő gyermek apjának Rh-faktoráról is.

A megelőzés céljából a fentieken túl anti-Rhesus immunglobulint is alkalmaznak. Ezt vagy Rh-pozitív gyermek születése után, vagy az első mesterséges abortusz után végzik. Az anyának intramuszkulárisan, egyszer, legkésőbb a szülés után 72 órán belül adják be. Az Rh-konfliktus ilyen specifikus megelőzése csak nem szenzibilizált nőknél lehetséges (a szenzibilizáció az érzékenység fokozódása), azaz azoknál, akik nem kaptak Rh-pozitív vérátömlesztést, nem voltak abortuszuk vagy vetélésük, és általában ez az első terhesség.

A specifikus profilaxis mellett nem specifikus profilaxist is végeznek. Ez magában foglalja a szervezet szenzibilizációját csökkentő és immunbiológiai védekezőképességét fokozó különféle gyógyszereket. Néha ugyanebből a célból egy terhes nőnek a férjétől kapott bőrlebenyét ültetik át.

Előrejelzés

A GBPIN ödémás formájában a prognózis a legkevésbé kedvező, ami a gyermek születéskori állapotának súlyosságából adódik. Az icterikus formában a prognózis a központi idegrendszer károsodásának mértékétől, a bilirubin encephalopathia súlyosságától függ. Anémiás formában a prognózis a legkedvezőbb.

A GBPN-ben a perinatális halálozás 2,5%. Az újszülöttkori hemolitikus betegségben szenvedő gyermekek mentális és pszichomotoros fejlődése túlnyomó többségében megfelel az életkori normáknak. A gyermekek 4,9%-ánál fizikai fejlődési késések figyelhetők meg. A központi idegrendszeri patológiát a gyermekek körülbelül 8%-ánál észlelik.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]