A munka mechanizmusa

A születési mechanizmusnak négy momentuma van. Az első momentum a fej hajlítása; a második a fej befelé rotációja; a harmadik a fej kinyúlása (a szubokipitális árok a rögzítési pont - hypomochlion); a negyedik a törzs befelé rotációja és a fej kifelé rotációja.

Mint ismeretes, a medencében klasszikus és párhuzamos síkok vannak:

• Az első klasszikus sík a hegyfoktól a szeméremcsont szimfízisének felső széléig tart;
• A 2. klasszikus sík a szeméremcsont szimfízisének belső felületének közepétől a 2. keresztcsonti csigolya és a 3. közötti artikulációs helyéig terjed;
• A 3. klasszikus sík a szeméremcsont szimfízisének alsó szélétől az ülőcsontok tövisnyúlványain keresztül a sacrococcygealis ízületig fut;
• A 4. klasszikus sík a szeméremcsont szimfízisének alsó szélétől a farkcsont csúcsáig tart.

A Godge által javasolt párhuzamos síkokat objektív kritériumként is használják a fej fokozatos előrehaladásának meghatározására. A párhuzamos síkok anatómiai határai a következők:

• A medence bejáratának első síkja a szeméremcsont felső szélétől a névtelen vonal mentén halad;
• 2. - a szeméremcsont alsó szélétől párhuzamosan fut az 1. síkkal;
• 3. - áthalad az ülőcsontok tövisnyúlványain, párhuzamosan az első két síkkal;
• 4. - a farkcsont végétől párhuzamosan halad a fenti három síkkal.

A medence párhuzamos és klasszikus síkjainak anatómiai határai nem esnek egybe:

• Az első klasszikus sík az első párhuzamos síkkal együtt alkotja a medence bejáratát; az első klasszikus sík a medence bejáratának legszűkebb részére gördül (a közvetlen méret helyett), amelynek mérete hozzájárul a fej medencéhez való alkalmazkodásának bizonyos mechanizmusához;
• A 2. klasszikus sík a medence legszélesebb része. A 2. klasszikus sík méretei, egyenes és haránt irányban, 12,5-13 cm. A fej nagy szegmensének az alján való elhelyezkedése a 2. klasszikus síkon a fej elforgatásának lehetőségét jelzi;
• A 3. klasszikus sík azt a helyet jelöli, ahol a medenceüreg széles része átmegy a keskeny részbe, azt a helyet, ahol a medencefenék izmainak a fej forgására gyakorolt hatása megkezdődik;
• A 4. klasszikus sík a medence kimenetének méretét és alakját jelzi.

Fontos figyelembe venni a szülés mechanizmusának különbségeit az elülső és a hátsó nyakszirt megjelenésében.

A hátulnézetben a medencebejáratnál elhelyezkedő fej hátulnézetben csak az esetek 4%-ában születik, míg 96%-ában elölnézetben. A hátulnézetben látható születési sérülések száma (36%) azonban meghaladja a hátulnézetben látható fejek születési számát (4%). A traumatizmus nyilvánvalóan a fej csontos medencén való áthaladásának eredménye. Lehetséges, hogy ez A. Ya. Krassovsky kis ferde méreteinek nagyságának köszönhető, amelyek 8-8,8 cm-rel egyenlőek, és amelyek a hegyfoktól a jobb és bal oldali innominális vonalig terjednek, párhuzamosan a medence nagy ferde méreteivel. Így a hátulnézetben a medencebejáratba belépő fej kiegyenesedik, mivel komoly akadályba (ellenállásba) ütközik, amikor a medencébe lép a kis ferde méret (8-8,8 cm) területén, amely kisebb, mint a fej nagy harántmérete (9,25 cm). A fej, amely kénytelen alkalmazkodni a medence bejáratához kinyújtott állapotban, a medence bejáratának minden oldaláról ellenállást tapasztal. A fej egyenes és keresztirányú irányban összenyomódik, átlós irányban a sagittális varrat felé nyúlik.

A nyakszirt elülső nézetében a nyakszirt kutacs a nagy kutacs alatt helyezkedik el, és referenciapontként szolgál. A nyakszirt hátulsó nézetében a referenciapont a kis és a nagy kutacs közötti távolság középpontja. Belső vizsgálat során a nagy kutacs a kis kutacs alatt van, vagy mindkettő azonos szinten van, a nagy kutacs elöl van (elölnézetben a kis kutacs előre néz). A hátulsó nézetből az elülső nézetbe való átmenet annak köszönhető, hogy a szélesebb nyakszirt rész erősebben nyomja a medencefenék izmait, mint az elülső rész, aminek következtében a fej hátulsó nézetből az elülsőbe, majd a medence kijáratának közvetlen méretébe fordul (a fej 135°-kal fordul). A második momentum azonban a fej belső elfordulása, amely másképp is előfordulhat: a kis kutacs hátrafordul (a keresztcsont felé), a nagy a szeméremcsont szimfízise felé.

A külföldi szakirodalomban a hátulsó típusú nyakszirt-elhelyezkedést „a fej stabil helyzete a nyakszirttal hátul” nevezik. Klinikailag ezt a magzati testrész elhúzódó leereszkedése vagy leereszkedésének megszűnése jellemzi. Ugyanakkor megfigyelhető a vajúdás elhúzódó lappangó és aktív fázisa, egy elhúzódó lassulási fázis, de a domináns helyet a magzati testrész leereszkedésével kapcsolatos rendellenességek foglalják el. A magzati fej helytelen helyzetére kell gyanakodni azokban az esetekben, amikor a méhnyak utolsó néhány centiméterének kinyílásakor az 1-es vagy 0-s álló magasságban marad (a fej kis vagy nagy szegmenssel a medence bejáratánál). Ez a gyanú még inkább megalapozott, ha a testrész magas álló szinten van, és a méhnyak teljesen kinyílt.

Emlékezzünk vissza, hogy a külföldi szakirodalomban a magzat bemutató részének (fejének) helyét a következő digitális megnevezések határozzák meg:

• -3 - fej a kis medence bejárata felett;
• -2 - a fejet a kis medence bejáratához nyomják;
• -1 - fej egy kis szegmenssel a medence bejáratánál;
• 0 - fej egy nagy szegmenssel a medence bejáratánál;
• + 1 - a fej a medenceüreg széles részében van;
• + 2 - a fej a medenceüreg keskeny részében van.

A magzat jelenlévő részének további leereszkedésének megszűnése gyakran a méhnyak hiányos tágulatával jár. Az ilyen rendellenességek gyakran epidurális fájdalomcsillapítás vagy nyugtatók és fájdalomcsillapítók túladagolása esetén jelentkeznek. A legtöbb vajúdó nőnél nincsenek összehúzódott medence jelei, ezért elégtelen szülés esetén a választott terápia a szülés serkentése intravénás oxitocinnal. Sok esetben ezt a magzat fejének spontán elfordulása kíséri, a nyakszirt előre néz, és a szülés a természetes szülőcsatornán keresztül történik, vagy a fej olyan szintre süllyed, ahol a gyermek a nyakszirt hátul helyezkedhet el. Ez utóbbi esetben célszerű gátmetszést végezni a gát repedésének megelőzése érdekében.

Egyes szerzők azt javasolják, hogy az epidurális fájdalomcsillapítást oxitocin intravénás adagolásával egyidejűleg a nyaki nyílás teljes tágításával végezzék, ami nagy hatással van a magzati fej helyzetének korrekciójára a hátulsó nézetből a nyakszirt elülső nézetébe. Magzati distressz és a medence, valamint a magzati fej mérete közötti eltérés hiányában a vajúdás második szakasza akár 3 órán át is eltarthat a gyermek állapotára gyakorolt káros hatás nélkül. Célszerű meghatározni a magzati vér pH-értékét, mivel a vajúdás második szakaszában a magzati vér pH-értéke fokozatosan csökken, még azokban az esetekben is, amikor a közvetlen elektrokardiográfia normális paramétereket ad.

Amikor a fej a medencefenéken helyezkedik el, hatékony lehet az ujjal történő forgatás úgy, hogy a nyakszirt előre néz, különösen, ha egy asszisztens enyhe nyomást gyakorol a méh aljára.

F. Arias a következő technikát javasolja: a fej ujjforgatása előre, a nyakszirt előre helyezésével:

• a fejnek a medencefenék szintjén kell lennie, és láthatónak kell lennie a hüvely bejáratánál;
• A jobb kezeddel a magzat bal, a bal kezeddel pedig a jobb pozícióját mérve keresd meg a lambdoid varratot, és helyezd a középső ujjad hegyét pontosan a sarkára, a mutatóujjad hegyét pedig közvetlenül a középső ujj közelébe a lambdoid varrat felső részére.
• a külső, ökölbe szorított második kezet a gyermek elülső vállával szemben helyezzük el;
• Ezzel egy időben a lambdoid varratra helyezett két ujj állandó forgó mozgást hoz létre a sagittalis varratra merőlegesen (az óramutató járásával megegyezően), a másik kéz öklével pedig a baba vállát keresztirányban (az óramutató járásával ellentétesen) a fej hátsó része felé tolja. A hüvelyben található ujjak forgó mozgásával ellentétes nyomás a fej hajlításához és az aszinklitizmus korrekciójához vezet. Ennek a két nyomásnak egyszerre kell hatnia.

A császármetszés indikációja, ha a vajúdás második szakaszának időtartama meghaladja a 3 órát elsőszülő nőknél, és a 2 órát többször szülő nőknél, és a magzat bemutató részének előrehaladása (leereszkedése) nem megfelelő. Császármetszés esetén előnyben kell részesíteni a hasi csipesz használatát.

A hátulsó típusú nyakszirt kilépési szülészeti fogóit ugyanúgy alkalmazzák, mint az elülső típusokat: a sagittális varrat közvetlen helyzetével - biparietálisan a magzati fejhez és keresztirányban a medencéhez képest; a sagittális varrat ferde helyzetével - biparietálisan a fejhez és a medence ferde átmérőjében; a sagittális varrat keresztirányú helyzetével - a fejhez és a medence ferde átmérőjében.

Fontos figyelembe venni a magzat és az újszülött súlyára vonatkozó aktuális adatokat, figyelembe véve a terhességi kort és a gyermek nemét, valamint a paritást.

Az újszülöttek súlyának átlagos ingadozása az elsőszülő nőknél fiúknál 282,9 és 519,8 g között mozgott. A többszörszülő nőknél ez az érték 340,4 és 519,9 g között mozgott. A leány magzatok és az újszülöttek esetében az átlagtól való eltérés 357,4-456,3 g, illetve 87,4-476,7 g volt.

Újszülött születési súlya (Campbell et al., 1993)

Terhességi kor, hetek	Újszülött testsúlya, g
	Elsőszülött anyáktól	Azoktól az anyáktól, akik sok gyermeket szültek	Elsőszülött anyáktól	Azoktól az anyáktól, akik sok gyermeket szültek
	Fiúk		Lányok
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38 éves	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

A méhlepényi és a korai szülés utáni időszakban a vérzés megelőzése érdekében a következők ajánlottak: méhösszehúzó szerek - intravénás metilergometrin vagy oxitocin - beadása a fej vagy az elülső váll levágásának pillanatában, a hólyag kiürítése katéter segítségével, jég elhelyezése a méh vetületének területén közvetlenül a méhlepény megszületése után.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]