Kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k)

A kombinált tabletták (kombinált orális fogamzásgátlók - COC-k) a hormonális fogamzásgátlás legszélesebb körben használt formája.

Az etinil-ösztradiol (EE) formájában lévő tabletta ösztrogénkomponens-tartalma szerint ezeket a gyógyszereket nagy dózisú, 40 µg EE-t meghaladó és alacsony dózisú - 35 µg vagy kevesebb EE-t tartalmazó - készítményekre osztják. A monofázisos gyógyszerekben a tablettában az ösztrogén és a gesztagén komponensek tartalma változatlan marad a menstruációs ciklus alatt. A kétfázisú tablettákban a gesztagén komponens tartalma a ciklus második fázisában növekszik. A háromfázisú kombinált orális fogamzásgátlókban (COC) a gesztagén dózisának növelése lépésenként, három lépésben történik, az EE dózisa a ciklus közepén növekszik, és változatlan marad a bevétel elején és végén. A nemi szteroidok változó tartalma a két- és háromfázisú gyógyszerekben a ciklus során lehetővé tette a hormonok teljes kúraadagjának csökkentését.

A kombinált orális fogamzásgátlók rendkívül hatékony, visszafordítható fogamzásgátló eszközök. A modern kombinált orális fogamzásgátlók Pearl-indexe (IP) 0,05-1,0, és főként a gyógyszer szedésének szabályainak betartásától függ.

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) minden egyes tabletta ösztrogént és progesztogént tartalmaz. A COC-k ösztrogénkomponense egy szintetikus ösztrogén - etinilösztradiol (EE), a progesztogénkomponens pedig különféle szintetikus progesztogének (szinonimája - progesztinek).

A progesztogén fogamzásgátlók csak egyetlen nemi szteroidot tartalmaznak - progesztogént, amely biztosítja a fogamzásgátló hatást.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A kombinált orális fogamzásgátlók előnyei

Fogamzásgátlók

• Magas hatásfok napi IP = 0,05-1,0 bevitel mellett
• Gyors hatás
• Nincs összefüggés a szexuális élettel
• Kevés mellékhatás
• A módszer könnyen használható.
• A beteg önállóan is abbahagyhatja a gyógyszer szedését.

Nem fogamzásgátló

• Csökkenti a menstruációhoz hasonló vérzést
• Csökkenti a menstruációs fájdalmat
• Csökkentheti a vérszegénység súlyosságát
• Segíthet a rendszeres ciklus kialakításában
• A petefészek- és endometriumrák kialakulásának megelőzése
• Csökkenti a jóindulatú emlődaganatok és petefészekciszták kialakulásának kockázatát
• Véd a méhen kívüli terhesség ellen
• Bizonyos védelmet nyújt a medencei gyulladásos betegségekkel szemben
• Csontritkulás megelőzését biztosítja

Manapság a COC-ok világszerte nagyon népszerűek az alább felsorolt előnyök miatt.

• Magas fogamzásgátló megbízhatóság.
• Jó tolerancia.
• Elérhetőség és könnyű használat.
• Nincs összefüggés a szexuális élettel.
• A menstruációs ciklus megfelelő kontrollja.
• Visszafordíthatóság (a termékenység teljes helyreállítása a kezelés abbahagyása után 1-12 hónapon belül).
• Biztonságos a legtöbb fizikailag egészséges nő számára.
• Terápiás hatások:
  • a menstruációs ciklus szabályozása;
  • a diszmenorrhoea megszüntetése vagy csökkentése;
  • a menstruációs vérveszteség csökkentése, és ennek eredményeként a vashiányos vérszegénység kezelése és megelőzése;
  • az ovulációs fájdalom megszüntetése;
  • a medencei szervek gyulladásos betegségeinek előfordulásának csökkenése;
  • terápiás hatás premenstruációs szindrómában;
  • Terápiás hatás hiperandrogén körülmények között.
• Megelőző hatások:
  • az endometrium- és petefészekrák, a vastagbélrák kialakulásának kockázatának csökkentése;
  • a jóindulatú emlődaganatok kialakulásának kockázatának csökkentése;
  • a vashiányos vérszegénység kialakulásának kockázatának csökkentése;
  • a méhen kívüli terhesség kockázatának csökkentése.
• A „nem kívánt terhességtől való félelem” eloszlatása.
• A következő menstruáció „késleltetésének” képessége, például vizsgák, versenyek vagy vakáció alatt.
• Sürgősségi fogamzásgátlás.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A modern kombinált orális fogamzásgátlók típusai és összetétele

Az ösztrogén komponens napi dózisa alapján a kombinált orális fogamzásgátlókat (COC) nagy dózisú, alacsony dózisú és mikrodózisú kategóriákra osztják:

• nagy dózisú - 50 mcg EE/nap;
• alacsony dózisú - legfeljebb 30–35 mcg EE/nap;
• mikrodózisú, napi 15–20 mcg EE-t tartalmazó.

Az ösztrogén és a gesztagén kombinációjának sémájától függően a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) a következőkre oszlanak:

• monofázisos - 21 tabletta változatlan ösztrogén- és progesztogénadaggal 1 adagolási ciklusonként;
• kétfázisú - kétféle tabletta, amelyek különböző arányban tartalmaznak ösztrogént és progesztogént;
• háromfázisú - háromféle tabletta különböző ösztrogén és progesztogén arányokkal. A háromfázisú fő gondolata a progesztogén teljes (ciklikus) dózisának csökkentése a ciklus során három lépésben történő dózisnövelés révén. Az első tablettacsoportban a progesztogén dózisa nagyon alacsony - megközelítőleg megegyezik a monofázisos kombinált orális fogamzásgátlókéval; a ciklus közepén az adag kissé emelkedik, és csak az utolsó tablettacsoportban felel meg a monofázisos gyógyszer dózisának. Az ovuláció elnyomásának megbízhatóságát az ösztrogén dózisának a ciklus elején vagy közepén történő növelésével érik el. A különböző fázisú tabletták száma a különböző gyógyszerekben változik;
• többfázisú - 21 tabletta változó ösztrogén és progesztogén arányban egy ciklus tablettáiban (egy csomag).

Jelenleg az alacsony és mikrodózisú készítményeket kell fogamzásgátlásra használni. A nagy dózisú kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) csak rövid ideig alkalmazhatók tervezett fogamzásgátlásra (ha szükséges az ösztrogénadag növelése). Ezenkívül terápiás célokra és sürgősségi fogamzásgátlásra is használják őket.

A kombinált orális fogamzásgátlók fogamzásgátló hatásmechanizmusa

• Az ovuláció elnyomása.
• A méhnyaknyák megvastagodása.
• Az endometriumban bekövetkező változások, amelyek megakadályozzák a beágyazódást. A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) hatásmechanizmusa általában minden gyógyszer esetében azonos, nem függ a gyógyszer összetételétől, az összetevők dózisától és a fázistól. A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) fogamzásgátló hatását főként a progesztogén komponens biztosítja. Az EE (etiltinkturális hormon) a kombinált orális fogamzásgátlókban (COC-k) támogatja az endometrium proliferációját, és így biztosítja a ciklus kontrollját (nincs köztes vérzés a COC-k szedése során). Ezenkívül az EE szükséges az endogén ösztradiol pótlásához, mivel a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) szedése során nincs tüszőnövekedés, ezért az ösztradiol nem választódik ki a petefészkekben.

Osztályozás és farmakológiai hatások

A kémiai szintetikus progesztogének szteroidok, és eredet szerint vannak osztályozva. A táblázat csak az Oroszországban regisztrált hormonális fogamzásgátlókban található progesztogéneket mutatja.

A progesztogének osztályozása

Tesztoszteron származékok	Progeszteron származékok	Spironolakton származékok
C-17-en etinilcsoportot tartalmazó: Noretiszteron Norgesztrel Levonorgesztrel Gesztodén Dezogesztrel Norgesztimát Etinilcsoportot nem tartalmazó: Dienogeszt	Ciproteron-acetát Klórmadinon-acetát Medroxiprogeszteron-acetát	Drospirenon

A természetes progeszteronhoz hasonlóan a szintetikus progesztogének is szekréciós átalakulást okoznak az ösztrogén által stimulált (proliferatív) méhnyálkahártyában. Ez a hatás a szintetikus progesztogének és az méhnyálkahártya progeszteronreceptorai közötti kölcsönhatásnak köszönhető. Az méhnyálkahártyára gyakorolt hatás mellett a szintetikus progesztogének a progeszteron más célszerveire is hatnak. A szintetikus progesztogének és a természetes progeszteron közötti különbségek a következők.

• Nagyobb affinitás a progeszteronreceptorok iránt, és ennek következtében kifejezettebb progesztogén hatás. A hipotalamusz-hipofízis régió progeszteronreceptorai iránti nagy affinitás miatt az alacsony dózisú szintetikus progesztogének negatív visszacsatolási hatást váltanak ki, és blokkolják a gonadotropinok felszabadulását és az ovulációt. Ez az alapja az orális fogamzásgátlásban való alkalmazásuknak.
• Kölcsönhatás más szteroid hormonok receptoraival: androgénekkel, glüko- és mineralokortikoidokkal - és a megfelelő hormonális hatások jelenléte. Ezek a hatások viszonylag gyengén fejeződnek ki, ezért reziduálisnak (részlegesnek vagy részlegesnek) nevezik őket. A szintetikus progesztogének e hatások spektrumában (készletében) különböznek; egyes progesztogének blokkolják a receptorokat, és ennek megfelelő antihormonális hatással rendelkeznek. Orális fogamzásgátlás esetén a progesztogének antiandrogén és antimineralokortikoid hatásai kedvezőek, az androgén hatás nemkívánatos.

[ 9 ], [ 10 ]

A progesztogének egyedi farmakológiai hatásainak klinikai jelentősége

A kifejezett reziduális androgén hatás nemkívánatos, mivel a következőket okozhatja:

• androgénfüggő tünetek - akne, seborrhea;
• a lipoprotein spektrum változása az alacsony sűrűségű frakciók túlsúlya felé: alacsony sűrűségű lipoproteinek (LDL) és nagyon alacsony sűrűségű lipoproteinek, mivel az apolipoproteinek szintézise és az LDL pusztulása gátolt a májban (az ösztrogének hatásával ellentétes hatás);
• csökkent szénhidráttolerancia;
• testsúlynövekedés anabolikus hatás miatt.

Androgén tulajdonságaik súlyossága alapján a progesztogének a következő csoportokba oszthatók.

• Erősen androgén progesztogének (noretiszteron, lynesztrenol, etinodiol-diacetát).
• Mérsékelt androgén aktivitású progesztogének (norgesztrel, levonorgesztrel nagy dózisokban - 150–250 mcg/nap).
• Minimális androgén hatású progesztogének (levonorgesztrel legfeljebb 125 mcg/nap dózisban, gesztodén, dezogesztrel, norgesztimát, medroxiprogeszteron). Ezen progesztogének androgén tulajdonságait csak farmakológiai vizsgálatokban mutatják ki, és a legtöbb esetben nincs klinikai jelentőségük. A WHO főként alacsony androgén progesztogén tartalmú orális fogamzásgátlók alkalmazását javasolja.

A ciproteron, a dienogeszt és a drospirenon, valamint a klórmadinon antiandrogén hatása klinikai jelentőséggel bír. Klinikailag az antiandrogén hatás az androgénfüggő tünetek - akne, seborrhea, hirsutizmus - csökkenésében nyilvánul meg. Ezért az antiandrogén progesztogéneket tartalmazó kombinált orális fogamzásgátlókat (COC) nemcsak fogamzásgátlásra, hanem nőknél az androgenizáció kezelésére is alkalmazzák, például policisztás ovárium szindrómában (PCOS), idiopátiás androgenizációban és néhány más állapotban.

Az antiandrogén hatás súlyossága (farmakológiai vizsgálatok szerint):

• ciproteron - 100%;
• dienogeszt - 40%;
• drospirenon - 30%;
• klórmadinon - 15%.

Így a kombinált orális fogamzásgátlókban (COC-k) található összes progesztogén a reziduális androgén és antiandrogén hatásuk súlyossága szerint sorba rendezhető.

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedését a menstruációs ciklus első napján kell elkezdeni, 21 tabletta bevétele után 7 napos szünetet kell tartani, vagy (28 tablettával egy csomagban) 7 placebo tablettát kell bevenni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kihagyott tabletta szabályai

A tabletták kihagyására vonatkozó jelenlegi szabályok a következők. Ha kevesebb, mint 12 óra telt el, a tablettát akkor kell bevenni, amikor a nő eszébe jutott, majd a következő tablettát a szokásos időben kell bevenni. Nincs szükség további óvintézkedésekre. Ha a kihagyott tabletta óta több mint 12 óra telt el, akkor is ugyanezt kell tenni, de 7 napig kiegészítő fogamzásgátlást kell alkalmazni. Ha két vagy több tabletta egymás után kimarad, naponta két tablettát kell bevenni, amíg el nem éri a szokásos ütemtervet, 7 napig kiegészítő fogamzásgátlást alkalmazva. Ha a kihagyott tabletták után vérzés kezdődik, jobb, ha abbahagyja a tabletták szedését, és 7 nappal később (a kihagyott tabletták kezdetétől számítva) új csomagot kezd. Ha az utolsó hét hormontartalmú tabletta közül akár egy is kimaradt, a következő csomagot hétnapos szünet nélkül kell elkezdeni.

A gyógyszerek cseréjének szabályai

A nagyobb dózisú gyógyszerekről az alacsony dózisú gyógyszerekre való áttérés az alacsony dózisú kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) szedésének megkezdésével történik, hét napos szünet nélkül, a nagy dózisú fogamzásgátlók szedésének 21. napját követő napon. Az alacsony dózisú gyógyszerek nagy dózisú gyógyszerekkel való helyettesítése hét napos szünet után történik.

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) használata esetén lehetséges szövődmények tünetei

• Súlyos mellkasi fájdalom vagy légszomj
• Súlyos fejfájás vagy homályos látás
• Súlyos fájdalom az alsó végtagokban
• Nincs vérzés vagy pecsételő vérzés a tablettamentes hét alatt (21 napos csomag) vagy a 7 inaktív tabletta szedése alatt (28 napos csomag)

Ha a fenti tünetek bármelyike jelentkezik, sürgősen orvoshoz kell fordulni!

A termékenység helyreállítása

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedésének abbahagyása után a hipotalamusz-hipofízis-petefészek rendszer normális működése gyorsan helyreáll. A nők több mint 85-90%-a képes teherbe esni 1 éven belül, ami megfelel a termékenység biológiai szintjének. A kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedése a fogamzási ciklus előtt nincs negatív hatással a magzatra, a terhesség lefolyására és kimenetelére. A kombinált orális fogamzásgátlók (COC) véletlenszerű használata a terhesség korai szakaszában nem veszélyes, és nem indokolja az abortuszt, de a terhesség első gyanúja esetén a nőnek azonnal abba kell hagynia a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedését.

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) rövid távú (3 hónapos) szedése a hipotalamusz-hipofízis-petefészek rendszer receptorainak érzékenységének növekedését okozza, ezért a COC-k abbahagyásakor tropikus hormonok szabadulnak fel és serkentik az ovulációt. Ezt a mechanizmust „rebound-effektusnak” nevezik, és az anovuláció bizonyos formáiban alkalmazzák.

Ritka esetekben amenorrhoea figyelhető meg a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) szedésének abbahagyása után. Ez a méhnyálkahártya atrófiás változásainak következménye lehet, amelyek a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) szedése során alakulnak ki. A menstruáció akkor jelentkezik, amikor az endometrium funkcionális rétege önállóan vagy ösztrogénterápia hatására helyreáll. A nők körülbelül 2%-ánál, különösen a termékenység korai és késői szakaszában, a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) szedésének abbahagyása után 6 hónapnál tovább tartó amenorrhoea (az úgynevezett tabletta utáni amenorrhoea - hiperinhibíciós szindróma) figyelhető meg. Az amenorrhoea jellege és okai, valamint a kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) szedő nők terápiára adott válasza nem növeli a kockázatot, de elfedheti az amenorrhoea kialakulását rendszeres, menstruációszerű vérzéssel.

A kombinált orális fogamzásgátlók egyéni kiválasztásának szabályai

A kombinált orális fogamzásgátlókat (COC) szigorúan egyénileg választják ki egy nő számára, figyelembe véve a szomatikus és nőgyógyászati állapot jellemzőit, valamint a személyes és családi kórtörténetet. A kombinált orális fogamzásgátlókat (COC) a következő séma szerint választják ki.

• Célzott felmérés, a szomatikus és nőgyógyászati állapot felmérése, valamint a kombinált orális fogamzásgátló módszer elfogadhatósági kategóriájának meghatározása egy adott nő esetében a WHO elfogadhatósági kritériumainak megfelelően.
• Egy adott gyógyszer kiválasztása, figyelembe véve annak tulajdonságait és szükség esetén terápiás hatásait; tanácsadás a nőnek a kombinált orális fogamzásgátlás módszeréről.
• A nő 3-4 hónapos megfigyelése, a gyógyszer tolerálhatóságának és elfogadhatóságának értékelése; szükség esetén döntés a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) cseréjéről vagy elhagyásáról.
• A nő orvosi megfigyelése a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) használatának teljes időtartama alatt.

A női felmérés célja a lehetséges kockázati tényezők azonosítása. Szükségszerűen magában foglalja a következő szempontokat.

• A menstruációs ciklus jellege és nőgyógyászati előzmények.
  • Mikor volt az utolsó menstruációd, normális volt-e (ilyenkor ki kell zárni a terhességet)?
  • Rendszeres a menstruációs ciklus? Ellenkező esetben speciális vizsgálat szükséges a szabálytalan ciklus okainak (hormonális zavarok, fertőzés) azonosításához.
  • A korábbi terhességek lefolyása.
  • Abortuszok.
• Hormonális fogamzásgátlók (szájon át szedhető vagy egyéb) korábbi szedése:
  • voltak-e mellékhatások, ha igen, mik voltak azok;
  • Milyen okokból hagyta abba a beteg a hormonális fogamzásgátlók használatát?
• Személyes kórtörténet: életkor, vérnyomás, testtömegindex, dohányzás, gyógyszerszedés, májbetegség, érrendszeri betegség és trombózis, cukorbetegség, rák.
• Családi kórtörténet (40 éves kor előtt kialakult betegségek rokonoknál): artériás magas vérnyomás, vénás trombózis vagy örökletes trombofília, emlőrák.

A WHO következtetése szerint a következő vizsgálati módszerek nem relevánsak a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) használatának biztonságosságának értékeléséhez.

• Az emlőmirigyek vizsgálata.
• Nőgyógyászati vizsgálat.
• Atípusos sejtek jelenlétének vizsgálata.
• Standard biokémiai vizsgálatok.
• Gyulladásos medencei betegségek és AIDS vizsgálata. Az elsődlegesen választandó gyógyszernek legfeljebb 35 mcg/nap ösztrogéntartalmú és alacsony androgéntartalmú kombinált orális fogamzásgátlónak kell lennie. Ilyen kombinált orális fogamzásgátlók a Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

A háromfázisú kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) tartalék gyógyszernek tekinthetők, amikor az ösztrogénhiány jelei jelentkeznek a monofázisos fogamzásgátlás hátterében (gyenge ciklusszabályozás, száraz hüvelyi nyálkahártya, csökkent libidó). Ezenkívül a háromfázisú gyógyszereket elsődleges alkalmazásra javallják az ösztrogénhiány jeleit mutató nőknél.

A gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni a beteg egészségi állapotát is.

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedésének megkezdését követő első hónapokban a szervezet alkalmazkodik a hormonális változásokhoz. Ebben az időszakban előfordulhat intermenstruációs pecsételő vérzés vagy ritkábban áttöréses vérzés (a nők 30–80%-ánál), valamint egyéb, a hormonális egyensúlyhiánnyal összefüggő mellékhatások (a nők 10–40%-ánál). Ha a mellékhatások 3-4 hónapon belül nem múlnak el, szükség lehet a fogamzásgátló cseréjére (miután kizárták az egyéb okokat - a reproduktív rendszer szerves betegségei, kihagyott tabletták, gyógyszerkölcsönhatások). Hangsúlyozni kell, hogy jelenleg a kombinált orális fogamzásgátlók választéka elég nagy ahhoz, hogy a legtöbb nő, akinek ez a fogamzásgátló módszer javallt, választhasson belőlük. Ha egy nő nem elégedett az elsőként választott gyógyszerrel, a másodikként választott gyógyszert a beteg által tapasztalt konkrét problémák és mellékhatások figyelembevételével választják ki.

COC kiválasztása

Klinikai helyzet	Előkészületek
Akne és/vagy hirsutizmus, hiperandrogenizmus	Antiandrogén progesztogéneket tartalmazó gyógyszerek: "Diane-35" (súlyos pattanások, hirsutizmus esetén), "Zhanin", "Yarina" (enyhe és közepes pattanások esetén), "Belara"
Menstruációs ciklus zavarai (diszmenorrhoea, diszfunkcionális méhvérzés, oligomenorrhoea)	Kifejezett progesztogén hatású kombinált orális fogamzásgátlók (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), hiperandrogenizmussal kombinálva - Diane-35. Az endometrium visszatérő hiperplasztikus folyamataival kombinálva DMC-vel kombinálva a kezelés időtartama legalább 6 hónap legyen.
Endometriózis	A dienogesztet (Zhanin), levonorgesztrelt, gesztodént vagy progesztogént tartalmazó monofázisos kombinált orális fogamzásgátlók hosszú távú alkalmazásra javallottak. A kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazása segíthet a reproduktív funkciók helyreállításában.
Cukorbetegség szövődmények nélkül	Minimális ösztrogéntartalmú készítmények - 20 mcg/nap (Mirena méhen belüli hormonális rendszer)
Fogamzásgátló tabletták kezdeti vagy ismételt bevezetése dohányzó betegnél	35 év alatti dohányzó betegeknek - minimális ösztrogéntartalmú kombinált orális fogamzásgátlók, a kombinált orális fogamzásgátlók ellenjavalltak 35 év feletti dohányzó betegeknek.
A szájon át szedhető fogamzásgátlók korábbi szedését súlygyarapodás, folyadékretenció és mastodynia kísérte.	"Yarina"
Korábbi fogamzásgátló szedése során megfigyelt gyenge menstruációs ciklusszabályozás (azokban az esetekben, amikor a fogamzásgátlókon kívüli egyéb okokat kizárták).	Egyfázisú vagy háromfázisú kombinált orális fogamzásgátlók

[ 21 ], [ 22 ]

A kombinált orális fogamzásgátlókat (COC) használó betegek monitorozásának alapelvei

• Éves nőgyógyászati vizsgálat, beleértve a kolposzkópiát és a citológiai vizsgálatot.
• Évente egyszer vagy kétszer emlővizsgálat (azoknál a nőknél, akiknek a családjában jóindulatú emlődaganatok és/vagy emlőrák szerepel), és évente egyszer mammográfia (perimenopauzában lévő betegeknél).
• Rendszeres vérnyomásmérés. Ha a diasztolés vérnyomás eléri vagy meghaladja a 90 Hgmm-t, a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedését le kell állítani.
• Indikációk szerinti speciális vizsgálatok (mellékhatások jelentkezése, panaszok jelentkezése esetén).
• Menstruációs zavarok esetén - a terhesség kizárása és a méh és függelékeinek transzvaginális ultrahangvizsgálata. Ha az intermenstruációs vérzés több mint három cikluson át fennáll, vagy a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) további szedése során jelentkezik, a következő ajánlásokat kell betartani.
  • Szüntesse meg a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) szedésével kapcsolatos hibákat (kihagyott tabletták, a kezelési rend be nem tartása).
  • Kizárja a terhesség lehetőségét, beleértve a méhen kívüli terhességet is.
  • Kizárjuk a méh és a függelékek szerves betegségeit (mióma, endometriózis, hiperplasztikus folyamatok az endometriumban, méhnyakpolipok, méhnyakrák vagy a méh testének rákja).
  • Zárja ki a fertőzést és a gyulladást.
  • Ha a fenti okok kizártak, a gyógyszert az ajánlásoknak megfelelően kell cserélni.
  • Megvonásos vérzés hiányában a következőket ki kell zárni:
    • COC-k szedése 7 napos szünet nélkül;
    • terhesség.
  • Ha ezeket az okokat kizárjuk, a megvonásos vérzés elmaradásának legvalószínűbb oka a progesztogén hatása által okozott endometrium atrófia, amely endometrium ultrahanggal kimutatható. Ezt az állapotot „csendes menstruációnak” vagy „pszeudoamenorrhoeának” nevezik. Nem kapcsolódik hormonális zavarokhoz, és nem igényli a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedésének abbahagyását.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedésének szabályai

Rendszeres menstruációs ciklusú nők

• A gyógyszer első bevételét a menstruáció kezdetét követő első 5 napon belül kell elkezdeni - ebben az esetben a fogamzásgátló hatás már az első ciklusban biztosított, további fogamzásgátló intézkedésekre nincs szükség. A monofázisos kombinált orális fogamzásgátlók szedése a hét megfelelő napjával jelölt tablettával, a többfázisú kombinált orális fogamzásgátlók szedése a "bevétel kezdete" feliratú tablettával kezdődik. Ha az első tablettát a menstruáció kezdete után 5 napnál később veszik be, a kombinált orális fogamzásgátlók szedésének első ciklusában 7 napig kiegészítő fogamzásgátló módszert kell alkalmazni.
• Naponta 1 tablettát (pirulát) vegyen be körülbelül ugyanabban a napszakban 21 napon keresztül. Ha kihagy egy tablettát, kövesse az „Elfelejtett és kihagyott tablettákra vonatkozó szabályokat” (lásd alább).
• Miután bevette az összes (21) tablettát a csomagból, tartson 7 napos szünetet, amely alatt megvonásos vérzés („menstruáció”) jelentkezik. A szünet után kezdje el a tabletták szedését a következő csomagból. A megbízható fogamzásgátlás érdekében a ciklusok közötti szünet nem haladhatja meg a 7 napot!

Minden modern kombinált orális fogamzásgátló (COC) kapható „naptár” kiszerelésben, amelyet egyetlen ciklusra terveztek (21 tabletta - napi 1). Vannak 28 tablettát tartalmazó kiszerelések is; ebben az esetben az utolsó 7 tabletta nem tartalmaz hormonokat ("hatóanyag"). Ebben az esetben nincs szünet a csomagok között: helyettesíti a placebót, mivel ebben az esetben a betegek kisebb valószínűséggel felejtik el időben elkezdeni a következő csomag bevételét.

Amenorrhoeás nők

• A tabletta szedését bármikor elkezdheti, feltéve, hogy a terhességet megbízhatóan kizárták. Az első 7 napban használjon kiegészítő fogamzásgátló módszert.

Szoptató nők

• Ne írjon fel COC-ket a szülés után 6 hétnél korábban!
• A szülés utáni 6 héttől 6 hónapig tartó időszakban, ha a nő szoptat, a kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) csak végszükség esetén szabad alkalmazni (a választott módszer a mini-pill).
• Több mint 6 hónappal a születés után:
  • amenorrhoea esetén ugyanaz, mint az „Amenorrhoeás nők” című részben;
  • helyreállított menstruációs ciklussal.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Elfelejtett és kihagyott tabletta szabályai"

• Ha 1 tabletta kimaradt.
  • Ha kevesebb, mint 12 órát késik a tabletta bevételével, vegye be a kihagyott tablettát, és folytassa a gyógyszer szedését a ciklus végéig az előző ütemterv szerint.
  • 12 óránál hosszabb késés esetén ugyanazok a teendők érvényesek, mint az előző pontban, plusz:
    • Ha az első héten kihagyott egy tablettát, használjon óvszert a következő 7 napban;
    • Ha a 2. héten kihagy egy tablettát, nincs szükség további fogamzásgátlásra;
    • Ha a 3. héten kihagy egy tablettát, az egyik csomag befejezése után kezdje el a következőt szünet nélkül; nincs szükség további fogamzásgátló módszerre.
• Ha 2 vagy több tablettát hagyott ki.
  • Naponta 2 tablettát vegyen be, amíg el nem éri a szokásos menetrendjét, és 7 napig alkalmazzon kiegészítő fogamzásgátló módszert. Ha a tabletták kihagyása után vérzés lép fel, a legjobb, ha 7 nap elteltével (a kihagyott tabletták kezdetétől számítva) abbahagyja a tabletták szedését a jelenlegi csomagból, és új csomagot kezd.

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) felírásának szabályai

• Elsődleges recept - a menstruációs ciklus 1. napjától. Ha a szedést később kezdik (de legkésőbb a ciklus 5. napján), akkor az első 7 napban további fogamzásgátló módszereket kell alkalmazni.
• Abortusz utáni felírás - közvetlenül az abortusz után. Az első és második trimeszterben végzett abortusz, valamint a szeptikus abortusz az 1. kategóriába tartozó állapotnak minősül (nincsenek korlátozások a módszer alkalmazására vonatkozóan) a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) felírásához.
• Szülés utáni vényköteles kezelés - laktáció hiányában a COC-k szedését legkorábban a szülés után 21. napon kezdje el (1. kategória). Laktáció esetén ne írjon fel COC-ket, a mini-tablettákat legkorábban a szülés után 6 héttel kezdje el (1. kategória).
• Átállás nagy dózisú kombinált orális fogamzásgátlókról (50 mcg EE) alacsony dózisú kombinált orális fogamzásgátlókra (30 mcg EE vagy kevesebb) - 7 napos szünet nélkül (a hipotalamusz-hipofízis rendszer aktiválódásának elkerülése érdekében az adag csökkentése miatt).
• Az egyik alacsony dózisú kombinált orális fogamzásgátlóról a másikra való áttérés a szokásos 7 napos szünet után történik.
• Mini-tablettáról COC-re való váltás - a következő vérzés első napján.
• Az injekciós gyógyszerről a kombinált orális fogamzásgátlóra (COC) való áttérés a következő injekció beadásának napján történik.

Ajánlások a kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) szedő betegek számára

• Célszerű csökkenteni az elszívott cigaretták számát, vagy teljesen leszokni a dohányzásról.
• Kövesse a gyógyszeres kezelési rendet: ne hagyja ki a tabletták bevételét, szigorúan tartsa be a 7 napos szünetet.
• A gyógyszert ugyanabban az időben (este lefekvés előtt) kell bevenni, kis mennyiségű vízzel.
• Tartsa kéznél az „Elfelejtett és kihagyott tablettákról szóló útmutatót”.
• A gyógyszer szedésének első hónapjaiban változó intenzitású intermenstruációs vérzés lehetséges, amely általában a harmadik ciklus után megszűnik. Ha a menstruációközi vérzés később is folytatódik, orvoshoz kell fordulni az ok megállapítása érdekében.
• Ha nem jelentkezik menstruációszerű reakció, folytassa a tabletták szedését a szokásos módon, és azonnal forduljon orvoshoz a terhesség kizárása érdekében; ha a terhesség megerősítést nyer, azonnal hagyja abba a kombinált orális fogamzásgátló (COC) szedését.
• A gyógyszer szedésének abbahagyása után a terhesség már az első ciklusban bekövetkezhet.
• Az antibiotikumok és görcsgátlók egyidejű alkalmazása a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) fogamzásgátló hatásának csökkenéséhez vezet.
• Hányás esetén (a gyógyszer bevétele után 3 órán belül) be kell venni egy másik tablettát.
• A több napig tartó hasmenés további fogamzásgátló módszer alkalmazását igényli a következő menstruációs reakció megjelenéséig.
• Hirtelen fellépő, lokalizált súlyos fejfájás, migrénes roham, mellkasi fájdalom, akut látáskárosodás, légzési nehézség, sárgaság, 160/100 Hgmm feletti vérnyomásemelkedés esetén azonnal hagyja abba a gyógyszer szedését, és forduljon orvoshoz.

A kombinált orális fogamzásgátlók hátrányai

• A módszer a felhasználótól függ (motivációt és fegyelmet igényel)
• Hányinger, szédülés, mellérzékenység, fejfájás, valamint pecsételő vérzés vagy mérsékelt véres váladékozás a nemi szervekből a ciklus közepén előfordulhat.
• A módszer hatékonysága csökkenhet, ha bizonyos gyógyszerekkel egyidejűleg szedik.
• Trombolitikus szövődmények is előfordulhatnak, bár nagyon ritkák.
• Fel kell tölteni a fogamzásgátló készletet
• Nem véd a nemi úton terjedő betegségek, beleértve a hepatitiszt és a HIV-fertőzést, ellen

[ 17 ], [ 18 ]

Ellenjavallatok a kombinált orális fogamzásgátlók használatára

Abszolút ellenjavallatok

• Mélyvénás trombózis, tüdőembólia (beleértve az anamnézist is), magas trombózis- és tromboembólia-kockázat (hosszú távú immobilizációval járó kiterjedt műtét során, veleszületett trombofília esetén, patológiás véralvadási faktorszintekkel).
• Ischaemiás szívbetegség, stroke (agyvérzéses krízis a kórtörténetben).
• Artériás magas vérnyomás 160 Hgmm vagy annál magasabb szisztolés vérnyomással és/vagy 100 Hgmm vagy annál magasabb diasztolés vérnyomással és/vagy angiopátia jelenlétével.
• A szívbillentyű-rendszer bonyolult betegségei (pulmonális keringés magas vérnyomása, pitvarfibrilláció, szeptikus endocarditis anamnézisében).
• Az artériás szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában több tényező kombinációja játszik szerepet (35 év feletti életkor, dohányzás, cukorbetegség, magas vérnyomás).
• Májbetegségek (akut vírusos hepatitis, krónikus aktív hepatitis, májcirrózis, hepatocerebrális disztrófia, májdaganat).
• Migrén fokális neurológiai tünetekkel.
• Angiopathiával és/vagy több mint 20 éve fennálló betegséggel járó cukorbetegség.
• Mellrák, megerősített vagy feltételezett.
• 35 éves kor felett napi 15-nél több cigaretta elszívása.
• Szoptatás.
• Terhesség. Relatív ellenjavallatok
• Artériás magas vérnyomás 160 Hgmm alatti szisztolés vérnyomással és/vagy 100 Hgmm alatti diasztolés vérnyomással (egyszeri vérnyomás-emelkedés nem képezi az artériás magas vérnyomás diagnózisának alapját - elsődleges diagnózis akkor állítható fel, ha a vérnyomás három orvosi vizsgálat során 159/99 Hgmm-re emelkedik).
• Megerősített hiperlipidémia.
• Érrendszeri fejfájás vagy migrén, amely kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedése alatt jelentkezik, valamint 35 év feletti nőknél fokális neurológiai tünetek nélküli migrén.
• Epehólyag-betegség, amelynek klinikai tünetei vannak az anamnézisben vagy jelenleg.
• Terhességgel vagy kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedésével összefüggő epeúti elzáródás.
• Szisztémás lupus erythematosus, szisztémás szkleroderma.
• Az emlőrák története.
• Epilepszia és egyéb, görcsgátlók és barbiturátok - fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál és analógjaik - alkalmazását igénylő állapotok (a görcsgátlók csökkentik a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) hatékonyságát a máj mikroszomális enzimjeinek indukálásával).
• Rifampicin vagy griseofulvin szedése (pl. tuberkulózis kezelésére) a máj mikroszomális enzimjeire gyakorolt hatásuk miatt.
• Szoptatás a születés után 6 héttől 6 hónapig, szülés utáni időszak laktáció nélkül legfeljebb 3 hétig.
• 35 éves kor felett napi 15 cigarettánál kevesebb cigaretta elszívása. Különös monitorozást igénylő állapotok kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedése alatt.
• Megnövekedett vérnyomás terhesség alatt.
• Mélyvénás trombózis, tromboembólia, 50 éves kor előtti miokardiális infarktus okozta halál (elsőfokú rokonság), hiperlipidémia (szükséges a trombofília örökletes tényezőinek és a lipidprofil felmérése).
• Közelgő sebészeti beavatkozás hosszú távú immobilizáció nélkül.
• Felületes vénák tromboflebitise.
• A szívbillentyű-rendszer szövődménytelen betegségei.
• 35 év alatti nőknél jelentkező, fokális neurológiai tünetek nélküli migrén, amely COC-k szedése alatt kezdődött.
• Angiopathia nélküli cukorbetegség, amelynek időtartama kevesebb, mint 20 év.
• Epehólyag-betegség klinikai tünetek nélkül; kolecisztektómia utáni állapot.
• Sarlósejtes vérszegénység.
• Ismeretlen etiológiájú vérzés a nemi szervekből.
• Súlyos dysplasia és méhnyakrák.
• A tabletták bevételét megnehezítő állapotok (memóriazavarral járó mentális betegségek stb.).
• 40 év feletti életkor.
• A szülés utáni 6 hónapnál hosszabb szoptatás.
• Dohányzás 35 éves kor előtt.
• ^{Elhízás, 30 kg/ m2} -nél nagyobb testtömegindexszel.

[ 19 ], [ 20 ]

Kombinált orális fogamzásgátlók mellékhatásai

A mellékhatások általában enyhék, és a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedésének első hónapjaiban jelentkeznek (a nők 10–40%-ánál), majd ezt követően gyakoriságuk 5–10%-ra csökken.

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) mellékhatásait általában klinikai és a hormonok hatásmechanizmusától függő mellékhatásokra osztják. A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) klinikai mellékhatásai pedig általános és menstruációs ciklus zavarokat okozó mellékhatásokra oszlanak.

Általános:

• fejfájás;
• szédülés;
• idegesség, ingerlékenység;
• depresszió;
• kellemetlen érzés a gyomor-bél traktusban;
• hányinger, hányás;
• puffadás;
• az epevezetékek diszkinéziája, az epekövesség súlyosbodása;
• feszülés az emlőmirigyekben (mastodynia);
• artériás magas vérnyomás;
• libidóváltozások;
• tromboflebitis;
• leukorrhea;
• kloazma;
• lábgörcsök;
• súlygyarapodás;
• a kontaktlencsék toleranciájának csökkenése;
• a hüvelyi nyálkahártya szárazsága;
• a vér általános koagulációs potenciáljának növelése;
• a folyadék átjutásának növekedése az erekből az intercelluláris térbe, a nátrium és a víz kompenzáló visszatartásával a szervezetben;
• a glükóz tolerancia változásai;
• hipernatrémia, a vérplazma megnövekedett ozmotikus nyomása. Menstruációs ciklus zavarai:
• menstruációk közötti pecsételő vérzés;
• áttöréses vérzés;
• amenorrhoea a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) szedése alatt vagy után.

Ha a mellékhatások a kezelés megkezdése után 3-4 hónapnál tovább fennállnak és/vagy fokozódnak, a fogamzásgátló gyógyszert meg kell változtatni vagy abba kell hagyni.

A kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) szedése során fellépő súlyos szövődmények rendkívül ritkák. Ilyenek például a trombózis és a tromboembólia (mélyvénás trombózis, tüdőembólia). A nők egészsége szempontjából ezen szövődmények kockázata a napi 20-35 mcg EE dózisú COC-k szedése esetén nagyon kicsi - alacsonyabb, mint a terhesség alatt. Azonban legalább egy trombóziskockázati tényező (dohányzás, cukorbetegség, magas elhízás, magas vérnyomás stb.) relatív ellenjavallat a COC-k szedésével szemben. Két vagy több felsorolt kockázati tényező kombinációja (például az elhízás és a dohányzás kombinációja 35 éves kor felett) teljesen kizárja a COC-k alkalmazását.

A trombózis és a tromboembólia mind a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) szedése alatt, mind a terhesség alatt a trombofília látens genetikai formáinak (aktivált C-proteinnel szembeni rezisztencia, hiperhomociszteinémia, antitrombin III, C-protein, S-protein hiány, antifoszfolipid szindróma) megnyilvánulása lehet. E tekintetben hangsúlyozni kell, hogy a protrombin rutinszerű meghatározása a vérben nem ad információt a hemosztázis rendszerről, és nem lehet kritérium a kombinált orális fogamzásgátlók (COC) felírásához vagy levonásához. Ha a trombofília látens formáinak gyanúja merül fel, speciális hemosztázis vizsgálatot kell végezni.