Az arcimplantátum beültetésének sebészeti eljárása

Fontos megérteni, hogy a keskeny archoz vagy vékony bőrhöz való alkalmazkodáshoz a standard alakú és méretű implantátumok méretét és vastagságát csökkenteni kell. Mivel minden arc más, fontos, hogy szabályként vegyük figyelembe, hogy az implantátumok módosításra szorulnak. Ezért a sebésznek elő kell készítenie az összes várható tervet, formát és anyagot, és fel kell készülnie az implantátumcsere improvizálására. A megfelelő implantátum hiánya egy adott páciens esetében rosszabb eredményhez vezethet.

A műtét előtti napon a beteg széles spektrumú antibiotikumot kezd szedni, amelyet a műtét után legfeljebb 5 napig folytatnak. Közvetlenül a beavatkozás előtt intravénásan antibiotikumot és dexametazont adnak be. A tervezett augmentáció területeit a beteg függőleges helyzetben jelölik meg. Ez a kezdeti körvonal, amelyet a bőrre rajzolnak, majd a betegnek közlik, hogy az implantátum végső meghatározását a sebész és a beteg elképzelései alapján határozzák meg az alakjáról, méretéről és helyzetéről.

Általános sebészeti technika az arcimplantációhoz

Az arcközép, a járomcsont, az elülső állkapocs vagy az orr területén végzett augmentáció alapelvei azonosak. Az arc végső kontúrját az implantátum alakja, mérete és elhelyezkedése határozza meg.

Sebészeti technika az alsó állkapocs területének augmentációjához

• Elülső állkapocs implantátumok

Az elülső állkapocs téréhez való hozzáférés intraorálisan vagy kívülről történik. Ez utóbbi esetben egy 1-1,5 cm-es bemetszést ejtenek a szubmentális redőben. A külső megközelítés előnyei, hogy elkerüli a szájüregi baktériumok okozta szennyeződést; közvetlen hozzáférést tesz lehetővé az állkapocscsont alsó széléhez, ahol erős kortikális réteg található; nem igényli a mentális idegek erős nyújtását; és lehetővé teszi az implantátum rögzítését a csonthártyához a csonthártya alsó széle mentén, egyszerű varratokkal. Ez segít megelőzni az oldalirányú vagy függőleges elmozdulást. Az intraorális megközelítés relatív előnye, hogy nem hagy heget. A hozzáférés egy haránt nyálkahártya-bemetszésen keresztül történik. A mentalis izmot függőlegesen a középső varrat mentén kettéválasztják, anélkül, hogy a hasát és a csonthoz való tapadási pontjait átvágnák. Ez a középső bemetszés megfelelő hozzáférést biztosít az áll középső részének csontjához lefelé, és nem jár az izom gyengülésével, amely átmetszés esetén bekövetkezne. Az oldalirányú elválasztás a mentális idegek izolálását és visszahúzását igényli.

A biztonságos és pontos mandibula-korrekciós eljárás alapvető szabályai a következők. Az elválasztásnak a csont mentén kell történnie. Az implantátumok szubperioszteális elhelyezése biztosítja azok szoros rögzülését a csonthoz. Az állkapocs anteroinferior széle mentén szoros perioszteális tapadás található az elülső mentális szalag eredési területén, amely az életkorral kialakuló marionett-redő alján található elülső pofaárkot határozza meg. Gyakran szükség van ennek a szalagos tapadásnak a boncolására ahhoz, hogy az elválasztás az állkapocs alsó része mentén folytatódhasson. Ennek a térnek az elválasztása elegendő legyen ahhoz, hogy a protézis kényelmesen elférjen. Éles elválasztás alkalmazható középen, de az idegek és a szomszédos lágy szövetek körül csak tompa disszekciót szabad végezni. A mentális ideget meg kell őrizni. Biztonsági okokból a mentális nyílás körüli szövetet a nem dolgozó kézzel megnyomják, ami segít az emelő idegtől való elvezetésében az állkapocs alsó széle mentén. Gondos vérzéscsillapítás szükséges az implantátum pontos megjelenítéséhez, boncolásához és megfelelő elhelyezéséhez, valamint a posztoperatív hematóma vagy szeróma megelőzéséhez.

Egy 4 mm-es Joseph-féle periosteális emelőt használnak az állkapocs alsó szélének preparálására. Amikor a tasak kellően nagy, az implantátum egyik karját behelyezik a tasak megfelelő laterális részébe, majd behajlítják, hogy a másik kar a tasak másik oldalára kerüljön. Az implantátumot a helyére helyezik. Ha az implantátum anyaga nem rugalmas, akkor vagy nagyobb bemetszés szükséges, vagy a műtétet intraorális bemetszésen keresztül végzik. A közép-laterális vagy parasymphysealis területet elérő implantátumok az arc alsó harmadának elülső tágítását biztosítják. Az átlagos szükséges centrális vetület férfiaknál 6-9 mm, nőknél pedig 4-7 mm. Súlyos mikrogéniában szenvedő betegeknél esetenként 10-12 mm-es vagy nagyobb vetületet biztosító implantátumokra lehet szükség a normál profil és a szélesebb állkapocsvonal létrehozásához.

• Implantátumok az alsó állkapocs szögéhez

Az állkapocs szögét egy 2-3 cm-es nyálkahártya-bemetszésen keresztül lehet megközelíteni a retromoláris háromszögben. Ez közvetlen hozzáférést biztosít az állkapocs szögéhez. A preparálást a csonton át és a rágóizom alatt végzik, a csonthártyát felfelé a ramus mentén, majd elöl a csonthártya mentén választják el. Egy ívelt (90°-os) preparátort használnak a csonthártya elválasztására az állkapocs szögletének hátsó oldala és ramusa mentén. Ez lehetővé teszi az implantátumok pontos elhelyezését, amelyeket kifejezetten úgy terveztek, hogy illeszkedjenek a felszálló ramus hátsó csontos széléhez, és jobban kontúrozzák az állkapocs szögét. Az implantátumokat titáncsavarokkal rögzítik.

Sebészeti technika az arccsontok és az arcközép kontúrjának korrekciójára

A maláris régió és az arcközép szöveteihez való hozzáférés elsődleges módja az intraorális. Egyéb megközelítések közé tartozik a szubciliáris (alsó szemhéjműtéttel kombinálva), a transzkonjunktivális, a rhytidectomia, a temporozygomatikus és a koronális.

Intraorális hozzáférés

Az intraorális megközelítés a leggyakoribb és legelőnyösebb megközelítés a legtöbb arcközépi implantátum behelyezéséhez, kivéve az ereszcsatorna-deformitás korrekciójára szolgáló implantátumokat (V. típus). Az érzéstelenítő oldat bejuttatása után egy 1 cm-es bemetszést ejtenek a nyálkahártyán keresztül, amely ferdén függőleges irányban a csont felé irányul a buccális-gingivális vonal felett és az oldalsó támaszték felett. Mivel a nyálkahártya nyújtható és lehetővé teszi a középszem struktúráinak teljes körű vizsgálatát, a nyálkahártyán és a submucosán keresztüli hosszú bemetszés felesleges, sőt kényelmetlen. A bemetszést elég magasra kell ejteni, hogy legalább 1 cm nyálkahártya gingivális mandzsetta maradjon. Ha a beteg fogsort visel, a bemetszést a fogsor felső széle felett kell elhelyezni. A fogsor a műtét után a helyén maradhat, ami tapasztalataink szerint nem vezet az implantátum ficamához, és nem növeli a szövődmények arányát. Egy széles Tessier típusú emelőt (kb. 10 mm széles) irányítanak a bemetszésen keresztül a csontra, a bemetszéssel megegyező irányban. A széles emelő növeli a boncolás biztonságát, és viszonylag könnyű vele dolgozni a csonthártya alatt. A lifter közvetlenül a csont mentén haladva a lágy szöveteket ferdén felfelé boncolja a maxilla járomcsontnyúlványától és az eminentia zygomaticustól kezdve. A liftert a járomcsont-eminentia zygomaticus alsó széle és a járomcsontív mentén haladják előre. A külső szabad kéz segít a lifter kívánt irányba vezetésében. A járomcsont és az infraorbitális területek rutin korrekciója során nem próbálják meg megjeleníteni vagy izolálni az infraorbitális ideget, kivéve, ha implantátumot helyeznek be erre a területre. Szükség esetén az infraorbitális ideg könnyen mediálisan is láthatóvá tehető. Az infraorbitális üreget a lágy szövetek alsó, a járomcsont alatti és a rágóizom feletti boncolásával hozzák létre. A preparálás helyes síkja a rágóinak fehér, fényes rostjainak vizualizálásával ismerhető fel. Fontos megjegyezni, hogy ezeket a rágóizom-tapadásokat nem vágják át, és teljesen érintetlenek maradnak, hogy tartóvázat biztosítsanak, amelyre az implantátum felfekhet. Ahogy a járomcsontív mentén hátrafelé haladunk, a tér szűkebbé válik, és nem tágítható olyan könnyen, mint a középső részben. A tér egy része azonban megnyitható a szövetek óvatos elválasztásával és megemelésével egy erős, tompa csonthártya-emelővel. Rendkívül fontos, hogy a preparátum elég széles legyen ahhoz, hogy az implantátum passzívan behelyezhető legyen a zsebbe. Egy túl kicsi zseb az implantátumot az ellenkező oldalra tolja, ami kificamodást vagy ficamodást okoz. Kimutatták, hogy normál esetben a zseb összeomlik, és az implantátum körüli tér nagy része a műtét után 24-48 órán belül bezárul. Az implantátum pontos kiválasztását megkönnyíti a zsebbe helyezett különféle "kalibrátorok" által kiváltott változások megfigyelése.

Az implantátum végső elhelyezésének követnie kell a műtét előtt az arcon felvázolt hibás terület külső kontúrjait. A járomcsont alatti augmentáció során az implantátum a járomcsont és a járomcsontív alá, a rágóinak fölé helyezhető; mind a csontot, mind az inat fedheti. A nagyobb, concha típusú járomcsont-implantátumokat elsősorban nagy superolaterális eltolással rendelkező csontra helyezik, és részben a járomcsont alatti térbe is kiterjedhetnek. Egy kombinált implantátum mindkét területet elfoglalja. Bármely implantátum, amelyet jelentős arcaszimmetriával, vékony bőrrel vagy nagyon kiemelkedő csontos kitüremkedésekkel rendelkező betegeknél helyeznek el, módosításra szorulhat a vastagság vagy a hossz csökkentésével, hogy megakadályozzák a kontúrozást. A szilikon elasztomer implantátumok egyik előnye a rugalmasságuk, amely lehetővé teszi, hogy az implantátumokat kis lyukakon keresztül tolják át, majd visszaállítsák a létrehozott zsebek térfogatára és alakjára. Ez kiküszöböli a merevebb implantátumok behelyezéséhez szükséges nagy bemetszéseket, és lehetővé teszi több implantátum cseréjét a méretek és konfigurációk kiválasztásakor.

• Arc aszimmetria

Az arckontúrok javításának legnehezebb feladata az arcaszimmetria korrekciója. A probléma részletes megbeszélése a műtét előtti konzultáció során szükséges, mivel a legtöbb beteg általában nincs tisztában az arcaszimmetria kvalitatív és kvantitatív kifejeződésével. A térbeli zavarok azonosításához, megértéséhez és a korrekció típusának kiválasztásához nagy odafigyelésre van szükség a részletekre. Nem ritka, hogy az arc egyik oldalán megfelelően fejlett malária és jól alátámasztott lágyszöveti párnák találhatók kielégítő külső kontúrral, míg a másik oldalon fejletlen eminenciás malária található relatív lágyszöveti sorvadással és jelentős bőrráncokkal. Ilyen esetekben megfelelően kell kiválasztani a rendelkezésre álló standard implantátumokat, és fel kell készülni azok egyedi beállítására, hogy kiküszöböljék a kontúrkülönbségeket mindkét oldalon. A szokatlan aszimmetriákhoz szükség lehet mindkét oldalon különböző implantátumok használatára, vagy szilikontömbből kivágott és az implantátum hátsó felszínéhez varrt egyedi távtartók használatára az egyik szegmens kiemelkedésének növelése érdekében.

• Implantátum rögzítés

Miután egy implantátumot behelyeztek, általában rögzítésre van szükség. Ez többféleképpen is megtehető. A belső varratokkal történő rögzítéshez egy szomszédos, stabil csonthártya- vagy ínszerkezet-szegmensre van szükség, amelyhez az implantátumot varrják. Rozsdamentes acélhuzal vagy titáncsavarok is használhatók. Az implantátumok külső rögzítésére két módszer létezik. Az indirekt laterális rögzítési technika 2-0 Ethilon varratok használatát jelenti nagy Keith tűkön, amelyeket az implantátum végén keresztülfűznek. A tűket ezután belülről a zseben keresztül, poszteroszuperior irányban vezetik be, és a bőrön keresztül, a halántéknál a hajvonal mögött távoznak. A varratokat egy betéten húzzák meg, feszültséget hozva létre az implantátum végén. Ez a technika alkalmasabb járomcsonti implantátumokhoz. A közvetlen külső rögzítési technikát gyakran alkalmazzák súlyos aszimmetriában szenvedő betegeknél, vagy ha járomcsonti alatti vagy kombinált implantátumokat használnak. Ezekben az esetekben a közvetlen külső rögzítési technika megakadályozza az elcsúszást a korai posztoperatív időszakban. Ebben a technikában az implantátumokat a bőrön lévő jelölésekkel közvetlenül egymás mellé helyezik, amelyek egybeesnek az implantátum két legközelebbi nyílásával. Mindkét implantátum helyzetének szimmetriáját a középvonaltól a jobb és bal oldali mediális jelölésig mért távolság mérésével ellenőrizzük. Az implantátumokat ezután eltávolítjuk, és a bőrre helyezzük úgy, hogy a mediális furatok egybeesjenek a megfelelő jelölésekkel. Az implantátum laterális részének helyzetét egy második jelölés határozza meg, amelyet az implantátumon a szomszédos furatnak megfelelően helyezünk el. Ezután egy mindkét végén egyenes, 2,5 cm-es tűkkel ellátott cérnát fűzünk át az implantátum két mediális furatán hátulról elölre irányban. A tűket belülről a tasak elülső falába szúrjuk, merőlegesen átvezetjük a bőrön, és átszúrjuk a megfelelő jelöléseken. Az implantátumot ezzel a cérnával helyezzük be a zsebbe, és rögzítjük a szálak két gézgolyóból álló hengerekre való kötésével.

Szempilla alatti hozzáférés (alsó szemhéjplasztika esetén)

Egy nagy implantátum behelyezése a szubciliáris megközelítésen keresztül sokkal nehezebb. Ez a megközelítés azonban előnyösebb egy „ereszcsatorna-implantátum” behelyezéséhez. A szemhéjplasztika-szerű megközelítés elfogadható lehet izolált arccsont-nagyobbítás esetén, amikor egy kisebb maláris implantátumra van szükség az 1. vagy 2. zónában a magas arccsont eléréséhez. A szubciliáris megközelítés előnyei a szájflórával való szennyeződés hiánya és az alulról érkező lágyrész-támasz, ami csökkenti az implantátum ptosisának valószínűségét. A szemhéjak gyenge porcos alapja esetén azonban ez a technika ektropium kialakulását okozhatja.

Transzkonjunktivális megközelítés

A transzkonjunktivális megközelítést alkalmazzák az implantátumok behelyezésére az arc középső részére, de ez a laterális szemhéjín átvágását is igényli. Ez későbbi szemhéjplasztika elvégzését teszi szükségessé, ami az alsó szemhéj aszimmetriájának kockázatát hordozza magában.

Rhytidectomia megközelítés

A járomcsonti tér biztonságosan megközelíthető az I. zónán keresztül. A szubkután musculoaponeurotikus rendszer (SMAS) behatolása a járomcsonti eminentia mediális oldalán történik, majd tompán eléri a csontot. Ezen a területen nincsenek fontos idegágak. A járomcsonti zseb elsősorban retrográd disszekcióval jön létre. Az implantátum ezen a megközelítésen keresztüli behelyezése azonban technikai nehézségekbe ütközhet a SMAS boncolása és elválasztása során, ami korlátozza a kiterjesztett implantátumok alkalmazását.

Zigomatikus/temporális és koronális megközelítések

A szubperioszteális arcplasztika gyors hozzáférést biztosít a maláris régióhoz. Az endoszkópos megközelítések azonban általában korlátozzák a nagyobb implantátumokkal való munkavégzéshez szükséges expozíciót és vizualizációt.