Immunológiai vizsgálatok a terhesség elvetélése esetén

Immunológiai vizsgálat indikációi: ismeretlen eredetű habituális vetélés; anembrónia a kórtörténetben; korábbi terhesség méhen belüli növekedési retardációval; méhen belüli magzati halál a terhesség bármely szakaszában; autoimmun betegségek és állapotok; artériás és vénás trombózis a kórtörténetben; trombocitopénia; az in vitro fertilizáció (IVF) sikertelensége.

Az antibiotikumokkal való kezelés, egyes fizioterápiás eljárások a sejtes és humorális immunitás csökkenéséhez vezetnek. Az immunitási mutatók kezdeti szintre való helyreállításának ideje 3-6 hónap között változik, ezért a terápia megkezdése előtt immunológiai vizsgálatokat kell végezni.

Ha az összes immunitási paraméter csökken, akkor az antibakteriális szerekkel végzett kezelést immunmoduláló szerekkel kell kombinálni. A terhesség csak a sejtes és humorális immunitási paraméterek helyreállítása után javasolható, mivel a szervezet megfelelő immunválasza szükséges a terhesség normális lefolyásához.

Immunológiai vizsgálati módszerek ismételt vetélés esetén.

• Immunfenotípus-meghatározás

A perifériás vér limfocitáinak alpopulációinak immunfenotípus-meghatározása lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk a normától való eltéréseket, és különösen felmérjük az aktivált sejtek szintjét, amelyek felelősek a gyulladáskeltő citokinek és autoantitestek termeléséért.

• Antitestek meghatározása.

Az antitesteknek 5 osztálya van:

1. Az IgM antitestek elsőként jelennek meg az antigén stimulációjára adott válaszként, és hatékonyan kötődnek a mikroorganizmusokhoz (antigénekhez) és azok agglutinációjához. Nagyobb molekulával rendelkeznek, mint más immunglobulinok, és nem jutnak át a méhlepényen a magzatba.
2. Az IgG antitestek az IgM után jelennek meg immunválasz során, behatolnak az extravaszkuláris terekbe, és átjutnak a méhlepényen a magzatba.
3. IgA - a belekben, tüdőben és vizeletben található váladékokban található fő antitestek. Fő funkciójuk az antigének felszínről a szövetekbe való bejutásának megakadályozása.
4. IgE - normális esetben az összes szérum immunglobulin kevesebb mint 1/10 000-ed részét teszi ki, de allergia esetén a tartalma sokszorosára, több mint 30-szorosára, a specifikus IgE tartalma pedig több mint 100-szorosára nő.
5. IgD - a B-sejtek felszínén hatnak, szabályozó funkciót látnak el.

Az immunstátusz felméréséhez három fő osztályba (A, M, G) tartozó immunglobulinok meghatározása szükséges. Az IgM-szint emelkedése primer fertőzés vagy tartós vírusfertőzés súlyosbodása során figyelhető meg. Az alacsony IgA-szint az alapja az immunglobulin alkalmazásának megtagadásának a kezelés során, mivel anafilaxiás szövődmények lehetségesek. A szülészeti gyakorlatban a legnagyobb jelentőségű a vírusos és parazitafertőzések elleni specifikus antitestek meghatározása.

A herpes simplex vírus, a citomegalovírus és a toxoplazma specifikus IgG immunglobulinjainak jelenléte azt jelenti, hogy a beteg korábban már találkozott ezekkel az antigénekkel, immunitással rendelkezik, és amikor a herpes simplex vírus és/vagy a citomegalovírus fertőzés aktiválódik, a magzat nem szenved súlyosan, és ha vannak toxoplazma elleni IgG antitestek, a magzat egyáltalán nem fog szenvedni ettől a betegségtől.

A specifikus IgM jelenléte IgG hiányában elsődleges fertőzésre utal. Mind specifikus IgM, mind IgG antitestek jelenlétében leggyakrabban krónikus vírusfertőzés súlyosbodása következik be. Lehetséges, hogy nincs súlyosbodás, de az IgM antitestek hosszú távú perzisztenciája van.

Különös figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknél nincsenek antitestek a terhesség alatt a magzat súlyos károsodását okozó fertőzésekkel szemben - HSV, CMV, toxoplazmózis, rubeola. Ezeket a betegeket szeronegatívoknak nevezzük. Fertőző ágenssel való érintkezéskor először történik fertőzés, és ennek megfelelően antitestek termelődnek. Először IgM antitestek jelennek meg, az úgynevezett átalakulás következik be, és a szeronegatívból szeropozitívvá válik egy adott fertőzésre. Ebben az esetben, ha a fertőzés magzati rendellenességeket okoz, leggyakrabban a terhesség megszakítására van szükség, nem pedig fenntartására, különösen, ha az átalakulást az első trimeszterben figyelték meg.

Ezért a vírus hordozásának meghatározásakor egyidejűleg meg kell határozni a specifikus antitestek jelenlétét és osztályát.

Az interferon státuszának értékelése a vizsgálat rendkívül fontos aspektusának tűnik.

Az interferon-γ egy vírusfertőzésre válaszul, valamint lipopoliszacharin stb. hatására termelődő fehérjék csoportja, melyeket makrofágok (IFN-α), fibroblasztok (IFN-R) és T-sejtek (Th-1 helperek) (IFN-γ) termelnek. Az interferonok olyan fehérjék kiválasztására serkentik a sejteket, amelyek blokkolják a vírus hírvivő RNS-ének átírását. Az interferonok fajspecifikusabbak, mint más citokinek.

A magas szérum interferonszint megzavarja a méhlepény normális fejlődését, korlátozza a trofoblaszt inváziót és közvetlen toxikus hatást gyakorol az embrióra. A szérum interferont, a leukociták spontán IFN-reakcióját, a leukociták IFN-α termelését a Newcastle-betegség vírusa (NDV) indukciója során, az alfa- és béta IFN termelését immunmodulátorokra adott válaszként értékelik, hogy kiválasszák az adott beteg számára leghatékonyabb induktorokat (neovir, polioxidónium, cikloferon, ridosztin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); a limfociták IFN-γ termelését a fitohemagglutinin (PHA), konkvalin (ConA), staphylococcus enterotoxin (SEA) indukciója során.

Az interferonrendszer egyensúlyhiánya szinte minden olyan nőnél jelen van, akinél rendszeres vetélés történik, különösen krónikus vírusfertőzések és autoimmun betegségek esetén. Ezt az egyensúlyhiányt a szérum interferon szintjének hirtelen emelkedése vagy a vérsejtek által termelt összes interferon termelésének hirtelen csökkenése fejezi ki különféle induktorokra adott válaszként.

• A gyulladáskeltő és szabályozó citokinek szintjének meghatározását enzim immunvizsgálattal (Elisa) végzik vérszérumban, nyálkahártyában és a méhnyakcsatorna sejtjeiben, valamint in vitro aktivált limfociták felülúszóiban.

Jelenleg több mint 30 citokin ismert. Hagyományosan, a biológiai hatások alapján szokás megkülönböztetni:

• interleukinok - a leukociták szabályozó faktorai (17-et vizsgáltak);
• interferonok - túlnyomórészt vírusellenes aktivitással rendelkező citokinek;
• tumor nekrózis faktorok, amelyek immunszabályozó és közvetlen citotoxikus hatásokkal rendelkeznek;
• kolónia-stimuláló faktorok - hematopoietikus citokinek;
• kemokinek;
• növekedési faktorok.

A citokinek szerkezetükben, biológiai aktivitásukban és eredetükben különböznek, de számos hasonló tulajdonsággal rendelkeznek, amelyek jellemzőek erre a bioszabályozó molekulaosztályra.

A citokin rendszer normális működését a következők jellemzik: a citokinek képződésének és befogadásának egyedi jellege; kaszkád hatásmechanizmus; a működés lokalitása; redundancia; az összetevők egymáshoz való viszonya és kölcsönhatása. Normális esetben az elsődleges immunválasz során képződő citokinek gyakorlatilag nem jutnak be a véráramba, nincsenek szisztémás hatásaik, azaz hatásuk lokális.

A citokinek magas szintjének kimutatása a perifériás vérben mindig a citokinhálózat lokális működésének elvének megsértését jelzi, amelyet intenzív, hosszú távú gyulladásos, autoimmun betegségekben figyelnek meg, amelyeket az immunrendszer sejtjeinek generalizált aktivációja kísér.

A citokinrendszer redundanciája abban nyilvánul meg, hogy az immunrendszer minden sejttípusa képes több citokin termelésére, és minden citokintípust más-más sejtek választhatnak ki. Ezenkívül minden citokinre jellemző a polifunkcionalitás, erős átfedő hatásokkal. Így a gyulladás általános és lokális jeleinek megnyilvánulását számos citokin okozza: il-1, il-6, il-8, TNFα, kolónia stimuláló faktorok.

Az IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15 és TNFα részt vesznek a T-limfociták proliferációjában. Ez a duplikáció biztosítja a citokin-kaszkád megbízhatóságát. Specifikus antigének hatására a T-helperek két alpopulációra differenciálódnak: Th1 és Th2, amelyek a fő hisztokompatibilitási komplex antigénjeiben és a termelt citokinekben különböznek. A Th1 főként gyulladáskeltő citokineket választ ki, míg a Th2 szabályozó citokineket, amelyek főként humorális vérképzési és angiogenezis reakciókat okoznak.

A citokinek felszabadulásának generalizált jellege számos szisztémás hatásban nyilvánul meg. Ismert, hogy a szeptikus sokkban a halálozást nem annyira az endotoxin hatása, mint inkább a gyulladáskeltő citokinek megnövekedett szintje határozza meg, amelyek a bejuttatására adott válaszként jelentkeznek.

A gyulladáskeltő citokinek legfontosabb antagonistái a szabályozó citokinek - il-4, il-10.

Így a citokin rendszer, minden sokszínűsége ellenére, egyetlen és integrált hálózatot képvisel, amelynek zavarai az önszabályozás megszakadásához, az immunválasz irányának megváltozásához vezethetnek, amely különös jelentőséggel bír az embrionális fejlődés korai szakaszában.

Ezért rendkívül fontos, hogy a terhesség előestéjén minden citokin paraméter a normál határokon belül legyen. A terhesség normális lefolyását nagymértékben meghatározza az immunmoduláló és immunszuppresszív hatások aránya az endometriumban, a trofoblasztban, majd a méhlepényben, amelynek szabályozásában a citokin rendszer komponensei közvetlenül részt vesznek.

• Autoantitestek vizsgálata.

Az autoimmunitás a tolerancia tükörképe, amely a szervezet toleranciájának elvesztését, a saját antigénjei iránti immunitást jelzi. Normális esetben az immunrendszer a szokásos mechanizmusok segítségével fékezi a limfociták autoreaktivitását. Ezek zavara autoimmun patológiához vezethet. A szakirodalom az autoimmunitás kialakulásának számos változatát írja le. Feltételezik, hogy az intracelluláris vírusfertőzés megváltoztatja a "saját" sejt antigén jellegét, aminek következtében antitestek jelenhetnek meg a "saját" sejtje ellen. Lehetséges, hogy a mikroorganizmusoknak közös antigénjeik vannak az emberi szervezettel, ebben az esetben az összes autoreaktív B-limfocita eliminációja nem kielégítő, és autoantitestek jelennek meg. Feltételezik a genetikai hatások jelenlétét a B-limfociták, a T-sejtek alpopulációi, a makrofágok, a célszövetek és a hormonok szintjén.

Az autoimmun betegségek gyakoribbak és súlyosabbak a nőknél. Az utóbbi években a világ tudósainak figyelme az emberi szervezetben zajló autoimmun folyamatokra irányult, különösen a szülészeti gyakorlatban. Számos kutatás történt e rendellenességek jelentőségének megértésére, beleértve a szülészeti patológiát is.

A szülészeti gyakorlatban a legjelentősebb autoimmun rendellenesség az antifoszfolipid szindróma. Az antifoszfolipid szindróma előfordulása a habituális vetélésben szenvedő betegek körében 27-42%.

A lupus antikoaguláns szintjét hemosztáziológiai módszerekkel határozzák meg. A lupus antikoaguláns nagy jelentőséggel bír a szülészeti gyakorlatban. Úgy tartják, hogy a lupus antikoaguláns vérben történő kimutatása a foszfolipidek (kardiolipin, foszfatidiletanol, foszfatidilkolin, foszfatidilszerin, foszfatidilinazitol, foszfatidilsav) elleni bizonyos szintű autoantitestek hemosztázis állapotára gyakorolt hatásának kvalitatív megnyilvánulása.

A foszfolipidek elleni autoantitestek jelenlétének kockázati csoportja a következő betegkategória, akiknek kórtörténetében szerepel: ismeretlen eredetű szokásos vetélés, méhen belüli magzati halál a terhesség második és harmadik trimeszterében, artériás és vénás trombózis, agyi érrendszeri betegségek, ismeretlen eredetű trombocitopénia, álpozitív reakciók a szifiliszre, a terhesség második felének korai toxikózisa, méhen belüli növekedési retardáció, autoimmun betegségek.

Az antikardiolipin antitesteket, más foszfolipidek elleni antitesteket, foszfoetanol-amint, foszfatidilkolint, foszfatidilszerint és foszfatidilsavat ELISA enzim immunvizsgálattal határozzák meg.

A kutatók szerint ugyanaz az immunrendszeri sejtkészlet nemcsak foszfolipidek elleni antitesteket termel, hanem más antitesteket is: DNS-ellenes antitesteket, nukleáris antitesteket, pajzsmirigy-ellenes antitesteket és spermium-ellenes antitesteket. Úgy vélik, hogy ezek az antitestek az immungenezisű szokásos vetélések akár 22%-áért, valamint a tisztázatlan eredetű meddőség és az IVF-kudarcok mintegy 50%-áért felelősek.

Ezek az antitestek irányulhatnak mind a kettős, mind az egyes DNS-molekulák, valamint a polinukleotidok és hisztonok ellen. Leggyakrabban autoimmun betegségekben észlelhetők, de előfordulhatnak antitestek autoimmun betegség megnyilvánulása nélkül is. Más kutatók nem osztják ezt a nézetet. Kutatásaik szerint ezek az autoantitestek nem specifikusak, gyakran átmenetiek, és nincsenek tudományos adatok a hatásmechanizmusuk magyarázatára a szokásos vetélés során. A kutatások szerint ezeket az antitesteket szem előtt kell tartani, mivel autoimmun problémák markerei lehetnek, és bár hatásmechanizmusukra még nincs tudományos magyarázat, a terhesség mindig szövődményekkel jár, például méhlepényi elégtelenséggel és méhen belüli növekedési retardációval.

Az utóbbi években tanulmányok folytak a hormonokkal szembeni antitestek fontosságáról. A CD 19+5+ antitesteket termelő sejtek csoportja. Ezen sejtek aktiválódása olyan hormonokkal szembeni autoantitestek megjelenéséhez vezet, amelyek elengedhetetlenek a terhesség normális lefolyásához: ösztradiol, progeszteron, humán koriongonadotropin, pajzsmirigyhormonok és növekedési hormon.

A hormonok elleni autoantitestek jelenléte miatti CD19+5+ felesleg esetén a szindróma számos klinikai tünetet figyelhet meg: a sárgatestfázis hiánya, az ovuláció stimulációjára adott elégtelen válasz, a „rezisztens petefészek” szindróma, a petefészkek korai „öregedése” és a korai menopauza. Amikor autoantitestek jelennek meg, az aktivált CD19+5+ hatása korai beágyazódási zavarokhoz, a decidua nekrózisához és gyulladásához, a fibrinoidképződés zavarához és a fibrin túlzott lerakódásához vezet. IVF során ezek a betegek lassú embrióosztódást és -fragmentációt, a humán koriongonadotropin szintjének lassú emelkedését a terhesség alatt, a petefészek károsodását és szubchorionális vérömlenyeket tapasztalnak.

Klinikánkon csak a humán koriongonadotropin elleni antitesteket tudjuk meghatározni, és nagy jelentőséget tulajdonítunk ennek a szempontnak a habituális vetélés során.

Ugyanez a sejtcsoport termel autoantitesteket a neurotranszmitterek, többek között a szerotonin, az endorfinok és az enkefalinok ellen. Ezen antitestek jelenlétében a petefészkek stimulációval szembeni rezisztenciája, a méh vérkeringésének csökkenése, a méhnyálkahártya elvékonyodása, gyakori depresszió, fibromyalgia, alvászavarok, beleértve az éjszakai izzadást, pánikrohamok stb. figyelhetők meg.

Sajnos az autoantitestek kimutatására szolgáló számos módszer nem szabványosított, és a hatásmechanizmus tisztázását igényli. A gyakorló orvosoknak tudniuk kell a kutatás ezen irányának létezéséről a tisztázatlan eredetű vetélések esetén, speciális laboratóriumokhoz és osztályokhoz kell fordulniuk, és nem szabad ezt a problémát no-shpa és progeszteron felírásával megoldani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]