Bariátriai műtét

A bariátriai sebészet az orvostudomány azon ága, amely az elhízás okait, kezelését és megelőzését vizsgálja.

A „bariátria” kifejezés a görög „baros” – súly – és az „atricia” – kezelés szavakból származik. Ezt a kifejezést 1965 óta használják. A bariátria magában foglalja mind a gyógyszeres kezelést, mind a műtétet.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariátriai műtétek

A bariátriai sebészetben az „aranystandard” háromféle műtétet foglal magában:

1. intragasztrikus ballon behelyezése (ami szigorúan véve nem műtét - hanem egy ambuláns endoszkópos beavatkozás)
2. gyomorgyűrű műtét
3. gyomor bypass műtét

A modern követelmények szerint minden bariátriai műtétet kizárólag laparoszkóposan kell elvégezni – azaz széles sebészeti bemetszések nélkül. Ez a technológia jelentősen megkönnyíti a posztoperatív időszakot és csökkenti a posztoperatív szövődmények kockázatát.

Intragasztikus szilikon ballon

Az intragasztrikus ballon behelyezése a gasztroresztriktív beavatkozások csoportjába tartozik. Ezek a ballonok a testsúly csökkentésére szolgálnak, hatásmechanizmusuk a gyomorüreg térfogatának csökkentésén alapul, amikor behelyezik őket, ami a gyomor részleges (csökkent) táplálékkal való megtelődése miatt a jóllakottság érzésének gyorsabb kialakulásához vezet.

A ballon fiziológiás oldattal van feltöltve, aminek következtében gömb alakot vesz fel. A ballon szabadon mozog a gyomorüregben. A ballontöltés 400-800 cm3 között állítható ^. Az önzáró szelep lehetővé teszi a ballon elszigetelését a külső katéterektől. A ballon a katéterblokk belsejében helyezkedik el, amely a ballon behelyezésére szolgál. A katéterblokk egy 6,5 mm átmérőjű szilikoncsőből áll, amelynek egyik vége a leeresztett ballont tartalmazó házhoz van csatlakoztatva. A cső másik vége egy speciális Luer-Lock kúphoz illeszkedik, amely a ballontöltő rendszerhez van csatlakoztatva. A katétercsőn jelölések találhatók a katéter behelyezett részének hosszának szabályozására. A merevség növelése érdekében egy vezetőt helyeznek az üreges csőbe. A töltőrendszer viszont egy T alakú hegyből, egy töltőcsőből és egy töltőszelepből áll.

A szakirodalom szerint a különböző szerzők eltérő javallatokat adnak a gyomorballon behelyezésére az elhízás és a túlsúly korrekciója érdekében. Mi akkor tartjuk helyénvalónak ezt a módszert alkalmazni, ha nincsenek ellenjavallatok.

Ellenjavallatok az intragasztrikus ballon használatához

• a gyomor-bél traktus betegségei;
• súlyos szív- és érrendszeri, valamint tüdőbetegségek;
• alkoholizmus, kábítószer-függőség;
• 18 év alatti életkor;
• krónikus fertőzési gócok jelenléte;
• a beteg nem hajlandó vagy képtelen betartani az étrendet;
• érzelmi instabilitás vagy a beteg bármely pszichológiai tulajdonsága, amely a sebész véleménye szerint nemkívánatossá teszi a jelzett kezelési módszer alkalmazását.

35-nél kisebb BMI (testtömegindex) esetén a gyomorballont önálló kezelési módszerként alkalmazzák; 45 feletti BMI esetén (szuper elhízás) a későbbi műtét előkészítéseként.

A gyomorba helyezhető szilikonballont túlsúlyos és elhízott betegek átmeneti kezelésére tervezték. A rendszer legfeljebb 6 hónapig lehet a gyomorban. Ezt követően a rendszert el kell távolítani. Ha a ballon hosszabb ideig van a gyomorban, a gyomornedv, amely a ballon falára hat, azt elpusztítja, a töltőanyag szivárog, a ballon mérete csökken, aminek következtében a ballon a bélbe vándorolhat, és akut bélelzáródás léphet fel.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Henger beszerelési technika

A standard premedikáció után a beteget a bal oldalára fektetik az endoszkópos szobában. Intravénásan nyugtatót (Relanium) adnak be. Egy ballonnal ellátott szondát helyeznek a nyelőcsőbe. Ezután egy fibrogasztroszkópot helyeznek a gyomorba, és vizuálisan ellenőrzik a ballon jelenlétét az üregében, majd a vezetőt eltávolítják a szondáról, és a ballont steril fiziológiás nátrium-klorid-oldattal töltik fel.

A folyadékot lassan és egyenletesen kell befecskendezni, hogy elkerüljük a ballon repedését. Átlagosan a feltöltött térfogatnak 600 ml-nek kell lennie, a gyomorüreget szabadon hagyva. A ballon feltöltése után a fibrogastroszkópot a nyelőcsőbe helyezik a szív záróizmának szintjéig, a ballont a kardiához húzzák, és a szondát eltávolítják a mellbimbó billentyűjéből. Ebben az esetben a fibrogastroszkóp az ellenkező irányú tapadást hoz létre a ballonon, ami megkönnyíti a vezető eltávolítását.

Miután magát a szondát eltávolították, a ballont ellenőrizni kell szivárgás szempontjából. A ballon járóbeteg-ellátás keretében, endoszkópos szobában is behelyezhető, a beteg kórházi kezelése nélkül.

Ballon eltávolítási technika

A ballont akkor távolítják el, amikor a folyadék teljesen kiürült belőle. Ehhez egy speciális eszközt használnak, amely egy 1,2 mm átmérőjű tűből áll, amely egy hosszú, merev vezetőhöz - egy zsinórhoz - van rögzítve. Ezt a perforátort a fibrogastroszkóp csatornáján keresztül, a ballonhoz képest 90 fokos szögben vezetik a gyomorba. A ballon ezután a gyomor antrális része felé tolódik, és így könnyebben hozzáférhetővé válik a manipulációhoz. Ezután a ballon falát átlyukasztják. A tűvel ellátott vezetőt eltávolítják, a folyadékot elektromos szívással eltávolítják. Kétcsatornás fibrogastroszkóppal csipesz helyezhető be a második csatornán keresztül, amellyel a ballont kiveszik a gyomorüregből.

A ballon behelyezése előtt figyelembe kell venni, hogy ez az eljárás önmagában nem garantál jelentős fogyást. A gyomorballon segít csökkenteni az éhségérzetet, amely a diéták során kínozza a betegeket. A következő 6 hónapban a betegnek alacsony kalóriatartalmú étrendet kell követnie, napi legfeljebb 1200 kcal-t fogyasztva, és növelnie kell a fizikai aktivitását is (az egyszerű sétáktól a rendszeres testmozgásig, amelyek közül a legjobbak a vízi sportok).

Mivel a páciensnek van ideje kialakítani és megszilárdítani egy új feltételes-feltétel nélküli táplálékreflexet, a betegek továbbra is betartják azt a diétát, amelyet a gyomorballon viselése alatt követtek, anélkül, hogy bármilyen kárt tennének bennük. A ballon eltávolítása után a testsúly általában 2-3 kg-mal gyarapszik. A gyomorballon ismételt behelyezésére akkor kerül sor, ha az első hatékony volt. A második ballon behelyezése előtt legalább 1 hónapnak kell eltelnie.

Laparoszkópos horizontális gasztroplasztika szilikon kötéssel

Ez a műtét a leggyakoribb világszerte a túlsúlyos és elhízott betegek kezelésében.

Javallatok

• Elhízottság.

Ellenjavallatok a kötözéshez

• A gyomor-bél traktus betegségei.
• Súlyos szív- és érrendszeri, valamint tüdőbetegségek.
• Alkoholizmus, drogfüggőség.
• 18 év alatti életkor.
• Krónikus fertőzési gócok jelenléte.
• A betegek gyakori vagy állandó NSAID-ok (beleértve az aszpirint is) szedése.
• A beteg nem hajlandó vagy képtelen betartani a diétát.
• Allergiás reakciók a rendszer összetételére.
• Érzelmi instabilitás vagy a beteg bármely pszichológiai tulajdonsága, amely a sebész véleménye szerint nemkívánatossá teszi a jelzett kezelési módszer alkalmazását.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A megvalósítás technikája

Az állítható szilikongyűrűt ugyanazokban az esetekben használják, mint az intragasztrikus szilikonballont. A gyűrű egy 13 mm széles rögzítő, amely rögzítéskor egy 11 cm belső kerületű gyűrűt alkot. Egy 50 cm hosszú flexibilis cső csatlakozik a rögzítőhöz. A rögzítő fölé egy felfújható mandzsettát helyeznek, amely állítható felfújási zónát biztosít a mandzsetta-rögzítő szerelvény belső felületén.

A kötés felhelyezése után egy rugalmas csövet csatlakoztatnak a tartályhoz, amelyből a folyadékot befecskendezik, és amelyet aztán az elülső hasfal szövetébe, az aponeurosis alá implantálnak. A beültetés a bőr alatti szövetbe is lehetséges az elülső hasfal nyúlványában és a xiphoid folyamat alatt, azonban az utóbbi módszerekkel a fogyás és a bőr alatti zsír csökkenésével ezek az implantátumok elkezdenek kontúrozni, ami kozmetikai problémákat okoz a betegeknél. Mandzsetta segítségével az anasztomózis mérete csökkenthető vagy növelhető. Ezt a felfújható mandzsetta cseréjével érik el. Egy speciális tű (5 cm vagy 9 cm) segítségével a bőrön keresztül beállítható a tartályban lévő folyadék mennyisége adagolással vagy eltávolítással.

A hatásmechanizmus egy 25 ml térfogatú, úgynevezett „kis gyomor” létrehozásán alapul egy mandzsetta segítségével. A „kis gyomor” egy keskeny átjárón keresztül kapcsolódik a nagyobb térfogatú gyomor többi részéhez. Ennek eredményeként, amikor az étel bejut a „kis gyomorba”, és a baroreceptorok irritálódnak, kisebb mennyiségű elfogyasztott étel mellett jóllakottság érzése alakul ki, ami az ételfogyasztás korlátozásához és ennek következtében fogyáshoz vezet.

A folyadék mandzsettába történő első befecskendezését legkorábban 6 héttel a műtét után végezzük. A "kis" és a "nagy" kamrák közötti anasztomózis átmérője könnyen beállítható különböző folyadékmennyiségek bevezetésével.

A műtét sajátosságai a szervmegőrző jellege, azaz a műtét során nem távolítanak el szerveket vagy szervrészeket, kevesebb trauma és nagyobb biztonság az elhízás kezelésének más sebészeti módszereihez képest. Meg kell jegyezni, hogy ezt a technikát általában laparoszkóposan végzik.

Gyomor bypass műtét

A műtétet súlyos elhízás esetén alkalmazzák, és mind nyílt, mind laparoszkópos hozzáféréssel elvégezhető. Ez a módszer kombinált műtétekre utal, amelyek egy restriktív komponenst (a gyomor térfogatának csökkentése) és egy bypass-t (a bélfelszívódás területének csökkentése) kombinálnak. Az első komponens eredményeként gyors telítési hatás lép fel a gyomorreceptorok irritációja miatt, amelyet a bevitt táplálék kisebb térfogata okoz. A második biztosítja az élelmiszer-összetevők felszívódásának korlátozását.

A „kis gyomor” a gyomor felső részében alakul ki, térfogata 20-30 ml, és közvetlenül a vékonybélhez kapcsolódik. A gyomor fennmaradó nagy részét nem távolítják el, hanem egyszerűen kizárják az étel áthaladásából. Így az étel áthaladása a következő útvonalon történik: nyelőcső - „vékony gyomor” - vékonybél (tápláló hurok, lásd az alábbi ábrát). A gyomornedv, az epe és a hasnyálmirigy-nedv egy másik hurkon (biliopancreatikus hurkon) keresztül jut be a vékonybélbe, és itt keveredik az étellel.

Ismert, hogy a jóllakottság érzése többek között a gyomorreceptorok impulzusaiból alakul ki, amelyeket a gyomorba jutó étel mechanikai irritációja aktivál. Így a gyomor méretének csökkentésével (amely részt vesz az emésztési folyamatban) a jóllakottság érzése gyorsabban kialakul, és ennek eredményeként a beteg kevesebb ételt fogyaszt.

A fogyás időtartama 16-24 hónap, és a fogyás eléri a kezdeti testsúlyfelesleg 65-75%-át. A műtét további előnye a 2-es típusú cukorbetegségre gyakorolt hatékony hatása, valamint a vér lipidösszetételére gyakorolt pozitív hatás, ami csökkenti a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatát.

A gyomor bypass műtét utáni főbb szövődmények a korai posztoperatív időszakban a következők:

• anasztomótikus elégtelenség;
• a kis kamra akut tágulata;
• elzáródás a Roux-Y anasztomózis területén;
• szeróma és gennyesedés kialakulása a posztoperatív seb területén.

A késői posztoperatív időszakban meg kell jegyezni, hogy fennáll a gyomor és a nyombél egy részének az emésztési folyamatból való kizárásával járó szövődmények kialakulásának lehetősége:

• anémia;
• B12-vitamin hiány;
• kalciumhiány csontritkulás kialakulásával;
• polineuropátia, encephalopathia.

Ezenkívül dumping szindróma is előfordulhat, különösen nagy mennyiségű édes étel fogyasztása esetén.

A posztoperatív időszakban profilaktikus célból multivitaminokat, havonta kétszer B12-vitamint injekció formájában, napi 1000 mg-os kalciumkészítményeket, vaskészítményeket kell szedni a megőrzött menstruációs funkciójú nők számára, hogy megelőzzék a gyomor és a nyombél egy részének emésztésből való kizárásával járó vérszegénység kialakulását. A peptikus fekély kialakulásának megelőzése érdekében ajánlott az omeprazolt 1-3 hónapig szedni, napi 1 kapszulát.

Egyes szerzők úgy vélik, hogy a gyomor bypass műtét ellenjavallt a terhesség első 18-24 hetében.