Alsó szemhéj műtét: sebészeti eljárás

Az alsó szemhéjplasztika főbb sebészeti módszerei a következők:

• transzkonjunktivális,
• egy bőr-izom lebenyen keresztül,
• egy bőrlebenyen keresztül.

Transzkonjunktivális megközelítés

A transzkonjunktivális alsó szemhéjplasztika elsőként 1924-ben jelent meg Bourquet nevéhez fűződően. Bár nem új eljárásról van szó, az elmúlt 10 évben megnőtt az érdeklődés és a támogatottság iránta. A transzkonjunktivális alsó szemhéjplasztika megőrzi a körgyűrűizom, az alsó szemhéj aktív tartószerkezetének épségét. Ez minimalizálja az ektropium kockázatát. Emellett nem képződik külső heg.

A transzkonjunktivális műtét megfelelő betegkiválasztást igényel. Az ideális jelöltek közé tartoznak az idős, ál-sérv alakú szemüregi zsírral és enyhe bőrfelesleggel rendelkező betegek, a familiáris herniált szemüregi zsírral rendelkező fiatal betegek bőrfelesleg nélkül, minden olyan beteg, akinél korábbi szemhéjplasztika korrekciója szükséges, a külső heget nem kívánó betegek, a keloidokra hajlamos betegek, valamint a sötét bőrű betegek, akiknél fennáll a külső heg hipopigmentációjának kockázata. Mivel egyes szerzők a transzkonjunktivális alsó szemhéjműtét után a korai és késői szövődmények előfordulásának jelentős csökkenéséről számoltak be a musculocután módszerhez képest, az eljárás indikációi fokozatosan bővülnek. Az alsó szemhéjon lévő bőrfelesleg nem zárja ki a transzkonjunktivális megközelítés alkalmazását. A fejezet első szerzőjének gyakorlatában a leggyakrabban végzett alsó szemhéjműtét transzkonjunktivális zsíreltávolításból, csipetnyi bőreltávolításból és 35%-os triklórecetsavas hámlasztásból áll (lásd alább). A zsíreltávolítás után bőreltávolításra van szükség az alsó szemhéj kontúrjának korrigálásához. A zsíreltávolítás után gyakran kevesebb a bőrfelesleg, mint korábban gondolták.

• Készítmény

A pácienst arra kérik, hogy ülő helyzetben nézzen felfelé. Ez segít felfrissíteni a sebész emlékeit a legkiemelkedőbb zsírpárnákkal kapcsolatban, amelyeket megjelölnek. Ezután a pácienst hanyatt fektetik. Mindkét alsó boltozatba két csepp 0,5%-os tetrakain-hidroklorid szemcsepp kerül. A helyi érzéstelenítő injekciók beadása előtt pácienseink általában intravénás midazolámmal (Versed) és meperidin-hidrokloriddal (Demerol) altatásban részesülnek. A posztoperatív duzzanat csökkentése érdekében 10 milligramm dexametazont (Decadron) adnak be intravénásan. Ezután egy 30-as méretű tűn keresztül helyi érzéstelenítő keveréket injektálnak az alsó tarsalis kötőhártyába, amely egyenlő arányban tartalmaz 0,25%-os bupivakaint (Marcaine) és 1%-os lidokaint (Xylocaine) 1:100 000 arányú adrenalinnel és 10-szeres nátrium-hidrogén-karbonáttal. A tapasztalat azt mutatja, hogy ez a keverék tartós fájdalomcsillapító hatást biztosít, lúgosítással minimalizálja a kezdeti beszűrődés akut fájdalmát. A tűt a kötőhártyán keresztül vezetik, amíg el nem éri a csontos szemüregperemet. Az érzéstelenítőt lassan, mediális, laterális és centrális irányban injektálják, ahogy a tű előrehalad. Egyes sebészek inkább a V2 területre adják be a bőrön keresztül, bár úgy gondoljuk, hogy ez általában felesleges, és szükségtelen traumát okozhat.

• Szakasz

Egy 10 perces szünet után, amely lehetővé teszi az érszűkület bekövetkezését, az asszisztens két kis, kétágú kampóval gyengéden lehúzza az alsó szemhéjat. Egy golyót helyeznek a felső szemhéj alá a védelme érdekében. Vagy egy szigetelt tűelektródával (alacsony áramerősség-beállításon), vagy egy #15-ös szikével egy 2 mm-es transzkonjunktivális bemetszést ejtenek az alsó szemhéjlemez alsó széle alatt. A szemhéjlemez alsó széle szürkén jelenik meg a kötőhártyán keresztül. A bemetszés mediális része az alsó könnyponttal egy vonalban van. A bemetszés mindössze 4-5 mm-re van az oldalsó szemzugtól.

Közvetlenül a transzkonjunktivális bemetszés után egyetlen 5/0-ás nejlon varratot helyezünk a kötőhártyába a lehető legközelebb a fornixhoz, és ezzel húzzuk vissza a hátsó lamellát a szaruhártyáról. A varratot egy szúnyogcsipesz tartja feszítve, amely a beteg fejét borító sebészeti kendőhöz van rögzítve. A kötőhártya szaruhártyavédőként működik, felfelé húzása megkönnyíti a preparálási sík meghatározását. Mindkét bőrhorgot óvatosan eltávolítjuk, és egy Desmarres-retraktorral kifelé húzzuk az alsó szemhéj szabad szélét.

A transzkonjunktivális bemetszés távolsága az alsó szemhéjlemez alsó szélétől meghatározza a szemhéjzsír preseptális vagy retroseptális megközelítését. Általában az előbbi megközelítést alkalmazzuk; ezért a bemetszéseink mindig körülbelül 2 mm-rel a szemhéjlemez alatt vannak. A preseptális sík egy avascularis zóna az orbicularis oculi izom és az orbitális sövény között. Mivel az orbitális sövényt a preseptális síkban végzett preparálás során nem sérül, az orbitális zsír nem dudorodik ki a látómezőbe. Az így kapott megjelenés nagyon hasonlít a miokután szemhéjplasztika megjelenéséhez. Az alatta lévő orbitális zsírhoz való hozzáférés érdekében továbbra is szükség lesz az orbitális sövény megnyitására.

Más sebészek a transzszeptális megközelítést részesítik előnyben az orbitális zsírpárnákhoz. A zsírpárnákhoz való közvetlen hozzáférés érdekében a kötőhártyát az alsó szemhéjlemez alsó széle alatt körülbelül 4 mm-rel, az elülső infraorbitális szél felé metszik. Ennek a módszernek a nagy előnye, hogy az orbitális sövény teljesen ép marad. A technika hívei megjegyzik, hogy az ép orbitális sövény jobb támasztást biztosít az alsó szemhéjnak. A megközelítés egyik hátránya, hogy az orbitális zsír azonnal benyomul a sebbe. A szinekhiák kialakulásának elkerülése érdekében a bemetszést nem szabad a kötőhártya vakzsákjának közelében elvégezni. A közvetlen megközelítésből származó kilátáshoz a legtöbb arcplasztikai sebész kevésbé van hozzászokva.

A rögzítővarrat felhelyezése és a Desmarres-féle retraktor behelyezése után a preseptális teret tompa vattapálcikával és éles ollóval végzett preparálás kombinációjával dolgozzák át. A műtéti területet szárazon kell tartani. Ezért a legkisebb vérzésforrások elállítására bipoláris koagulációt, „forró hurkot” vagy monopoláris koagulációt alkalmaznak.

A mediális, laterális és centrális zsírpárnákat egyenként azonosítják a sövényen keresztül, a szemgolyót borító kötőhártyára gyakorolt enyhe nyomással. Ezután az orbitális sövényt ollóval felnyitják. A felesleges zsírt óvatosan kihúzzák a orbitális perem és a sövény felett egy szorítóval vagy vattapálcikával. Csak a felesleges és a sérvszerű zsírt szabad eltávolítani, mivel a túlzott zsír eltávolítása a szemek beesettnek tűnését okozhatja. A fő cél az alsó szemhéj kontúrjának elérése, amely sima, fokozatos konkáv átmenetet képez az arc bőrével. Ezután kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt injektálnak az izolált felesleges zsírba egy 30-as méretű tűvel. A zsírdudor kocsányát bipoláris koagulátorral kezelik. Miután a teljes kocsány koagulálódott, ollóval kimetszik. Mások, különösen Cook, elektrokauterrel történő kauterizálással csökkentik a zsírt, ezáltal minimalizálva a sebészeti kimetszés szükségességét. Sok sebész úgy véli, hogy először az oldalsó zsírzsebeket kell kezelni, mivel a teljes zsírdudorhoz való hozzájárulását sokkal nehezebb felmérni, miután a szomszédos és a kapcsolódó centrális zsírt eltávolították. Miután a felesleges zsírt eltávolították az egyes területekről, a műtéti területet megvizsgálják vérzés szempontjából. Bár a szén-dioxid lézeres zsíreltávolítást vérzéscsillapító hatékonysága, pontossága és a szöveti trauma csökkentése miatt sokan javasolják, a megnövekedett költségek, a magasan képzett személyzet iránti igény és a lézerrel kapcsolatos további biztonsági óvintézkedések arra késztettek minket és sok mást is, hogy felhagyjunk a lézer alkalmazásával az alsó szemhéjműtétekben.

A szemhéj kontúrjának felmérésének megkönnyítése érdekében a Desmarres-féle retraktort rendszeresen el kell távolítani és át kell helyezni, a maradék zsír fölé helyezve. Az eltávolított zsírt a műtéti területen egy drapériára helyezik, egymás után, a laterálistól a mediális szélig, lehetővé téve az összehasonlítást a másik oldalon eltávolított zsírral. Például, ha a sebész a műtét előtt a jobb oldali laterális zsírtasakot sokkal nagyobbnak ítélte meg a többinél, akkor a beavatkozás során ebből a térből távolítható el a legtöbb zsír.

A mediális és laterális teret az alsó ferde hasizmok választják el egymástól. Az izom sérülésének elkerülése érdekében egyértelműen lokalizálni kell azt, mielőtt a felesleges zsírt kimetszenénk ezekből a terekből. A mediális térben lévő zsír világosabb, mint a központi és az oldalsó térben lévő. Ez segít a felismerésében. Az oldalsó teret általában az alsó ferde hasizmok fasciális szalagja választja el a központi tértől. Ez a fasciális szalag biztonságosan elvágható.

Miután minden egyes teret sikeresen kezeltek, a teljes műtéti teret újra meg kell vizsgálni vérzés szempontjából. Minden vérzésforrást bipolárisan koagulálnak, majd a Desmarres-féle retraktort és a rögzítővarratot eltávolítják. Az alsó szemhéjat óvatosan fel-le mozgatják, majd hagyják, hogy visszaálljon természetes helyzetébe. Ez egy vonalba hozza a transzkonjunktivális bemetszés széleit. Varrás nem szükséges, bár egyes sebészek kényelmesebbnek érzik a bemetszés egyetlen, gyorsan felszívódó 6/0-ás katguttal történő merítéses varrattal történő zárását. Mindkét szemet nátrium-kloriddal (szemészeti kiegyensúlyozott sóoldat) kell öblíteni.

Idősebb betegeknél, ha felesleges bőr van, kémiai hámlasztás vagy csipeszes bőreltávolítás végezhető. Vérzéscsillapító vagy Brown-Adson szorító segítségével egy 2-3 mm-es bőrfelesleg-redőt megfognak és a szempilla széle alatt felemelnek. Ezt a redőt éles ollóval kivágják anélkül, hogy az alsó szempillákat levágnák. A kapott kimetszés széleit gyorsan felszívódó 6/0-ás katgutból készült folyamatos varrattal varrják össze. Egyes szerzők cianoakriláttal (Histoacryl) vagy fibrin ragasztóval zárják le az ilyen bemetszéseket.

Az alsó szemhéjon finom ráncok láthatók, ha a pácienseknél 25-35%-os triklórecetsavas hámlasztással korrigálható a ráncok. A triklórecetsavat közvetlenül a csipetnyi kimetszés területe alá visszük fel. Tipikus „dér” képződik. Az alsó szemhéjon nem használunk fenolt, mivel az sokkal hosszabb eritéma- és gyulladásos fázist okoz, mint a triklórecetsavas hámlasztás.

• Műtét utáni ellátás

A műtét után közvetlenül a beteget nyugalomban tartják, a fejét 45°-os szögben megemelve. Mindkét szemre hideg borogatást helyeznek, és 20 percenként cserélik. A beteget legalább egy órán át szorosan megfigyelik a posztoperatív vérzés jelei miatt. A beteg konkrét utasításokat kap, hogy egy hétig korlátozza a fizikai aktivitást. Azok a betegek, akik az első 48 órában gondosan alkalmazzák a hideg borogatást és a fej megemelését, sokkal kevesebb duzzanatot tapasztalnak. Egyes orvosok szulfacetamid szemcseppet írnak fel a műtét utáni első 5 napra a fertőzés megelőzése érdekében, amíg a transzkonjunktivális bemetszés gyógyul.

Bőr-izom lebeny

A miokután lebenybeültetés valószínűleg a legszélesebb körben alkalmazott technika volt az 1970-es években és az 1980-as évek elején. Ez az eljárás kiválóan alkalmas nagy mennyiségű bőrfelesleggel és szemkörnyéki izommal, valamint zsíros álsérvvel rendelkező betegek számára. A megközelítés előnyei a biztonságos és könnyű preparálás egy viszonylag avascularis síkban az izom alatt, valamint az alsó szemhéj felesleges bőrének eltávolításának lehetősége. Fel kell ismerni, hogy még ennél a megközelítésnél is a bőr eltávolításának lehetőségét korlátozza az a mennyiség, amelyet a szklerális felszínének feltárása és az ektropium kockázata nélkül ki lehet távolítani. A makacs ráncok általában a szemhéj felesleges bőrének reszekciójára tett kísérletek ellenére is fennállnak.

• Készítmény

A beavatkozás előkészítése megegyezik a transzkonjunktivális megközelítés előkészítésével, azzal a különbséggel, hogy tetrakain cseppek nem szükségesek. A bemetszést ülő helyzetben, az alsó szemhéj széle alatt 2-3 mm-rel jelölőfilccel vagy metilénkékkel jelölik. Az esetlegesen kiálló zsírpárnákat is megjelölik. Az ülő helyzetben történő jelölés fontossága a lágyrészek viszonyában bekövetkező változásoknak köszönhető, amelyek az infiltráció és a gravitáció következtében alakulnak ki. A bemetszés mediális végét az alsó könnycsatorna pontjától 1 mm-rel laterálisan jelölik meg, hogy elkerüljék a könnycsatornákat, a laterális végét pedig az oldalsó szemzugtól 8-10 mm-rel laterálisan hozzák el (hogy csökkentsék a szemzug lekerekedésének és az oldalsó szklerának a láthatóvá válásának lehetőségét). Ezen a ponton a bemetszés leglaterálisabb részét vízszintesebb irányba fordítják, hogy az anser talp redőiben feküdjön. A bemetszés laterális részének tervezésekor figyelembe kell venni, hogy a felső szemhéjplasztikai műtét bemetszése között legalább 5 mm, lehetőleg 10 mm távolság legyen, hogy megelőzzük a hosszú távú nyiroködémát.

A jelölés és az intravénás dexametazon beadása után betegeink általában midazolámból és meperidin-hidrokloridból álló intravénás szedációt kapnak. Mielőtt a műtéti területet lenvásznnal körülhatárolnánk, a bemetszés vonalát (az oldalsó végtől) és az egész alsó szemhéjat a szemüreg alsó széléig (a szemüregsövény felszínéig) a fent leírt érzéstelenítő keverékkel infiltráljuk.

• Szakasz

Egy 15-ös méretű szikével mediális bemetszést ejtenek az oldalsó szemzug szintjéig, amely csak a bőrt, majd ettől a ponttól laterálisan a bőrt és az obuláris szemizmot választja el. Egyenes, tompa ollóval az izom alatt, az oldalsó szemzugtól a mediális szemzugig boncolnak, majd az izmot caudalis irányban elvágják (optimalizálva a pretarsális izomköteg épségét). Ezután 5/0-s nejlonnal Frost-varratot helyeznek a bemetszés feletti szövet szélén keresztül, hogy megkönnyítsék az ellentrakciót. Tompán (ollóval és vattapálcikával) a bőr-izom lebenyét a szemüreg alsó széléig dolgozzák le, de nem alá, hogy ne károsítsák a fontos nyirokcsatornákat. Az itt fellépő vérzésforrásokat gondosan el kell állítani bipoláris koagulációval, anélkül, hogy károsítanák a bemetszés felső szélén lévő szempilla szőrtüszőket.

• Zsíreltávolítás

Amennyiben a műtét előtti vizsgálat kimutatta a zsírpárnák kezelésének szükségességét, célzott bemetszéseket ejtenek az orbitális sövényben az álsérvek felett, melyek helyét a zárt szemhéjnak a szemgolyóra gyakorolt gyengéd ujjnyomásával határozzák meg. Bár létezik alternatív megoldás a meggyengült orbitális sövény elektrokoagulációja, amely megvédheti ezt a fontos védőréteget, elégedettek vagyunk a hosszú távú eredményekkel és a zsírpárnákhoz való közvetlen hozzáférés technikájának kiszámíthatóságával.

A sövény megnyitása után (általában 5-6 mm-rel a szemüreg pereme felett) a zsírlebenykéket óvatosan kiemeljük a szemüreg pereme és a sövény felett egy szorító és egy vattapálcika segítségével. A zsírreszekció technikáját a transzkonjunktivális megközelítésről szóló részben részletesen ismertetjük, itt nem ismételjük meg.

A mediális térhez való hozzáférést némileg korlátozhatja a szubciliáris bemetszés mediális része. A bemetszést nem szabad szélesíteni; ehelyett a zsírt óvatosan kell a bemetszésbe juttatni, kerülve az alsó ferde izmot. A mediális zsírpárna világosabb színű, mint a központi zsírpárna.

• Záró

A bőr kimetszése és a seb zárása előtt a beteget megkérik, hogy nyissa ki szélesre a száját, és nézzen felfelé. Ez a manőver a sebszélek maximális önkéntes szétválasztását idézi elő, és segíti a sebészt a bőr-muszkuláris réteg pontos reszekciójának elvégzésében. Amikor a beteg ebben a helyzetben van, az alsó lebeny a bemetszés fölé kerül, felül és temporálisan. Az oldalsó szemzug szintjén megjelölik és függőlegesen bemetszik az átfedő felesleges izmot. Egy 5/0-ás, gyorsan felszívódó catgut varratot helyeznek fel a lebeny rögzítésére. Az átfedő területeket takarékosan (a retenciós varrattól mediálisan és laterálisan) reszekciózzák egyenes ollóval, hogy a seb szélei erőszakos repozíció nélkül közelíthetők legyenek. Fontos, hogy az olló pengéit caudálisan irányítsák, hogy megőrizzék az 1-2 mm-es szemkörnyéki izom csíkját az alsó lebenyen, és megakadályozzák a kiálló gerinc kialakulását a varrás során. Egyes sebészek steril sóoldatban fagyasztják le a reszekált bőrt (legalább 48 órán át életképes állapotban tartva) arra az esetre, ha a túlzott reszekció után, amely ektropiumot eredményezett, pótló graftra lenne szükség. Sokkal jobb megelőzni ezt a szövődményt egy kímélő reszekció elvégzésével.

Miután a második szemhéj zsírját eltávolítottuk, az első szemhéj bemetszését egyszerű, megszakított, gyorsan felszívódó 6/0-s catgut varratokkal zárjuk. Ezután a második szemhéjat összevarrjuk, bemetsszük és zárjuk. Végül negyed hüvelykes (0,625 cm) steril csíkokat helyezünk a varratokra, és miután a szemet izotóniás sóoldattal átmostuk, kis mennyiségű antibakteriális kenőcsöt viszünk fel a bemetszésre.

• Műtét utáni ellátás

A musculocutaneous beavatkozás utáni ellátás általában megegyezik a transzkonjunktivális technika utáni ellátással. A Bacitracin szemkenőcsöt a szubciliáris bemetszésre alkalmazzák. Minden betegnek hideg borogatást, fejemelést és korlátozott fizikai aktivitást írnak elő.

Bőrlebeny

A lebenybeültetés talán a legrégebbi és legkevésbé használt módszer. Ez a technika lehetővé teszi az alsó szemhéj bőrének és az alatta lévő szemkörnyéki izomnak a független reszekcióját és közelítését. Hatékony a súlyosan ráncos, redundáns és mélyen redőzött bőr áthelyezésében és eltávolításában. Azokban az esetekben, amikor a szemkörnyéki izom hipertrófiája vagy kagylósodása van, a korrekcióhoz közvetlen megközelítést alkalmaznak, amely biztonságosabb reszekciót tesz lehetővé, mint a kombinált myocutan blokáddal. Ennek a megközelítésnek a hátrányai közé tartozik a fáradságosabb boncolás nagyobb bőrtraumával (amit a fokozott vérzés és a szemhéjinfiltráció jelez), a vertikális szemhéj-retraktzió fokozott kockázata, valamint a zsírtasakok műtét előtti értékelésének nagyobb terhe, mivel a műtét során az orbikuláris sövényt az szemkörnyéki izom fedi.

Először egy bőrmetszést ejtenek, hogy megkönnyítsék az alámetszést, kizárólag az oldalsó részen, a jel szempillái alatt. Az asszisztens lehúzza az alsó szemhéj bőrét (a kezét a szemüreg szélére helyezve), a bemetszés laterális végét megfogja és felfelé húzza; ugyanakkor egy éles módszerrel, ollóval, óvatosan alámetszik a bőrlebenyet közvetlenül a szemüreg széle alá. Az alámetszés befejezése után a szubciliáris bemetszést ollóval meghosszabbítják. Minden vérzésforrást célzottan koagulálnak.

Ha az egyetlen probléma a felesleges bőr vagy a túlzott ráncosodás, a bőrlebeny egyszerűen a bemetszés fölé kerül, és a miokután lebenynél leírtak szerint preparálják. Ha a szemüreg zsírterületeihez kell hozzáférni, azt az oburikális szemizmonak a kezdeti bőrmetszés alatt körülbelül 3-4 mm-rel történő bemetszésével, vagy transzkonjunktivális megközelítéssel lehet elérni. Ha azonban az oburikális szemizmo hipertrófiája vagy kagylósodása van, az optimális korrekció független bőr- és izomlebenyek létrehozásával érhető el. Ebben az esetben az izmot (faroki ferdén) bemetszik a bőrmetszés mentén és körülbelül 2 mm-rel alatta, hogy megőrizzék a pretarsalis izomsávot. Az izomlebeny preparálását a leginkább túllógó (kagylós) izomgerinc alá, vagy olyan pontig végzik, amely lehetővé teszi a reszekció után a kiemelkedő (hipertrófiás) izomzsák simítását. A zsírpárnák kezelése után az izomlebeny megerősítéséhez 5/0-ás Vicril fonallal a szemhártya csonthártyájához varrjuk az oldalsó végét, és a pretarsalis izom széleit több megszakított 5/0-ás króm catgut varrattal igazítjuk. A bőrt a fent leírtak szerint zárjuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]