Hipertrófiás hegek: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A hipertrófiás hegeket gyakran a keloid hegekkel együtt kóros hegek csoportjába sorolják, mivel mindkét típusra jellemző a rostos szövet túlzott képződése, és hosszan tartó gyulladás, hipoxia, másodlagos fertőzés és a lokális immunológiai reakciók csökkenése következtében alakulnak ki. Az ilyen betegek kórtörténetében néha endokrinopathia is előfordul.

A keloid hegekkel ellentétben azonban a hipertrófiás heg növekedése a gyógyulás után azonnal megkezdődik, és a sebfelszínnel megegyező területen „pluszszövet” képződése jellemzi. Szubjektív érzések hiányoznak. A heg színének rózsaszínről fehéresre való változásának dinamikája ugyanabban az időkereten belül következik be, mint a normotróf hegek esetében. Az elhúzódó gyulladásos reakció, a károsodott mikrocirkuláció és hipoxia, a késleltetett reparatív folyamatok hozzájárulnak a bomlástermékek felhalmozódásához a sebben, ami a fibroblasztok aktiválódását okozza, szintetikus és proliferatív aktivitásukat gátolja.

Ennek eredményeként túlzott kollagénfelhalmozódás következik be a bőrhiba helyén. A kollagénképződés felülkerekedik a lebomlásával szemben a kollagénfehérje fokozott szintézise miatt, ami fibrózist és a hegek bőrfelszín fölé kiemelkedő domborzatot képezését eredményezi. Ismert, hogy a hipertrófiás hegek kevesebb fibroblasztikus sejtet tartalmaznak, mint a keloid hegek, és nincsenek óriási, éretlen formák, "növekedési zónák". Bizonyított, hogy a keloidokban a kollagénszintézis körülbelül 8-szor aktívabban zajlik, mint a hipertrófiás hegeknél, ami magyarázza a kollagénrostok alacsonyabb mennyiségi tartalmát a hipertrófiás hegekben, és ennek következtében a heg tömegét. A kollagén minőségi összetételében is vannak különbségek. Így a fiatal hipertrófiás hegekben az I. és III. típusú kollagén, valamint a dimer (béta-láncok) növekedését figyelték meg.

A keloid és hipertrófiás hegek összehasonlító klinikai jellemzői

A hegek típusa	Keloid hegek	Hipertrófiás hegek
Klinikai kép	Kékesvörös szín, (+ szövet). Minden irányban fokozódik, viszketés, paresztézia. A heg színének és térfogatának fényességének csökkenése nagyon lassan, több év alatt következik be. Előfordul, hogy a heg egyáltalán nem változik az életkorral.	A bőrszint fölé emelkedik - (+ szövet). Szubjektív érzékelés hiányzik. A színe idővel változik, mint a normál hegeknél.
Megjelenés dátumai	2-3 héttel, néha több hónappal és évvel a sérülés után.	Közvetlenül a seb hámosodása után.
A megjelenés oka	Genetikai és etnikai hajlam, endokrinopátiák, immunológiai eltolódások, a szervezet alkalmazkodóképességének károsodása, krónikus stressz, másodlagos fertőzés. Krónikus gyulladás, hipoxia, a mikrokeringés károsodása.	Csökkent helyi reaktivitás, másodlagos fertőzés, mikrocirkuláció zavara, és ennek következtében - krónikus gyulladás, hipoxia. Endokrinopathia lehetséges.

A keloid és hipertrófiás hegek szerkezete

A növekvő keloid szövettani képe

Az epidermisz elvékonyodik, 3-4 sejtrétegből áll, amelyek között az epidermisz különböző rétegeire atipikus alakú sejtek dominálnak. A keratinociták vakuoláris disztrófiája, a papilláris mintázat kisimulása, a tövises réteg hipopláziája, az egyes tövises sejtek gyenge perifokális vakuolizációja, a melanintartalmú bazális sejtek számának növekedése, kariopiknózis figyelhető meg. A stratum corneum változatlan vagy elvékonyodott. A melanocitákban és a bazális keratinocitákban a melanin granulátumok számának növekedése figyelhető meg.

A keloid hegek három zónára oszlanak: szubepidermális, növekedési és mély zónára.

A felső, szubepidermális szakaszokon megfigyelhető az epidermális folyamatok és a bőrpapillák kisimulása, nem specifikus gyulladás jelensége, a kollagénrostok nyálkás duzzanata. A szubepidermális rétegben fiatal kötőszöveti gócok találhatók, úgynevezett "növekedési zónákkal", amelyek körülbelül 0,3-0,5 cm mélységben helyezkednek el. A növekedési zóna koncentrikus fibroblaszt-felhalmozódásból álló gócokból áll, amelyek közepén egy visszafejlődő kapilláris szegmense található. Úgy tartják, hogy a kapilláris pericita a fibroblasztok őssejtje. Ezért a növekedési zónákban található sejtcsoportok periciták, amelyek fibroblasztokká alakulnak. A növekedési zónákban található kollagénrostok laza, orientálatlan kötegek formájában vannak, éretlen kollagénfibrillákkal, 250-450 A (angström) átmérőjűek, a nyálkás duzzanat szakaszában. Az ödéma miatt megnövekedett szöveti turgor miatt némi "nyújtás" és kaotikus orientáció figyelhető meg. A vastagok mellett vékony "kommunikációs rostok" is találhatók. A keloid hegek nagyszámú funkcionálisan aktív, rosszul differenciált, fiatal és kóros (óriás) fibroblasztot tartalmaznak, amelyek mérete 10x45 és 12x65 μm között változik. Fokozott anyagcserével rendelkeznek (70-120 a látómezőben). Számos szerző megjegyzi, hogy a keloid hegekben az erek száma csökkent a fiziológiás és hipertrófiás hegekhez képest. Ez az érhálózat teljes területének relatív csökkenése lehet a hegszövet területéhez képest. Azonban nyilvánvaló, hogy a növekvő keloid hegekben lényegesen több ér található, mint az idősekben.

A heg középső szakaszaiban tarka morfológiai kép figyelhető meg, melyet a vastag, véletlenszerűen orientált kollagénrostokkal rendelkező kiterjedt szöveti régiók kombinációja okoz, a heg vastagságában fiatal kötőszöveti gócokkal, valamint disztrófiás változások és gyulladásos reakciók gócaival. A keloid fő strukturális fehérjéje a kollagén. A kollagénkötegeket laza csomagolás és dezorientáció jellemzi. A kollagénrostok vastagsága 8-50 μm. A legnagyobb tömegű kollagénrostkötegek a keloid középső zónájában találhatók. A kollagénrostok között a fibroblasztok különböző populációi találhatók - az éretlen és óriás rostoktól a tipikusan megnyúlt alakú és normál méretű fibrocitákig. A dermis középső és felső részén hialin lerakódás található. Ritka fokális limfocitás-hisztiocitás infiltrátumok a felületes és mély hálózat erei körül. Kis számú elasztikus rost és ér található (1-3 kapilláris 1-3 látómezőben, 504-szeres nagyításban).

Az intersticiális anyagban ödéma van, a hialuronsav és a glikozaminoglikánok szulfatált frakciói dominálnak, ami a kötőszövet éretlen állapotának egyik jelének tekinthető.

A heg középső és mély rétegeiben csökken a sejtes elemek és az intersticiális anyag száma. Megfigyelhető a morfológiailag érett kollagénfibrillumok számának növekedése. A legnagyobb mennyiségű kollagénköteg a keloid középső zónájában található. A heg életkorának növekedésével a dermisz és a hipodermisz alsó részének kollagénjének fibrózisa és szklerózisa figyelhető meg.

Erek: A keloid hegben kétféle kapilláris található - disztributív és funkcionális. A disztributívaknál pangás, pangás jelentkezik, ami a keloid hegek cianózisát okozza. Az eritrociták diapedézise figyelhető meg, ami szöveti hipoxiára utal. Az erek szubepidermális rétegében - 3-5 a látómezőben, a növekedési zónákban - 1 ér 1-3 látómezőnként. A funkcionális vagy tápláló kapillárisok lumenje legfeljebb 10 mikron, némelyik redukált állapotban van.

A keloidok sejtpopulációját ritka limfocitás-hisztiocitás infiltrátumok az erek körül, valamint számos fibroblasztikus sejt képviseli. Fibroblasztok - 38-78 sejt a látómezőben 504-szeres nagyításban. Az atípusos óriásfibroblasztok a keloid patognomonikus jelei. A fiatal fibroblasztok a populáció túlnyomó többségét alkotják. Felhívjuk a figyelmet a fiatal sejtek szimplasztogenezisre való hajlamára és a növekedési gócok kialakulására, amelyek az érrendszer körüli területen lokalizálódó éretlen kötőszöveti gócok. A növekedési gócokon kívül a fibroblasztok a kollagénrostok között helyezkednek el.

A plazmasejtek hiánya és kis számú limfoid sejt jelenléte a keloid hegképződés különböző szakaszaiban tipikus jelei.

A fibroblasztok pironinofil citoplazmája magas bioszintetikus aktivitásukra utal. A fibrociták a heg középső és mély rétegeiben találhatók, amelyek jelenléte a szöveti érési folyamat előrehaladását tükrözi.

Vannak hízósejtek és poliblasztok is.

A keloid hegekben nincsenek epidermális származékok (faggyúmirigyek, verejtékmirigyek, szőrtüszők).

A keloid hegek fiatal (legfeljebb 5 éves fennállású) és idős (5 év utáni) hegekre osztása meglehetősen önkényes, mivel 6-10 éves korban figyeltünk meg aktív keloidokat. Azonban a keloid hegek öregedési (érési) folyamata is megtörténik és stabilizálódik, és a "régi" keloid heg megváltoztatja klinikai és morfológiai képét. A különböző korú keloid hegek morfológiai képét a táblázat mutatja.

A keloid hegek morfológiája

A heg kora	Növekvő keloid (fiatal - akár 5 éves korig)	Régi keloid (5 év után)
Szubepidermális réteg	Vékony epidermisz, sima papillák. Makrofágok, fiatal, atípusos óriásfibroblasztok, vékony kollagénrostok kötegei. A látómezőben 3-4 erek találhatók.	Simított papillákkal rendelkező hámréteg. Lipofuscin szemcséket tartalmazó pigmentsejtek halmozódnak fel. A kollagénrostok az hámréteggel párhuzamos kötegekben helyezkednek el, közöttük kis számú fibroblaszt, vaszkuláris makrofág található.
A "növekedési zónát" növekedési gócok és laza, éretlen kollagénrost-kötegek képviselik.	5-10-szer szélesebb. A "növekedési gócok" fibroblaszt csoportokból állnak, és retikulin és kollagénrostok rétege veszi körül őket. 1-3 látómezőben 1-3 ér található. Az intercelluláris anyagot főként hialuronsav és glükózaminoglikán frakciók képviselik. Nincsenek plazmatikus, limfoid sejtek, kevés hízósejt található.	A látómezőben 3-5 ér található, a fibroblasztok száma csökken. A kollagénrostok sűrűbbé válnak, a savas mukopoliszacharidok mennyisége csökken. Megjelennek a plazma- és limfoid sejtek, a hízósejtek száma nő.

Egy fiatal hipertrófiás heg szövettani képe

A hámréteg, a heg alakjától és méretétől függően, lehet megvastagodott vagy normális. A hámréteg és a heg felső része közötti határ gyakran élesen kifejezett akantózis. Azonban lehet sima is, hangsúlyos papillák nélkül.

Keloid és hipertrófiás hegek összehasonlító szövettani jellemzői (irodalmi adatok alapján)

Hisztológiai kép	Keloid hegek	Hipertrófiás hegek
"Növekedési foltok"	A heg középső rétegében nagy mennyiség található.	Hiányzó.
Felhám	Az epidermális papillák elvékonyodása, simítása	Minden réteg megvastagodott, akantózis, gyakran mitózis a tövises rétegben.
Sejtes elemek	Nincsenek limfociták, plazmasejtek, kevés hízósejt és poliblasztcsoportok találhatók.	Kiterjedt limfoplazmacitikus perivaszkuláris infiltráció.
Fibroblasztok	78-120 látótávolság, sok fajta képviselve.	57-70 látótávolságon belül.
Óriás fibroblasztok	Sok, méretük 10x45 és 12x65 mikron között változik.	Egyik sem.
Miofibroblasztok	Egyik sem	Érvényesül
Kollagénrostok	Vastagsága a felső rétegben 250-450 A, mélyebben - 50 µm-től laza, nem orientált kötegek formájában, nyálkás duzzanattal, amelyek körülveszik a növekedési gócokat.	12-120 mikron között. Kötegekbe gyűjtve, hullámosan és a heg felületével párhuzamosan fekszenek.
Glikózaminoglikánok	Nagy mennyiségben a hialuronsav dominál, a glikozaminoglikánok szulfatált frakciói	Mérsékelt mennyiségben a kondrontin-szulfátok dominálnak
Rugalmas rostok	Csak a heg mély rétegeiben van jelen.	A kollagénrostok kötegeivel párhuzamosan helyezkednek el.
Felhám eredetű anyagok (hajtüszők, faggyúmirigyek, verejtékmirigyek)	Egyik sem.	A számuk kissé csökkent a normál hegek számához képest.
Hajók	1-3 a „növekedési zónában” 1-3 látómezőben, a szubepidermális rétegben 3-4 1 látómezőben.	2-4 az 1-ben látómező.

A fiatal hipertrófiás hegek felső, szubepidermális szakaszain az epidermális folyamatok és a dermális papillák kisimulása figyelhető meg. Lazán elrendezett vékony kollagénrostok találhatók az intercelluláris anyagban, az erekben, a sejtes elemekben (limfociták, hízósejtek, plazmasejtek, makrofágok, fibroblasztok). Több fibroblaszt található, mint a normál hegekben, de körülbelül 1,5-szer kevesebb, mint a keloid hegekben. A felső szakaszokban a kollagénrostok vékonyak, laza orientációjúak és az intercelluláris anyagban helyezkednek el, ahol a kondroitin-szulfátok dominálnak. Az alsó szakaszokban kötegekben gyűlnek össze, vízszintesen orientáltak, átmérőjük vastagabb. A heg alsó szakaszaiban a kötegek sűrűsége nagyobb, és kevesebb az intercelluláris anyag. Elasztikus rostok mennyisége elhanyagolható.

A heg középső szakaszaiban a hegszövet vízszintesen orientált kollagénrostokból, erekből, intersticiális anyagból és sejtes elemekből áll, amelyek száma csökken a heg felső szakaszaihoz képest.

A heg korától függően a sejtes elemek, az erek, az intersticiális anyag és a kollagénrostok tömegének aránya a rostos szerkezetek, nevezetesen a kollagénrostok túlsúlya felé változik.

A hipertrófiás hegekben 2-3-szor több fibroblasztikus sejt található, mint egy normál hegben (látómezőnként 57-70), nincsenek óriási, éretlen formák. Normális esetben látómezőnként 15-20 fibroblaszt található. Egyes szerzők megjegyzik a hipertrófiás hegekben található nagy, elágazó, aktinikus filamentumokban gazdag fibroblasztok, az úgynevezett miofibroblasztok jelenlétét. Úgy vélik, hogy ezen aktinikus filamentumok miatt a fibroblasztok magas összehúzódási képességgel rendelkeznek. Azt is felvetették, hogy a miofibroblasztok aktinikus filamentumainak a kollagénrostokon található extracelluláris fibronektinnel való kapcsolódása korlátozza a hipertrófiás hegek növekedését. Egyesek ezt az elméletet elrugaszkodottnak tartják, mivel a fibroblasztok aktívan mozgatják a sejteket, mivel képesek hosszú nyúlványokat képezni. Az aktinikus filamentumok minden valószínűség szerint azok az összehúzódási apparátusok, amelyek segítik a sejtek mozgását. Sőt, elektronmikroszkópos vizsgálatokban megtaláltuk őket keloid hegek fibroblasztjaiban és a dermisz normál fibroblasztjaiban is.

Érrendszer: A hipertrófiás heg szubepidermális rétegében látómezőnként 3-5 ér található.

A középső szakaszokban - 2-4 a látómezőben.

Hámszármazékok. A hipertrófiás hegekben, a deformált hegek mellett, normális szőrtüszők, verejték- és faggyúmirigyek is találhatók, de kisebb mennyiségben, mint a közönséges hegeknél.

Elasztikus rostok: a kollagénrostok kötegeivel párhuzamosan helyezkednek el.

Glikózaminoglikánok: a kondroitin-szulfátok dominálnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]