Bőrradírozás

A dermabrázió, vagy bőrfeltöltés egy mechanikus „hideg acél” módszer, amely a hámréteget a papilláris irharétegig eltávolítja. Az ezt követő új kollagén termelés és az hámlasztás újraképződése a mélyebb, kevésbé napkárosodott sejtekből kiváló kozmetikai előnyöket biztosít az aktinálisan sérült, idős vagy heges bőr számára. A sebgyógyulás optimalizálására irányuló pre- és posztoperatív stratégiák jól beváltak és kiszámíthatóak, a szövődmények pedig ritkák.

A modern dermabrázió az 1940-es évek végén kezdődött Kurtinnal, aki módosította a Kronmayer által a századfordulón először leírt technikát. Kurtin drótkefés technikája, amelyet Bruke módosított az 1950-es évek közepén, lefektette a ma használt technikák alapjait. A gyorsan forgó drótkefe vagy gyémántkorong működése, amelyet ügyesen alkalmaznak a lehűtött bőrön, számos állapot kezelésében hatékonynak tekinthető.

[ 1 ], [ 2 ]

Páciensválasztás és a dermabrázió indikációi

A dermabrázió számos indikációja közül jelenleg a leggyakoribb az akne utáni hegek, ráncok, rosszindulatúbb napkeratózisok, rhinophyma, traumás és műtéti hegek, valamint tetoválások kezelése. Az akne utáni hegek alkotják a dermabrázió fő és leggyakoribb indikációját. Jelentős javulás érhető el az akne hegeken, de az ideális eredmények nem valósíthatók meg. A betegeknek reális elvárásaik kell legyenek a műtéti eredményekkel kapcsolatban. A jó eredményeket leggyakrabban azoknál a betegeknél érik el, akiknél a dermabrázió előtt 4-6 héttel mély agyi kimetszés vagy célzott varrás történt. A jelentős akne utáni hegesedésben szenvedő betegeket figyelmeztetni kell a dermabrázió következtében kialakuló hegprogresszió lehetőségére. A sötét bőrű betegeknél a műtét után hipopigmentáció vagy hiperpigmentáció tapasztalható. Ez gyakran átmeneti, és a pigmentáció néhány hónapon belül normalizálódik. Ritkán, amikor a hegesedés és a dermabrázió a bőr mélyebb rétegeit éri el, a pigmentáció véglegesen megváltozhat. Ez különösen gyakori az ázsiai származású embereknél.

A dermabrázióra előjegyzett betegek gyakran kaptak szisztémás 13-cisztritinsavat akné kezelésére. Ez a hatékony pattanásellenes szer faggyúmirigy-sorvadást okoz, és használatának kezdetétől fogva úgy gondolták, hogy késlelteti a dermabrázió utáni sebgyógyulást. A szakirodalom korai beszámolói szerint az izotretinoinnal (Accutane) végzett korábbi kezelés nem befolyásolta a dermabrázió utáni sebgyógyulást. Azonban újabb kutatások azt mutatják, hogy az Accutane-kezelés után bőrmegújításon átesett betegeknél atípusos hegesedés alakult ki. Ezen beszámolók óta számos más szerző is említ olyan eseteket, amelyekben a betegeket Accutane-nal kezelték, majd következmények nélkül dermabrázión estek át. Ennek a nyugtalanító ellentmondásnak egyértelmű orvosi és jogi következményei vannak. Az Accutane-használat és az atípusos hegesedés között nem állapítottak meg egyértelmű ok-okozati összefüggést. Valójában a laboratóriumi vizsgálatok nem mutattak ki semmilyen rendellenességet a fibroblaszt aktivitásában az Accutane-nal kezelt bőrben. Amíg erre a kérdésre nem kapnak választ, valószínűleg bölcs dolog, ha az orvosok tartózkodnak a dermabrázió elvégzésétől azoknál a betegeknél, akik kevesebb mint 6 hónapja nem szedtek Accutane-t.

A humán immundeficiencia vírus (HIV) fertőzés egy utolsó szempont, amelyet figyelembe kell venni a dermabrázióra kiválasztott betegek kiválasztásakor. Az összes elérhető sebészeti beavatkozás közül a dermabrázió minden bizonnyal vér- és szövetrészecskék, és így élő vírusrészecskék aeroszolizációjával jár. Egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy a dermabrázió során keletkező aeroszolrészecskék mérete miatt a légutak nyálkahártyája visszatartja őket. Továbbá kimutatták, hogy a személyzet által általánosan használt védőfelszerelések, például a maszkok, védőszemüvegek és pajzsok nem akadályozzák meg ezen részecskék belélegzését. Továbbá az ilyen apró részecskék lerakódásának sebessége a beavatkozás után akár órákig is fenntarthatja a fertőzést, ezáltal veszélyeztetve a beavatkozásban részt nem vevő személyzetet. A HIV-vel kapcsolatos másik probléma, hogy nem lehet kimutatni, ha a beteg a fertőzés és a szerológiai pozitivitás közötti lappangási időszakban van. Jogi következményekkel jár, ha egy pozitív laboratóriumi teszttel rendelkező beteget elutasítanak. Mindenképpen kockázatot jelent az orvos, az asszisztensek és a többi személyzet számára. A dermabráziót nem szabad gondos tájékoztatás nélkül elvégezni, amely jelzi az eljárás magas kockázatát, a megfelelő védőfelszerelést, és annak megértését, hogy még ezekkel a védőfelszerelésekkel is fennáll bizonyos kockázat. Ugyanezeket az óvintézkedéseket kell tenni a hepatitisz esetén is.

A dermabrázió egyre gyakoribb oka az öregedő bőr, különösen az aktinikus károsodás és az olyan állapotok, mint a premalign soláris keratózis. A dermabrázióról kimutatták, hogy ugyanolyan hatékony, ha nem hatékonyabb a premalign bőrelváltozások kezelésében, mint a helyi 5-fluorouracil. Az aktinikusan sérült bőr félig kiterjedő felületkezelésével végzett vizsgálatban a premalign bőrelváltozások területe jelentősen csökkent, és további progressziójuk több mint 5 évvel lelassult. Ezek az eredmények, a repedések jelentős regressziójával párosulva, a dermabráziót életképes lehetőséggé teszik az öregedő bőr kezelésében. Az eredményeket a közelmúltban megerősítették.

A traumás vagy műtéti hegek sérülés után körülbelül 6 héttel végzett dermabráziója gyakran a hegek teljes feloldódását eredményezi. Valójában a műtéti hegek olyan jól reagálnak a dermabrázióra, hogy a legtöbb betegnél már 6 héttel a műtét után elvégezhető a dermabrázió. Bár ez általában nem szükséges, a teljes körű betegoktatás megkönnyíti a további kommunikációt. A dermabrázió különösen sikeres a zsíros bőrű betegeknél vagy az arc olyan területein, mint az orr, ahol az eljárás utáni javulás a legdrámaibb. A dermabrázió utáni hegcsökkenést tovább fokozza a bioszintetikus kötszerek posztoperatív használata, amelyek jelentősen befolyásolják a kollagénszintézist. A tetoválások felületi dermabrázióval távolíthatók el, majd 1%-os tárnics ibolya és vazelin gézkötések helyi alkalmazása 10 napig. A tárnics ibolya késlelteti a gyógyulást azáltal, hogy a pigmentet a kötszerbe mosja, és fenntartja a gyulladást, feltételeket teremtve a fennmaradó pigment fagocitózisához. Csak a bőrpapillák hegyének koptatása megakadályozza a hegesedést. Ne próbálja meg a pigmentet csak koptatással eltávolítani. A professzionális tetoválások könnyebben eltávolíthatók, mint az amatőr vagy traumás tetoválások, de bármilyen típusú tetoválással javulás érhető el. Az első kezelés után jellemzően a pigment körülbelül 50%-a eltávolításra kerül, amelyet 2-3 havonta meg lehet ismételni, amíg el nem érik a kívánt eredményt. A tetoválásokkal való munka jó gyakorlat a dermabrázió elsajátításakor.

A jóindulatú daganatok, mint például a faggyúmirigy-adenómák és a syringomák, sikeresen kezelhetők dermabrázióval, jó kozmetikai eredménnyel, de hajlamosak fokozatosan kiújulni. Kiváló eredményeket lehet elérni rhinophyma esetén is, ha a dermabráziót elektrokoagulációval kombinálják.

A dermabrázió anatómiai és reparatív alapelvei

A dermabráziós technika alkalmazásával elért kedvező eredmények eléréséhez meg kell érteni a bőr alapvető mikroszkopikus anatómiáját. Gyakorlati szempontból a bőr három rétegre oszlik:

• felhám,
• irha, és
• bőr alatti szövet.

A dermabrázió legfontosabb része a dermisz, amely két rétegből áll: a felületes papilláris rétegből és a mély retikuláris rétegből. Az irha felhámját és papilláris rétegét ért sérülések hegképződés nélkül gyógyulnak, míg a retikuláris rétegre kiterjedő sérülések mindig hegszövetképződéssel járnak. A dermabrázió célja a papilláris réteg kollagénjének átszervezése vagy átalakítása a irha retikuláris rétegének károsítása nélkül. Ezen bőrrétegek vastagsága a test különböző területein változó, és bár a dermabrázió hegképződés nélkül bárhol alkalmazható, az arc ideális hozzá. Ez részben a dermabrázió utáni sebgyógyulás sajátosságainak köszönhető. A re-hámosodás a seb széleinél és a polírozás után visszamaradt epidermális függelékeknél kezdődik. Ennek a re-hámosodásnak a kezdeti csírája a faggyúmirigy, és az arc bőségesen ellátva van faggyúmirigyekkel. Kimutatták, hogy ez a sérülés az I. és III. típusú prokollagén szintjének jelentős növekedését, valamint a béta növekedési faktor átalakulását eredményezi a papilláris rétegben. Az eredmények arra utalnak, hogy a fokozott fibroblaszt aktivitás, amely az I. és III. típusú kollagén szintéziséhez vezet, felelős a dermabrázió után megfigyelt kollagénképződés klinikai javulásáért.

Klinikailag és in vitro kimutatták, hogy a 0,5%-os tretinoin több hétig történő alkalmazása a részleges dermabrázió előtt felgyorsítja a gyógyulást. A beavatkozás előtt több hétig tretinoinnal kezelt betegek sebei 5-7 napon belül gyógyulnak. Ugyanez a folyamat tretinoin nélkül 7-10 napig tart. A bőrfelszín felújítása utáni sebgyógyulás felgyorsításának másik fontos tényezője a zárt kötszerek használata. Maibach és Rovee munkája nyomán felismerték, hogy az okklúziós kötszerek alatt a sebek 40%-kal gyorsabban gyógyulnak, mint a szabad levegőnek kitett sebek. Ez különösen igaz a megfelelő bioszintetikus kötszerekkel fedett sebekre, amelyek sokkal gyorsabban gyógyulnak, mint azok, ahol a varképződés megengedett. Ezenkívül a bioszintetikus kötszerek szinte azonnal csökkentik a posztoperatív fájdalomreakciót a friss sebekre való felhelyezés után. A bioszintetikus kötszerek nedvesen tartják a sebeket, ezáltal lehetővé téve a hámsejtek vándorlását a felület mentén. Lehetővé teszik azt is, hogy a gyógyulást serkentő növekedési faktorokat tartalmazó sebfolyadék közvetlenül érintkezzen a sebfelszínnel. Egyre több laboratóriumi bizonyíték van arra, hogy az okklúziós kötszer jelenléte szabályozza a kollagénszintézist, és kozmetikailag kellemesebb felületet eredményez.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrázió: Berendezések

A kereskedelmi forgalomban számos különféle koptatóeszköz kapható, a kézi, elektromos, hálózati vagy elemes eszközöktől kezdve. A legújabbak a pneumatikus "mikrodermabráziós" eszközök, amelyek finom alumínium- vagy üvegrészecskéket tartalmazó levegősugarat juttatnak a bőrre. Az áramforrással kapcsolatban az a fontos, hogy biztosítsa a koptatófelület, a drótkefe vagy a gyémántkorong egyenletes, monoton és egyenletes mozgásához szükséges nyomatékot. Yarborough és Alt kiváló leírásai a drótkefe és a gyémántkorong dermabráziós technikájáról csak kisebb módosításokat igényelnek. Hangsúlyozni kell azonban, hogy egyetlen publikáció sem helyettesítheti a képzés során szerzett széleskörű gyakorlati tapasztalatokat, ahol a hallgatóknak lehetőségük van megfigyelni és segíteni egy tapasztalt dermabráziós szakembert. A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a drótkefe-technika nagyobb szakértelmet igényel, és nagyobb a sérülésveszély, mivel mélyebben és gyorsabban vág a hámrétegbe, mint a gyémántkorong. De hacsak nem a meglehetősen érdes felületű gyémántkorongokról van szó, a drótkefe adja a legjobb eredményt.

A dermabrázió technikájával kapcsolatos egyik állandó vita a bőr előhűtésének alkalmazása. A bőr abrázió előtti hűtésére használt különféle krioanesztetikus anyagokkal végzett kísérleti és klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a -30°C, és különösen -60°C alá hűtő anyagok bőrnekrózist és az azt követő hegesedést okozhatják. A bőr dermabrázió előtti fagyasztása szükséges ahhoz, hogy olyan merev felületet biztosítsunk, amely egyenletesen kopik, és megőrizzük a szövetek felengedése által megzavart anatómiai tereptárgyakat. Mivel a hideg okozta sérülés túlzott hegesedést okozhat, nem szabad elfelejteni, hogy a bőrt -30°C-on vagy annál magasabb hőmérsékleten fagyasztó krioanesztetikus szer használata körültekintő és ugyanolyan hatékony, mint a mélyebb fagyasztás. Mivel a fluorozott szénhidrogének kezelésére vonatkozó előírások megnehezítik az orvosi intézmények számára történő szállításukat, sok sebész infiltrációs érzéstelenítést alkalmaz a hűtés helyett a szöveti turgor befolyásolására.

[ 5 ]

Dermabráziós technika

Érzéstelenítés

A szakaszos preoperatív érzéstelenítés lehetővé teszi a dermabrázió ambuláns elvégzését. A műtét előtt körülbelül 45-60 perccel beadott diazepam 0,4 mg atropin intramuszkuláris injekciójával kombinálva amnesztikus és antikolinerg hatásával nyugodtabbnak és magabiztosabbnak érzi magát a beteg számára. A xilokain és bupivakain keverékével végzett regionális érzéstelenítéssel járó kellemetlenségek csökkentése érdekében előzetesen 1 ml fentanilt intravénásan vagy 1 ml meperidint intramuszkulárisan midazolámmal együtt adnak be. A fájdalomcsillapító hatás elérése után helyi érzéstelenítést alkalmaznak a supraorbitális, infraorbitális és mentális foramina területén, amely az arc szöveteinek 60-70%-át lefedi. Ha a regionális érzéstelenítést hűsítő anyag permetezésével kombinálják, a dermabrázió a legtöbb betegnél nem okoz fájdalmat. Ha a beteg kellemetlen érzést tapasztal a beavatkozás során, dinitrogén-oxidot alkalmaznak az érzéstelenítés fenntartására, ami lehetővé teszi a beavatkozás megszakítás nélküli folytatását.

[ 6 ], [ 7 ]

Csiszolási eljárás

Miután a bőrt hűsítő spray-vel megkeményítettük, a polírozási eljárás körülbelül 10 másodperc alatt kezelhető területeken, vagy körülbelül 6 cm2-es területeken kezdődik. A dermabráziós eszközt, amelyet szorosan a kézben tartunk, csak a nyél irányába és a forgás síkjára merőlegesen szabad nyomni. Oda-vissza vagy körkörös mozdulatokkal barázdát lehet készíteni a bőrben. A drótkefe szinte semmilyen nyomást nem igényel, és mikroszakadásokat hoz létre, amelyek a megfelelő kezelési mélység jelei. A megfelelő mélységet számos tereptárgy határozza meg, ahogy áthalad a bőr rétegein. A bőrpigment eltávolítása az epidermisz bazális rétegén való áthaladást jelenti. A dermisz papilláris rétegébe való behatoláskor, ahogy a szövet elvékonyodik, apró kapilláris hurkok válnak láthatóvá és megrepednek, hegyes vérzéssel. A mélyebb, apró, párhuzamos kollagénkötegek alig láthatóvá válnak. Ezen párhuzamos kötegek törlése azt jelenti, hogy a dermabrázió a kívánt szinten megtörtént. A mélyebbre haladás hegesedést okozhat.

Sok szerző pamuttörölközők és kesztyűk használatát javasolja a vér és a szövettörmelék felszívására a géz helyett, mivel az összegubancolódhat a dermabráziós eszközökben. A géz összegubancolódása hangos, kalapáló hangot ad, ami megijeszti a beteget, és zavarhatja az eszköz működését.

A dermabráziót legegyszerűbb középen, az orr közelében kezdeni, majd kifelé haladni. Mivel ezek általában a legnagyobb hibákkal és a legkevésbé érzékeny területek, az itt elvégzett dermabráziós eljárás a legkevesebb kellemetlenséget okozza a páciensnek, a sebésznek pedig a legtöbb ideje van. Az ajak területének dermabráziójakor különös figyelmet kell fordítani a nyújtással történő rögzítésre, különben az ajak behúzódhat a műszerbe, és jelentősen megsérülhet. Szükséges, hogy a műszer fúvókájának síkja folyamatosan párhuzamos legyen a bőrfelszínnel, különösen az összetett görbületű területeken, például az állon és a járomcsont eminenciáiban. A dermabráziót mindig az arc esztétikai egységein belül kell elvégezni, hogy elkerüljük a pigmentáció okozta elkülönülést. A dermabrázió lefelé, kissé az alsó állkapocs vonala alatt, kifelé a fülkagyló előtti területre és felfelé az infraorbitális területre haladva biztosítja a felület egyenletes megjelenését. Ezután a színátmenet javítása érdekében 35%-os triklórecetsavat (TCA) lehet felvinni a nem koptatott bőrre, például a szemöldök környékén és a hajvonaltól számított első néhány centiméterre.

Posztoperatív időszak

A beavatkozás végén felhelyezett bioszintetikus kötés segít enyhíteni a fájdalmat. A műtét után a betegek 4 napon keresztül 40 mg/nap prednizolont kapnak, ami jelentősen csökkenti a posztoperatív duzzanatot és kellemetlenséget. Az egyik legfontosabb közelmúltbeli eredmény az aciklovir sikeres alkalmazása olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében herpes simplex vírusfertőzés szerepel. Amikor a gyógyszer 400 mg-ját a műtét után 24 órával, napi 3 alkalommal 5 napon keresztül írják fel, a posztoperatív vírusfertőzés nem alakul ki. Jelenleg számos szerző javasolja az aciklovirral vagy hasonló gyógyszerekkel végzett profilaxist minden beteg számára, az kórtörténettől függetlenül.

A bioszintetikus kötszerrel kezelt betegek többségénél a műtét utáni 5-7. napon teljes reepitelizáció érhető el. Egyes kötszereket, például a Vigilont, naponta kell cserélni. Másokat közvetlenül a dermabrázió után lehet felhelyezni, és a helyükön hagyni, amíg spontán ki nem szabadulnak. A bioszintetikus kötszereket kezdetben gézzel kell lefedni, amelyet rugalmas sebészeti hálóval kell a helyén tartani. Miután a bőr reepitelizálódott, a fényvédőt naponta kell alkalmazni; a betegek általában a műtét utáni 7-10. napon folytatják a tretinoin szedését. Ha a betegnél pigmentációs rendellenességek, például melazma szerepelnek, hidrokinont adnak a tretinoinnal egyidejűleg. Ha a betegnél a 10. és 14. nap között generalizált eritéma jelei jelentkeznek, helyi 1%-os hidrokortizon kezelést kezdenek el. A műtét után a betegeket tájékoztatni kell, hogy bőrük legalább egy hónapig nem tér vissza normális megjelenésére. Enyhe sminkkel azonban a legtöbb beteg a műtét után 7-10 napon belül visszatérhet a munkába.

A dermabrázió összehasonlítása más technikákkal

Minden bőrmegújító technika sebet hoz létre a bőr felszíni vagy középső rétegeiben. A dermabrázió a bőr mechanikai kopásán alapul, a savas hámlasztás "maró" károsodást okoz, a lézerek pedig termikus károsodást. A sertéseken végzett újabb tanulmányok, amelyek összehasonlították a szén-dioxid lézerrel, a TCA-val, valamint a Fitzpatrick és Campell dermabrázióval végzett bőrkezelést, kimutatták, hogy ezen eljárások utáni szövettani és ultrastrukturális változások összehasonlíthatók. A dermabrázió és a kémiai hámlasztás összehasonlításakor jelentős különbségeket találtak az elasztikus rostok szövettani és mechanikai tulajdonságainak károsodásában. Hat hónappal a fenolkezelés után a bőr merevebb és gyengébb volt, mint a dermabrázió utáni bőr. Azt is jelentették, hogy a periorális hemifacialis dermabrázió és a másik hemifacialis CO2 lézeres megújításának összehasonlítása klinikailag azonos eredményeket hozott, de a dermabrázió utáni gyógyulás közel kétszer olyan gyors volt, szignifikánsan kevesebb posztoperatív bőrpírral és kevesebb szövődménnyel. Hasonló eredményeket kaptak Gin és munkatársai is. A bőrfeltöltéssel foglalkozó sebészek többsége egyetért abban, hogy a lézeres bőrfeltöltés és a fenolos hámlasztás utáni bőrpír és hipopigmentáció tovább tart és súlyosabb, mint a dermabrázió után. Áttekintésében Baker megjegyezte, hogy a dermabráziós berendezések olcsók, hordozhatóak, széles körben elérhetőek, nem igényelnek további felszerelést, és nem jelentenek tűzveszélyt a műtőben.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A dermabrázió szövődményei

A milia a dermabrázió leggyakoribb szövődménye, amely általában a műtét után 3-4 héttel jelentkezik. Ha a műtét után tretinoint alkalmaznak, a milia ritka. Egy másik gyakori szövődmény az aknéra hajlamos betegeknél az akneszerű kiütés. Ha a betegnél röviddel a dermabrázió előtt fellángolt az akne, a milia gyakran megelőzhető tetraciklin adásával a korai posztoperatív időszakban. Miután a milia megjelent, a tetraciklin általában gyorsan megoldódik. Bár a dermabrázió után eritéma várható, a 2-4 hét után jelentkező elhúzódó vagy szokatlan eritémat helyi szteroidokkal kell kezelni a hiperpigmentáció és a hegesedés megelőzése érdekében. A napi fényvédő használatát a gyógyulás után kell elkezdeni, és a műtét után több hónapig folytatni. Ha a hiperpigmentáció a dermabrázió után több héttel jelentkezik, helyi hidrokinonnal és tretinoinnal orvosolható.

Bár ritka, de a dermabrázió következtében fertőzés léphet fel. A leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus aureus, a herpes simplex vírus és a C. andida gombák. A staphylococcus fertőzés általában a dermabrázió után 48-72 órával jelentkezik szokatlan arcduzzanattal és mézszínű hegekkel, valamint szisztémás tünetekkel, például lázzal. A vírusfertőzés gyakran olyan betegeknél alakul ki, akik nem kaptak acyclovir profilaxist, és súlyos, aszimmetrikus fájdalomról ismerhető fel, általában a műtét után 48-72 órával. A candidiasis általában késleltetett gyógyulással jelentkezik, és klinikailag valamivel később, az 5-7. napon diagnosztizálják váladékozás és arcduzzanat alapján. A megfelelő antibiotikummal, akár acyclovirral, akár ketokonazollal végzett kezelés a fertőzés következmények nélküli megszűnését eredményezi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]