Anatómiai adottságok és az elvégzendő arcfelvarrás típusa

Az adott páciensen elvégzendő arcplasztikai műtét típusáról szóló alapvető döntés elsősorban a páciens állapotán alapul, amelyet a konzultáció során végzett fizikális vizsgálat során rögzítenek. Nem minden páciensnél van szükség ugyanazon sebészeti beavatkozásra a kielégítő eredmény eléréséhez. Három alapvető arcplasztikai beavatkozás létezik, a kielégítő eredmény eléréséhez szükséges sebészeti beavatkozások általános kategóriái alapján. Ez a fejezet azokat az eljárásokat ismerteti, amelyek minimális preparálást igényelnek, redőket vagy átfedő varratokat hoznak létre az alatta lévő SMAS-on, kezelik a platysmát, vagy mélyebbre hatolnak az arcba, beleértve a szubperioszteális megközelítést is. A legtöbb döntést a páciens állapota és a sebésznek a műtét hosszú távú eredményeivel kapcsolatos elvárásai alapján hozzák meg.

Az arcplasztika alapötlete elsősorban a szövetek bizonyos anatómiai kapcsolatain alapul. Fontos a felette lévő bőr rugalmassága és állapota, beleértve a napkárosodás és a ráncképződés mértékét. Figyelembe kell venni a bőr alatti zsírral való kapcsolatot, beleértve a gravitáció miatti helyzetváltozásokat, a valódi megereszkedést, vagy a rendellenes felhalmozódást és eloszlást. Az arc, a középarc és a nyak fasciális szerkezete olyan, hogy az arc izomzatát egy folyamatos fascia veszi körül, amely a fültői régióig terjed. Ez a fascia, amely a platysmát határolja, az SMAS, amelyet először Mitz és Peyronnie írt le dinamikus összehúzódó és fibromuszkuláris hálózatként. A még mélyebben fekvő fascia a mély nyaki fascia felületes rétege, amely beborítja és fedi a sternocleidomastoideus izmot és a fültői szöveteket. A temporalis izom fasciájának felületes rétegén és a homlokcsont csonthártyáján fekszik. Az SMAS a koponyaboltozat inas sisakját határolja. A nyak elülső részén a platysma izom pektinált lehet, összekötő hurkokat képezve. Gyakran megfigyelhető a platysma izom elülső széleinek ptózisa és divergenciája, ami csíkokat képez a nyakon. Nagyon fontos, hogy van egy SMAS réteg, amely lehetővé teszi a sebészeti arcfelvarrást mélyebb síkban, mint amit az első rhytidectomia során tettek. A cephalikus és a posterior irányban csak a bőrt izolálták, választották le, vágták ki és varrták össze, amelyet a kúszás és a fordított összehúzódás inherens jelensége miatt gyakran nem tartottak a helyén hosszú ideig. Ezért, amikor a beavatkozást csak ebben a rétegben végezték, a sebészeti emelés hatékonysága rövid életű volt. A bőr, különösen az arc középső és központi területén, közvetlenül kapcsolódik az SMAS-hoz a dermis erős rostos rostjain keresztül. Ezeket a rostokat gyakran kísérik az erek, amelyek a mély érrendszerből a felszíni bőrfonatba hatolnak be. Könnyen bizonyítható, hogy az SMAS réteg emelése és mozgatása, annak szerves részeivel a platysma és az arcközép izmaival, ugyanúgy emeli és mozgatja a bőrt. Ennek a fasciának a szuperposzterior feszültségvektora az arc szöveteit olyan helyzetbe mozgatja, amely fiatalosabb megjelenést kölcsönöz. A gravitáció ezen anatómiai struktúrákra gyakorolt hatását közvetlenül korrigálja az arcplasztika.

Fontos megérteni az arc érző- és motoros idegágainak anatómiai kapcsolatait is, amelyek a bőr érzékenységét és az arcizmok működését biztosítják. Ez minden betegnél vonatkozik a sebészeti emelés következményeire, mivel az érzékenység elvesztése és a paresztézia, amelyek általában átmenetiek, állandóvá válhatnak. Az 5. agyidegpár biztosítja az arc, a fej és a nyak bőrfelületeinek érzékenységét. Az a tény, hogy bármilyen sebészeti arcfelvarrás megköveteli a bőr egy bizonyos részének elválasztását a fültői és a fül mögötti területeken, szükségessé teszi az arc ezen részének beidegzésének leválasztását. Általában, ha a nagy fülkagylóideg főága nem sérült, a bőr érzékenysége viszonylag rövid időn belül helyreáll. A beteg ezt az első 6-8 hétben észreveheti, de néha a teljes felépülés 6 hónaptól egy évig tart. Ritka esetekben a beteg panaszkodhat a bőr érzékenységének általános csökkenésére a műtét előtti szinthez képest, több mint egy évig. A bőr szimpatikus és paraszimpatikus beidegzése gyorsabban zajlik le a posztoperatív időszakban. Bár az arcplasztika során a leggyakoribb sérülési hely a nagy fülkagylóideg, amely a sternocleidomastoideus izommal metszi egymást, ez ritkán okoz maradandó érzéskiesést a fülben és a fültőizom bőrében. Ennek a nagyon nagy és kiemelkedő idegágnak a közvetlen sérülése előfordulhat a bőrnek a sternocleidomastoideus izom felszíni fasciájához való tapadási pontjaitól való elválasztásának folyamata során, a fascia bemetszésével. Ha a műtét során sérülést fedeznek fel, az ideg összevarrása javasolt; a funkció helyreállása 1-2 éven belül várható.

Az arcideg motoros ágai potenciális veszélynek vannak kitéve a sebészeti emelés során. Az arcideg ágai nagyon felületessé válnak, miután túlnyúlnak a fültői rágóizom fasciáján. Az állkapocs határán lévő ág veszélyben van az állkapocs csontos szélének a bőr alatti izomig érő részének és a nyak mély fasciájának felületes rétegének metszéspontjában. A mély réteg elválasztását igénylő technikák magukban foglalják az arc középső részén az arc alatti izmok alámetszését, ami veszélyezteti a körgyűrűizmok, a járomcsontizmok és a buccinator izmok ágainak károsodását. Ezeket az izmokat a belső felszínükről idegzik be, és még a mély síkban végzett boncolás is felületesebb lesz náluk. Az ideg közvetlen vizualizálása a műtét egyik lépése, amelyet a fejezet későbbi részében tárgyalunk.

Arcplasztika során, homlokemeléssel vagy anélkül, leggyakrabban az arcideg frontális ága sérül. A járomcsontív szintjén helyezkedik el, nagyon felületesen, és közvetlenül a bőr alatti szöveteknél mélyebbre nyúlik, az arcideg halántéki részének vékony rétege alatt helyezkedik el, majd a frontális izom belső felszínét idegzi be. Ennek az ágnak a sérülésének legnagyobb kockázata akkor áll fenn, ha ezt a területet a fül előtt kb. 1,5-2 cm-rel, a szemüreg oldalsó széle és a halántéki szőrcsomó között félúton keresztezzük. Az idegsérülés megelőzése érdekében a sebésznek ismernie kell az arc rétegeinek és a halántéki régió anatómiai kapcsolatait. A bőr egészen a szemzug laterális részéig, a járomcsontívet borító fültői régió bőréig, a körgyűrű izomig emelhető, és közvetlenül a bőr alatti rétegben is boncolható. Ezenkívül a sebész szabadon boncolhat a frontális fascia alatt, az ínsisak alatt, a csonthártya alatt és a temporalis izom felszíni fasciája alatt anélkül, hogy károsítaná az arcideg frontális ágát, amely ezen ér nélküli réteghez képest felszínes. A járomcsontív szintjén azonban a csonthártya alá kell menni, különben károsodik az arcideg, amely ugyanabban a szövetsíkban található, mint a járomcsontív. A frontális izom reinnervációja bekövetkezhet vagy nem, ha az ezen a területen lévő ideg sérült.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]