A hasplasztika sebészeti alapelvei

A hasfal elülső részének plasztikai sebészete jelentős kozmetikai és funkcionális hatást biztosít, de veszélyes posztoperatív szövődményekhez is vezethet. Egy ilyen beavatkozás hatékonysága és biztonságossága az alábbiakban tárgyalt elvek pontosságától függ.

• Hatékony beavatkozás megtervezése

A hasplasztika elvégzéséről szóló döntés egy adott páciensnél számos tényező elemzése alapján születik meg, amelyek két csoportra oszthatók: 1) páciensfüggő és 2) sebészfüggő.

Ennek az értékelésnek az eredménye a hasfal deformációjának korrekciójára szolgáló megfelelő módszer kiválasztása vagy a műtét elutasítása.

Páciensfüggő tényezők. Reális elvárások. A pácienst tájékoztatni kell a közelgő beavatkozás súlyosságáról és relatív súlyosságáról. A beszélgetés során különös figyelmet fordítanak olyan kérdések megvitatására, mint a hegek helye és minősége, a posztoperatív időszak tartalma és időtartama, a szövődmények lehetősége, beleértve azok beteg viselkedésétől való függését is. Csak akkor dönt a sebész a műtét elvégzéséről, ha a páciens megfelelően reagál ezekre az információkra.

• A posztoperatív kezelési rend betartása

A műtét utáni időszakban a pácienstől nagyfokú fegyelmezettséggel kell követni az orvos ajánlásait. A hanyagság és az ápolatlan megjelenés, valamint a releváns kérdések megvitatására adott nem megfelelő reakciók figyelmeztetik a sebészt. Minden hasplasztikán áteső páciensnek lehetőséget kell adni a fokozatos felépülésre a műtét utáni időszakban, ezért legalább az első 2-3 hétben mentesíteni kell a nehéz házimunkától.

A kisgyermekes betegek, a női vezetők és az egyedülálló anyák esetében az élethelyzetek miatt várható, hogy idő előtt fizikailag aktívvá válnak. Ez viszont posztoperatív szövődményeket okozhat.

Különös figyelmet kell fordítani a látogató nőkre. Számukra a műtétbe való beleegyezés fontos feltétele, hogy a beavatkozást követően legalább 2 hétig a műtétet végző sebész felügyelete alatt maradjanak. Távozási engedély csak akkor adható, ha nem áll fenn semmilyen szövődmény gyanúja.

Optimális, stabil testsúly. A műtétek legjobb eredményeit normál vagy mérsékelten túlsúlyos betegeknél érik el. Kifejezett elhízás és ennek megfelelően jelentős bőr alatti zsírréteg esetén a helyi, sőt általános szövődmények kialakulásának valószínűsége jelentősen megnő.

A páciensek bizonyos része jelentősen csökkentheti a felesleges testsúlyát a műtétre való célzott felkészüléssel. Ez megkönnyíti a beavatkozást és növeli annak hatékonyságát. Azonban minden pácienst figyelmeztetni kell arra, hogy a beavatkozás utáni jelentős testsúlyingadozás jelentősen ronthatja a kimenetelt. Magától értetődik, hogy a hasplasztika nem ajánlott azoknak a nőknek, akik nem zárják ki a második terhesség lehetőségét.

Jó egészség. A hasplasztika valódi súlyossága, a betegek viszonylag hosszú posztoperatív hipodinamiájával kombinálva, megköveteli a műtét előtti kellően alapos kivizsgálásukat, valamint egészségi állapotuk és funkcionális tartalékaik pontos felmérését. Krónikus betegségben, instabil szív- és érrendszeri állapotban, megfázásra hajlamos betegeknél a beavatkozás mértéke csökkenthető, vagy a műtét egy bizonyos időre elhalasztható a célzott felkészülés érdekében.

A hasplasztika elutasításához elegendő kritériumokat a sebész az aneszteziológussal együtt határozza meg. Nyilvánvaló, hogy a műtét kellő biztonsága csak a betegek egészségi állapotának viszonylag szigorú felmérésével garantálható.

A sebésztől függő tényezők. Jó egyéni elméleti képzés, a hasfal elülső falának magas szintű sebészeti technikával történő plasztikai műtéteinek elvégzésében szerzett tapasztalat - ezek azok a kötelező feltételek, amelyek a hasplasztikát rendkívül hatékony beavatkozássá teszik. Másrészt az érrendszeri anatómia nem ismerése, a plasztikai sebészet alapelveinek be nem tartása és a szövetek durva kezelése veszélyes posztoperatív szövődmények kialakulásához vezethet.

Az elülső hasfal deformációjának korrekciójának optimális módszere. Az egyénileg kiválasztott módszernek a lehető legnagyobb mértékben ki kell küszöbölnie a szövetek kóros elváltozásait, és meg kell felelnie a sebész és a beteg valós képességeinek.

Különösen a relatív ellenjavallatok jelenléte miatti fokozott posztoperatív szövődmények kialakulásának kockázata esetén a műtét hatóköre csökkenthető (például a bőr-zsírredő levágására, ha az alsó hasban lágy szövetek „köténye” van). A beteg kívánságainak megfelelően a hasplasztika kombinálható zsírleszívással más anatómiai területeken, de csak akkor, ha a teljes beavatkozás hatóköre megfelel annak lehetőségének egy adott betegnél.

Magától értetődik, hogy minden más tényező változatlansága esetén a hasplasztika minden olyan elemet tartalmaz, amely a meglévő rendellenességek legteljesebb korrekciójához szükséges.

• Teljes körű műtét előtti felkészülés

Miután megszületett a műtétről szóló döntés, sok múlik a betegek teljes körű műtét előtti felkészítésén. A jelentős elhízással küzdő betegek esetében a legnehezebben megvalósítható követelmény a testsúly elfogadható értékre csökkentése, majd stabilizálása. Ha a betegek ezt nem tudják teljesen megvalósítani, akkor néha tanácsos az elülső hasfal zsírleszívása a hasplasztika előtt.

Jelentősen túlnyúlt elülső hasfal esetén, amikor a műtét célja a haskörfogat jelentős csökkentése, a bél előkészítése különösen fontos. A szokásos tisztítás mellett az ilyen betegeknek a műtét előtt két napig böjtölniük kell.

A bőr-zsírlebeny kiterjedt leválasztásának tervezésekor nagy jelentőségű, hogy a betegek a műtét előtt 2 héttel és utána egy hónappal leszokjanak a dohányzásról.

• A műtéti terület helyes megjelölése

A hozzáférési jelölést a beteg függőleges helyzetében végzik, amikor az elülső hasfal lágy szövetei a gravitáció hatására lesüllyednek. Figyelembe véve a bőr-zsírréteg egyéni mobilitását, a sebész megjelöli a hozzáférési vonalat, a szövetek elválasztásának és kimetszésének várható határait. Megjelöli azt a középvonalat is, amelyen a köldöknek kell lennie. A jelölés végén a sebész meghatározza az alkalmazott vonalak szimmetriáját.

• Optimális hozzáférés

A hasplasztika elvégzésére javasolt megközelítések sokfélesége ellenére a leggyakrabban alkalmazott módszer a has alsó részén ejtett vízszintes bemetszés. A maximális esztétikai hatást akkor éri el, ha még egy hosszú heg is a „fürdőruha” zónáján belül helyezkedik el. Ez a zóna minden betegnél egyedi, és a műtét előtt meg kell jelölni. Ebben az esetben figyelembe veszik a seb felső és alsó szélének elmozdulásának mértékét is.

Sok esetben azonban az alsó transzverzális megközelítés nem elegendő, ezért függőleges középső megközelítéssel kombinálják. Ez a következő helyzetekben ajánlott:

• laparotomia utáni medián heg jelenlétében;
• viszonylag kis mennyiségű lágyszövettel az elülső hasfalon,
• ami lehetetlenné teszi az integumentáris szövetek farokirányú eltolását anélkül, hogy függőleges varratot képeznének a köldök alatt;
• egy kifejezett függőleges zsír"csapdával", amely a rectus abdominis izmok mentén helyezkedik el, és a környező területeken jelentős vastagságú bőr alatti zsírréteggel, ami miatt az alsó vízszintes megközelítésből végzett klasszikus hasplasztika nem elég hatékony.

• A bőr-zsír lebeny racionális leválása

A bőr-zsírlebeny leválása a mély fascia felett a hasplasztika fontos eleme, és felfelé terjedhet a xiphoid folyamatig, oldalirányban pedig - az elvégzett hasplasztika típusától függően: a bordaív széléig és az elülső hónaljvonalig, vagy csak a paramedian vonalakig.

Mint ismeretes, a bőr-zsírlebeny leválásának természetes eredménye egyrészt kiterjedt sebfelületek kialakulása, másrészt a vérkeringés szintjének csökkenése a szövetekben a lebeny szélén és középső részén.

Minél nagyobb a sebfelület, annál nagyobb a hematómák és szerómák valószínűsége a posztoperatív időszakban. Másrészt a bőr-zsírlebeny területének vérellátásának kritikus szintre való csökkenése marginális nekrózis kialakulásához és az azt követő gennyesedéshez vezethet. Ezért a hasplasztika egyik fontos alapelve a bőr-zsírlebeny optimális leválasztásának elve. Ezt egyrészt úgy valósítják meg, hogy a szöveteket csak a minimálisan szükséges méretekben osztják fel, ami lehetővé teszi a sebész számára, hogy hatékonyan megoldja a lebeny lefelé tolásának problémáját a felesleges lágy szövetek kimetszésével.

Másrészt a műtét ezen szakaszának fontos eleme a perforáló erek azon részének izolálása és megőrzése, amelyek a bőr-zsírlebeny izolációs területének perifériáján helyezkednek el, és részt vehetnek annak táplálkozásában anélkül, hogy a szövetek farokirányú mozgását zavarnák.

Fontos szerepet játszik a szétválasztandó szövetek minimális traumatizálása is, ami csökkenti a serózus folyadék termelődését a posztoperatív időszakban. Ezt a fontos körülményt figyelembe véve jobb a szövetek szétválasztása szikével, mint elektromos késsel. Célszerű továbbá körülbelül fél centiméter zsírszövetet hagyni az izom-aponeurotikus réteg felszínén.

• Musculoaponeurotikus rétegplasztika

Az elülső hasfal izom-aponeurotikus rétegének túlnyúlása a terhesség következménye, és a felszíni szövetek változásaival kombinálva jelentősen rontja a törzs kontúrjait. Ezért a radikális hasplasztika kötelező része az elülső hasfal aponeurosisának felszíni rétegének duplikációjának létrehozása. A konvergenciavonalak előzetes megjelölése után folyamatos varratot alkalmaznak erős monofil fonallal (Maxon vagy nejlon No. 0). A matracvarratok második rétege a teljes hosszban vagy csak bizonyos helyeken (a köldök mindkét oldalán, a duplikációs vonal szélső pontjain és a közöttük lévő résekben) is felvihető.

A duplikációs terület szélessége általában 3-10 cm, és néha több is. Fontos szem előtt tartani, hogy az aponeurosis terület jelentős méretének varrásával ez az eljárás növeli a hasüregi nyomást, és jelentős hatással van a köldök helyzetére és a területet lefedő bőr-zsírlebeny állapotára.

Amikor a rectus abdominis hüvely elülső felszínén elhelyezkedő pontokat összeérintjük, a közöttük fekvő szövetek (beleértve a köldöket is) mélységben elmozdulnak, és minél szélesebb az aponeurosis szakasza, amelyen a duplikáció létrejön, annál nagyobb mértékben. Ha ennek a szakasznak a szélessége meghaladja a 10 cm-t, a köldök mély, és a zsírréteg jelentősen vastag, néha lehetetlen a köldököt varratokkal a bőrfelszínhez kötni túlzott feszültség nélkül. Ez képezheti a köldök eltávolításának és a későbbi plasztikai műtétnek az alapját.

Másrészt a rectus abdominis izmok konvergenciája a bőr-zsírlebeny c szélességű feleslegének kialakulásához, a bőr kontúrjának kiemelkedéséhez az epigasztrikus zónában és egy sebüreg kialakulásához vezet, amelyben vérömleny képződik. Viszonylag kis lágyrészfelesleg esetén ez a probléma catgut varratokkal oldható meg a bőr-zsírlebeny mély felszíne és az aponeurosis között.

Jelentősebb bőrfelesleg esetén a sebész választás elé kerül: vagy kiterjeszti a lebenyleválás területét, és ezáltal a felesleget nagyobb területen osztja el, vagy egy további medián megközelítést alkalmaz, amelyben a lebenyleválás területe (oldalirányban) minimális lehet.

Az elülső hasfal izom-aponeurotikus rétegének kifejezett relaxációja esetén a külső ferde izom aponeurosisának további plasztikai műtéte végezhető.

Az aponeurosis duplikáció kialakításakor figyelembe kell venni a hasüregi nyomás növekedésének mértékét az intrapulmonális nyomás változásának mértékének felmérésével az aneszteziológiai készülék manovakuuméterének leolvasása alapján. Az ellenállási nyomás viszonylag biztonságos növekedése nem haladhatja meg az 5-7 cm H2O-t. A korai posztoperatív időszakban a intrapulmonális nyomás jelentősebb növekedése légzési zavarhoz vezethet, akár tüdőödéma kialakulásáig.

• A köldök optimális elhelyezkedése és alakja

„Az ideális köldöknek” a középvonalon, a folyamat a kardnyúlvány és a szeméremcsont között félúton, az elülső felső csípőcsont tüskék szintjén, vagy körülbelül 3 cm-rel magasabban kell elhelyezkednie. A köldök áthelyezése után a középvonaltól való eltérések a következő esetekben fordulhatnak elő: 1) műtét előtti jelölések hiányában; 2) a köldök szintjének pontatlan meghatározása a műtét során; 3) a köldököt rögzítő varratok aszimmetrikus elhelyezése és meghúzása; 4) a hasfal aponeurosisának pontatlanul kialakított duplikációja; 5) a lebenyszélek aszimmetrikus reszekciója és a beteg helytelen pozicionálása a műtőasztalon.

R. Baroudi és M. Moraes megállapították, hogy a testalkat befolyásolja a köldök alakját mind a műtét előtt, mind utána. Elhízott betegeknél a köldök mélyebb és szélesebb, míg sovány betegeknél sekély vagy kiálló. Vékony bőr és korlátozott mennyiségű zsírszövet miatt a sovány embereknél lehetetlen mély köldök kialakulása.

Hasplasztika elvégzésekor három fő lehetséges sebészeti taktika létezik a köldökkel kapcsolatban.

• Az alsó hasplasztika és a dermolipektómia során a köldök érintetlen marad, amikor az elülső hasfalon lévő bőr-zsírlebeny leválásának területe nem terjed ki a gyomortáji régióba. Ezt a taktikát az elülső hasfal mérsékelt, elsősorban az alhasban bekövetkező elváltozásai esetén, vagy csökkentett műtéti volumen esetén alkalmazzák, ha a beavatkozásnak ellenjavallatai vannak.
• A hasplasztika során a köldököt megtartják és rögzítik (plasztikai műtéttel vagy anélkül) ortotopikus helyzetben az elmozdult bőr-zsírlebeny megfelelő pontján. Ez a leggyakrabban alkalmazott eljárás az elülső hasfal plasztikai sebészetében.
• A köldök kimetszése, amely az aponeurosis kiterjedt megkettőződése és az elülső hasfal zsírrétegének jelentős vastagsága esetén válhat szükségessé. Teljesen egyértelmű, hogy ennek a lehetőségnek az alkalmazásáról előzetesen egyeztetni kell a beteggel.

A köldökplasztika főbb változatai hasplasztika során. A köldök új helyét a műtőasztalon kinyújtott (!) helyzetben lévő páciensnél határozzák meg, miután a bőr-zsír lebenyét teljesen izolálták, farokirányba elmozdították, és ideiglenes varratokkal rögzítették egy korábban megjelölt középvonal mentén. A köldök új helyzetének megjelölésére egy speciális, hosszú ágakkal ellátott Pitanguy jelölőszorítót használnak.

A bőr alatti szövet vastagságától és a sebész preferenciájától függően három fő lehetőség közül választhat a köldök alakítására.

A köldök helyén viszonylag vékony bőr alatti zsírszövettel körülbelül 1,5 cm hosszú keresztirányú bemetszést készítenek, és miután a bemetszés széleit a köldök széleivel illesztették, varratokat alkalmaznak az aponeurosis szövetének négy fő ponton történő rögzítésével, amelyek egymástól egyenlő távolságra helyezkednek el.

Ezeket a varratokat nem szabad teljesen meghúzni, és csak a csomók azonos meghúzásával helyezkedhet el szimmetrikusan a köldök. A további varratok csak a bőrmetszés széleit kötik össze. Ez az eljárás elvégezhető mind az aponeurosis megkettőződése nélkül, mind utána.

Vastagabb bőr alatti zsír esetén, vagy ha a sebész mélyebb köldököt szeretne elérni, a fővarrat jelentős meghúzása a seb széleinek elmélyüléséhez és az alatta található zsír összenyomódásához vezet. Ez a zsírszövet elhalásához, majd a seb gennyedéséhez vezethet.

Ennek megakadályozása érdekében a sebésznek ki kell vágnia a bőr alatti zsír egy részét, amely az újonnan létrehozott csatorna mély széle mentén található a lebenyben. Ezt követően a varratok felhelyezése nem vezet mikrokeringési zavarok előfordulásához.

Egy másik lehetőség a köldökplasztika, amely kozmetikaibb eredményt ad. Ez a módszer abból áll, hogy a köldök helyén egy körülbelül 15-20 mm oldalhosszúságú, a tövéhez néző, körülbelül 15 mm széles lebeny alakul ki farokirányban.

A köldököt disztális részén függőlegesen átvágják, és a kialakított háromszög alakú lebenyét a köldökmetszésbe varrják. Ebben az esetben a háromszög alakú bemetszés koponya felőli részére 1-2 további varratot helyeznek, ami a köldök elmélyüléséhez vezet.

A köldök eltávolítása után a plasztikai műtétet a leendő köldök szintjén a bőr alatti zsír (teljes vagy részleges) kimetszésével, majd a lebeny elvékonyodott részének varratokkal az aponeurosishoz való közelebb hozásával lehet elvégezni.

• A felesleges lágyrészlebeny eltávolítása és sebvarrás

Miután a beteg törzsét függőlegesen tartva a bőr-zsír lebenyét distalisan elmozdították, egy speciális jelölőcsipesz segítségével meghatározzák a felesleges szövetkivágás vonalát. Ezután a felesleges lebeny eltávolításra kerül.

A műtét ezen szakaszának fontos feltétele a seb utólagos összevarrásának lehetősége minimális feszültséggel a bőr varratvonalán. Ugyanakkor a varratvonal enyhe feszültsége elfogadható és ajánlott, mivel különben lágy szövetredő maradhat az alhasban. Ezért a szövetkimetszés határainak kijelölése után a műtőasztalt 25-30°-kal meghajlítják, ami lehetővé teszi a varratvonal teljes tehermentesítését, beleértve a közvetlen posztoperatív időszakot is.

A seb lezárásakor a következő elveket alkalmazzák:

• a bőr-zsírlebeny farokirányú jelentősebb elmozdulása érdekében feszültséggel kell varratokat felhelyezni, de csak a sűrű, felületes fasciális lemezre, míg a bőrön lévő varratokat minimális feszültséggel kell felhelyezni;
• a sebfelületek jelentős területe és az egymáshoz viszonyított elmozdulásuk kockázata miatt mozgások során (a későbbi szeróma kialakulásával) célszerű több catgut varratot alkalmazni, amelyek összekötik a bőr-zsírlebeny mély felszínét és az aponeurosis felszínét;
• a seb disztális részeit csövekkel ürítik ki (a seb tartalmának aktív leszívásával), amelyek végeit a szeméremcsont szőrös részén keresztül vezetik ki;
• A seb varrásakor mély catgut varratokat helyeznek a zsírszövetre, a bőrréteget 3/0-s Vicryl-lel varrják, és egy 4/0-s Prolene-nel kivehető varratot alkalmaznak a bőr széleinek illesztésére;
• A seb varrása után a testet egy speciális puha kompressziós fűzővel rögzítik, amely biztosítja a lágy szövetek rögzítését a posztoperatív időszakban.

Figyeljük meg a bőrsebek zárásának két fő változatát. A bőr-zsírlebeny farokirányú kellő elmozdulásával a seb disztális széle feszültségmentesen igazítható a központi szélhez, amely a has középvonala mentén, az izolált köldök szintjén helyezkedik el.

A bőr-zsírlebeny elégtelen mobilitása miatt a köldöknyílás szintje koponyán belül helyezkedik el, ami arra kényszeríti a sebészt, hogy a seb végső lezárása során több centiméterig függőleges irányban folytassa a varratvonalat.

• A betegek posztoperatív ellátása

A betegek posztoperatív ellátásának fő elvei egyrészt a műtéti területen lévő szövetek relatív immobilizálása, másrészt a betegek korai aktiválása.

A szövetek rögzítését a beteg testének mérsékelten hajlított állapotban tartása biztosítja a műtét befejezésétől kezdve az első posztoperatív héten át. Ezt segíti elő egy szorosan felhelyezett kötés, amely a lebenyhez nyomja a fedelet, és megakadályozza a szövetek elmozdulását. Végül a betegellátás fontos eleme az ágynyugalom a műtét utáni első 24 órában, amikor a beteg abbahagyja a böjtöt.

A betegek hosszabb ideig tartó immobilizálása olyan veszélyes szövődmények kialakulásával jár, mint a tromboflebitis és a tromboembólia. Ezért a posztoperatív időszakban speciális kezelési módokat alkalmaznak, amelyek a következők:

• adagolt infúziós terápia, amelynek célja a vér reológiai tulajdonságainak javítása;
• a véralvadási rendszer monitorozása, ha szükséges - a fraxiparinnal végzett megelőző kezelés kúrája;
• a beteg hátának és végtagjainak adagolt masszázsa, naponta 3-4 alkalommal, a törzs hajlításának helyzetének megőrzése mellett;
• a műtét utáni 2-3. naptól kezdve járás, miközben a beteg törzse félig hajlított helyzetben marad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]