A vesék magzati pyeloectasiája

A magzati veseeloektázia a gyűjtővese-mechanizmus értékelése során kimutatható. A probléma a vesemedence anteroposterior méretének megnagyobbodása a vizelet felhalmozódása miatt. Ezt a patológiát önálló (fiziológiai) rendellenességnek, vagy az urodinamikai zavarokkal járó urológiai betegségek hátterében kialakuló egyidejű folyamatnak tekintik. A pyeloektáziát ultrahangvizsgálat során észlelik. Kezelésre nem mindig van szükség: a terápiás intézkedések szükségességét egyénileg határozzák meg. [ 1 ]

Járványtan

A húgyúti rendellenességeket az újszülöttek 5%-ánál diagnosztizálják. Ezek az összes méhen belüli veleszületett rendellenesség 25%-át teszik ki, és az ilyen rendellenességek a perinatális csecsemőhalandóság körülbelül 4%-át teszik ki. A leggyakoribb rendellenesség, amelyet a szülés előtti ultrahangvizsgálat során észlelnek, a pyeloectasia, amely gyakran kétoldali vagy baloldali.

A problémát a terhesség 18. és 22. hete között végzett ultrahangvizsgálat során észlelik. Az esetek körülbelül 2%-ában fordul elő. A fiú magzatoknál átlagosan négyszer gyakrabban észlelhető veseeloektázia, mint lányoknál, ami a férfi urogenitális rendszer anatómiájának sajátosságaival magyarázható. A magzat vesemedence-nagyobbodásának mértékét a terhesség 32. hetében ultrahangvizsgálattal határozzák meg. [ 2 ]

Okoz a vesék magzati pyeloectasiája

A magzatnál kialakuló fiziológiás pyeloektázia gyakran átmeneti jellegű, és a húgyutak szűkületének köszönhető, de gyakran a patológia a húgyúti rendszer kialakulásának veleszületett rendellenességei miatt alakul ki. Ezek lehetnek a vesék, a húgycső, a húgyvezetékek fejlődési rendellenességei. A rendellenességek főként genetikai rendellenességek miatt jelentkeznek, de a problémát a terhes nő rossz életmódja is kiválthatja: különösen kedvezőtlen szerepet játszik a dohányzás, az alkoholfogyasztás stb. Egy másik lehetséges ok a húgycső lumenének szűkülete az úgynevezett szűkületek kialakulásával. Az ilyen problémát csak műtéttel lehet megszüntetni.

A vese pyeloectasia kialakulásának veleszületett okai dinamikusak és szervesek.

A dinamikus okok közé tartoznak a következők:

• A külső húgycsőnyílás szűkülete (stenosis);
• A fityma súlyos szűkülete fiúknál;
• Húgycső-szűkületek;
• A húgyhólyag működésének neurogén rendellenességei.

Lehetséges szervi okok:

• Vesefejlődési rendellenességek, amelyek a húgyvezeték összenyomódását okozzák;
• Fejlődési rendellenességek a felső húgyúti rendszer falaiban;
• Fejlődési rendellenességek a húgyvezetékben;
• A felső húgyutakat ellátó vérhálózat hibái.

A magzati veseeloektázia különféle fejlődési rendellenességek és genetikai tényezők hatására alakul ki. Az ilyen kockázati tényezők szerepet játszhatnak a probléma kialakulásában:

• Kedvezőtlen ökológia, megnövekedett sugárzási háttér;
• A húgyutak szűkülete;
• Örökletes hajlam, gyulladásos betegségek, preeclampsia, pyeloectasia a várandós anyánál;
• Fejlődési rendellenességek az urogenitális rendszer bármely részén;
• Hiányos húgycsőbillentyű;
• Húgyvezeték elzáródása.

Magzati pyeloectasia mindkét oldalon, a kétoldali patológia viszonylag ritka, és sok esetben a baba első vizelése után eltűnik.

Az intrauterin rendellenességet a következő tényezők provokálják:

• Az urethrocele a húgyvezeték húgyhólyagba való bejáratának elzáródása (szűkülete) miatti rendellenes vizeletkiáramlás;
• Ektopia - a húgyvezeték hibás behelyezése nem a hólyagba, hanem a hüvely előcsarnokába (ezáltal pyeloectasia alakul ki lánymagzatnál), a prosztatába, az ondócsatornába vagy az ondóhólyagokba (fiúknál);
• A megaloureter egy rendellenesen tágult húgyvezeték, amely megakadályozza a normális kiürülést;
• Hidronefrózis - a vesemedence és a vesecsészék fokozatos megnagyobbodása, ami a vizeletkiáramlás zavarához vezet.

Pathogenezis

A „pyeloektázia” kifejezés a görög „pyelos”, „pelvis” és „ectasia”, „megnagyobbodás” szavakból származik. Néha nemcsak a medence, hanem a csésze is kitágul: ilyen esetben pyelocalicectasia vagy hidronefrotikus elváltozás esetén beszélünk. Ha a medence és a húgyvezeték is kitágul, akkor ureteropyeloektáziáról vagy megoureterről beszélünk.

A medence kitágul a megnövekedett intrarenális vizeletnyomás miatt, amelyet a vizeletáramlási út elzáródása okoz. A probléma oka lehet a húgyhólyagból való visszaáramlás, a húgyutak szűkülete a medence alatt, vagy a megnövekedett húgycsőnyomás.

Sok gyermeknél a húgyvezeték szűkülete ott jelentkezik, ahol a medence a húgyvezetékbe, vagy ahol a húgyvezeték a hólyagba csatlakozik. Oka lehet a szerv fejletlensége, vagy a húgyvezeték összenyomódása összenövések, daganatok, ér stb. miatt. Ritkábban a medence-húgyvezeték találkozásánál kialakult billentyű a "bűnös".

A pyeloectasia leggyakoribb kiváltó okaként az uretero-ureterális refluxot tartják számon. A lényege, hogy normális esetben az ilyen reflux kialakulását a húgyvezeték hólyagba vezető bejáratánál található billentyűrendszer akadályozza meg. Reflux esetén ez a rendszer nem működik, így a hólyag összehúzódása során a vizelet felfelé, nem pedig lefelé irányul.

Fontos felismerni, hogy a pyeloectasia nem önálló patológia, hanem csak a medence vizeláramlásának zavarának közvetett megnyilvánulása, amelyet valamilyen szerkezeti hiba, fertőző folyamat, a vizelet reflux mozgása stb. okozhat.

A méhen belüli időszakban és az intenzív növekedés időszakaiban fontos a vesemedence méretének változásainak monitorozása. Az ilyen monitorozás gyakorisága az adott esettől függ, és a szakember határozza meg egyedileg.

Mivel a vesék párosított szervek, a pyeloectasia lehet egyoldali vagy kétoldali (egy vagy mindkét vesét érintheti). A patológia lehet a húgyutakban zajló fertőző folyamat eredménye, vagy maga is gyulladásos betegség kialakulását válthatja ki.

Az általános éretlenségben szenvedő újszülötteknél (pl. koraszülöttek) a medencetágulat gyakran magától eltűnik, ahogy a szervek és rendszerek érnek. Ilyen helyzetekben a pyeloectasia kifejezést gyakran „kismedencei atónia” vagy „hipotónia” kifejezéssel helyettesítik.

A medencetágulat minden esetben rendszeres és kötelező nefrológus és ultrahangtechnikus általi ellenőrzést igényel, annak ellenére, hogy a legtöbb gyermeknél a probléma átmeneti és idővel elmúlik. [ 3 ]

Tünetek a vesék magzati pyeloectasiája

Sok esetben a veseeloektázia tünetmentes lefolyású. De ez nem mindig történik meg. Körülbelül minden második gyermeknél jelentkezik fájdalom: intenzív, az ágyéki régióban - a vese vetületében - lokalizálódik, ahol a vese megsértése van. A vesemedence kétoldali tágulata esetén a fájdalom övsömör jellegű.

A vesekólika néha veseelégtelenséget okozhat. Ez egy nagyon fájdalmas állapot, amelyet súlyos fájdalom szindróma kísér, egészen a fájdalmas sokk kialakulásáig. Különösen kedvezőtlen lefolyású az ilyen roham csecsemőknél, sürgős differenciáldiagnózist igényel urolithiasis és pyelonephritis esetén.

Egy másik gyakori tünet a vizelési zavar, gyakrabban a pollakiuria (hatástalan vizelési inger). A vizelet nem sugárban, hanem csöpög, vagy egyáltalán nem jön. A pyeloectasia további, de viszonylag ritka tünetei közé tartozik a vizelés közbeni fájdalom, a könnyezés és az égő érzés.

Az újszülötteknél olyan korai tünetek jelentkezhetnek, mint a láz és az általános letargia, ami a szervezet általános mérgezésének következménye. Az ilyen tünetek gyakran kétoldali rendellenességet jeleznek.

Mivel a vesék részt vesznek az artériákban a vérnyomás szabályozásában, a pyeloectasia esetén a vérnyomás jelentős emelkedése lehetséges. Ennek a jelenségnek az oka a glomeruláris filtráció zavara.

Későbbi stádiumokban a vesefunkció elégtelenségének jelei alakulhatnak ki.

Általánosságban elmondható, hogy a tünetek a legtöbb esetben hiányoznak, vagy egy vagy két tünetként jelentkeznek. Ezért a vese pyeloectasia helyes diagnosztizálásához mindig objektív, átfogó vizsgálat szükséges. [ 4 ]

Komplikációk és következmények

Szinte bármilyen patológia képes szövődmények kialakulását okozni, és a vese pyeloectasia sem kivétel. A szövődmények összefüggésben állhatnak a szervfunkció romlásával, gyulladásos reakciók vagy szöveti atrófiás folyamatok kialakulásával, vese szklerózis kialakulásával:

• Veseelégtelenség - a vesék filtrációs és szekréciós-kiválasztó kapacitásának éles vagy fokozatosan növekvő zavara. A patológia a víz-elektrolit egyensúly felborulásával, a fokozódó mérgezéssel és a belső szervek ezt követő diszfunkciójával jár.
• A pyelonephritis egy nem specifikus fertőzés és gyulladás, amelyet a medencefenék és a vese parenchyma egyidejű vagy egymást követő érintettsége jellemez.
• A vese parenchymában fellépő atrófiás folyamatok az érintett szövet méretének csökkenését jelentik, a szervfunkciók károsodásával vagy megszűnésével.
• A nefroszklerózis egy másodlagos vesebetegség, amelynek lényege a szerv méretének csökkenése és a struktúrák fokozatos helyettesítése rostos szövettel. A folyamatot a nefronok fokozatos pusztulása okozza.

Diagnostics a vesék magzati pyeloectasiája

A magzati veseeloektáziát szülész-nőgyógyász diagnosztizálja a terhesség alatti rutinszerű szűrés során. A baba születése után ismételt diagnosztikai intézkedéseket végeznek a medencetágulat okának és a vesék funkcionális zavarainak megállapítására. Sok esetben kivárásos megközelítést alkalmaznak, az ultrahangvizsgálatot körülbelül kéthavonta megismétlik. Ha ennek a megfigyelésnek az eredményei az állapot romlását mutatják, akkor további diagnosztikai intézkedéseket írnak elő a betegség etiológiájának pontosítására. [ 5 ]

Az újszülött vesefunkciójának felmérésére a következő laboratóriumi vizsgálatokat írják elő:

• Vizeletvizsgálat;
• Zimnitzky elemzése;
• Nyecsiporenko elemzése;
• Rehberg-teszt;
• Addis-Kakowski-teszt;
• Vér ionogram;
• Vérkémia (kreatinin, karbamid).

Ezek a vizsgálatok segítenek az orvosnak megérteni, hogy mennyire károsodott a vesefunkció, vagy bizonyítani, hogy a szervek a pyeloectasia ellenére is normálisan működnek.

Ha a laboratóriumi diagnózis gyulladásos folyamatot mutat, akkor a kórokozó azonosítására bakteriológiai vizeletkultúrát is előírnak.

Az eszközös diagnózis ebben a rendellenességben a leginformatívabbnak tekinthető, és segít egyértelműen azonosítani a kórosan megnagyobbodott medence és vesekuharok okát. Az eszközös módszerek segítségével a szakemberek meghatározzák a vesék méretét, helyét, alakját és a pyeloectasia súlyosságát. Ultrahangvizsgálat során a bal és jobb medence méretét legalább kétszer határozzák meg.

A kötelező ultrahangvizsgálatot az előírt sorrendben végzik a terhességi időszak második felében, 17-22 hét között, a születendő baba fejlődésében esetlegesen előforduló rendellenességek azonosítása érdekében. A magzati pyeloectasia ultrahangvizsgálaton akkor határozható meg, ha a vesemedence mérete meghaladja a normát:

• A második trimeszterben 4-5 milliméter;
• A harmadik trimeszterben 7 milliméter.

Az 1 mm-en belüli kis eltérés mérsékelt pyeloectasia, amely nagy valószínűséggel a jövőben eltűnik. A 10 mm-nél nagyobb nagyság azonban súlyos rendellenesség, amely azonnali orvosi konzultációt igényel. [ 6 ]

Megkülönböztető diagnózis

Mérsékelt pyeloectasia esetén az újszülött rendszeres 2-3 havonta ultrahangvizsgálaton esik át. Ha húgyúti fertőzés csatlakozik, vagy a medencetágulat előrehalad, akkor teljes urológiai diagnózist végeznek, beleértve a radiológiai eljárásokat, mint például a cisztográfia, az exkreciós urográfia, a radioizotópos vesevizsgálat. Az ilyen intézkedések segítenek a differenciáldiagnózis elvégzésében és a helyes diagnózis meghatározásában - a vizeletürítési zavar mértékének és okának megállapításában, a terápia igazolásában és felírásában.

A veseeloektázia nem teljes diagnózis. Fontos felismerni a vesemedence-tágulat okát, amelyhez differenciáldiagnózis szükséges. Íme néhány példa azokra a kóros állapotokra, amelyek megerősítés vagy kizárás szempontjából különös figyelmet igényelnek az orvos részéről:

• A medence és a húgyvezeték közötti átmenet elzáródása miatt kialakuló hidronefrózis.
• Uretero-ureterális reflux, ami a húgyhólyagból a vesébe visszafolyó vizelet.
• Megaureter, amelyet egy élesen tágult húgyvezeték jellemez.
• Hátsó húgycsőbillentyűk fiúknál.
• Húgyvezeték-ektópia, amelyben a húgyvezeték nem a hólyagba, hanem lányoknál a hüvelybe, fiúknál pedig a húgycsőbe folyik.
• Ureterocele, melyet a húgyvezeték puffadása kísér a hólyagba való belépés területén, valamint a kilépőnyílás szűkülete.

További differenciálási módszer a pyelonephritis és az urolithiasis. [ 7 ]

Kezelés a vesék magzati pyeloectasiája

Az orvosoknak nincs egységes és univerzális kezelési rendjük a pyeloectasia kezelésére: a taktika a megnagyobbodás jellemzőitől és a folyamat dinamikájától, valamint a rendellenesség diagnosztizált vagy feltételezett okától függ.

Például súlyos veseelégtelenség és -károsodás esetén sebészeti beavatkozásra lehet szükség a vizeletürítés akadályának megszüntetéséhez. Ilyen helyzetekben a kivárás helyrehozhatatlan károkat okozhat a gyermek szervezetében.

Ha nincs erős tágulás és látható vesefunkció-károsodás, nincsenek negatív dinamika (az ultrahang és laboratóriumi vizsgálatok eredményei szerint), akkor optimális a megfigyelés és a konzervatív terápia alkalmazása. Fizioterápiás eljárásokból, gyógynövényes gyógymódok szedéséből, kontroll ultrahangból áll.

Ha a csecsemőknél a pyeloectasia tünetmentesen zajlik, akkor a főbb ajánlások között szerepel a rendszeres ultrahangvizsgálat, a megfelelő táplálkozás (a vesék terhelése nélkül) és a húgyúti rendszer gyulladásos folyamatainak megelőzése. Ha a probléma elkezd súlyosbodni, akkor további gyógyszereket írnak fel, amelyek elősegítik a vizelet kiáramlását és megállítják a gyulladásos reakciót.

Az ilyen gyógyszerek felhasználhatók a fertőzés és a gyulladásos reakció kiküszöbölésére:

• Széles spektrumú antibiotikumok antibakteriális aktivitással;
• Uroszeptikus;
• Immunmodulátorok;
• Multivitamin készítmények;
• Litolitikumok (kristályképződést és lerakódást gátló gyógyszerek).

Sebészeti beavatkozással korrigálható a hiba és megszüntethető a húgycső reflux. A műtétet gyakran endoszkópos módszerekkel végzik, kerülve a nyílt beavatkozást, mini-eszközöket használva, amelyeket a húgycsövön keresztül vezetnek be. [ 8 ]

A következő sebészeti beavatkozások alkalmazhatók:

• Az uretero-pelvicus szegmens plasztikai sebészeti beavatkozása és a kitágult medencehüvely kimetszése, ureter visszahelyezésével a vesébe, bouchinggal, ballonos tágítással és endotómiával lézeres vagy elektroáramos kezeléssel;
• Palliatív beavatkozás és a vizeletkiáramlás normalizálása akut gyulladásos folyamatban epicisztosztómiával, nephrostómiával, stentkatéter behelyezésével;
• Az urodinamikát sértő tumoros folyamat eltávolítása;
• Nefrektómia veseműködési zavar és a vese szövetének pusztulása esetén (gyermekek csak akkor végeznek műtétet, ha a vese szövetének több mint 90%-a érintett).

Mérsékelt medencetágulat esetén vízhajtó gyógynövényekből és gyógynövényes uroszeptikumokból készült főzet fogyasztása ajánlott.

Megelőzés

A magzati vese pyeloectasia kialakulásának megelőzésére irányuló megelőző intézkedések a következők:

• Időben történő orvoshoz fordulás és a húgyúti rendszer különféle rendellenességeinek kezelése;
• Az ivási rendszer normalizálása;
• Az egészséges életmódra vonatkozó összes ajánlás betartása, a rossz szokások kerülése a terhesség alatt.

A gyermek születése csodálatos esemény, de fontos felkészülni rá már a fogantatás előtt. A veleszületett rendellenességek, beleértve a magzati veseeloektáziát is, kialakulásának megelőzése érdekében a nőknek a következő ajánlásokat kell követniük:

• Fertőtlenítse a krónikus fertőző gócokat - beleértve a mandulagyulladást, a pyelonephritist, az arcüreggyulladást stb. A terhesség alatt az ilyen betegségek gyakran súlyosbodnak, ami hátrányosan befolyásolhatja a jövőbeli baba testének kialakulását.
• Ezenkívül bizonyos fertőző patológiákat, például herpeszvírus- és citomegalovírus-fertőzést, klamidia-, ureaplazmózis- és toxoplazmózis-fertőzést is vizsgálnak. Számos kórokozó szerepet játszik a magzati születési rendellenességek kialakulásában. Ha ilyen fertőzést észlelnek, megfelelő kezelésen kell átesni.
• Szüntess meg minden rossz szokást, kerüld az alkoholtartalmú italokat a teljes folyamat során.
• A terhességre való felkészülés során észlelt hormonális rendellenességek korrigálása.
• Fogyasszon teljes és kiegyensúlyozott étrendet, különös figyelmet fordítva a folsavban gazdag ételekre (paradicsom, máj, bab, spenót). Szükség esetén az orvos további multivitamin-készítményeket is felírhat.

A terhességre való felkészülést legalább néhány hónappal a tervezett fogantatás előtt kell elvégezni.

Előrejelzés

A legtöbb gyermeknél a mérsékelt pyeloectasia magától elmúlik a húgyúti rendszer, és különösen a vesék születés utáni érése miatt. Csak néhány esetben van szükség terápiás intézkedésekre.

Általánosságban elmondható, hogy a prognózis a rendellenesség súlyosságától és kiváltó okától függ. A közepesen súlyos vagy közepesen súlyos pyeloektáziában szenvedő gyermekeket rendszeresen ellenőrizni és szükség szerint kezelni kell. Ilyen helyzetekben minden esély megvan arra, hogy megvárják a hiba megszűnését vagy súlyosságának jelentős csökkenését.

Manapság egyetlen szakember sem tudja magabiztosan megjósolni a vesék magzati pyeloectasia viselkedését és kimenetelét. A kezelés szükségességének és teljességének kérdését csak a baba világra érkezése után, valamint a további megfigyelés és diagnózis folyamatában döntik el. A medence súlyos megnagyobbodása és a patológia fokozatos súlyosbodása esetén, amely a szervek funkcionális állapotának romlásával jár, sebészeti beavatkozás javasolható.

A magzati veseeloektázia vizsgálatával kapcsolatos mérvadó könyvek és tanulmányok listája

1. „Gyermekgyógyászati urológia: Sebészeti szövődmények és kezelés” - Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Év: 2008)
2. „Gyermekgyógyászati urológia: Bizonyítékok az optimális betegellátásra” – John G. Gearhart (Év: 2013)
3. „Klinikai gyermekgyógyászati urológia” – John P. Gearhart, Richard C. Rink (Év: 2006)
4. „Gyermekgyógyászati urológia” – Douglas Canning, M. Chad Wallis (Év: 2010)
5. „Klinikai urográfia” – Arthur C. Baert (Év: 2013)
6. „Urológia gyermekkorban” – Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Év: 2008)
7. „Urológia: Gyermekurológia”, John G. Gearhart, Richard C. Rink (Év: 2001)
8. „Gyermekgyógyászati urológiai sebészet atlasza” – Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Év: 2011)
9. „Gyermekgyógyászati roboturológia” – Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Év: 2017)
10. „Gyermekgyógyászati urológia: Jelenlegi klinikai urológia” – Stephen A. Zderic (Év: 2010)

Irodalom

Volodin, NN Neonatológia / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Szerk.: NN Volodin - Moszkva: GEOTAR-Media, 2009.