A fiziológiai szülés jellemzői

A szülés egy összetett fiziológiai folyamat, amelynek során a méh tartalma (a magzat, a magzatvíz, a méhlepény és a magzatburok) kiürül. A folyamat klinikai lefolyását a méhösszehúzódások gyakoriságának, erejének és időtartamának növekedése, a méhnyak fokozatos kisimulódása és megnyílása, valamint a magzat mozgása a szülőcsatorna mentén jellemzi. Egyes orvosok úgy vélik, hogy a következő kritérium helyes: ha a méhnyak belső nyílása még tapintható, akkor a szülés még nem kezdődött meg, az összehúzódásokat, még ha elég erősen is érzik őket, terhességi összehúzódásoknak kell tekinteni. A méhnyak kisimulódásának kezdete (a belső nyílás megnyílásának oldaláról) a szülés megkezdésének első jele.

A szülés kezdetét a szabályos szülési aktivitásnak tekintjük, amikor az összehúzódások 10-15 percenként ismétlődnek, azaz megfelelő periodicitással, és megállás nélkül vezetnek a szüléshez.

A teljes munkaciklust általában három időszakra osztják:

1. Nyitási időszak.
2. A száműzetés időszaka.
3. A méhlepény születésének időszaka.

A szülőcsatorna alapvetően két részből áll: a lágy szülőcsőből és a csontos medencéből.

E. Friedman grafikusan ábrázolta a szülést (partogram). Ezeket az adatokat a legrészletesebben a "Szülés: klinikai értékelés és kezelés" (1978) című monográfiájában, a "Szülési aktivitás anomáliái" című módszertani ajánlásaiban mutatja be. A vajúdás első szakaszában helyénvaló megkülönböztetni a látens és az aktív fázist.

A látens fázis az az időszak (Friedman szerint előkészítő időszak) a rendszeres összehúzódások kezdetétől a méhnyak szerkezeti változásainak megjelenéséig és a méhnyílás 4 cm-rel való megnyílásáig. A látens fázis időtartama primipara nőknél körülbelül 6 óra, többszöri szülésnél pedig 5 óra. A látens fázis időtartama a méhnyak állapotától, a paritástól, a farmakológiai szerek hatásától függ, és nem függ a magzat súlyától.

A látens fázist követően megkezdődik a vajúdás aktív fázisa, amelyet a méhnyaknyílás gyors (4-10 cm-es) megnyílása jellemez.

A vajúdás aktív szakaszában a következőket különböztetjük meg: a kezdeti gyorsulási fázist, a gyors (maximális) emelkedésifázist és a lassulási fázist.

A partogram görbe emelkedése a szülés hatékonyságát jelzi: minél meredekebb az emelkedés, annál hatékonyabb a szülés. A lassuló fázist a méhnyak a szülés első szakaszának végén a fej mögé mozdulásával magyarázzák.

A magzati fej előrehaladásának normális sebessége 8-9 cm-es méhnyaktágulat esetén elsőszülő nőknél 1 cm/óra, többször szülő nőknél pedig 2 cm/óra. A fej leereszkedésének sebessége a kinyomó erők hatékonyságától függ.

A méhnyak szülés alatti tágulatának dinamikus értékeléséhez partogramot (grafikus módszer a méhnyak tágulási sebességének felmérésére a szülés alatt) célszerű használni. A méhnyak tágulási sebessége a látens fázisban 0,35 cm/óra, az aktív fázisban 1,5-2 cm/óra primipara nőknél és 2-2,5 cm/óra többször is szülő nőknél. A méhnyak tágulási sebessége a miometrium összehúzódási képességétől, a méhnyak ellenállásától és ezen tényezők kombinációjától függ. A méhnyaknyílás 8-10 cm-es tágulása (lassuló fázis) lassabb ütemben, 1-1,5 cm/órával történik. A méhnyaknyílás normál tágulási sebességének alsó határa az aktív fázisban primipara nőknél 1,2 cm/óra, többször is szülő nőknél pedig 1,5 cm/óra.

Jelenleg a vajúdás időtartamának lerövidülése figyelhető meg a korábban megadott adatokhoz képest. Ezt számos tényező magyarázza. Az elsőszülötteknél a vajúdás átlagos időtartama 11-12 óra, az ismételt anyáknál pedig 7-8 óra.

Meg kell különböztetni a gyors és a hirtelen szülést, amelyeket kórosnak, V. A. Strukov szerint pedig fiziológiásnak minősít. A gyors szülés az elsőszülő nőknél kevesebb mint 4 órán át, a többször szülő nőknél pedig kevesebb mint 2 órán át tartó szülés. A gyors szülés az elsőszülő nőknél 6-4 órán át, a többször szülő nőknél pedig 4-2 órán át tartó szülés.

A szülés kezdetét szabályos, fájdalmas, 3-5 percenként váltakozó összehúzódásoknak tekintik, amelyek a méhnyak strukturális változásaihoz vezetnek. A szerzők nagyszámú klinikai mintán határozták meg a szülés időtartamát első- és többször szülő nőknél (teljes megfigyelési szám - 6991 vajúdó nő) epidurális fájdalomcsillapítással és anélkül. Az elsőszülő nőknél az érzéstelenítés nélküli szülés teljes időtartama 8,1 ± 4,3 óra (maximum - 16,6 óra), többször szülő nőknél pedig 5,7 ± 3,4 óra (maximum - 12,5 óra) volt. A szülés második szakasza 54 + 39 perc (maximum - 132 perc), illetve 19 ± 21 perc (maximum - 61,0 perc) volt.

Epidurális fájdalomcsillapítás alkalmazásakor a vajúdás időtartama 10,2 ± 4,4 óra (maximum - 19,0 óra) és 7,4 ± 3,8 óra (maximum - 14,9 óra) volt, a második szakaszban pedig 79 ± 53 perc (185 perc) és 45 ± 43 perc (131 perc).

1988 februárjában a Szülészeti és Szülészeti Fogók Használatával Fogó Bizottság a kardiotokográfiai adatokat figyelembe véve azt javasolta, hogy a vajúdás második szakaszának időtartama ne haladja meg a 2 órát, ezt az úgynevezett „2 órás szabályt”. E. Friedman (1978) kutatása azt is kimutatta, hogy a vajúdás második szakaszának 2 órás időtartama a vajúdó nők 95%-ánál megfigyelhető. Többszörösen szülő nőknél a vajúdás második szakaszának 2 óránál hosszabb időtartama a perinatális halálozás növekedéséhez vezet. E tekintetben szülészeti fogót vagy vákuumhúzót alkalmaznak, ha a vajúdás második szakasza meghaladja a 2 órát. A szerzők nem támogatják ezt a szabályt, ha a fej előrehaladása a szülőcsatorna mentén nem történik előrehaladás, és a kardiotokográfiai adatok szerint nincs magzati distressz. Az epidurális fájdalomcsillapítás jelentősen megnöveli a vajúdás teljes időtartamát mind az elsőszülő, mind a többszörösen szülő nőknél. A vajúdás első szakasza átlagosan 2 órával, a második szakasz pedig 20-30 perccel meghosszabbodik, ami összhangban van De Vore, Eisler (1987) adataival.

Nesheim (1988) 9703 vajúdó nő vajúdásának időtartamát vizsgálva kimutatta, hogy az elsőszülő nőknél a vajúdás teljes időtartama 8,2 óra (4,0-15,0), a többszörösen szülő nőknél pedig 5,3 óra (2,5-10,8 óra) volt. Az indukált szülés időtartama 6,3 óra (3,1-12,4 óra), illetve 3,9 óra (1,8-8,1 óra) volt, azaz átlagosan 2 órával, illetve 1,5 órával csökkent, míg a normál szülés teljes időtartama az elsőszülő nőknél 3 órával hosszabb volt, mint a többszörösen szülő nőknél.

Fontos hangsúlyozni, hogy a szülés időtartama pozitív összefüggést mutat a magzati súllyal, a terhesség időtartamával, a várandós nő terhesség alatti testsúlyával és a nő terhesség előtti testsúlyával. Negatív összefüggést találtak az anya testmagasságával. Ezenkívül minden további 100 grammos testsúlynövekedés 3 perccel meghosszabbítja a szülést, az anya testmagasságának 10 cm-es növekedése 36 perccel lerövidíti a szülést, a terhesség minden hete 1 perccel meghosszabbítja a szülést, minden testsúlykilogramm 2 perccel, a terhesség előtti testsúlykilogramm pedig 1 perccel hosszabbítja meg a szülést.

Az elülső nyakszirt megjelenésével a vajúdás időtartama primipara nőknél 8,2 (4,0-15,0 óra), illetve 5,3 (2,5-10,8 óra) volt a többször szülő nőknél. Hátsó nyakszirt megjelenésével a megfelelő értékek 9,5 (5,1-17,2 óra) és 5,9 (2,9-11,4 óra) voltak. Számos tényező játszhat szerepet a magzat szülőcsatornán való áthaladásában (magzati súly és hátsó nyakszirt megjelenés), különösen primipara nőknél; többször szülő nőknél ezeknek kevés jelentőségük van. A fej kiterjesztett megjelenésével (elülső feji, frontális, facialis) a vajúdás időtartama 10,0 (4,0-16,2 óra), illetve 5,7 (3,3-12,0 óra) volt primipara és többször szülő nőknél; 10,8 (4,9-19,1 óra) és 4,3 (3,0-8,1 óra); 10,8 (4,0-19,1 óra) és 4,4 (3,0-8,1 óra). A farfekvéses bemelegedés nem nyújtja meg a vajúdást, és 8,0 (3,8-13,9 óra), illetve 5,8 (2,7-10,8 óra) időket vesz igénybe.

Számos modern tanulmány vizsgálta a vajúdás második szakaszának időtartamát és az azt befolyásoló tényezőket. Jelentős, hogy a problémával kapcsolatos korábbi tanulmányokat a modern tanulmányok jelentősen korrigálták. Piper és munkatársai (1991) kimutatták, hogy az epidurális fájdalomcsillapítás befolyásolja a második szakasz időtartamát, és 48,5 perc, fájdalomcsillapítás nélkül pedig 27,0 perc. A paritásnak is van hatása: 0-52,6 perc, 1-24,6 perc, 2-22,7 perc és 3-13,5 perc. A vajúdás aktív fázisának időtartama is befolyásolja a második szakasz időtartamát - kevesebb mint 1,54 óra - 26 perc; 1,5-2,9 óra - 33,8 perc; 3,0-5,4 óra - 41,7 perc; több mint 5,4 óra - 49,3 perc. A terhesség alatti súlygyarapodásnak is van hatása: kevesebb mint 10 kg - 34,3 perc; 10-20 kg - 38,9 perc; 20 kg felett - 45,6 perc. Újszülött súlya: 2500 g alatt - 22,3 perc; 2500-2999 g - 35,2 perc; 3000-3999 g - 38,9 perc; 4000 g felett - 41,2 perc.

Paterson, Saunders és Wadsworth (1992) részletesen vizsgálták az epidurális fájdalomcsillapítás hatását a második szakasz időtartamára, összehasonlítva az epidurális fájdalomcsillapítás nélküli vajúdó nőkkel egy nagyszámú klinikai mintán (25 069 vajúdó nő). Megállapították, hogy az elsőszülő nőknél fájdalomcsillapítás nélkül a második szakasz időtartama 58 (46) perc volt, fájdalomcsillapítással pedig 97 (68) perc. A különbség 39 perc (37-41 perc) volt. Többszörösen szülő nőknél a megfelelő értékek 54 (55) és 19 (21) perc voltak. A második szakasz időtartamának különbsége 35 perc (33-37 perc) volt. A paritást figyelembe véve a második szakasz időtartama a következő volt (epidurális fájdalomcsillapítással): 0-82 (45-134 perc); 1-36 (20-77 perc); 2-25 (14-60 perc); 3-23 (12-53 perc); 4 vagy több szülés - 9-30 perc. Epidurális fájdalomcsillapítás nélkül, rendre: 45 (27-76 perc); 15 (10-25 perc); 11 (7-20 perc); 10 (5-16 perc); 10 (5-15 perc).

Fontos kérdés a második periódus időintervallumainak meghatározása, valamint az újszülöttkori és anyai morbiditással való kapcsolata is. Ezt a kérdést vizsgálja angol szerzők tanulmánya, amely 17 klinika anyagának elemzésén alapul, és 36 727 szülést ölel fel a régióban 1988-ban. Részletes elemzést végeztek 25 069 terhes és legalább 37 hetes terhességi idejű vajúdó nő esetében. Megállapították, hogy a vajúdás második periódusának időtartama szignifikánsan összefügg az anyai szülészeti vérzés és fertőzés kockázatával, és hasonló kockázat figyelhető meg műtéti szülésnél és 4000 g feletti magzati súlynál. Ugyanakkor a vajúdás alatti láz több fertőző szövődményt okoz a szülés utáni időszakban, mint maga a vajúdás második periódusának időtartama. Nagyon fontos megjegyezni, hogy a második periódus időtartama nem kapcsolódik az alacsony Apgar-pontszámhoz vagy az újszülöttek speciális ellátásához. A XIX. század kiemelkedő szülészorvosa, Dennan (1817) a vajúdás második szakaszának 6 órás időtartamát javasolta szülészeti fogó használata előtt. Harper (1859) a szülés aktívabb lebonyolítását javasolta. De Lee (1920) profilaktikus gátmetszést és szülészeti fogó használatát javasolta a magzati károsodás megelőzése érdekében. Hellman és Prystowsky (1952) az elsők között mutattak rá az újszülöttek halálozásának, a szülészeti vérzésnek és az anya szülés utáni fertőzéseinek növekedésére a szülés második szakaszának 2 óránál hosszabb időtartama esetén. Emellett Butler, Bonham (1963), Pearson és Davies (1974) megjegyezték az acidózis megjelenését a magzatban a szülés második szakaszának 2 óránál hosszabb időtartama esetén.

Az elmúlt 10-15 évben felülvizsgálták ezeket a rendelkezéseket a vajúdás második szakaszának anyára és magzatára gyakorolt kockázatairól. Így Cohen (1977) több mint 4000 nőt vizsgált, és nem talált növekedést a perinatális halálozásban vagy alacsony Apgar-pontszámokban azoknál az újszülötteknél, akiknek a vajúdás második szakasza legfeljebb 3 órán át tartott, az epidurális fájdalomcsillapítás pedig a második szakasz meghosszabbodása ellenére sem befolyásolja károsan a magzat pH-értékét, és ha elkerüljük, hogy a vajúdó anya a hátán fekvő pozícióban legyen, megelőzhető a magzat acidózisa.

A szerzők fontos következtetésre jutnak, hogy a második menstruáció legfeljebb 3 órás időtartama nem jelent kockázatot a magzatra nézve.

Így egyrészt a szülés grafikonon (partogramon) történő leképezésével történő irányítása lehetővé teszi az éberség határainak azonosítását és az időben történő intézkedések megtételét. Az EA Friedman által 1954-ben javasolt szülési aktivitás grafikus elemzése tükrözi a méhnyak nyitásának és a magzati fej előrehaladásának a szülés időtartamától való függését, lehetővé téve a normától való lehetséges eltérések azonosítását. Ezek a következők:

• a látens fázis meghosszabbodása;
• a méhnyak tágulatának aktív fázisának késleltetése;
• a fej leengedésének késleltetése;
• a méhnyálkahártya késleltetett tágulási fázisának meghosszabbodása;
• a méhnyaknyílás megnyitásának folyamatának leállítása;
• a fej előrehaladásának és leállásának késleltetése;
• a méhnyak gyors tágulása;
• a fej gyors előrehaladása.

Másrészt ellentmondásos vélemények vannak az anya szülés közbeni testhelyzetének a magzat állapotára gyakorolt hatásáról. Mizuta az anya szülés közbeni testhelyzetének (ülés vagy hanyatt fekvés) a magzat állapotára gyakorolt hatását vizsgálta. A magzat, majd az újszülött állapotát a pulzusszám, a szülés időtartama, az Apgar-pontszámok, a köldökzsinórvér sav-bázis egyensúlya, a köldökzsinórvér katekolamin-szintje és az újszülött pulzusszámának elemzése alapján értékelte. Megállapították, hogy az elsőszülő nőknél szignifikánsan ritkábban alkalmazták a magzati vákuumextrakciót, és újszülöttkori depressziót tapasztaltak ülő helyzetben. Többszörösen szülő nőknél a köldökzsinór artériák vérgáz-összetétele szignifikánsan jobb volt fekvő helyzetben.

A bemutatott adatok elemzése azt mutatja, hogy a vajúdó nő egyik pozíciója sem tekinthető kedvezőbbnek másokhoz képest.

A méh klinikai lefolyását és összehúzódási aktivitását normál szülés során vizsgálták. A szülés lefolyásának egyik legfontosabb mutatója a vajúdás időtartama menstruációnként és a szülés teljes időtartama. Jelenleg úgy vélik, hogy a normál szülés időtartama 12-14 óra az elsőszülő nőknél és 7-8 óra a többször szülő nőknél.

Tanulmányunk szerint az elsőszülő nőknél a vajúdás teljes időtartama 10,86 ± 21,4 perc volt. Átlagosan az esetek 37%-ában egy normális, 10,45 ± 1,77 percig tartó előzetes menstruáció előzi meg. A vajúdás első szakaszának időtartama 10,32 ± 1,77 perc, a második szakaszé 23,8 ± 0,69 perc, a harmadik szakaszé pedig 8,7 ± 1,09 perc.

A többször is szülő nőknél a vajúdás teljes időtartama 7 óra 18 perc ± 28,0 perc. Az esetek 32%-ában ezt egy normális, 8,2 ± 1,60 perces előzetes időszak előzi meg. A vajúdás első szakaszának időtartama 6 óra 53 perc ± 28,2 perc, a második szakaszé 16,9 ± 0,78 perc, a harmadik szakaszé pedig 8,1 ± 0,94 perc.

A szülés klinikai lefolyásának egy másik fontos mutatója a méhnyak tágulási sebessége.

A szülés első szakaszában a méhnyak tágulási üteme a következőképpen alakul. A méhnyak tágulási üteme a szülés kezdetén, amíg a méhnyaknyílás 2,5 cm-re meg nem nyílik, 0,35 ± 0,20 cm/óra (a szülés látens fázisa); 2,5-ről 8,5 cm-re történő tágulás esetén - 5,5 ± 0,16 cm/óra többször szülő nőknél és 3,0 + 0,08 cm/óra elsőszülő nőknél (a szülés aktív fázisa); 8,5-ről 10 cm-re történő tágulás esetén a szülés lassulási fázisa következik be.

Jelenleg a méhnyak tágulás dinamikája és sebessége némileg eltérő, ami a vajúdást szabályozó különféle gyógyszerek (görcsoldók, béta-adrenerg agonisták stb.) alkalmazásának köszönhető. Így az elsőszülő nőknél a méhnyak tágulási sebessége a szülés kezdetétől a 4 cm-es méhnyaktágulásig 0,78 cm/óra, a 4-7 cm közötti időszakban - 1,5 cm/óra, a 7-10 cm közötti időszakban pedig - 2,1 cm/óra. Többszörösen szülő nőknél ezek az értékek rendre: 0,82 cm/óra, 2,7 cm/óra, 3,4 cm/óra.

A méh összehúzódási aktivitása normál vajúdás során a következő jellemzőkkel bír. Az összehúzódások gyakorisága a vajúdás során nem változik jelentősen, rövidült méhnyak esetén 4,35 ± 1,15 összehúzódás 10 percenként, a vajúdás végére 8-10 cm-es méhnyaknyílással pedig 3,90 ± 0,04 összehúzódás 10 percenként. A konfidencia intervallumok 2,05-4-6,65 és 3,82-4-3,98 összehúzódás 10 percenként között vannak.

A szülés előrehaladtával megfigyelhető a „hármas csökkenő gradiens” jelensége, amely normál szülés során a méhnyak 100%-ban 2-10 cm-es tágulatával, 33%-ban pedig rövidült méhnyakkal tart fenn.

A méhösszehúzódási aktivitás időindexei (a méhösszehúzódás és -relaxáció időtartama, az összehúzódások időtartama, az összehúzódások közötti időközök, a méhciklus) a szülés előrehaladtával növekednek, és a szemfenéktől a testig, majd a méh alsó szegmenséig csökkennek, kivéve az összehúzódások közötti időközt, amely a szemfenéktől az alsó szegmensig növekszik. A méhösszehúzódás időtartama kisebb, mint a relaxáció időtartama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]