A szűk medence diagnózisa

Klinikai szempontból a szűk medence diagnosztikájának gondosan összegyűjtött anamnézisből, a terhes vagy vajúdó nő általános vizsgálatából és belső vizsgálatból kell állnia. Az orvos az anamnézis gyűjtése során kapja meg a legfontosabb adatokat - megtudja a kort, a korábbi általános és fertőző betegségeket, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a szervezet általános fejlődését (infantilizmus, hipoplazia) és a medence helyes kialakulását (rachitis, csonttuberkulózis).

A legjelentősebb szülészeti anamnézisek a következők: a menstruáció késői kezdete, ritmusuk zavara, elhúzódó korábbi vajúdás gyenge vajúdással, operatív szülés, különösen császármetszés, méhperforáció és konzervatív mióma eltávolítás, magzatroncsoló műtétek, valamint nagy magzat szülése.

Általános külső vizsgálat során figyelmet fordítanak a magasságra - kicsi - 155-145 cm és az alatt, mint az általában egyenletesen szűkült medence előfeltételére; nagy - 165 cm és afelett - tölcsér alakú medence; angolkór jelei - lapos rahitikus, valamint egyszerű lapos medence; sántaság, lábszár rövidülése, a csípőízületek alakjának megváltozása (egy vagy kettő) - ferdén szűkült medence jelenléte.

A medence alakjának és különösen a szűkület mértékének tisztázásához a legfontosabb a hüvelyi vizsgálat, amelynek során meghatározzuk az átlós konjugátumot a leggyakoribb medenceformáknál - általában egyenletesen szűkült és lapos; ritka medenceformáknál (szabálytalan alakú) - a medencefelek befogadóképességét, valamint megmérjük az átlós konjugátumot.

A kyphotikus medence szűkületének mértékének megítéléséhez meg kell mérni a medence kimenetének közvetlen és keresztirányú méreteit - az utóbbi általában kerek alakú, a megadott méretek átmérője 10,5-11 cm.

A szűk medence, különösen a tipikus és leggyakoribb szülés mechanizmusát vagy biomechanizmusát jól tanulmányozták. Meglehetősen specifikus jellegű, a fej adaptív mozgásaiból áll az egyes akadályok leküzdésére, vagy a medence általános szűkületéből. Ezenkívül kialakul a születési daganat és a fej konfigurációja, ami csökkenti a méretét, megkönnyítve az áthaladást a szűk medence miatt. Ezen jellemzők ismerete nélkül lehetetlen megérteni a szülés lefolyását vagy lefolytatni a szülés egyik vagy másik szűk medence formájában.

A császármetszés abszolút indikációi között meg kell említeni az anatómiailag szűk III. fokú medencét (valódi konjugátum kevesebb, mint 7 cm), néha II. fokúat nagy magzat jelenlétében, valamint a nő medencéje és a magzat feje közötti klinikai eltérést.

Relatív indikációk lehetnek az I. és II. fokú anatómiailag szűk medence, 11-7 cm-es valódi konjugált átmérővel. A hasi szülés eldöntésekor az anatómiailag szűk medence és a nő előrehaladott életkora, a halvaszületés, a farfekvéses megjelenés, a nagy magzat, a fej helytelen behelyezése stb. kombinációja is fontos lehet; az orvos a magas kockázatú csoportokba tartozó nőket haladéktalanul minősített szülészeti intézménybe utalja.

Az utóbbi időben a nagy magzatok gyakoribb fejlődése miatt gyakran megfigyelhető kedvezőtlen szülészeti helyzet normális medenceméretek, és különösen a kezdeti szűkület esetén. Relatív, és néha kifejezettebb klinikai elégtelenség képe alakul ki. A nagy fej viszonylag hosszú ideig mozgékony marad, vagy gyengén nyomódik a medence bejáratához. Ez túlzottan megnyújtja az alsó szegmenst az összehúzódások során, megakadályozva a megfelelő összehúzódást, amelyet jelenleg a normális szülés lefolyásához szükségesnek tartanak, ami a méhnyak lassú megnyílásához vezet. Ebben az esetben gyakran előfordul koordinálatlan szülés, amelyet a magzatvíz idő előtti elfolyása és a szülés gyengeségének kialakulása kísér. A születési daganat kialakulásának hiánya és a fej megfelelő konfigurációja a medence ismert ellenállásának leküzdéséhez megteremti a klinikailag szűk medence kialakulásának előfeltételeit. Míg korábban a szülések túlnyomó többsége, még I. fokú medenceszűkület esetén is, 80-90%-ban spontán véget ért, jelenleg a nagy magzatok nagy száma miatt a nagy fej áthaladása jelentős, nehezen leküzdhető akadályokba ütközik, még normál medenceméretek esetén is.

A görcsoldók használata, az alvás-pihenés időben történő biztosítása, majd az ösztrogén-glükóz-vitamin-kalcium háttér későbbi vagy előzetes létrehozásával, valamint a prosztaglandinokkal rendelkező gél intravaginális alkalmazása és a szülési stimuláció alkalmazása, valamint a fertőzés megelőzése és a méhen belüli magzat létfontosságú aktivitását javító intézkedések lehetővé teszik a szülés befejezését a természetes szülőcsatornán keresztül.

Gyakran a méhnyak lehető leggyorsabb megnyitása, a fájdalmas és improduktív összehúzódások kiküszöbölése és a vajúdás normalizálása érdekében jótékony (görcsoldó és fájdalomcsillapító) hatású epidurális fájdalomcsillapítás, amelyet magasan képzett aneszteziológusnak kell elvégeznie. A nagy magzatok kialakulásának megelőzése érdekében aktívabban kell szabályozni a nagy magzatok túlsúlyát étrendi és egyéb intézkedésekkel, mivel a méhen belüli magzat meglévő gyorsulása, a nőknél a medence normális méretének megőrzése mellett, bizonyos nehézségeket okoz a vajúdásban.

A szűk medence esetén a vajúdás során gyakran és gyakran jelentkeznek különféle szövődmények. Minden szűk medence esetében megfigyelhetők általános szövődmények, és ezek némelyike a szűk medence egyes típusaira (változataira) jellemző, a vajúdás mechanizmusának sajátosságaival összefüggésben.

A szűk medence gyakori szövődménye a korai (mind a korai, mind a korai) magzatvíz-elfolyás, amely ötször gyakrabban fordul elő a szokásosnál. Ezt általában a fej hosszan tartó, a medence bejárata felett vagy a kis medence bejáratánál mozgó állása magyarázza. Ez gyakrabban fordul elő lapos medencéknél, ahol a fej és a medence bejáratának síkja közötti érintkezési öv nem eléggé kialakult, ritkábban pedig általában egyenletesen szűkült medencéknél. Ez magyarázza a magzat kis részeinek gyakoribb süllyedését és a köldökzsinórhurkok különösen kedvezőtlen süllyedését is; a méhnyak lassabb megnyílását (szélei összeesnek a magzatvíz elfolyása után, és a fej ki nem mozdulása), ami elhúzódó vajúdáshoz, hosszú szülés utáni szünethez és a szülő nő fáradtságához vezet. Még kedvezőtlenebb szövődmény a fertőzés (szülés közbeni láz és endometritisz) és a méhen belüli magzat fulladásának hozzáadása. Gyakran megfigyelhető a szülési aktivitás primer gyengeségének kialakulása, különösen az elsőszülő nőknél. Ez annak köszönhető, hogy hosszú időre van szükség a beszűkült medence akadályainak leküzdéséhez. Elsőszülő nőknél ez a szövődmény gyakran általános alulfejlettséggel és infantilizmussal, többször szülő nőknél pedig a méh izmainak túlnyúlásával jár, amelyet a korábbi elhúzódó vajúdás megváltoztat. Gyakran kialakul a szülési aktivitás másodlagos gyengesége.

Magas vagy csak benyomott fej és a nyaki szájnyílás hiányos megnyitása esetén a korai vagy téves kísérletek megjelenése a fej előrehaladását akadályozó tényező jelenlétének kifejeződéseként figyelhető meg. Ez a francia szerzők szerint a szűk medence „kiáltása”. A fej hosszan tartó állása a medence egy síkjában fájdalmas, intenzív, néha görcsös összehúzódásokat okoz, amelyeket néha a méh alsó szegmensének túlnyúlása és a határgerinc (Schatz-Unterberger-árok) magas állása kísér. Ez a méh fenyegető vagy kezdődő repedésének (szerózus váladék megjelenése) jele is. A fej előrehaladásának hiánya a lágy szövetek (ischaemia), a húgyhólyag (vér megjelenése a vizeletben) összenyomódása szempontjából is fontos, és ha az orvos nem fordít kellő figyelmet ezekre a fenyegető tünetekre, a jövőben szövetelhalás és urogenitális sipolyok kialakulása figyelhető meg.

A méhnyak elülső ajkának becsípődése, ami véres váladékozással, fájdalmas, akaratlan nyomással nyilvánul meg, a méhnyak időben történő behúzását igényli a sérülés elkerülése és a fej előrehaladásának megkönnyítése érdekében. A fej, különösen a nagy fej élesen nehézkes áthaladása a szűkült medencén keresztül, valamint a szülészeti műtétek (csipesz, különösen hasi vagy vákuumhúzó alkalmazása) a szeméremcsont szimfízisének repedéséhez vezethet.

A keskeny medence gyakran a magzat helytelen pozíciójának és a fej helytelen behelyezésének (főleg a kinyúlásnak) az oka, amely nagy méretekkel halad át rajta, ami általában további nehézségeket okoz, és klinikailag keskeny medence jelenségéhez vezethet.

Jelentős számú egyéb szövődmény is a szűk medencéhez köthető, amelyekről az orvosnak nem szabad megfeledkeznie. Így különösen magas a korai magzatvíz-visszafolyás (minden harmadik nőnél több), a vajúdás alatti láz (minden tizedik), a magzat méhen belüli fulladása (a szűk medencéjű nők közel fele) eseteinek száma.

A magzati életrendellenességek nagy számát részben az magyarázza, hogy modern körülmények között hardveres kutatási módszerekkel (kardiotokográfia) állapítják meg őket anélkül, hogy a magzati szívverés auszkultációs (szülészeti sztetoszkópos) jellegének változásai vagy a mekónium jelenléte a magzatvízben nyilvánvaló klinikai tüneteket mutatna.

A medence műszeres mérése. A medencemérővel a csontváz bizonyos pontjai - csontkinövések - közötti távolságot mérik a nő fekvő helyzetében. Három keresztirányú méretet mérnek:

1. a tüskék közötti távolság (distantia spinarum) 25-26 cm;
2. a fésűk közötti távolság (distantia cristarum) 28-29 cm;
3. a nagy trochanterek (distantia trochanterica) közötti távolság 30-31 cm.

Ebben az esetben az iránytű végeit az elülső felső tüskék legkiemelkedőbb pontjaira, a pectineális csontok legkiemelkedőbb pontjaira és a nagyobb trochanterek külső felületének kiemelkedő pontjaira helyezik.

A medence külső egyenes méretének mérésekor a nő oldalfekvő helyzetben van, a lába, amelyen fekszik, a csípő- és térdízületekben behajlítva, a másik lába kinyújtva. A medencemérő egyik lábát a szimfízis elülső felszínére, annak felső széléhez közel, a másikat pedig az utolsó ágyéki és keresztcsonti csigolya közötti mélyedésbe, a Michaelis-rombusz felső sarkába helyezzük. Ez a külső egyenes méret, vagy külső konjugátum, amely normális esetben 20-21 cm-nek felel meg. Ez alapján megítélhető abelső valódi konjugátum mérete is, amelyhez a külső konjugátum méretéből 9,5-10 cm-t kell levonni. A belső egyenes méret 11 cm.

Létezik egy másik dimenzió is - a laterális konjugátum. Ez az ugyanazon az oldalon található anteroszuperior és posteroszuperior csípőtüskék közötti távolság, amely lehetővé teszi a medence belső méreteinek megítélését; normális esetben 14,5-15 cm, lapos medencék esetén pedig 13-13,5 cm.

A medencekimenet keresztirányú méretének mérésekor a medencemérő hegyét az ülőgumók belső széleire helyezzük, és a kapott 9,5 cm-es értékhez 1-1,5 cm-t adunk hozzá a lágy szövetek vastagságának meghatározásához. A medencekimenet közvetlen méretének mérésekor a körző hegyét a farkcsont tetejére és a szimfízis alsó szélére helyezzük, és a kapott 12-12,5 cm-es értékből levonunk 1,5 cm-t a keresztcsont és a lágy szövetek vastagságának meghatározásához. A medencecsontok vastagságát a Szolovjov-indexszel, a csuklóízület kerületének területével lehet megítélni, amely egy normál testalkatú nő esetében 14,5-15,5 cm.

Ezután Leopold technikáit kell alkalmazni a magzat helyzetének, típusának, helyzetének és megjelenési részének meghatározásához. Nagyon fontos a fej helyzetének meghatározása a bejárat síkjához és a medenceüreghez képest, ami fontos a vajúdás biomechanikájának megértéséhez.

1. A medencenyílás felett magasan elhelyezkedő fej, vagy a fej „ballotálása” azt jelzi, hogy ez utóbbi szabadon oldalra mozog, amikor a szülész-nőgyógyász keze mozgatja.
2. A fej a medence bejáratához nyomódik - a fej ilyen elmozdulásai nem végezhetők el, a fej kézzel történő mozgatása nehézkes. Továbbá különbséget tesznek a fej medencébe helyezése között egy kis, közepes és egy nagy szegmenssel. A "fej egy nagy szegmenssel a medence bejáratánál" kifejezést egyes szülészorvosok a "fej a medenceüreg felső részében" kifejezéssel helyettesítik. A fej egy kis szegmenssel - amikor a fejnek csak egy jelentéktelen része vagy pólusa található a medence bejáratának síkja alatt. A fej egy nagy szegmenssel - a medence bejáratánál helyezkedik el a szubokipitális árokkal és a frontális tuberkulzusokkal, és a jelzett anatómiai határokon áthúzott kör lesz a nagy szegmens alapja. A fej a medenceüregben található - a fej teljes egészében a kis medence üregében helyezkedik el.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]