A sebfolyamat szakaszai és lefolyása

A lokális reakciókról beszélve különböző szerzők egyetértenek abban, hogy a sebgyógyulási folyamat három fő szakaszát kell megkülönböztetni. Így Chernukh AM (1979) megkülönböztette a károsodás, a gyulladás és a felépülés szakaszát. Serov VV és Shekhter AB (1981) a sebgyógyulási folyamatot a következő szakaszokra osztotta: traumás gyulladás, proliferáció és regeneráció, valamint hegképződés.

Véleményünk szerint ezen szakaszok elosztása feltételes, mivel az előző szakasz mélyén megteremtődnek a feltételek a következő kialakulásához. Ezenkívül a bőrseb gyógyulási folyamata számos tényezőtől függ, és meglehetősen radikálisan. Különösen a károsító anyag jellegétől; a sérülés helyétől, mélységétől és területétől; a gennyes flórával való szennyeződéstől; az adaptációs képességektől és az immunitástól; az életkortól és az egyidejűleg fennálló betegségektől. Ezért ugyanazon sérülés esetén a sebfolyamat lefolyása különböző embereknél eltérő lehet, és végső soron teljesen eltérő eredményhez vezethet - 1. csoportú vagy keloid és hipertrófiás hegek.

A következmények szempontjából a legsúlyosabb sérülések a következőkhöz kapcsolódnak:

• a bőrre gyakorolt fizikai (termikus, hideg, sugárzás) és kémiai (savak, lúgok) tényezők hatásával;
• lágy szövetek zúzásával;
• sebfertőzéssel;
• a sebek talajjal való szennyeződésével;
• stresszel összefüggő sérülésekkel;
• károsodott neurohumorális és endokrin szabályozással rendelkező betegeknél.

Az ilyen sérülések általában elhúzódó szövetreparációs folyamatot eredményeznek, és ennek következtében keloid vagy hipertrófiás hegeket, hegesedéseket és kontraktúrákat.

Gyulladás

A gyulladás az élő rendszerek sztereotip védő és adaptív helyi érrendszeri szöveti reakciója a patogén irritáló anyagok hatására, amelyek az evolúció során keletkezett károsodást okoztak.

Fő összetevőiként magában foglalja a vérkeringés, főként a mikrokeringés változásait, a megnövekedett érpermeabilitást, a leukociták, eozinofilek, makrofágok, fibroblasztok migrációját a sérült zónába és aktív aktivitásukat abban, amelyek célja a károsító tényező kiküszöbölése és a sérült szövetek helyreállítása (vagy pótlása). Így a gyulladás biológiai lényegében a szervezet védőreakciója. A bőrgyulladást hagyományosan immun és nem immun gyulladásra osztják. A bőrsérülések nem immun gyulladás kialakulását okozzák. Mivel a bőr bármely sérülését gyulladásos reakció kíséri, a sebfolyamat szakaszai a gyulladás szakaszaival azonosíthatók. A gyulladásos reakció formája szerint az ilyen gyulladást alteratívnak minősítik, mivel a bőr akut károsodása jellemzi.

A gyulladás szakaszai

Sok kutató szerint a sebfolyamat és a gyulladásos reakció lefolyásának legpontosabb tükröződését Strukov AI (1990) osztályozása biztosítja, aki a gyulladás 3 fázisát azonosította:

1. Károsodási vagy átalakulási fázis.
2. Exszudációs fázis (érrendszeri reakció).
3. Felépülési vagy proliferációs fázis

A károsodás vagy elváltozás első fázisát egy destruktív folyamat jellemzi, amelyet a sejtek, az erek elhalása, valamint nagyszámú gyulladásos mediátor és vér sebbe történő felszabadulása kísér. A gyulladásos mediátorok a biológiailag aktív anyagok széles körben elterjedt csoportját alkotják, amelyek közé tartoznak olyan anyagok, mint a szerotonin, hisztamin, interleukinok, lizoszomális enzimek, prosztaglandinok, a Hageman-faktor stb. Legfontosabb képviselőik az eikozanoidok, amelyek prekurzora az arachidonsav - egy esszenciális zsírsav, amely a sejtfalak foszfolipidjeinek része. A sérülés a sejtmembránok pusztulását okozza, ami nagy mennyiségű "alapanyag" megjelenését eredményezi a gyulladásos mediátorok képződéséhez. Az eikozanoidok rendkívül magas biológiai aktivitással rendelkeznek. Az olyan eikozanoid típusok, mint az E típusú prosztaglandinok, a prosztaciklin (prosztaglandin I), a tromboxánok, a leukotriének vesznek részt a gyulladás kialakulásában. Elősegítik az érrendszer tágulását és a trombusképződést; növelik az érfal permeabilitását, fokozzák a leukociták migrációját stb.

A kapilláris endotélium károsodása olyan anyagok megjelenését okozza, amelyek stimulálják a polimorfonukleáris leukocitákat, ami viszont fokozza az érfal károsodását.Mindez a véráramlás lassulásához, majd teljes leállásához vezet.

A második fázist, vagy exudációs fázist főként az érrendszer és a sejtek reakciója, a képződött elemek, valamint a vér és a nyirok folyékony részének extravaszkuláris területre történő felszabadulása jellemzi. A sebben leukociták, eritrociták és limfociták jelennek meg a sejtes törmelékkel és a kötőszöveti sejtes és szerkezeti elemekkel együtt. A sejtes klaszterek gyulladásos infiltrátumot jelentenek, amely főként polimorfonukleáris leukocitákból, limfocitákból, makrofágokból és hízósejtekből áll. A sebben aktívan szaporodnak a gyulladásos folyamatban részt vevő sejtek - mezenchimális, adventiciális, endoteliális limfociták, fibroblasztok stb. - A seb továbbra is tisztul a szöveti törmeléktől és a bakteriális flórától. Új erek képződése következik be, amelyek a granulációs szövet alapját képezik.

Részletesebben, ez a fázis több szakaszra osztható:

Vaszkuláris stádium. Jellemző rá a rövid távú görcs (legfeljebb 5 percig) és a bőrkapillárisok ezt követő tágulása, amelyet az érintett terület kapillárisainak és posztkapilláris venuláinak fokozott permeabilitása kísér. A vérkeringés lassulását követően az erekben kialakuló pangás a leukociták marginális megrekedéséhez, aggregátumok képződéséhez, az endotéliumhoz való tapadásához és leukokininek felszabadulásához vezet az endotéliummal való érintkezési zónába, növelve a mikroerek permeabilitását, és megteremtve a feltételeket a plazma kemotaxinok szűréséhez és a vérsejtek felszabadulásához a gyulladás helyén. Maguk a neutrofilek pszeudopodiumokat (citoplazmatikus nyúlványokat) szabadítanak fel, és kijutnak az érből, enzimekkel (katepszin, elasztáz stb.) segítve magukat. Klinikailag ez a stádium ödémában nyilvánul meg.

Sejtes stádium. Jellemző rá a diapedézis, a kapillárisok kiszélesedő sejtközi résein keresztül a sebbe jutó neutrofil leukociták, amelyek felhalmozódása a bőrdefektusban már 2-3 órával a sérülés után megkezdődik. A polimorfonukleáris leukociták rendkívül magas flogogenikus potenciállal rendelkeznek, ami a lizoszomális hidrolázok (prosztaglandinok), leukotriének, az oxigén aktív formáinak hiperprodukciójában és hiperszekréciójában nyilvánul meg, ami további károsodást okoz az endotéliumban és a mikrokeringés zavarában. Emellett a neutrofilek olyan faktorok forrásai, amelyek segítségével más sejtek, beleértve a vérlemezkéket, a hízósejteket, az eozinofileket és a mononukleáris sejteket, bekapcsolódnak a gyulladásos folyamatba. Speciális IgG és C receptorokkal is rendelkeznek, amelyeknek köszönhetően az exudatív-destruktív gyulladás ezen szakaszában kooperatív kapcsolatok alakulnak ki a polimorfonukleáris leukociták-effektorok és a humorális mediátorok, és mindenekelőtt a komplement rendszer között. Ez a XII. faktor vagy Hageman-faktor (HF) autoaktivációjának köszönhető, ami véralvadási folyamatokat, fibrinolízist és a kallikrein-kinin rendszer aktiválódását idézi elő. Az összes plazma mediátorrendszer közül, amelyek endothelkárosodás esetén szerepet játszanak, a komplementrendszer elsődleges fontosságú. Aktivációja akkor következik be, amikor a C az IgG-hez kötődik, majd aktív szerin proteinázzá válik. A komplement aktivációja azonban lehet plazmin, C-reaktív protein, nátrium-urát kristályok és néhány bakteriális glikolipid is. A C kötődése és aktiválása a C1-észteráz (CIs) képződéséhez vezet _, amely a kaszkád második fehérjéjét, a C-t, C4a-ra és C4b-re hasítja. A komplement aktivációban részt vevő harmadik fehérje a C2. Ezt is az aktivált C1 hasítja, a C4b fragmenshez kapcsolódva. A kapott C2a fragmens, a C4b-hez kapcsolódva, enzimatikus aktivitást szerez (C3 konvertáz), és a C3-at két fragmensre, C3a-ra és C3b-re hasítja.

A СЗb egyesül a C5 komplement komponenssel _, amely С5а-ra és С5b-re bomlik. A С5а, a СЗb-hez hasonlóan, folyékony fázisba kerül. Így С5а és СЗb fragmensek képződnek, amelyek kemotaktikus tulajdonságokkal rendelkeznek, és a gyulladás plazmamediátoraivá válnak. A hisztamint, szerotonint és kemotaxint kiválasztó hízósejtek С5а-n és СЗа-n keresztül kapcsolódnak a gyulladáshoz. A С5а növeli az érpermeabilitást, beindítja a neutrofilek és monociták kemotaxisát, a neutrofilek aggregációját és a kapillárisok falához való tapadását. A polimorfonukleáris leukociták által kiválasztott flogogének, beleértve a trombogén faktorokat is, hozzájárulnak a mikroerek trombózisához, ami a perivaszkuláris szövetek gyors nekrózisához és reaktív polinukleáris infiltrátumok kialakulásához vezet. A szöveti bomlástermékek, az auto- és xenoantigének viszont aktiválják a polimorfonukleáris leukocitákat, monocitákat, makrofágokat és hízósejteket, ami neutrofil degranulációt, biológiailag aktív anyagok monociták, makrofágok és polimorfonukleáris leukociták általi szekrécióját okozza. A protein-kinázok felhalmozódnak a sebben, ami a hízósejtek további degranulációját, a komplement, a vérlemezke-aktiváló faktor, az interleukinok, az alfa- és béta-interferonok, a prosztaglandinok és a leukotriének aktiválódását okozza. A biológiailag aktív molekulák teljes kaszkádja aktiválja a fibroblasztokat, a T- és B-limfocitákat, a neutrofileket és a makrofágokat, ami a sebben az enzimatikus és antibakteriális aktivitás stimulációjához vezet. A neutrofilek, miközben bizonyos mértékig elősegítik a szövetek nekrózisát, egyidejűleg megtisztítják a sérült területet a fertőzéstől és az autolitikus sejtek bomlástermékeitől. Amikor a gyulladásos folyamat elhúzódik, esetleg egy genetikailag meghatározott defektus szintjén, a gyulladásos hely tompa lefolyásúvá válik, „krónikussá” válik, a sejtes stádium neutrofil periódusa meghosszabbodik, és a fibroplasztikus folyamat gátolt.

A sebben lévő neutrofilek túlsúlyát a makrofágok túlsúlya váltja fel, amelyek sebbe történő migrációját a neutrofilek provokálják.

A mononukleáris fagociták, vagy makrofágok, fagocita funkciójuknak köszönhetően nagyrészt nem specifikus védelmet nyújtanak a szervezetnek. Szabályozzák a limfociták és a fibroblasztok aktivitását. Nitrogén-monoxidot (NO) választanak ki, amely nélkül az epiteliális sejtek nem tudnak megkezdeni a migrációt, annak ellenére, hogy növekedési faktorok vannak jelen a táptalajban. A seb nagyszámú növekedési faktort tartalmaz. A vérlemezke eredetű növekedési faktor serkenti a mezenchimális eredetű sejtek, például a fibroblasztok proliferációját. A transzformáló növekedési faktor-béta serkenti a fibroblasztok kemotaxisát és kollagéntermelésüket. Az epidermális növekedési faktor fokozza a keratinociták proliferációját és migrációját, a transzformáló növekedési faktor-alfa hatással van az angiogenezisre, a keratinocita növekedési faktor serkenti a sebgyógyulást. Bázikus fibroblaszt növekedési faktor - pozitív hatással van minden sejttípus növekedésére, serkenti a proteázok termelését, a fibroblasztok és keratinociták kemotaxisát, valamint az extracelluláris mátrix komponensek termelését. A sebben lévő sejtek által kiválasztott citokinek, amelyeket proteázok és más biológiailag aktív molekulák aktiválnak, effektor és szabályozó funkciókat látnak el. Különösen az interleukin-1 elősegíti a T-limfociták aktiválódását, befolyásolja a proteoglikánok és a kollagén termelését a fibroblasztok által. Az aktivált T-limfocita interleukin-2-t termel és választ ki, ami stimulálja a T-limfocitát. A T-limfocita viszont interferon-alfát termel, ami aktiválja a makrofágok működését és az interleukin-1 termelését.

Felépülési vagy proliferációs fázis

Ezt a fázist reparatívnak is nevezik, mivel a sérülés helyén folytatódik a sejtek proliferációja és a kollagénkiválasztás, melynek célja a homeosztázis helyreállítása és a sebhiány bezárása. A sejtspektrum hangsúlya ebben a fázisban a fibroblasztok proliferációja, differenciálódása és átalakulása, valamint a keratinociták proliferációja felé tolódik el. Ismert, hogy minél gyorsabban megáll a gyulladás, amely a szervezet válasza a bőr integritásának károsodására, és minél gyorsabban záródik a sebhiány a kötőszövet rostos és sejtes szerkezeteivel, majd ezt követően hámképződéssel, annál kedvezőbb lesz a heg kinézete. A korábbi bőrhiba helyén kialakult granulációs szövet, amely másodlagosan gyógyul, újonnan képződött erek hurkai, amelyeket glükózaminoglikánok és sejtes elemek vesznek körül. A gyulladás befejeződése és a rostos átalakulások eredményeként hegszövetté szerveződik.

Minél kevésbé mély a sérülés, annál gyorsabban megáll a gyulladás, mint a szervezet válasza a károsodásra, minél gyorsabban következik be a sebhiba hámosodása, annál kedvezőbb a heg kinézete. Fertőzött, régóta nem gyógyuló sebekben, valamint hajlamosító tényezők jelenlétében a gyulladásos reakció krónikussá válik, és a megfelelő gyulladás elégtelenné válik. Az ilyen betegek szervezetében bekövetkező lokális immunváltozások a granulációs sebben lévő hízó-, plazma- és limfoid sejtek számának csökkenésében nyilvánulnak meg. A nem megfelelő gyulladás nem korlátozódik önmagára, elhúzódó lefolyású, a gyulladásos mediátorok túlzott képződése, hipoxia, a sejtek csökkent fagocita aktivitása, bizonyos fibroblaszt populációk proliferációja jellemzi, amelyeket magas anyagcsere és kollagénszintézis jellemez. Ennek eredményeként az ilyen gyulladás keloid vagy hipertrófiás hegek kialakulásával végződik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]