Klinikai és biofizikai bizonyítékok a méhösszehúzódások koordinációjáról a vajúdás során

A méhmozgási zavar kezdeti tüneteinek felismerése a vajúdás során, a vajúdási rendellenességek kezelésének hatékonyságának összehasonlító értékelése pusztán klinikai megfigyelések alapján nagyon nehéz, ezért jelenleg egyre nagyobb jelentőséget kapnak a terhesség alatti, akár otthoni, vajúdás alatti monitorozás módszerei - a külső és belső hiszterográfia, a kardiotokográfia.

Az utóbbi években a szülészeti gyakorlatban elterjedtek a méhösszehúzódások rögzítésének módszerei külső többcsatornás hiszterográfiával, valamint a belső hiszterográfia (tokográfia) a kapszularendszer rádiótelemetriás eszközével, a transzcervikális módszer a méhen belüli nyomás rögzítésére nyitott polietilén katéter technikával, és a transzabdominális módszer a méhen belüli nyomás vizsgálatára. Steer és munkatársai egy fejlettebb katétert fejlesztettek ki a méhen belüli nyomás jelátalakító típusú rögzítésére, amely mentes a nyitott katéter hátrányaitól. 1986-ban Svenningsen és Jensen kifejlesztettek egy száloptikás katétert a méhen belüli nyomás mérésére. Jelenleg a Utah Medical Systems cég fejlesztette ki az Intran 2 katétert.

Ennek a problémának és megoldásának nagy figyelmet szentelnek a méh összehúzódó aktivitásának tanulmányozása komoly jelentőséggel bír a szövődmények diagnosztizálása és prognózisa szempontjából bonyolult esetekben.

Az első, aki megkísérelte mérni a méhösszehúzódások erősségét a vajúdás alatt, az orosz tudós, N. F. Tolocsinov (1870) volt, aki egy hengeres hüvelytükörbe szerelt rugós manométert javasolt. A manométert a magzati hólyaghoz helyezték, és megmérték a nyomásának erejét. 1913-1914-ben a francia szülész, Fabre, először végzett párhuzamos méhösszehúzódás-rögzítést külső és belső hiszterográfiával, és arra a következtetésre jutott, hogy a két módszerrel rögzített összehúzódások görbéi megfelelnek egymásnak. 1872-ben Schatz belső hiszterográfiát alkalmazott, amelyet ma is széles körben használnak.

Fontos megjegyezni, hogy a hasfalon keresztül behelyezett katéterrel és transzcervicálisan behelyezett katéterrel végzett egyidejű magzatvíznyomás-mérések során kapott adatok a kapott görbék teljes azonosságát mutatták. Mosler szerint az alaptónus 15 Hgmm, a méhen belüli nyomás értéke a vajúdás első időszakában 60 Hgmm, a második időszakban pedig 105 Hgmm. Alvarez és Caldeyro-Barcia szerint ezek a mutatók 8 mm, 35-100 Hgmm és 100-180 Hgmm voltak. Williams és Stallwoithy szerint a méhösszehúzódási mutatók 8 mm Hg, 40-90 Hgmm és 120-180 Hgmm voltak. Williams és Stallworthy rámutatnak, hogy a belső hiszterográfia előnye, hogy tükrözi a hidrosztatikai üregben lévő nyomást, így a hidrodinamikai számításokon alapuló mutatók a méh összehúzódási funkciójának valódi aktivitását tükrözik.

Egyes szerzők zárt polietilén csöveket használnak egy érzékelővel és egy nyomásérzékelővel, amely a méh fala és a magzati fej között helyezkedik el a magzati fej legnagyobb kerülete mentén, a méhen belüli nyomás mérésére. A szülészeti gyakorlatban azonban számos példa van arra, hogy a vajúdás klinikai lefolyása és a hiszterográfiai mutatók között gyakran nincs összefüggés.

Az elmúlt 50 évben számos tényezőt (hormonokat) és különféle farmakológiai anyagokat vizsgáltak a méhre gyakorolt hatás tekintetében. A mechanikai tényezőknek is meglehetősen hosszú története van. Schatz már 1872-ben kimutatta, hogy a méh térfogatának hirtelen növekedése méhösszehúzódásokhoz vezet. Reynolds 1936-ban a méhfeszültség elméletét ("méhtágulás elmélete"), 1963-ban Csapo a "progeszteronblokk" elméletét javasolta, amelyet a szerző a terhesség mechanikai tényezőjének tekint.

Ugyanakkor a hidrodinamika fizikai törvényei kétségtelenül alkalmazhatók és alkalmazhatók is a méh összehúzódó aktivitásának vizsgálatára. Sellheim először 1913-ban, a "Szülés férfiaknál" című monográfiájában végzett számos hidrodinamikai alapú számítást; ezek a vizsgálatok számos hazai és külföldi szülészorvos tankönyvében tükröződtek. A méh fiziológiájának szentelt Reynolds (1965) monográfiában részletes számításokat adnak meg, amelyek a fizikai tényezők szerepét mutatják be a méh aktivitásában, hidrodinamikai indoklással Laplace és Hooke törvényei szerint. Haughton 1873-as kutatásaira hivatkozva kimutatta, hogy a méhfenék és a méh alsó szegmensének görbületi sugara aránya 7:4, azaz a méh feszülésének különbsége a felső és alsó szakaszában 2:1 arányú, ezért a normál vajúdás során egyértelmű különbség van az izomrostok feszülésében a szemfenék és a méh alsó szakasza területén, ugyanígy vonatkozik a miometrium vastagságára is a megadott szakaszokon, ami 2:1 arányban viszonyul. Tehát Haughton szerint az erő arányos a méhszövet vastagságával. Haughton számításai és elképzelései, valamint saját adatai alapján, a Reynolds által 1948-ban kidolgozott háromcsatornás külső hiszterográfia módszerén alapulva a szerző úgy véli, hogy a méhnyak megnyílása csak akkor figyelhető meg, ha a méhfenék ritmikus aktivitása dominál a többi területtel szemben. Ebben az esetben a méh (test) középső zónájában a fundushoz képest az összehúzódások kevésbé intenzívek és általában rövidebb ideig tartanak, gyakoriságuk pedig csökken a szülés előrehaladtával. A méh alsó szegmense a szülés első szakaszában inaktív marad. Így a méhnyak megnyílása a szülés során a fiziológiai aktivitás gradiensének csökkenésének eredménye a fundustól a méh alsó szegmenséig. Ennek a tevékenységnek a funkcionális összetevői a méhösszehúzódások intenzitása és időtartama. Ebben az esetben a fundus területén a méhösszehúzódások 30 másodperccel hosszabbak, mint a méh testében, azaz az úgynevezett "hármas csökkenő gradiens" figyelhető meg. A szerző ezen ítéleteit megerősítették Alvarez, Caldeyro-Barcia (1980) munkái, akik komplex mikroballonos berendezések segítségével mérték és értékelték a méhen belüli és intramuszkuláris nyomást a terhesség és a szülés különböző szakaszaiban. Ezzel a módszerrel meg lehetett erősíteni a normális szülés lefolyására jellemző "hármas csökkenő gradiens" fogalmát. Ezenkívül kimutatták, hogy az összehúzódások hulláma a méh egyik petevezeték-szögletében kezdődött, és megerősítést nyert a méhfenék domináns szerepének elmélete és a hármas csökkenő gradiens jelenléte.

Hasonló ítéleteket fogalmaz meg a hidrodinamika törvényeinek a méhdinamika vizsgálatában való alkalmazásáról Mosier (1968) monográfiája is. A szerző koncepciója szerint két ellentétes erő irányítja és fejezi be a szülés folyamatát: a feszültség és a rugalmasság ereje. A szerző azonban hangsúlyozza, hogy a méhösszehúzódások vizsgálatának eredményeit lehetetlen fenntartások nélkül átvinni az állatokra és az emberi méhre, ahogyan azt Csapo és munkatársai (1964) munkájában is leírták, mivel az állatoknak kétszarvú, az embereknek pedig szimplex méhük van. Ezért mind az emberi méhen végzett vizsgálatokra, mind a hidrodinamika törvényei és a klinikai megfigyelések közötti eltérések figyelembevételére van szükség. Így a méhfalak maximális feszültsége mellett egyidejűleg a méhnyakfalak ellenállásának csökkenése is megfigyelhető. Ebben az esetben a méh összehúzódó aktivitása a szülés során nem a méhen belüli nyomás növekedése, hanem a méhfalak fokozott feszültsége miatt következik be, amely a méhüreg teljes térfogatának (átmérőjének) növekedésére adott reakcióként jelentkezik. Meg kell jegyezni, hogy a méh térfogatának terhesség alatti növekedése a méhben a nyomás észrevehető növekedése nélkül következik be, ahol a nyomás 0 és 20 Hgmm között változik, és a nyomás növekedését csak a terhesség végén figyelik meg. Bengtson (1962) a terhesség alatti nyugalmi állapotban mért átlagos méhen belüli nyomás 6-10 Hgmm-nek megfelelő értéket regisztrált. Ennek a "nyugalmi nyomásnak" - Mosler szerint reziduális vagy bazális nyomásnak - a természete nem teljesen világos részletesen, de nyilvánvalóan ok-okozati összefüggésben áll magával a méhen belüli nyomással és a hasüregi nyomással, ahogy Sellheim már 1913-ban rámutatott.

Mosler hangsúlyozza, hogy a méhen belüli nyomás mérése a méhfal feszültségének közvetett meghatározása, amelyet a méh izmainak összehúzódásai okoznak, és amely a méh üregének sugarától is függ. A méhfal feszültsége a Laplace-egyenlettel írható le. Ugyanakkor nem lehet nem észrevenni azt a tényt, hogy a mikroballon-technológia (1-15 mm térfogatú) használatakor a hosszú távú rögzítéssel ellátott gumiballon viszonylag pontatlan nyomásadatokat ad a rugalmasság változása alapján.

Az azonos adatok megszerzésének fontos szempontja a mi szempontunkból a katéter méhüregbe történő behelyezési mélységének pontos meghatározása, amelyet sajnos a belső hiszterográfia elvégzése során nem vesznek figyelembe, mivel a szerzők a Pascal-törvényből kiindulva a méhüregben a vajúdás során uralkodó azonos nyomás téves elképzeléséből indulnak ki. Csak Hartmann munkájában, a terhességen kívüli méhen belüli nyomás vizsgálatakor jelezték, hogy minden katéterhez 5 cm távolságra egy gyűrű csatlakozik, amely mutatja a katéter méhüregben való elhelyezkedésének mélységét. Azonban, amint az alábbiakban látható, a méhen belüli nyomásmutatók meghatározásakor figyelembe kell venni a hidrodinamikai oszlop magasságát - a méh magasságát és a méh dőlésszögét a vízszintes vonalhoz képest, és a méh dőlésszögétől függően a méh alsó részében a nyomás magasabb lesz, mint a méh felső részében (fundus).

A méh összehúzódási aktivitásának vizsgálata ötcsatornás külső hiszterográfiával normál vajúdás során, még fájdalmas összehúzódások kíséretében is, lehetővé tette számunkra, hogy feltárjuk a vajúdás diszkoordinációjának hiányát. A méh mindkét felének összehúzódásainak időtartamában és intenzitásában egy szinten (ugyanazon szegmensben) mutatkozó apró különbségek nem jelentősek, mivel az összehúzódások koordináltak maradnak, és az összehúzódások amplitúdója egyszerre éri el a legmagasabb pontját a méh összes rögzített szegmensében. Ez lehetővé tette számunkra, hogy áttérjünk a háromcsatornás külső hiszterográfiára, az érzékelőket ennek megfelelően helyezve el a méhfenék, a test és az alsó szegmens területén.

A kapott adatok elemzését 10 percenkénti hiszterogramok kvantitatív feldolgozásával végezték. Vizsgálták a méh összehúzódási aktivitásának főbb paramétereit (az összehúzódások időtartama és intenzitása, a köztük lévő szünetek gyakorisága és időtartama, a méh különböző részeinek egymással való koordinációja stb.). Jelenleg elektronikus integrátorokat használnak erre a célra, amikor az intrauterin nyomás görbéje alatti aktív nyomás területét mérik, különösen belső hiszterográfia alkalmazása esetén.

A számítások racionalizálása és az időmegtakarítás érdekében egy speciális vonalzót javasoltunk a hiszterogramok elemzéséhez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]