Diagnosztikai vizsgálatok a terhesség lefolyásának értékelésére

A bazális hőmérséklet meghatározása a terhesség első 12 hetében. Kedvező terhesség esetén az bazális hőmérséklet 37,2-37,4°C-ra emelkedik. A 37°C alatti hőmérséklet ingadozásokkal kedvezőtlen terhességet jelez. A teszt lehetőségei nagyon korlátozottak, mivel nem fejlődő terhesség, anembriónia esetén a hőmérséklet mindaddig emelkedett marad, amíg a trofoblaszt él.

A hüvelyi folyás citológiai vizsgálatát jelenleg ritkán veszik figyelembe, mivel a vetélésen átesett nők körében sok a méhnyakgyulladással, vaginózissal fertőzött nő, amelyekben a vizsgálat nem informatív, fertőzés hiányában ez a teszt alkalmazható. A terhesség 12. hetéig a hüvelyi tartalom kenetének citológiai képe megfelel a ciklus sárgatestfázisának, és a kariopycnosticus index (KPI) nem haladja meg a 10%-ot, a 13-16. héten - 3-9%-ot. 39. hétig a KPI szint 5%-on belül marad. Amikor a megszakítás veszélyének jelei jelennek meg, az eritrociták a kenetekben egyidejűleg jelennek meg a KPI növekedésével, ami az ösztrogénszint emelkedését, a progeszteron-ösztrogén viszony egyensúlyhiányát és a chorion vagy a méhlepény mikroleválásának megjelenését jelzi.

A koriongonadotropin szintjének dinamikus meghatározása nagy prognosztikai értékkel bír a terhesség lefolyásának felmérésében az első trimeszterben. A terhesség 3. hetében vizeletből vagy vérből határozzák meg. A vizeletben lévő mennyisége az 5. héten 2500-5000 E-ről a 7-9. hétre 80 000 E-re nő, a 12-13. hétre 10 000-20 000 E-re csökken, és ezen a szinten marad a 34-35. hétig, majd enyhén emelkedik, de ennek a növekedésnek a jelentősége nem egyértelmű.

Mivel a koriongonadotropint a trofoblaszt termeli, annak diszfunkciója, leválása, disztrófiás, generatív változásai a koriongonadotropin kiválasztási szintjének csökkenéséhez vezetnek. A terhesség lefolyásának felméréséhez nemcsak a koriongonadotropin értéke fontos, hanem a koriongonadotropin csúcsértékének és a terhességi kornak az aránya is. A koriongonadotropin csúcsának túl korai megjelenése 5-6 héten, valamint a késői megjelenés 10-12 héten, és még nagyobb mértékben a koriongonadotropin csúcsának hiánya a trofoblaszt, és így a terhességi sárgatest diszfunkciójára utal, amelynek működését a koriongonadotropin támogatja és stimulálja.

Meg kell jegyezni, hogy a koriongonadotropin korai megjelenése és magas szintje többes terhességek esetén is előfordulhat. Nem fejlődő terhességek esetén a koriongonadotropin szintje néha magas marad, az embrió elhalása ellenére is. Ez annak köszönhető, hogy a trofoblaszt megmaradt része az embrió elhalása ellenére is termel koriongonadotropint. A terhesség első trimeszterben történő megszakítása a legtöbb esetben a trofoblaszt endokrin mirigyként betöltött funkciójának elégtelenségéből fakad.

A terhesség lefolyásának felmérésére alkalmazható egy olyan teszt, amely a trofoblaszt funkcióját méri, például a placenta laktogén szintjének meghatározását a vérplazmában. Azonban a tudományos vizsgálatokban gyakrabban alkalmazzák a placenta elégtelenség kialakulásának megerősítésére vagy cáfolatára, mint a klinikai gyakorlatban. A placenta laktogén szintjét a terhesség 5. hetétől kezdődően határozzák meg, és szintje folyamatosan növekszik a terhesség végéig. A placenta laktogén szintjének dinamikus monitorozásával a termelés növekedésének vagy csökkenésének hiánya kedvezőtlen jel.

A terhesség első trimeszterében az ösztradiol és az ösztriol szintjének meghatározása nagy prognosztikai és diagnosztikai értékkel bír.

Az ösztradiol szintjének csökkenése az első trimeszterben, az ösztriol szintjének csökkenése a második és harmadik trimeszterben a méhlepényi elégtelenség kialakulását jelzi. Az utóbbi években azonban ez a teszt kevesebb jelentőséget kapott, és főként a méhlepényi elégtelenség felmérésére használják ultrahanggal és Doppler ultrahanggal a fetoplacentális és uteroplacentális véráramlás vizsgálatára, mivel úgy vélik, hogy az ösztriol szintjének csökkenése a méhlepényben zajló aromatizációs folyamatok csökkenésének, és nem a magzati distressznek tudható be.

Glükokortikoidok szedése esetén az ösztriol termelésének csökkenését figyelték meg.

Hiperandrogenizmusban szenvedő nőknél a napi vizelet 17KS-tartalmának meghatározása fontos szerepet játszik a terhesség lefolyásának nyomon követésében és a glükokortikoid terápia hatékonyságának értékelésében. Minden laboratóriumnak megvannak a saját szabványai a 17KS szintjére vonatkozóan, amelyekkel a kapott adatokat össze kell hasonlítani. Emlékeztetni kell a betegeket a napi vizeletgyűjtés szabályaira, a vörös-narancs színezékmentes diéta szükségességére a vizeletgyűjtés előtt 3 napig. Szövődménymentes terhesség esetén a 17KS kiválasztásában nincs jelentős ingadozás a terhességi kortól függően. Normális esetben az ingadozás 20,0 és 42,0 nmol/l (6-12 mg/nap) között van. A 17KS vizsgálatával egyidejűleg célszerű meghatározni a dehidroepiandroszteron tartalmát is. Normális esetben a DHEA szintje a 17KS kiválasztásának 10%-a. Terhesség alatt a 17KS és a DHEA szintjében nem fordul elő jelentős ingadozás. A vizeletben a 17KS és a DHEA, illetve a vérben a 17OP és a DHEA-S tartalmának növekedése hiperandrogenizmusra és glükokortikoidokkal történő kezelés szükségességére utal. Megfelelő terápia hiányában a terhesség fejlődését leggyakrabban a nem fejlődő terhesség típusa zavarja meg; a II. és III. trimeszterben méhen belüli magzati halál lehetséges.

A rendszeres vetélésben szenvedő betegekkel való munka rendkívül fontos aspektusa a prenatális diagnosztika. Az első trimeszterben, a 9. héten korionbiopsziát lehet végezni a magzat kariotípusának meghatározására, a kromoszóma-patológia kizárása érdekében. A második trimeszterben, a Down-szindróma kizárására (ha a vizsgálatot nem az első trimeszterben végezték el) minden olyan terhes nőnek ajánlott, akinek a kórtörténetében rendszeres vetélés szerepel, vizsgálatot végezni az anya vérében a humán koriongonadotropin, az ösztradiol és az alfa-fetoprotein szintjének meghatározására. A vizsgálatokat 17-18 héten végzik. Az emberi koriongonadotropin szintjének az adott időszakra vonatkozó standard paraméterekhez képesti emelkedése, az ösztradiol és az alfa-fetoprotein szintjének csökkenése a magzat Down-szindrómájára utal. Ezekkel a mutatókkal minden nőnek, és 35 év után, függetlenül a kapott paraméterektől, amniocentézist kell végezni a magzat kariotípusának felmérésével. Ezen elemzés mellett, minden hiperandrogenizmus és terhelt anamnézis esetén, amelyben gyaníthatóan adrenogenitális szindróma áll fenn (ha a házastársak szervezetében HLAB14, B35-B18 gén van, és a családban az adrenogenitális szindróma gén lehetséges hordozói), vizsgálatot végzünk a vér 17-hidroxiprogeszteron szintjéről. Ha ez a paraméter a vérben megemelkedik, amniocentézist és a 17OP szintjének meghatározását végezzük a magzatvízben. A 17OP szintjének emelkedése a magzatvízben adrenogenitális szindróma jelenlétét jelzi a magzatban.

A terhesség lefolyásának, az embrió, a magzat és a méhlepény állapotának felmérésére szolgáló leginformatívabb vizsgálat az ultrahangvizsgálat. A legtöbb esetben az ultrahang a 3. héttől lehetővé teszi a terhesség meghatározását, és a terhesség méhen belüli vagy azon kívüli helyének meghatározását. Ekkor a megtermékenyített petesejt egy kerek, ekostruktúráktól mentes képződmény, amely a méhüreg felső vagy középső harmadában található. A terhesség 4. hetében már azonosíthatók az embrió körvonalai. Az ultrahangadatok szerint a méh az 5. héttől kezd növekedni, a méhlepény pedig a 6-7. héttől kezd kialakulni. Értékes információkat nyerhetünk a terhesség természetéről a méh, a megtermékenyített petesejt és az embrió mérésével. A méh és a megtermékenyített petesejt méretének egyidejű meghatározása lehetővé teszi egyes kóros állapotok azonosítását. A megtermékenyített petesejt normál mérete esetén a méh méretének csökkenése és hipopláziája figyelhető meg. Méhmióma esetén a méh méretének növekedése figyelhető meg. A többes terhességet a terhesség korai szakaszában állapítják meg. A petezsák mérete és állapota alapján megítélhető a terhesség előrehaladása a korai szakaszban. Az echográfia az egyik legfontosabb módszer a nem fejlődő terhesség diagnosztizálására. Elmosódott kontúrokat és a petesejt méretének csökkenését mutatja, az embrió nem látható, és nincs szívműködés vagy motoros aktivitás.

Azonban nem lehet egyetlen vizsgálatra hagyatkozni, különösen a terhesség korai szakaszában, dinamikus monitorozás szükséges. Ha ismételt vizsgálatok megerősítik ezeket az adatokat, akkor a nem fejlődő terhesség diagnózisa megbízható.

Későbbi szakaszban a myometrium állapota miatt a vetélés veszélyének jelei észlelhetők.

Gyakran véres váladék jelenlétében a méhlepény leválásának területeit észlelik, és echo-negatív terek jelennek meg a méhfal és a méhlepény között, ami a vér felhalmozódását jelzi.

A méh rendellenességeit jobban észlelik a terhesség alatt, mint azon kívül. Az isthmás-méhnyak-elégtelenséget akkor diagnosztizálják, ha már van változás a méhnyakban és a magzati hólyag előesése.

Az ultrahangvizsgálat rendkívül fontos aspektusa a magzati rendellenességek kimutatása. A méhlepény jellemzőinek, elhelyezkedésének, méretének, a méhlepénygyulladás jelenlétének vagy hiányának, szerkezeti rendellenességeinek, a méhlepényi ödéma jelenlétének vagy hiányának, az infarktusoknak, a méhlepény érettségi fokának stb. azonosítása.

A magzatvíz mennyisége: polyhydramnion előfordulhat magzati rendellenességek és fertőzés esetén; az oligohydramnion a méhlepényi elégtelenség jele. Rendkívül fontos szempont a méhlepényi leválás, a retrochoriális haematomák és a méhlepényi "migráció" jelensége.

A magzat állapotának felmérésére rendkívül fontos módszer a méhlepényi és a magzati méhlepényi véráramlás Doppler-vizsgálata, annak terhességi kornak való megfelelése. A vizsgálatokat a terhesség 20-24. hetétől végzik, 2-4 hetes időközönként, a magzat állapotától függően. A bal és jobb méhartéria, a köldökartéria és a magzat középső agyi artériája véráramlási sebességének görbéinek spektrumát regisztrálják. A véráramlási sebesség görbéinek értékelését a maximális szisztolés (MSBV) és a végdiasztolés véráramlási sebesség (EDBV) elemzésével végzik, a szögfüggetlen mutatók kiszámításával: szisztolés-diasztolés arány, ellenállási index (RI) a következő képlet szerint:

IR = MSK - KDSK / MSK

, ahol az index (IR) egy informatív mutató, amely a vizsgált érrendszer perifériás ellenállását jellemzi.

Kardiotokográfia - a magzat állapotának monitorozását a terhesség 34. hetétől kezdődően 1-2 hetes időközönként végzik (a jelzettek szerint).

A méhösszehúzódások elemzése elvégezhető szívmonitoron, mivel a CTG-felvétel egyidejűleg elvégezhető a méhösszehúzódások rögzítésével, valamint hiszterográfiával és tonusometriával is.

A hiszterogramokat egy- vagy háromcsatornás dinamométeren rögzítik. A hiszterogramok kvantitatív értékeléséhez a készülék kalibrálóeszközzel rendelkezik, amelynek jele 15 g/cm ² -nek felel meg. A regisztrációt a terhes nő hátán fekve végzik. A készülék érzékelőjét egy öv segítségével rögzítik az elülső hasfalhoz, a méhtest régiójában. Egy-egy vizsgálat időtartama 15-20 perc. A hiszterogramokat kvalitatív és kvantitatív elemzési módszerekkel dolgozzák fel, figyelembe véve az egyes összehúzódások időtartamát, gyakoriságát és amplitúdóját.

Tonometria - egy Khasin AZ és munkatársai (1977) által kifejlesztett tonométert használnak. Az eszköz két különböző átmérőjű henger formájában készül. A nagyobb henger üreges. A második henger kisebb, a referencia tömeg az első belsejében található, és ahhoz képest elmozdulhat. A mozgatható henger mozgásának mértéke a tartóelem megfelelőségétől és a belső henger végrészének területétől függ. A mozgatható hengernek az alatta lévő alapba való bemerülésének mélységét a tonométer mérőskáláján jegyzik fel, és hagyományos egységekben fejezik ki. A mérést a nő hanyatt fekvő helyzetében végzik. A készüléket a has középvonala mentén, az elülső hasfalon, a méh vetületi zónájában helyezik el. A méh tónusát hagyományos egységekben mérik. Ha a tonométer értéke eléri a 7,5 hagyományos egységet, a méh tónusát normálisnak tekintik, és a 7,5 hagyományos egység feletti értéket a méh bazális tónusának növekedésének tekintik.

Természetesen egy tapasztalt klinikus tapintással meg tudja állapítani, hogy a méh tónusos-e vagy sem, de a különböző terápiás módszerek hatékonyságának meghatározásakor, a különböző megfigyelési csoportok értékelésekor nem klinikai következtetésekre van szükség, hanem a folyamat pontos digitális tükröződésére, ezért ez az értékelési módszer nagyon kényelmes, különösen a terhesgondozók körülményei között.

A terhesség lefolyásának felméréséhez szükséges egyéb kutatási módszerek: a hemosztáziogram értékelése, virológiai, bakteriológiai vizsgálat, az immunstátusz értékelése ugyanúgy történik, mint a terhesség előtti vizsgálatban.

24 órás vérnyomásmonitorozás. A hemodinamikai zavarok hozzájárulnak a terhesség alatti szövődményekhez. Az artériás magas vérnyomás a terhes nők 5-10%-ánál fordul elő. Artériás hipotenzió a terhes nők 4,4% - 32,7%-ánál fordul elő. A vérnyomás túlzott csökkenése a szívizom, az agy és a vázizmok hipoperfúziójához vezet, ami gyakran hozzájárul olyan szövődményekhez, mint a szédülés, ájulás, gyengeség, fáradtság stb. A hosszú távú magas vérnyomás, valamint a hipotenzió hátrányosan befolyásolja a terhesség lefolyását. A terhes nők 24 órás vérnyomásmonitorozásának (ABPM) módszere lehetővé teszi a hemodinamikai paraméterek pontosabb meghatározását, mint a vérnyomás egyszeri meghatározása.

Az ABPM készülék egy hordozható érzékelő, amelynek súlya körülbelül 390 g (elemekkel együtt), és amelyet a beteg övére rögzítenek, valamint a mandzsettához csatlakoztatnak. A mérés megkezdése előtt a készüléket számítógépes programmal kell programozni (azaz be kell állítani a vérnyomásméréshez szükséges intervallumokat, az alvási időt). A standard ABPM módszer magában foglalja a vérnyomás 24 órás mérését, nappal 15 perces, éjszaka pedig 30 perces időközönként. A betegek egy monitorozási naplót töltenek ki, amelyben feljegyzik a fizikai és szellemi aktivitás, valamint a pihenés idejét és időtartamát, a lefekvés és az ébredés idejét, az étkezés és a gyógyszerszedés pillanatait, a közérzetbeli különféle változások kezdetét és megszűnését. Ezek az adatok szükségesek az ABPM adatok orvos általi későbbi értelmezéséhez. A 24 órás mérési ciklus befejezése után az adatokat egy interfészkábelen keresztül továbbítják egy személyi számítógépre a későbbi elemzéshez, a kapott eredmények monitorra vagy nyomtatóra való kinyomtatásához és adatbázisban történő tárolásához.

Az ABPM elvégzése során a következő mennyiségi mutatókat elemzik:

1. A szisztolés, diasztolés, átlagos artériás nyomás és pulzusszám számtani átlagértékei (Hgmm, percenkénti ütések).
2. A vérnyomás maximális és minimális értékei a nap különböző időpontjaiban (mmHg).
3. Az időbeli hipertóniás index a monitorozási idő azon százaléka, amely alatt a vérnyomásszint a megadott paraméterek felett volt (%).
4. Ideiglenes hipotóniás index – a monitorozási idő azon százalékos aránya, amely alatt a vérnyomásszint a megadott paraméterek alatt volt (%). Normális esetben az ideiglenes indexek nem haladhatják meg a 25%-ot.
5. A napi index (a napi átlagértékek és az éjszakai átlagértékek aránya), vagy az éjszakai vérnyomás- és pulzusszám-csökkenés mértéke az átlagos napi és az átlagos éjszakai értékek közötti különbség, abszolút számokban kifejezve (vagy az átlagos napi értékek százalékában). A vérnyomás és a pulzusszám normális cirkadián ritmusát legalább 10%-os csökkenés jellemzi alvás közben, és az 1,1-es napi index. Ennek a mutatónak a csökkenése általában krónikus veseelégtelenségre, vese- és endokrin eredetű magas vérnyomásra, terhességi magas vérnyomásra és preeclampsiára jellemző. A napi index inverziója (negatív értéke) a patológia legsúlyosabb klinikai változataiban észlelhető.

A hipotenziós terület indexe az a terület, amelyet alul a nyomás-idő grafikon, felül pedig a artériás nyomás küszöbértékeinek vonala határol.

A szisztolés vérnyomás, a diasztolés vérnyomás és a pulzusszám változékonysága, amelyet leggyakrabban az átlagtól való szórás alapján értékelnek. Ezek a mutatók a célszervek károsodásának mértékét jellemzik hemodinamikai zavarokban.

A szülészeti klinikán a vérnyomás napi ellenőrzése nagy diagnosztikai és prognosztikai jelentőséggel bír. A vetélési klinikán alkalmazott vérnyomásmérés eredményei alapján a következő következtetés vonható le:

1. A terhes nők vérnyomásának napi ellenőrzése sokkal informatívabb azonosítást és az artériás hipotenzió és magas vérnyomás súlyosságának értékelését teszi lehetővé, mint az epizodikus mérések.
2. A vetéléses betegek közel fele (45%) nemcsak a korai stádiumban, hanem a teljes terhesség alatt is hipotenziót tapasztal.
3. Annak ellenére, hogy a hipotenzió, mint kóros állapot problémáját a világirodalomban az utóbbi időben tárgyalják, és természetéről még nincs egyértelmű végleges vélemény, a hipotenzió káros hatása a terhesség lefolyására és a magzat állapotára nyilvánvaló. Szoros összefüggést azonosítottunk a hipotenzió és a méhlepényi elégtelenség jelenléte között olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében vetélés szerepel, súlyos hipotenzió esetén pedig súlyosabb magzati szenvedés figyelhető meg, amit a funkcionális diagnosztika objektív módszerei is megerősítenek.
4. Minden terhes nőnél „fehér köpenyhatás” jelentkezik, amely elfedi a vérnyomás valódi szintjét, ami a magas vérnyomás téves diagnózisához és indokolatlan vérnyomáscsökkentő terápiához vezet, ami tovább rontja a beteg és a magzat állapotát.
5. A terhesség alatti vérnyomás ismételt napi ellenőrzése lehetővé teszi nemcsak a betegek vérnyomásváltozásának kezdeti jeleinek időben történő felismerését, hanem javítja a méhlepényi elégtelenség és a méhen belüli magzati distressz diagnosztikájának minőségét is.
6. A terhesség lefolyásának, a beteg és a magzat állapotának további vizsgálata ezzel a módszerrel lehetővé teszi az artériás magas vérnyomás, a terhesség alatti hipotenzió és a méhlepényi elégtelenség patogenezisének kérdéseinek mélyebb megközelítését. A terhesség alatti vérnyomás napi monitorozása nemcsak diagnosztikai és prognosztikai, hanem terápiás jelentőséggel is bír, mivel lehetővé teszi az egyéni kezelési taktika meghatározását, annak hatékonyságát, ezáltal csökkentve a terhességi szövődmények gyakoriságát és javítva a szülés kimenetelét a magzat számára.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]