A terhesség előkészítésének taktikája a hiperandrogenizmusban szenvedő betegeknél

Nem egyértelmű klinikai adatok esetén, ha hiperandrogenizmus gyanúja merül fel, ACTH-tesztet kell végezni (Synacthen-depot). A kortizol, a DHEA és a 17OP tartalmának nem megfelelő növekedése látens, nem klasszikus adrenogenitális szindróma formájára utal.

Mellékvese hiperandrogenizmus

A funkcionális diagnosztikai tesztek szerint:

• NLF váltakozik anovulációval;
• A fertőzés, mint a vetélés és az NLF oka, kizárt;
• Nincsenek méhen belüli összenövések;
• A kariotípus jellemzői jelen lehetnek vagy hiányozhatnak;
• Nincs HLA kompatibilitás;
• Nincsenek autoimmun betegségek;
• Az ultrahangos adatok szerint a petefészkek változatlanok;
• Van egy android típusú testfelépítés, széles vállak, keskeny csípő, van hirsutizmus;
• A hormonális paraméterek a 17KS szintjének emelkedését mutatják (néha csak a ciklus második fázisában), a DHEA-S és a 17OP szintje emelkedett, vagy ezek a mutatók a norma felső határán vannak;
• Életképtelen terhességek története.

Ilyen helyzetben tisztázni kell a hiperandrogenizmus forrását. Végezzen dexametazon tesztet - a 17KS, 17-OP és DHEA-S szintjének 80-90%-os csökkenése azt jelenti, hogy az androgének forrása a mellékvese.

A mellékvese-hiperandrogenizmus diagnosztizálásakor a terhességre való felkészülés dexametazon 0,125 mg-0,5 mg dózisban történő felírásából áll, a vizeletben lévő 17KS vagy a vérben lévő 170P és DHEA-S szintjének szabályozása mellett. A legtöbb betegnél a dexametazon szedésének megkezdése után a menstruációs ciklus normalizálódik, normális ovuláció és terhesség figyelhető meg (gyakran dexametazon-teszt hátterében). A dexametazonnal egyidejűleg metabolikus terápiás komplexeket vagy terhes nőknek szánt vitaminokat is felírnak, kiegészítő folsavtablettával.

Ha a terhesség 2-3 cikluson belül nem következik be, az ovulációt klostilbegiddel vagy klomifennel lehet stimulálni 50 mg-os dózisban a ciklus 5. napjától 9. napjáig, dexametazon szedése mellett.

A terhességre való felkészülés alternatív módja lehet egy antiandrogén hatású fogamzásgátló - Diana-35 - adása két vagy három cikluson keresztül. És a tervezett terhesség ciklusában - dexametazon a ciklus első napjától.

Kutatási adatok szerint a mellékvese-hiperandrogenizmusban szenvedő betegek 55%-a csak a dexametazon-kezelés alatt esett teherbe. A rehabilitációs terápia időtartama átlagosan 2,4 ciklus volt. A terhesség alatt minden mellékvese-hiperandrogenizmusban szenvedő betegnek folytatnia kell a dexametazon szedését egyénileg kiválasztott dózisban, amely általában nem haladja meg a 0,5 mg-ot (általában 1/2 vagy 1/4 tabletta).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Felkészülés a terhességre petefészek hiperandrogenizmusban szenvedő betegeknél

• Kórtörténet: késői menstruáció, menstruációs ciklus zavarai, például primer vagy szekunder oligomenorrhoea, gyakran szekunder amenorrhoea. A terhességek ritkák, és életképtelen terhesség szakítja meg őket, a terhességek között hosszú meddőségi időszakokkal;
• Funkcionális diagnosztikai tesztek szerint főként anovuláció és nagyon ritkán ovulációs ciklusok NLF esetén;
• Hirsutizmus, akne, striák, pigmentációs jellemzők, hangszín, morfometriai jellemzők és magas testtömegindex figyelhető meg;
• A hormonális vizsgálatok emelkedett tesztoszteronszintet mutatnak, gyakran emelkedett LH és FSH szintet, az LH/FSH arány nagyobb, mint 3; a 17KS szint emelkedett;
• Az ultrahang policisztás petefészkeket mutat;
• A fertőzés kizárható vagy gyógyítható. Figyelembe véve, hogy a hiperandrogenizmusban szenvedő betegek 2/3-a terhesség alatt iszmikus-méhnyak elégtelenséget tapasztal, az endometriumfertőzés kérdése rendkívül releváns számukra;
• Nincsenek autoimmun betegségek;
• Nincs HLA kompatibilitás;
• A kariotípus jellemzői jelen lehetnek vagy hiányozhatnak.

A hiperandrogenizmus kialakulásának tisztázása érdekében célszerű kombinált funkcionális tesztet végezni dexametazonnal és hCG-vel. A teszt a petefészekfunkció közvetlen stimulációján alapul koriongonadotropin által, amely androgéneket termel, a dexametazon egyidejű hatásával az agyalapi mirigy-mellékvese rendszerre. A dexametazont a menstruációs ciklus 6. napjától kezdve 3 napig, napi 4 alkalommal 0,5 mg-os dózisban írják fel. Ezután a következő 3 napban 1500-3000 NE koriongonadotropint adnak be intramuszkulárisan, ugyanabban a dózisban, dexametazonnal egyidejűleg. Az androgénszintet a ciklus 5. napján (alapérték), a dexametazon beadása utáni 8. napon és a koriongonadotropin beadása utáni 11. napon határozzák meg. A hiperandrogenizmus petefészek formájában a koriongonadotropin beadása után az androgénszint emelkedése figyelhető meg.

A terhességre való felkészülés a ciklus második fázisában gesztagének adagolásával kezdődik. Mivel a Duphaston és az Utrozhestan nem gátolják a saját ovulációjukat, alkalmazásuk előnyösebb, mint más gesztagének. Kutatások szerint a gesztagének az LH elnyomásával csökkentik az androgének szintjét. Hunter M. és munkatársai (2000) egy másik véleményt fogalmaznak meg, miszerint a gesztagének nem csökkentik az androgének szintjét, hanem elősegítik az endometrium szekréciós átalakulását.

A ciklus 16. napjától kezdve a Duphastont napi kétszer 10 mg-os dózisban, az Utrozhestant napi kétszer 100 mg-os dózisban kell felírni, a kezelés 2-3 egymást követő ciklusban történik, a bazális hőmérséklet görbéinek ellenőrzése mellett. Ezután 0,5 mg-os dózisban dexametazont kell felírni, amíg a 17 KS szintje normalizálódik. Meg kell jegyezni, hogy a tesztoszteronszint nem változik a dexametazon felírásakor. A dexametazon csökkenti a mellékvese androgének szintjét, csökkentve azok összhatását. A következő ciklusban (ha nem következett be terhesség) a ciklus 5. és 9. napja között 50 mg-os dózisban klostilbegiddel stimulálják az ovulációt. A következő ciklusban, ha nem következett be terhesség, az adag 100 mg-ra emelhető, és a stimuláció további 2 ciklusban megismételhető. Ebben az esetben a progeszteronszármazékokat a ciklus II. fázisában ismét felírják. Klostilbegiddel történő kezelés során a follikulogenézist monitorozni kell:

• a ciklus 13-15. napján végzett ultrahangvizsgálat során domináns tüszőt észlelnek - legalább 18 mm, az endometrium vastagsága legalább 10 mm;
• a végbélhőmérséklet-diagram szerint - egy kétfázisú ciklus, és a második fázis legalább 12-14 nap;
• A progeszteronszint a második fázis közepén meghaladja a 15 ng/ml-t.

Vegyes hiperandrogenizmusban szenvedő betegek felkészítése a terhességre

A hiperandrogenizmus vegyes formája rendkívül hasonló a hiperandrogenizmus petefészek formájához, de a hormonális vizsgálatok során a következőket határozzák meg:

• emelkedett DHEA-szint;
• mérsékelt hiperprolaktinémia;
• nincs megbízható növekedés a 17OP-ban;
• a 17KS szintje mindössze a betegek 51,3%-ánál volt emelkedett;
• emelkedett LH-szint, csökkent FSH-szint;
• az ultrahangvizsgálat 46,1%-ban a policisztás petefészkek tipikus képét, 69,2%-ban pedig mikrocisztás elváltozásokat mutatott ki;
• emelkedett 17KS szinttel hirsutizmus és túlzott testsúly figyelhető meg (BMI - 26,5+07);
• A hCG-vel végzett dexametazon-tesztben vegyes hiperandrogenizmus-forrást figyeltek meg, a 17KS növekedésére való hajlamot, a tesztoszteron és a 17OP megbízható növekedését hCG-vel történő stimuláció után, a dexametazon-szuppresszió hátterében.

A vegyes hiperandrogenizmusban szenvedő betegek kórtörténetében stresszes helyzetek, fejsérülések szerepelnek, és az encephalogramok gyakran mutatnak ki változásokat az agy bioelektromos aktivitásában. Ezeket a betegeket hiperinzulinémia, lipidanyagcsere-zavarok és megnövekedett vérnyomás jellemzi.

A hiperinzulinémia gyakran II-es típusú cukorbetegség (diabetes mellitus) kialakulásához vezet.

A vegyes eredetű hiperandrogenizmusban szenvedő nőknél a terhességre való felkészülés a fogyással, a lipid- és szénhidrát-anyagcsere normalizálódásával, diétával, böjtnapokkal, testmozgással és nyugtatókkal (peritol, difenin, rudotel) kezdődik. Hasznosak az akupunktúrás kezelések. A terhességre való felkészülés ezen szakaszában célszerű szájon át szedhető fogamzásgátlókat, például Diana-35-öt felírni, és kezelni a hirsutizmust.

Normális glükóz-, inzulin- és lipidszint esetén a ciklus második fázisában gesztagéneket célszerű felírni 0,5 mg dexametazon bevétele mellett, majd klostilbegiddel stimulálni az ovulációt. Magasabb prolaktinszint esetén a parlodelt a ciklus 10. napjától 14. napjáig, napi kétszer 2,5 mg-os dózisban adjuk be az ovuláció stimulációs sémába. Ha a terápia nem hatásos, a fogamzás elmaradása esetén hasonló terápiát végeznek legfeljebb 3 cikluson keresztül, majd a policisztás petefészkek sebészeti kezelése javasolt.

A terhességre való felkészülés során, függetlenül a hiperandrogenizmus formájától, metabolikus terápiás komplexek felírása ajánlott. Erre azért van szükség, mert a glükokortikoidok, még kis dózisokban is, immunszuppresszív hatásúak, és a legtöbb, a rendszeres vetélésben szenvedő beteg, függetlenül annak eredetétől, vírushordozó. A dexametazon szedése alatt a vírusfertőzés súlyosbodásának megelőzése érdekében célszerű metabolikus terápiás komplexeket alkalmazni, amelyek a szöveti hipoxia enyhítésével megakadályozzák a vírus replikációját. Adataink szerint a készítmény hatására a betegek 54,3%-ánál következett be terhesség. A készítmény időtartama átlagosan 6,7 ciklus volt.