A bőr hegek osztályozása

A heg egy kötőszöveti képződmény, amely a különféle traumás tényezők okozta bőrkárosodás helyén jelenik meg, hogy fenntartsa a szervezet homeosztázisát.

Bármi is legyen a heg, kellemetlenséget okoz tulajdonosának, különösen, ha a test nyílt területein található, és aktív vágyat kelt a megjelenésének javítására. A hegek problémájának egységes megközelítésének hiánya, a részletes klinikai és morfológiai osztályozás: a terminológia zavara és a hegek közötti különbségek félreértése oda vezetett, hogy az orvosok önállóan próbáltak segíteni a betegeken, anélkül, hogy kapcsolatba léptek volna a kapcsolódó szakemberekkel, és néha anélkül, hogy különbséget tettek volna a különböző típusú hegek kezelésének taktikájában. Ennek eredményeként ez legjobb esetben a kezelés hatásának hiányához, legrosszabb esetben pedig a heg megjelenésének romlásához vezetett.

A hegek kezelési módszereinek eldöntésében döntő fontosságú azok klinikai típusa, mivel a különböző méretű, fennállási idejű és nozológiai formájú hegek eltérő kezelést igényelnek. És ami jó az egyik heg megjelenésének javítására, az teljesen elfogadhatatlan egy másik típusú hegek kezelésére.

A bőrgyógyászok és sebészek megpróbálták rendszerezni a hegeket és egyetlen osztályozásba foglalni őket, de az ilyen betegek kezelésének egységes módszertani megközelítésének, az orvosok közötti kapcsolatnak, a kezelésük szakaszainak és folytonosságának hiánya miatt a számos osztályozás egyike sem elégítette ki, és nem is tudta kielégíteni a gyakorló orvost.

Így a bőrhegek klinikai osztályozásának számos változatát javasolták. Kísérleteket tettek a hegek típus (csillag alakú, lineáris, Z alakú); fennállás időtartama (idős és fiatal); a sérülés jellege (műtét utáni, égés utáni, traumát követő, kiütés utáni); esztétikai jellemzők (esztétikailag elfogadható és esztétikailag elfogadhatatlan); a funkciókra gyakorolt hatás (érintő és nem befolyásoló) szerint történő osztályozására. K. F. Sibileva a keloid hegek alak (csillag alakú, legyező alakú, keloid hegzsinórok) és előfordulásuk oka (égés utáni, sérülés helyén, gyulladásos folyamatok után, sebészeti beavatkozások után) szerinti osztályozását javasolta. A. E. Belousov a hegeket alak (lineáris, ívelt, mintás, sík); mélység (mély és felületes): lokalizáció (a test nyitott területei és a test zárt területei); a patogenetikai elv szerint (kóros és egyszerű), a klinikai és morfológiai elv szerint (atrófiás, hipertrófiás és keloid) osztályozta.

M. L. Birjukov a hegek hisztológiai elv szerinti osztályozását javasolta. A hegeket a következőképpen osztotta fel: hyalinizált; régi hegek éles hyalinózissal; rostos, nem specializált rostokkal; hiperplasztikus, erős fibroblaszt proliferációval; fibromatózus, a felső rétegekben lévő fibroblasztok fokális proliferációjával és lágy fibromák kialakulásával. A kutatócsoport nagyszerű munkája ellenére a kapott eredmények elemzése egy nagyon homályos, nem informatív és a gyakorlati munka szempontjából elfogadhatatlan osztályozás létrehozásához vezetett.

Így elmondható, hogy a fenti osztályozások nem adtak egyértelműséget a hegek típusainak meghatározásában, és ennek következtében nem tudtak iránymutatást adni az orvosnak a differenciáldiagnózisukhoz és a kezelés racionális megközelítéséhez.

Véleményünk szerint a gyakorló orvos számára a leginformatívabb és leghasznosabb a klinikai-morfológiai osztályozás, amely a hegnek a környező bőr szintjéhez viszonyított domborzatán és patomorfológiai jellemzőin alapul. Ehhez az elképzeléshez álltak legközelebb: A. I. Kartamyshev és M. M. Zhaltakov, akik a hegeket atrófiás, hipertrófiás és lapos hegekre osztották; I. M. Serebrennikov - normotrófiás, hipotrófiás és hipertrófiás hegekre; V. V. Judenich és V. M. Grishkevich - atrófiás, hipertrófiás és keloid hegekre. A. E. Reznikova megkülönböztette a kóros és az egyszerű hegeket. A kóros hegeket viszont hipertrófiás és keloid hegekre, az egyszerű hegeket pedig lapos és behúzott hegekre osztották. A fenti osztályozások mindegyike csak részben tükrözi a probléma lényegét, és nem egyértelmű séma, amely alapján a gyakorló orvos besorolhat egy heget egy adott kategóriába, helyes diagnózist állíthat fel, amelyből egy adott beteg kezelésének és a heg kezelésének taktikája következik. A hegek osztályozására tett kísérletek elemzése feltárta a probléma "Achilles-sarkát". Kiderült, hogy a probléma globális jellege ellenére egyszerűen nincs egyértelmű elképzelés a különböző hegtípusok definíciójáról. Ebben az esetben hogyan lehet rendszerezni a nozológiai formákat és létrehozni egy osztályozást, ha nem világos, hogy mit jelentenek a lapos, atrófiás és a hipotrófiás hegek? Ezek különböző hegek, vagy ugyanaz? Az irodalomban olvashatunk arról, hogy egyes szerzők atrófiás hegeket értelmeznek. Akkor mi a különbség - hipotrófiás, behúzott vagy mély (más szerzők szerint)? Mi a különbség a hipertrófiás és a keloid hegek között, és mi a különbség ezeknek a hegeknek a kezelésében? Ezek nem üres kérdések, mivel a heges betegek kezelésének helyes taktikája nagymértékben függ a helyes diagnózistól.

Vannak azonban olyan szerzők, akik egyáltalán nem látnak különbséget a „hegek” és a „keloidok” között, és ennek megfelelően ugyanazt a kezelést kínálják számukra! Az ilyen „szakmai” irodalom óriási károkat okoz a rehabilitációs orvoslásnak és az abban dolgozó szakembereknek. Nem kell magyarázni, hogy az ilyen elsődleges források olvasása következtében az orvosok teljesen téves képet alakítanak ki a hegek problémájáról, ami mindenekelőtt, és néha egészen drámaian, kihat a betegeinkre, másodszor pedig a rehabilitációs orvoslás szakembereinek hírnevére.

Összefoglalva a fentieket, nyilvánvalóvá válik, hogy a heg alakja, lokalizációja és eredete semmit sem dönt a kezelés taktikájában, de a hegnek a környező bőrhöz viszonyított megkönnyebbülése gyökeresen megváltoztathatja a kezelés megközelítését. Például a hipotrófiás heg megjelenésének javításához szükséges és lehetséges terápiás intézkedések teljesen elfogadhatatlanok az atrófiás hegek kezelésében. Egy hipertrófiás heg szinte félelem nélkül kivágható vagy lecsiszolható, míg egy keloid heg a kimetszés után 1,5-2-szer nagyobb lehet, mint az előző. A keloid heget sem lehet lecsiszolni. Ezért sürgősen szükség van a bőrhegek olyan osztályozásának létrehozására, amely képet ad a megfelelő heges patológia patogenetikai alapjáról, klinikai képéről, az ebből eredő megelőzési és kezelési trendekkel, segítve a bőrgyógyászokat, kozmetikusokat és sebészeket munkájukban.

1996-ban Bécsben nemzetközi konferenciát rendeztek a bőrhegekről. A konferencián úgy döntöttek, hogy minden bőrheget fiziológiás és nem fiziológiás (kóros), kóros hegekre osztanak, hipertrófiás és keloid hegekre. Véleményünk szerint azonban ez az osztályozás nem ad teljes képet a kutatás tárgyáról, és nem teszi lehetővé a hegek hatalmas változatosságának rendszerezését. A bőrgyógyászok szempontjából a heg mindig patológia, a hegesedés pedig patofiziológiai folyamat. Vannak azonban olyan hegek, amelyek megfelelő patofiziológiai reakciók eredményeként alakulnak ki (hipotrófiás, normotrófiás, atrófiás) - 1. csoport. És vannak olyan hegek, amelyek kialakulásában további általános és helyi jelentőségű patofiziológiai tényezők is részt vesznek (2. csoport).

A fentiekkel összefüggésben, valamint irodalmi adatok és saját kutatásaink klinikai és morfológiai eredményei alapján javaslatot tettünk a bőrhegek részletes klinikai és morfológiai osztályozására.

A bemutatott osztályozás a korlátozott területű hegeket veszi figyelembe. A kiterjedt hegek, hegdeformációk és kontraktúrák a sebészek kiváltsága. Az ilyen patológiákat dermokozmetológiai korrekcióval nem lehet korrigálni, ezért az ilyen típusú hegek nem szerepelnek ebben az osztályozásban. A kiterjedt hegek, valamint a kis területű hegek mind az 1., mind a 2. csoportba tartozhatnak.

Az 1. csoportba tartozik a hegek túlnyomó többsége, amelyek a szervezet bőrkárosodásra adott megfelelő patofiziológiai válaszának eredményeként alakulnak ki. Mindegyikük hasonló patomorfológiai szerkezettel rendelkezik. A bőrkárosodás lokalizációjától és mélységétől függően az ilyen hegek eltérő klinikai tüneteket mutathatnak.

Így a bőrrel egy síkban elhelyezkedő, a bőr és az alatta lévő szövetek deformációját nem okozó heget normotrófnak nevezzük.

Amikor a sérülés a test felszínén található, ahol a hipodermisz gyakorlatilag hiányzik (térd, lábfej hátsó része, kezek, frontotemporális régió stb.), a heg vékony, lapos, áttetsző erekkel - atrófiás (hasonlóan az atrófiás bőrhöz). Ezek a hegek a környező bőrrel egy síkban helyezkednek el, így normotróf hegek egyik változatának tekinthetők.

Ha a sérülés (égés, gyulladás, seb) a test felszínén helyezkedett el, kellően fejlett bőr alatti zsírréteggel, és mélyen romboló volt, a heg visszahúzott, hipotrófiás vagy (-) szövettel ellátott heg formájában jelentkezhet a hipodermisz pusztulása miatt. Mivel az ilyen hegek klinikailag ellentétesek a hipertrófiával, azaz a bőrön (+ szövet) kialakuló hegekkel, a hipotrófia elnevezés abszolút megfelel morfológiai lényegének és klinikai képének, és hozzájárul a terminológia egységesítéséhez.

Ami a 2. csoportot illeti, a legtöbb kutató a keloid és a hipertrófiás hegeket is ide sorolja. Ezzel az állásponttal lehetetlen teljesen egyetérteni, mivel a hipertrófiás hegek a hegfolyamat patogenezisében, klinikai és morfológiai képében mindkét hegcsoportra jellemző jegyekkel rendelkeznek. A hipertrófiás és keloid hegeket egyesítő fő jellemző az egészséges heg, azaz a (+) szövet felszíne fölé kiemelkedő domborzat. A közös patogenezis és külső jellemzők, valamint az a tény, hogy egy csoportba sorolják őket, gyakran helytelen diagnózishoz és kezelési taktikához vezet, míg a keloid hegek esetében óvatosnak kell lenni. Fontos például, hogy ne hagyjuk ki a keloid heget, és ne vágjuk ki, illetve ne végezzünk sebészeti polírozást. Hipertrófiás hegek esetén ezeknek a kezelési módszereknek joguk van létezni. Ezért a hipertrófiás hegeket külön csoportba kell sorolni, és a hagyományosan elnevezett 1. és 2. csoport között kell elfoglalniuk a köztes helyet.

A keloid hegek problémája rendkívül összetett és határeset a bőrgyógyászat, a sebészet és a kozmetológia számára, és nemcsak azért, mert a betegek ezekhez a szakemberekhez fordulnak segítségért, hanem azért is, mert ezek a szakemberek közvetve felelősek az ilyen hegek megjelenéséért a betegeknél. Az igazi kóros hegek (keloid) a modern orvoslás csapásai. A keloid hegek megjelenése a test nyílt területein (arc, nyak, kezek) különösen nehezen megtapasztalható a betegeknél. A csúnya és durva kinézetű "heg" mellett a keloid kékesvörös színű, és fájdalommal, viszketéssel zavarja a beteget. A keloidok nem tűnnek el maguktól, speciális taktikával kell eltávolítani őket, mivel a kivágott keloid helyén egy nagyobb keloid nőhet.

Az utóbbi időben egyre gyakrabban fordul elő keloid hegképződés sérülések, műtétek, kozmetikai beavatkozások után, másodlagos fertőzés, csökkent immunológiai állapot, endokrinopátiák és egyéb tényezők hátterében. A krónikus gyulladás hozzájárul a dermisz kötőszövetének makromolekuláris komponenseinek kiegyensúlyozatlan felhalmozódásához, annak regenerációjának zavarához. A szabad gyökök, a destruktív fehérjék, a NO, stimulálják a fibroblasztok proliferatív és szintetikus aktivitását, aminek következtében a fibroblasztok a sebdefektus epitelializációja után is aktívan szintetizálják a hegszövet kötőszöveti komponenseit, ami tumorszerű képződmények kialakulásához vezet a korábbi sérülés helyén. Így a keloid hegek csak minden változatát (a fülkagylók keloidjai, a korlátozott területű keloidok, az akne keloid, a kiterjedt keloidok, valamint a keloid betegség) kell a 2. csoportba tartozó valódi hegek közé sorolni. A keloid hegek klinikai formákra való felosztását az ilyen betegek kezelésének eltérő taktikája indokolja, a közös patogenetikai és patomorfológiai tényezők ellenére. A keloid hegek kóros jellegét az is szemlélteti, hogy a hegek ezen speciális formája saját törvényei szerint jelenik meg és fejlődik, sajátos patomorfológiai és klinikai képpel rendelkezik, ami miatt ezeket a hegeket még daganatként is megpróbálták besorolni. A keloid hegek leggyakrabban a sebhiba hámosodása után egy idő után jelennek meg, minden irányban túlmutatnak a korábbi sérülésen, lila színűek és viszketéssel zavarják a beteget. Az ép bőrön, korábbi sérülések nélkül, sőt zúzódások nélkül előforduló keloid hegek eseteit is "keloid betegségként" értelmezik, és ebben az esetben a keletkező keloidok etiopatogenezise eltér a valódi keloid hegek etiopatogenezisétől.

Így a sérülés lokalizációjától, jellegétől, a károsodás mélységétől, a makroorganizmus egészségi állapotától függően különféle típusú hegek jelenhetnek meg a bőrön, amelyek leggyakrabban esztétikailag nem kellemes megjelenésük miatt zavarják a betegeket. A hegek kezelésének megfelelő módszertanának kiválasztásához nagyon fontos, hogy az orvos képes legyen osztályozni a hegeket, mivel a kezelés taktikája, az alkalmazott eszközök, módszerek és technológiák a típusuk meghatározásától függenek. A kutatók számos kísérletet tettek a hegek diagnosztizálásának optimális módszereinek megtalálására a kezelés megkönnyítése érdekében. Így a következő módszereket alkalmazták: röntgen-szerkezeti, radioizotópos, radioautográfiai, immunológiai, aminosav-szerkezet-meghatározó, hisztoenzim. Technikai nehézségek miatt mindegyik nem talált gyakorlati alkalmazást. Azonban szövettani és ultrastrukturális kutatási módszereket alkalmaznak, és ezek meglehetősen meggyőzőek. Különösen relevánsak a hipertrófiás és keloid hegek differenciáldiagnosztikájában. Mindazonáltal elmondható, hogy a hegek diagnosztizálásában a fő szerepet a klinikai kép játssza, amely a legszorosabban kapcsolódik a sérülés etiopatogeneziséhez és helyreállításának módjaihoz.

A gyakorló bőrgyógyász, dermatokozmetológus és sebész segítésére a hegek klinikai és morfológiai osztályozását javasolták, amely a környező bőr szintje és a heg felszíne közötti kapcsolat elvén alapul. Így az összes heget 5 csoportra osztották: normotróf, atrófiás, hipotrófiás, hipertrófiás és keloid. A normotróf, atrófiás, hipotrófiás hegeket az 1. csoportba sorolták. Ezek olyan hegek, amelyek a bőr megfelelő patofiziológiai reakciójának eredményeként alakulnak ki traumára vagy destruktív gyulladásra adott válaszként. Hasonló szövettani szerkezettel rendelkeznek. A hipertrófiás hegeket e csoport és a keloid hegek határán kell elhelyezni, mivel patogenezisük és klinikai képük hasonló a keloid hegekéhez, de szövettani szerkezetük és a hegfolyamat dinamikája tekintetében nem különböznek az 1. hegektől. A keloid hegek viszont a 2. csoportba tartoznak, és a következőkre oszlanak: fülcimpa keloid hegei, akne keloid, kiterjedt keloidok, korlátozott területű keloidok és keloid betegség (spontán keloidok). Úgy véljük, hogy helyénvaló a keloid hegek felsorolt változatait különálló nozológiai egységekként megkülönböztetni, mivel nemcsak a klinikai képben, hanem a kezelésben is vannak jellemzőik. Meg kell jegyezni, hogy Kaposi már 1869-ben önálló betegségként írta le a keloid acne-t.

Ez az osztályozás mind a kis területű hegekre, mind a nagy területű hegekre vonatkozik, amelyek első lépésben sebészeti módszerekkel javíthatók.

A nagy felületű hegek, hegesedések és hegdeformációk a sebészek vizsgálatának tárgyai. Hagyományosan az ilyen patológiát „műtéti hegeknek” nevezik. Szike és sebész keze nélkül lehetetlen javítani ezeknek a hegeknek a megjelenésén. Sajnos azonban még a sebészeti korrekció után is maradnak hegek, amelyek zavarják a beteget, és csak dermatokozmetológiai eszközökkel és módszerekkel javíthatók.

A sebészek munkája után megmaradó, vagy valamilyen okból a sebészek által nem operálható hegek feltételesen az úgynevezett "kozmetológiai hegek" csoportjába sorolhatók, amelyekkel a bőrgyógyászoknak, bőrsebészeknek és kozmetikusoknak kell és tudnak is dolgozni. Leggyakrabban ezek egy korlátozott területű hegek. Egyes betegek elégedettek a plasztikai sebészet eredményeivel, de a legtöbben szeretnék tovább javítani a hegek megjelenését. Az ilyen betegek bőrgyógyászokhoz fordulnak, akik ezután a hegekkel foglalkoznak. Az 1. ábra a különféle hegekkel rendelkező betegek százalékos arányát mutatja, akiket azonosítottunk. Az orvosi ellátást igénylő betegek teljes számának körülbelül 18%-a keloid hegekkel rendelkező beteg, bár az ilyen betegek aránya évről évre növekszik. Körülbelül 8%-uk hipertrófiás hegekkel, körülbelül 14%-uk hipotrófiás hegekkel rendelkező beteg. A betegek legnagyobb számában normotrófiás hegek (kb. 60%), a legkisebb számban pedig atrófiás hegek (kb. 4%) fordulnak elő.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]