Genetikai tesztelés terhesség alatt: kinek javallt és mit nyújtanak?

A genetikai vizsgálatok célja, hogy a várandós szülők világos képet kapjanak a veleszületett rendellenességek valószínűségéről, és szükség esetén pontos diagnózist állítsanak fel a magzattal kapcsolatban. A szűrővizsgálatok jelzik a kockázatot, míg a diagnosztikai módszerek megerősítik vagy kizárják a betegséget. Rendkívül fontos, hogy előzetesen megbeszéljük az egyes vizsgálatok korlátait, és megértsük, hogy egyetlen szűrés sem ugyanaz, mint egy diagnózis. Az ACOG hangsúlyozza, hogy a vizsgálatoknak tájékozottnak és önkéntesnek kell lenniük. [1]

Egy modern megközelítés azt javasolja, hogy minden várandós nővel megvitassák mind a szűrési, mind a diagnosztikai lehetőségeket, életkortól és a mögöttes kockázattól függetlenül. Ez egyenlő hozzáférést biztosít a technológiához, és lehetővé teszi az egyénre szabott tesztelési terv kidolgozását. A betegeknek jogukban áll konzultáció után bármilyen tesztet megtagadni. [2]

Gyakorlati szempontból ajánlott egyetlen, következetes szűrési megközelítést választani több független rendszer kombinálása helyett, hogy elkerüljük a téves pozitív arány növekedését és az ellentmondásos következtetések levonását. Ez különösen fontos a biokémiai algoritmusok és az anyai vérből származó szabad magzati DNS-elemzés kombinálásakor. [3]

Fontos tisztában lenni a „fennmaradó kockázattal” még negatív szűrővizsgálati eredmény esetén is. A negatív eredmény csökkenti a betegség valószínűségét, de nem zárja ki teljesen; a fennmaradó kockázat nagysága a teszt érzékenységétől és az állapot kezdeti prevalenciájától függ. Ennek a kérdésnek a megvitatása a kötelező tanácsadás része. [4]

Amit mindenkinek ajánlunk: szűrési lehetőségek és alapvető idővonalak

A 21-es, 18-as és 13-as triszómiák legpontosabb szűrőmódszerének az anyai vérből származó magzati sejtmentes DNS elemzését tekintik, amelyet az első trimeszterben kezdenek el végezni. A tesztet nagy érzékenység és specificitás jellemzi, de továbbra is hajlamos a álpozitív és álnegatív eredményekre. Nem értelmezhető diagnózisként. [5]

Alternatívák közé tartoznak az első trimeszterben alkalmazott kombinált biokémiai ultrahangos algoritmusok és a második trimeszterben végzett biokémiai szűrés. Ezek a megközelítések alacsonyabb pontossággal rendelkeznek a sejtmentes DNS-elemzéshez képest, de orvosi, szervezési és pénzügyi okokból továbbra is elfogadható lehetőségek. A választásnak figyelembe kell vennie a terhességi kort, a rendelkezésre állást és a családi preferenciákat. [6]

Minden várandós nőnek ajánlott a második trimeszterben ultrahangvizsgálaton részt vennie a szerkezeti rendellenességek kimutatása érdekében. Az anatómiai szkennelés azonosítja azokat a rendellenességeket, amelyek kromoszóma-rendellenességekkel társulhatnak, vagy önmagukban is előfordulhatnak, így bármely kiválasztott szűrőmodellhez hozzáadható. [7]

Ha a szűrés magas kockázatot mutat, ha ultrahangvizsgálattal szerkezeti rendellenességeket észlelnek, vagy ha a laboratóriumi eredmény „megoldatlan” lesz, genetikai tanácsadást és megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat kell felajánlani. A sejtmentes DNS-analízis nem informatív eredményei az aneuploidia magasabb kockázatával járnak, és invazív megerősítést igényelnek. [8]

1. táblázat. Fő szűrési lehetőségek és becsült időkeretek

Módszer	Mit értékel?	Általános szerződési feltételek	Erősségek	Korlátozások
Magzati sejtmentes DNS elemzése	21-es, 18-as, 13-as triszómiák és nemi kromoszómák	10 hetes kortól	Nagy pontosság, egyetlen vérvétel	Ez nem diagnózis, és álpozitív eredményeket okozhat.
Az első trimeszter kombinált szűrése	Biokémia és a nyaki áttetszőség vastagsága	11-13 hét és 6 nap	Korai döntéshozatal	Alacsonyabb pontosság, mint a sejtmentes DNS-elemzésnél
Második trimeszter biokémiai szűrése	A triszómia és a velőcső-záródási rendellenességek kockázati markerei	15-22 hét	Elérhetőség	Alacsonyabb pontosság triszómiák esetén, mint a sejtmentes DNS-elemzésnél
Magzati anatómia ultrahangvizsgálata	Szerkezeti rendellenességek	18-22 hét	Széles körű hibákat tár fel	Nem helyettesíti a genetikai szűrést
Forrás: ACOG Gyakorlati Közlemények 226. [9]

Mikor jobb, ha nem végzünk el bizonyos teszteket?

A sejtmentes DNS-analízissel végzett rutinszerű mikrodeléciós szűrés egyelőre nem ajánlott a nem megfelelő validáció és az alacsony pozitív prediktív érték miatt az általános populációban. Ugyanez vonatkozik azokra a kísérletekre is, amikor ezt az elemzést a standard triszómiák spektrumán kívül eső ritka genomiális rendellenességek keresésére használják. [10]

A sejtmentes DNS-sel végzett, egyetlen genetikai eredetű betegség szűrése jelenleg nem ajánlott terhesség alatti standard ellátásként. A technológia létezik, de a pontosságára és a klinikai hasznosságára vonatkozó bizonyítékok az általános populációban nem elegendőek, ezért a használatát kutatási vizsgálatokra és specifikus klinikai forgatókönyvekre kell korlátozni. [11]

Többes terhességek esetén a sejtmentes DNS-analízis pontossága a 21-es triszómia kimutatása esetén közel maximális, de értelmezési problémák továbbra is fennállnak, ha a magzati DNS aránya alacsony, vagy ha az „eltűnő” ikerjelenség jelentkezik. Ilyen helyzetekben különösen fontos a prenatális diagnosztikai szakemberrel való konzultáció és az eredmények gondos értelmezése. [12]

Külön, speciális eset a magzati Rh-D genotípus meghatározása sejtmentes DNS felhasználásával Rh-negatív terhes nőknél. 2024-ben ajánlásokat adtak ki e teszt használatára az anti-D immunglobulin racionális elosztására gyógyszerhiány esetén. Normál, rutinszerű használat során, erőforráshiány nélkül, a teszt még nem szabványos egyes egészségügyi rendszerekben. [13]

2. táblázat. Szűrővizsgálatok, amelyeket általában nem javasolnak rutinszerű használatra

Kategória	Példa	A korlátozások oka
Mikrodeléciók és mikroduplikációk	22q11.2 és mások	Nincs elegendő adat a pontosságról és a klinikai hasznosságról
Egyetlen gén szűrése sejtmentes DNS-sel	Csontrendszeri diszplázia, cisztás fibrózis	A mutatók elégtelen ellenőrzése az általános populációban
Kiterjesztett genomszintű panelek a sejtmentes DNS-hez	Triszómiákon kívüli jelentős átrendeződések	Egyenetlen felbontás, álpozitív eredmények kockázata
Források: ACOG PB 226 és kapcsolódó áttekintések. [14]

Diagnosztika: Amikor pontos válaszra van szüksége

Ha a szűrés magas kockázatot mutat, vagy az ultrahangvizsgálat rendellenességet mutat, invazív diagnosztikai módszereket kínálnak. Az első trimeszterben korionbiopsziát, a második trimesztertől kezdődően pedig amniocentézist végeznek. Ezek az eljárások anyagot biztosítanak kariotípus-meghatározáshoz, mikroarray-elemzéshez és, ha indokolt, szekvenáláshoz. A módszer megválasztása a terhességi kortól, a klinikai céltól és a kockázatok megbeszélésétől függ. [15]

A modern invazív beavatkozások utáni vetélés kockázata alacsonyabb a korábban gondoltnál, és hasonló kohorszokban közel van az alapértékhez. Az amniocentézis esetében a metaanalízisek a kockázatot tized százalékra becsülik. A kezelő tapasztalata és az ultrahangvezérelt technika betartása kulcsfontosságú. [16]

Magzati strukturális rendellenességek jelenlétében a kromoszómális microarray analízis ajánlott kezdeti diagnosztikai tesztként, mivel ez jobb, mint a standard kariotípus vizsgálat a klinikailag jelentős kópiaszám-variánsok azonosításában. Ha a microarray analízis nem mutatja ki az okot, és a rendellenességek továbbra is fennállnak, a klinikai indikációk alapján exom szekvenálást fontolgatnak. [17]

Még ultrahangvizsgálati eltérések hiányában is, a diagnosztikai információk maximalizálására törekvő családok alapos konzultáció után fontolóra vehetik az invazív mikroarray-tesztelést. Ez egy elfogadható lehetőség, ha tisztában vannak a bizonytalan jelentőségű variáns lehetőségével és a teszt utáni követés szükségességével. [18]

3. táblázat. Diagnosztikai módszerek

Forgatókönyv	Előnyben részesített teszt	Megjegyzés
Triszómia megerősítése pozitív szűrés után	Amniocentézis kariotípus- vagy mikroarray-elemzéssel	A módszer kiválasztását a konzultáció során megbeszéljük.
Szerkezeti rendellenességek jelenléte ultrahangvizsgálaton	Invazív tesztanyag mikroarray elemzése	A klinikailag jelentős variánsok magasabb kimutatási aránya
Erős gyanú monogén betegségre	Célzott molekuláris tesztelés vagy exomszekvenálás	Genetikai tanácsadás után
Korai stádiumok és a korai diagnózis szükségessége	Korion biopszia	10-13 hét, a jelzett időpont szerint
Források: SMFM Consult 41, ACOG PB 226, AJOG a prenatális szekvenálásról. [19]

Hordozótesztelés: Amit fontos megbeszélni a terhesség előtt

Az örökletes betegségek hordozói vizsgálata a terhesség előtt is hasznos, de terhesség alatt is elfogadható. A mindenkinek felajánlandó minimális vizsgálatok közé tartozik a cisztás fibrózis, a gerincvelői izomsorvadás és a hemoglobinopátiák. Ha az egyik fél tesztje pozitív, a másikat is tesztelni kell. [20]

A hemoglobinopátiák szűrése minden terhes nő számára ajánlott, származástól függetlenül, teljes vérkép és a hemoglobinszintézis zavarainak kimutatására szolgáló módszerek alkalmazásával. Ez a megközelítés leegyszerűsítette a látens hordozók azonosítását, és segít a súlyos vérszegénység kockázatának kitett magzatok gyors diagnózisában. [21]

A törékeny X-szindróma szűrése ajánlott azoknak a nőknek, akiknek családi kórtörténetében szerepel ez a betegség, vagy korai petefészek-elégtelenség áll fenn. Ez lehetővé teszi a premutációs hordozók azonosítását és a megfelelő prenatális diagnózis felállítását. [22]

A pár belátása szerint, tanácsadás után több tíz, sőt több száz gént tartalmazó kibővített paneleket használnak. Az ACMG azt javasolja, hogy a betegségeket súlyosság és gyakoriság szerint rétegezzék, valamint megvitassák a „maradék kockázatot”, ha a betegséget nem mutatják ki a panelen. Ha mindkét partner tesztje pozitív, megbeszélik a reprodukciós lehetőségeket, beleértve a preimplantációs genetikai diagnózist és a prenatális megerősítést. [23]

4. táblázat. Univerzális minimum és „a jelzett” szint a hordozók szűrésében

Tesztcsoport	Kinek ajánljuk fel	Megjegyzés
Cisztás fibrózis	Mindenkinek	Gyakran Ismételt Kérdések Panel, A Maradó Kockázat Megvitatása
Gerinciális izomsorvadás	Mindenkinek	SMN1 gén kópiaszám-elemzés
Hemoglobinopátiák	Mindenkinek	Univerzális megközelítés származástól függetlenül
Fragilis X-szindróma	Családi kórtörténet vagy korai petefészek-elégtelenség alapján	Molekuláris diagnosztikai módszerek
Források: ACOG és ACMG. [24]

A szűrési eredmények értelmezése

A pozitív szűrővizsgálati eredmény a valószínűség növekedését jelzi, nem pedig a diagnózist. A következő lépés egy diagnosztikai teszt javaslata a rendellenesség megerősítésére vagy kizárására. A megerősítés valószínűsége a pozitív prediktív értéktől függ, amely az anya életkorával és a betegség populációbeli prevalenciájával növekszik. [25]

A negatív szűrővizsgálati eredmény csökkenti a kockázatot, de nem zárja ki teljesen a betegséget. A családoknak meg kell beszélniük a „reziduális kockázat” fogalmát, és tisztában kell lenniük azzal, hogy az ultrahangvizsgálat gyakran kimutat rendellenességeket a negatív sejtmentes DNS-teszt ellenére is. Ilyen esetekben a diagnosztikai vizsgálatokat a szűréstől függetlenül megbeszélik. [26]

A sejtmentes DNS-analízis nem túl informatív eredménye a kromoszóma-rendellenességek magasabb előfordulásával jár, és ismételt vizsgálatot vagy közvetlen diagnózist igényel tanácsadással együtt. Az okok közé tartozhat a magzati DNS alacsony aránya, a méhlepény jellemzői vagy technikai tényezők. A döntést egyénileg hozzák meg, figyelembe véve a terhességi kort és a klinikai tüneteket. [27]

Többes terhesség és donor petesejtek esetén az értelmezés árnyalatai is előfordulhatnak, beleértve az egyes magzatokból származó magzati DNS arányának hatását és az „eltűnő ikerpár” jelenség kockázatát. Ezeket a helyzeteket szakemberrel kell megbeszélni, különösen invazív megerősítés tervezésekor. [28]

5. táblázat. A sejtmentes DNS-analízis pozitív prediktív értéke: kulcsfontosságú tényezők

Tényező	Hogyan befolyásolja
Anyai életkor és az aneuploidia alapgyakorisága	Minél nagyobb egy állapot gyakorisága, annál nagyobb a pozitív prediktív értéke
Célállapot	A 21-es triszómia esetében a pozitív prediktív érték általában magasabb, mint a 18-as és 13-as triszómiák esetében.
A laboratóriumi algoritmus minősége és a magzati DNS arányának küszöbértéke	A nem elegendő magzati DNS-tartalom növeli a nem informatív eredmény esélyét
Többes terhesség, "eltűnő" ikerpár	Bonyolítja az értelmezést és növelheti a téves pozitív eredmények arányát
Forrás: ACOG PB 226 és jelenlegi kutatások. [29]

Eljárásbiztonság, időzítés és előkészítés

Korionbiopsziát 10 és 13 hét között végeznek, ha korai diagnózisra van szükség, vagy ha ultrahanggal korai markereket mutatnak ki. Amniocentézist általában 15 hét után végeznek. Mindkét eljárást ultrahangvezérléssel végzik, steril technikát és utólagos megfigyelést igényel. [30]

A jelenlegi adatok azt mutatják, hogy az amniocentézis vagy a chorionboholy mintavétel utáni vetélés többletkockázata alacsonyabb a korábban becsültnél, megfelelő technika és szakorvosi tapasztalat mellett tizedszázalékot tesz ki. Ez egy fontos érv a kiegyensúlyozott választás mellett azokban az esetekben, amikor a diagnosztikai bizonytalanság költsége magas. [31]

Fejlődési rendellenességek jelenlétében az optimális megközelítés a diagnosztika és a kiterjesztett genetikai elemzés, kezdve a microarray teszteléssel. Ha az eredmények negatívak, és továbbra is gyanítható a monogén jelleg, akkor az exom szekvenálása indokolt, ami növeli a diagnosztikai hozamot. [32]

A monitorozási tervet ismételt ultrahangvizsgálatok, és szükség esetén kardiológussal, neurológussal és más szakemberekkel folytatott konzultációk egészítik ki a prognózis felmérése, valamint a szülésre és a szülés utáni ellátásra való felkészülés érdekében. A döntéseket multidiszciplináris módon hozzák meg. [33]

6. táblázat. A fő tesztek időzítése és anyaga

Teszt	Anyag	Ajánlott időkeretek	Cél
Sejtmentes DNS-analízis	Anyai vénás vér	10 hetes kortól	Triszómia szűrés
Korion biopszia	Korionbélbolyhok	10-13 hét	Korai diagnózis
Magzatvízvétel	Magzatvíz	15 hetes kortól	Diagnózis és speciális elemzés
Mikroarray elemzés	Magzati DNS invazív tesztből	Az invazív vizsgálat után	Másolatváltozatok keresése
Források: ACOG PB 226, SMFM. [34]

A tipikus klinikai forgatókönyvek cselekvési algoritmusa

Ha a család korai és nagy pontosságú szűrést szeretne a gyakori triszómiák kimutatására, célszerű 10 hét után sejtmentes DNS-vizsgálattal kezdeni. Ha a teszt eredménye magas kockázatot jelez, vagy ha bármely szakaszban fejlődési rendellenességeket észlelnek, ajánlott az invazív megerősítés megbeszélése. [35]

Ha egy család a biokémiai megközelítést részesíti előnyben, választhat egy kombinált első trimeszteres algoritmust, amelyet anatómiai szkennelés követ. A független szűréseket nem szabad átfedésben tartani, hogy elkerüljük a téves pozitív arány növekedését és az értelmezés bonyolítását. [36]

Ha ultrahanggal rendellenességeket észlelnek, tanácsos diagnosztikai microarray-elemzést végezni. Ha a microarray-elemzés negatív, és a fenotípus monogén betegségre utal, akkor exomszekvenálást kell fontolóra venni. Ez a kaszkád növeli a sikerességi arányt és időt takarít meg. [37]

Ugyanakkor a hordozói státusz kérdéseivel is foglalkozni kell: életük során egyszer elvégeznek egy minimális univerzális tesztkészletet, és ha az egyik partnernél kimutatják a hordozói státuszt, a másikat is tesztelik. Ha a hordozói státusz megerősítést nyer, megbeszélik a korai magzati diagnózist és a lehetséges reprodukciós lépéseket. [38]

7. táblázat. Forgatókönyvek és a következő lépés

Forgatókönyv	A következő lépés	Indoklás
Pozitív sejtmentes DNS-analízis	Invazív teszt a megerősítéshez	A szűrés nem egyenlő a diagnózissal
A sejtmentes DNS nem informatív elemzése	Ismételt teszt vagy diagnosztika	Az aneuploidia magasabb kockázatával jár
Fejlődési rendellenesség ultrahangvizsgálaton	Invazív tesztanyag mikroarray elemzése	Az okok magasabb szintű felismerése
Egyik partnernél észlelték a fuvarozói státuszt	Második partnerteszt	Magzati kockázatértékelés
Források: ACOG PB 226, SMFM, ACOG szállítási irányelvek. [39]

Főbb megállapítások a gyakorlat számára

1. Minden várandós nőnek fel kell ajánlani egy egységes, előre egyeztetett szűrővizsgálatot és egy anatómiai ultrahangvizsgálatot a második trimeszterben. Diagnosztikai vizsgálatokat akkor kínálnak fel, ha magas a kockázat, vagy rendellenességeket észlelnek. [40]
2. A sejtmentes DNS-analízis a leggyakoribb triszómiák szűrésének legpontosabb módszere, de nem helyettesíti a diagnózist, és nem zárja ki az összes lehetséges rendellenességet. [41]
3. Fejlődési rendellenességek esetén az elsődleges diagnosztikai teszt a microarray-analízis; az exomszekvenálást az indikációknak megfelelően tárgyaljuk. [42]
4. A minimális hordozói szűrés magában foglalja a cisztás fibrózist, a gerincvelői izomsorvadást és a hemoglobinopátiákat mindenkinél; a törékeny X-szindrómát pedig – ahol indokolt. [43]
5. A sejtmentes DNS-sel végzett rutinszerű mikrodeléciós és egyedi gének szűrése nem ajánlott; kivételek tehetők különleges körülmények között, például anti-D-hiány esetén magzati Rhesus D genotípus-meghatározás esetén. [44]