A szülési rendellenességek típusai

A tudományos és gyakorlati szülészet sikeres fejlesztése érdekében alapvető fontosságú a vajúdás során fellépő rendellenességek okainak tisztázása és a legmegfelelőbb patogenetikai kezelés.

A szülési aktivitás rendellenességeinek általános fogalma magában foglalja a méh és a hasi sajtó összehúzódó aktivitásának következő patológiáit a szülés során:

• a méhösszehúzódás gyengesége - elsődleges, másodlagos, univerzális;
• a tolóerő gyengesége - elsődleges, másodlagos, univerzális;
• a szülés koordinációjának zavara;
• hiperdinamikus vajúdás.

A munkaerő-tevékenység elsődleges és másodlagos gyengeségének egyik teljes rendszerezését SM Becker osztályozása tartalmazza.

A szülési aktivitás rendellenességeinek osztályozása az előfordulásuk időszakától függően:

• látens fázis (E. Friedman szerint előkészítő időszak);
• aktív fázis (a méhnyak tágulatának időszaka Friedman szerint);
• A vajúdás II. szakasza (Friedman szerint a kismedencei időszak).

A látens fázis, amikor a méhnyak a később bekövetkező jelentős anatómiai változásokra készül, csak egyféle szülési rendellenességet foglal magában, nevezetesen egy elhúzódó látens fázist.

A vajúdás aktív fázisának anomáliái, amelyeket a méhnyak tágulási folyamatainak zavarai jellemeznek, a következők:

• a felfedés elhúzódó aktív fázisa;
• a méhnyak tágulatának másodlagos leállása;
• elhúzódó lassulási fázis.

A vajúdás második szakaszának rendellenességei a következők:

• képtelenség a magzat bemutató részének leengedésére;
• a magzat bemutató részének lassú leereszkedése;
• a magzat bemutató részének leereszkedésének megállítása.

Végül van egy anomália, amelyet a túlzott vajúdási aktivitás (gyors vajúdás) jellemez. Az alábbiakban mind a nyolcféle vajúdási anomáliát bemutatjuk.

A szülés időszaka	Anomáliák
Látens fázis	Elhúzódó látens fázis
Aktív fázis	A méhnyak tágulatának elhúzódó aktív fázisa
	A méhnyak tágulatának másodlagos leállása
	Elhúzódó lassítási fázis
A vajúdás II. szakasza	A magzat bemutató részének leengedésének képtelensége
	A magzat bemutató részének késleltetett leereszkedése
	A magzat bemutató részének leereszkedésének megállítása
Minden időszak	Gyors vajúdás

A fenti rendellenességek felismerése nem nehéz, ha a szülész-nőgyógyász a vajúdás grafikus elemzését (partogramot) használja. Ehhez a magzat jelenlévő részének méhnyak-tágulatának és lesüllyedésének lefolyását az ordinátatengelyen, az időt (órában) pedig az abszcisszatengelyen jelölik. A vajúdási rendellenességek partogram nélküli diagnosztizálása pontatlan, és gyakran hibákhoz vezet.

A vajúdással és annak rendellenességeivel kapcsolatos modern ismeretek nagy része Emanuel A. Friedman munkásságához köthető. 1954-től kezdődően publikálta a vajúdással kapcsolatos klinikai vizsgálatok eredményeit; így fokozatosan létrejött egy tudományos munka, amely vitathatatlanul értékes mind szélessége, mind a benne bemutatott következtetések miatt. Friedman tudományos alapot adott a vajúdás klinikai értékeléséhez, és érthetővé tette a vajúdás mechanizmusát és rendellenességeit. A főbb információkat E. Friedman „Labor: Clinical Evaluation and Management” (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978) című monográfiája tartalmazza. A monográfia végén a szerző több mint 20 könyvet idéz, amelyek a szakirodalomban található különféle vajúdási rendellenességeket tükrözik.

A szülési aktivitás gyengeségének okainak osztályozása

A vajúdás elsődleges gyengeségének okai.

A. A méh neuromuszkuláris apparátusának anatómiai és funkcionális elégtelensége:

1. a méh túlzott nyújtása;
2. a méh születési traumája;
3. a méh sebészeti traumája;
4. méhdaganatok;
5. krónikus gyulladásos változások a méh szöveteiben.

B. Hormonális elégtelenség.

B. Akut általános lázas betegségek.

G. Általános krónikus betegségek.

D. Egyéb okok:

1. az idegközpontok csökkent ingerlékenysége;
2. pszichogén tényezők hatása;
3. reflex gyengeség a szülésekben;
4. avitaminózis.

A vajúdás másodlagos gyengeségének okai.

A. Az elsődleges gyengeség előfordulását okozó okok.

B. A hasprés funkcionális elégtelensége.

B. Az anya fáradtsága a vajúdás során.

G. A vajúdás helytelen irányítása:

1. a magzatburok idő előtti repedése;
2. nyaki ajak megsértése;
3. a keskeny medence felismerésének elmulasztása, a fej vagy a magzat helytelen elhelyezése időben;
4. alkalmatlan fájdalomcsillapítás a szülés alatt.

D. Relatív akadályok a szülőcsatorna medencéjéből és lágy szöveteiből:

1. a medence anatómiai szűkülete;
2. a nyaki szövet merevsége;
3. hegesedési változások a szülőcsatorna lágy szöveteiben.

E. Különböző okok:

1. a bélhurkok összenyomódása;
2. vajúdást kiváltó szerek helytelen használata.

A szülési aktivitás rendellenességeinek osztályozása (Jakovlev II, 1961)

A méhösszehúzódások természete.

Hipertóniás állapot: a méh izmainak görcsös összehúzódása:

• a méhizmok teljes görcsével - tetánia (0,05%);
• a méh izmainak részleges görcse a külső szájnyílás területén a szülés első szakaszának kezdetén; a méh alsó szegmense a szülés első szakaszának végén és a második szakasz kezdetén (0,4%).

Normotonus:

• a méh különböző részein jelentkező, koordinálatlan, aszimmetrikus összehúzódások, majd a kontraktilis aktivitás megszűnése, az úgynevezett szegmentális összehúzódások (0,47%);
• ritmikus, összehangolt, szimmetrikus méhösszehúzódások (90%);
• a méh normális összehúzódásai, majd a szülés gyengesége, az úgynevezett másodlagos összehúzódási gyengeség.

A méh hipotóniája, vagy valódi tehetetlensége, az úgynevezett elsődleges összehúzódási gyengeség:

• a kontrakciók intenzitásának nagyon lassú növekedésével (1,84%);
• anélkül, hogy a teljes vajúdás időtartama alatt kifejezett tendencia mutatkozott volna a kontrakciók intenzitásának növekedésére (4,78%).

A terhes és vajúdó méh állapotát jellemző mutatók közül a legfontosabbak a tónus és az ingerlékenység. A legtöbb vajúdó nőnél a méh összehúzódási zavarának (az összehúzódások gyengülése vagy teljes megszűnése, illetve az utóbbiak jellegének dezorganizációja) etiopatogenezise nem a simaizmok fáradtsága, hanem az idegrendszer zavarai. Egyes esetekben a vegetatív-diszfunkcionális zavarok kerülnek előtérbe, másokban pedig neurotikus megnyilvánulások, amelyek a méh összehúzódási zavarát okozzák. A tónus a méh simaizmainak biofizikai állapota, a kontraktilis aktivitás egyik eleme, amely a simaizmok rugalmas tulajdonságainak köszönhetően látja el funkcióját. A tónus a szerv aktív aktivitásra való munkakészségét jellemzi. A tónusnak köszönhetően a méh képes hosszú ideig fenntartani bizonyos funkcióinak ellátásához szükséges állapotot. A gyakorlatban különbséget tesznek normotonus, hipo- és hipertónus között. A garat megnyílása, azaz a retrakció jelensége, elsősorban az izomrostok mozgásától függ, amelyek dőlésszöge meredekebbé válik, amit NZ Ivanov már 1911-ben kimutatott.

Ebben az esetben, ha a méh általános nyugalmi tónusa alacsony, akkor az összehúzódás bekövetkezte előtt a méh falainak fokozatosan feszültségi állapotba kell kerülniük. Ha a nyugalmi tónus magas, akkor a méh motoros részének legkisebb összehúzódása is tükröződik a méhnyakban, amelynek rostjai feszülnek és felnyílást okoznak.

Így a méh kezdeti magas tónusának jelentősége abban rejlik, hogy a méh motoros része méhösszehúzódásainak erejét gyorsan átadja a méhszájnak, és az utóbbi gyorsan megnyílik. A tónus további jelentősége a méhnyak nyitottságának elért szintjének fenntartása. Feltételezhető, hogy a mérsékelten magas tónus kedvező pillanat a gyors nyitódáshoz és a gyors vajúdáshoz.

Másrészt a túlzottan magas méhtónus olyan szövődményekhez vezethet, amelyeket Phillips (1938) fájós fájdalmak formájában írt le összehúzódások hiányában, illetve Lorand (1938) „görcsös szülési gyengeség” néven. Wolf szerint közvetlen összefüggés van a nyugalmi tónus és az összehúzódások amplitúdója között – a nyugalmi tónus növekedésével az összehúzódások amplitúdója csökken. Ezért az összehúzódások amplitúdójának nagysága nem befolyásolja a szülés lefolyását, ha elegendő tónus van.

A vajúdás rendellenességeinek osztályozása [Caldeyro-Barcia, 1958]

A szerző a következő vajúdási anomáliákat különbözteti meg.

1. A méhösszehúzódások mennyiségi rendellenességei. A vajúdó nők ezen csoportjában a méhösszehúzódások hullámai normális minőségűek, azaz normális koordinációval rendelkeznek, "hármas csökkenő gradienssel".
   • Hiperaktivitás. A méhet hiperaktívnak tekintjük, ha összehúzódásai rendellenesen magas intenzitásúak (50 Hgmm felett) vagy rendellenesen magas gyakoriságúak (10 perc alatt több mint 5 összehúzódás), azaz ha a méh aktivitása – az intenzitás és a frekvencia szorzata – Montevideo-egységben mérve meghaladja a 250 Hgmm-t 10 perc alatt. A külföldi szerzők műveiben az összehúzódások rendellenesen magas gyakoriságát tachysystole-nak nevezik, és a magas vérnyomású méh egy speciális típusához vezet.
   • Hipoaktivitás. A méh hipoaktívnak tekinthető, ha az összehúzódások intenzitása rendellenesen alacsony (30 Hgmm alatt) vagy gyakorisága rendellenesen alacsony (kevesebb, mint 2 összehúzódás 10 perc alatt). Amikor a méh aktivitása kevesebb, mint 100 Montevideo egység, a szülés lassabban halad a normálisnál. A klinikusok ezt az állapotot hipotóniás vagy normotóniás szülésgyengeségnek (külföldi szerzők terminológiája szerint méhtehetetlenségnek) tekintik. A méh hipoaktivitásának okai még nem teljesen ismertek.
2. A méhösszehúzódás minőségi rendellenességei.
   • A gradiensek inverziója lehet általános, mindhárom komponenst érintheti: a hármas lefelé irányuló gradiens intenzitását, időtartamát és terjedését. Ebben az esetben az összehúzódási hullám a méh alsó részében kezdődik, és felfelé terjed - felszálló hullámok. Ezek erősebbek és tovább tartanak a méh alsó részében, mint a felső részben, és teljesen hatástalanok a méhnyak tágítására. Bizonyos esetekben a három komponens közül csak egy vagy kettő reverzibilis - részleges inverzió.
   • A méh koordinálatlan összehúzódásait vajúdó nőknél figyelik meg, akiknél az összehúzódási hullám nem terjed át az egész méhre (generalizált forma), hanem a méh egy bizonyos területén lokalizálódik. Caldeyro-Barcia a koordinálatlan méhösszehúzódások két fokát különbözteti meg. Ez annak köszönhető, hogy a méh a szerző szerint funkcionálisan számos zónára oszlik, amelyek egymástól függetlenül és aszinkron módon húzódnak össze.

A méh koordinációs zavarát a méh tónusának növekedése jellemzi, 13-18 Hgmm-ről, amelyhez kis, egyenetlen, magas frekvenciájú összehúzódások társulnak. Ezt az úgynevezett méhfibrillációt „hyposystoléval járó magas vérnyomásnak”, „a vajúdás gyengeségének hipertóniás formájának”, „esszenciális hipertóniának” is nevezik. B. Hipertónia. A méh hipertóniája, amikor a méh tónusa 12 Hgmm-nél magasabb. Ez a vajúdási rendellenesség gyakrabban fordul elő bonyolult vajúdás esetén, és nagyon veszélyes a magzatra nézve. A hipertóniás állapot mennyiségi osztályozása a következő: gyenge hipertóniás állapot - 12-20 Hgmm, közepes - 20-30 Hgmm, erős - 30 Hgmm felett. Akár 60 Hgmm is megfigyelhető.

A hipertóniát négy teljesen különböző tényező okozhatja:

• a méh túlzott nyújtása (polyhydramnion), növelve annak tónusát;
• koordinálatlan méhösszehúzódások;
• a méh tachysystole-ja, amikor az összehúzódások gyakorisága meghaladja a felső határt - 5 összehúzódás 10 percen belül, és a méh tónusa 12 mm Hg fölé emelkedik. 7 összehúzódás gyakorisága 10 percenként 17 mm Hg-ra növeli a tónust. A tachysystole nagyon veszélyes a magzatra, mivel az anyai véráramlás a méhlepényen keresztül jelentősen csökken, ami fulladást okoz a magzatban és csökkenti a méhösszehúzódások intenzitását;
• az „alaptónus” növekedése, az úgynevezett „esszenciális hipertónia”.

A méh hipotóniája, amikor a méh tónusa 8 Hgmm alatt van. Caldeyro-Barcia úgy véli, hogy a vajúdás alatti hipotóniája nagyon ritka és teljesen biztonságos. A méh hipotóniája általában a méh hipoaktivitásával jár, és lassú vajúdáshoz vezet.

3. Nyaki disztócia.
   • Méhnyakfibrózis, méhnyak atresia stb. okozta passzív méhnyakdystocia
   • Aktív nyaki dystociáról akkor beszélünk, amikor a hármas leszálló gradiens megzavarodik (a gradiensek inverziója), ami a belső méhfal görcséhez vezet. Kimutatták, hogy még normál vajúdás során is a méh alsó részének összehúzódásai nagy nyomást gyakorolnak a magzati fej legnagyobb kerületére, míg "görcsös" méh esetén ez a nyomás jelentősen nagyobb, és a méhnyak tágulása lassú.

Reynolds (1965) leírta a méhösszehúzódási aktivitás mintázatait (hiszterogramokat), amelyek a sikeres méhnyaktágulathoz szükségesek, és 1948-ban bevezette a „hármas leszálló méhgradiens” fogalmát. A szerző a következő gondolatot ülteti bele ebbe a koncepcióba: a kontrakciók fiziológiai aktivitásának csökkenése funkcionális komponensekkel – a fundustól a méh alsó szegmenséig terjedő kontrakciók intenzitásával és időtartamával. Monográfiájában a szerző példákat mutat be a koraszülés során fellépő hiszterogramokra, amikor mindhárom szint (fundus, test, a méh alsó szegmense) aktív volt, különösen a méh alsó szegmense, és a test mutatta a legnagyobb szabálytalan aktivitást. Az úgynevezett „álszülés” során (a mi terminológiánkban – a kóros előzetes időszak, E. Friedman szerint – az előkészítő időszak) a szerző erős összehúzódásokat figyelt meg a méhben, függetlenül az érzékelők hasfalon való elhelyezkedésétől. A méh erős aktivitása az alsó szegmens területén figyelhető meg. A jelzett patológiában létezik egy második típusú összehúzódás is, amikor az alsó szegmens nem aktív, de a méh testének területén voltak a legerősebb összehúzódások, és ezeknek az összehúzódásoknak az időtartama megegyezett vagy meghaladta a méhfenék területén bekövetkező összehúzódásokat. Reynolds ezt az állapotot „fiziológiai összehúzódási gyűrűnek” nevezte. A szerző szerint a méh alsó szegmensének területén elhúzódó összehúzódások a fő oka a szülés előrehaladásának elmaradásának, azaz fokozott aktivitás és hosszabb ideig tartó méhösszehúzódások figyelhetők meg a méh alsó szegmensében.

Mosler (1968) osztályozása szerint, nemcsak klinikai, hanem hidrodinamikai adatok alapján is, a vajúdás rendellenességei között a következőket különböztetjük meg:

1. hipertóniás dystocia (hipertenzív dystopia) merev méhnyak jelenlétében;
2. hipotenzív dystocia.

Későbbi tanulmányok kimutatták, hogy a rendellenes méhösszehúzódások azonosíthatók mind a spontán szülés során, mind a szülés megindítása és intravénás oxitocinnal történő szülésstimuláció során. Ezek a rendellenességek általában a fájások gyakoriságának csökkenésével vagy a fájások közötti szünetek csökkenésével jártak, majd magzati acidózis alakult ki.

A hiszterográfiai görbék alapján a szülési rendellenességek következő osztályozását javasoljuk:

• a méhösszehúzódás aszimmetriája a relaxációs fázis meghosszabbodásával;
• egynél több csúcs a méhösszehúzódásban - poliszül (ezek az összehúzódások "kétpúpos" összehúzódásokra hasonlítanak);
• kettős összehúzódások;
• tachysystole rövid vagy semmilyen szünettel a összehúzódások között;
• tachysystole méhen belüli magas vérnyomással;
• méh tetanusz.

A modern külföldi osztályozások közül a legteljesebb H. Jung (1974) osztályozása, amelynek nemcsak klinikai, hanem fiziológiai alapja is van.

A szerző a vajúdás minden patológiáját méhdisztóciának nevezi. Ez azzal magyarázható, hogy a normális méhösszehúzódásokhoz optimális feltételek szükségesek az összes miometriumsejt gerjesztéséhez maximális vezetési sebességgel, azonosan magas gerjesztési küszöbérték mellett, egyidejűleg minden méhizom refrakter periódusaival. Ezek az optimális feltételek nem adottak, különösen a nyitási időszak elején, valamint a vajúdás alatt sem, a szerző megfigyelései szerint az esetek 20-30%-ában méhműködést szabályozó szerekkel végzett helyettesítő kezelés nélkül.

Ideális esetben a vajúdás rendellenességeit etiológiai okok szerint kellene felosztani. Ez a tapasztalat képezte a méhdisztópia felosztásával kapcsolatos korábbi publikációk alapját.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) úgy vélik, hogy a vajúdás patológiája (disztócia) etiológiailag inkább a fiziológiai gerjesztőrendszertől, és kisebb mértékben az energia- és munkarendszertől függ. II. Jakovlev már 1957-ben írt erről, hogy "a vajúdó nők nagy számánál a méh összehúzódó aktivitásának zavarainak etiopatogenezise nem a simaizmok fáradtsága, hanem az idegrendszer működésének zavara".

Klinikai célokra N. Jung a méhösszehúzódási aktivitás kóros formáinak következő felosztását javasolja:

1. A munkaerő gyengesége.
2. Hiperaktív vajúdás - tachysystole méhhipertóniával kombinálva.
3. Hipertenzív vajúdás:
   • a méh passzív nyújtása miatt;
   • esszenciális hipertóniás vajúdás;
   • tachysystole által okozott másodlagos hipertóniás szülési aktivitás.
4. Koordinációs zavarok:
   • gerjesztési gradiens zavar;
   • koordinálatlan (nem koordinált) méhösszehúzódások.

Jelenleg csak a szülési aktivitás gyengeségének elsődleges formája érdekes, mivel a szülési aktivitás másodlagos gyengeségét, amelyet korábban gyakran leírtak, egyszerűen a méh motoros aktivitásának kimerülésével magyarázták a szülési tárgy, a szülőcsatorna állapota miatt.

Elhúzódó vajúdás esetén a szervfáradtság feltételezhető az extracelluláris energiaellátás kimerülése vagy a sejtmembrán elektrolit-transzportfunkciójának károsodása miatt, ami az extracelluláris kálium kimerülésével jár. Ilyen esetekben Jung szerint a szülészorvosnak modern körülmények között császármetszéshez kell folyamodnia.

A vajúdás gyengeségének elsődleges formái közül, melyeket a külföldi szakirodalomban gyakran „méhhipoaktivitásként” vagy „méhtehetetlenségként” emlegetnek, a szerző szerint ki kell emelni a leggyakrabban előforduló, fiziológiás méhösszehúzódások típusát, melyet Cietius „álszülésnek” nevezett. A mi terminológiánkban ezt az állapotot normális vagy kóros előzetes időszaknak nevezzük.

A szülési zavar ezen domináns kóros változatában, különösen a szülés kezdetén, főként koordinációs zavarról van szó. Fontos megjegyezni továbbá, hogy a szülés kezdetén minden vajúdó nőnél előfordulhat átmeneti szülési gyengeség. Azonban a hosszabb ideig fennálló vagy a teljes tágulási időszak alatt megfigyelhető szülési gyengeséget a membrán elektrolittranszportfunkciójának zavarára vagy a sejtek anyagcseréjének megváltozására kell visszavezetni. Ez magyarázza az irodalomban megjelenő beszámolókat is, amelyek az etiológiai megközelítést figyelembe véve a szülési gyengeség intravénás káliumoldat infúzióval történő kezelésének sikereiről, másrészt a szülési gyengeség sparteinnel (a pachikarpin-d-spartein-hidrojodid szinonimája; Pushpa, Kishoien, 1968) történő kezelésének sikereiről szólnak. Hangsúlyozni kell, hogy a spartein, akárcsak néhány más ganglionblokkoló szer, rendelkezik az egyik fontos tulajdonsággal, nevezetesen a méh tónusának növelésére és az összehúzódások erősítésére való képességgel. Ebben a tekintetben a sparteint a vajúdás fokozására használták gyenge összehúzódások és korai vízvisszafolyás, valamint gyenge tolások esetén. A gyógyszer nem ellenjavallt magas vérnyomásban szenvedő vajúdó nőknél, mivel nem növeli a vérnyomást.

Jelenleg a szülési gyengeség kezelésének választott módszere az oxitocin vagy prosztaglandinok hosszú távú intravénás infúziója. Fontos hangsúlyozni, hogy számos szerző úgy véli, hogy az oxitocin szubkután és intramuszkuláris injekciói nem adják meg a kívánt hatást, és alkalmazásuk jelenleg nem indokolt, bár a FÁK számos klinikáján alkalmazzák az oxitocin frakcionált intramuszkuláris adagolását, különösen kininnel kombinálva.

A legtöbb szerző szerint ahiperaktív vajúdás csak akkor figyelhető meg, ha a vajúdás során a méh egyes összehúzódásai rendellenesen magas amplitúdót mutatnak - több mint 50-70 Hgmm-t a méhen belüli nyomás rögzítésekor, vagy ha a nyitási időszak alatti összehúzódások gyakorisága eléri a 4-et vagy többet 10 percen belül. Ebben az esetben a méh aktivitása 10 perc alatt eléri a 200-250 Montevideo egységet. A legtöbb esetben a rendellenesen magas amplitúdójú összehúzódások gyakoriságának növekedése is megfigyelhető, amit mindkét paraméternek a miometriumsejtek membránpotenciáljától való általános függése magyaráz.

Rendkívül fontos hangsúlyozni, hogy izolált tachysystole figyelhető meg az amplitúdó egyidejű növekedése nélkül.

Jung rámutat, hogy a régebbi szerzők szerint a méh hiperaktív összehúzódási aktivitását „Wehenstuim”-ként figyelik meg a méh repedésének veszélye esetén. Az ilyen helyzetek az oxitocin endogén vagy exogén túladagolásának következtében alakulnak ki. Fiziológiai kísérletei alapján a szerző nem javasolja az idősebb szerzők által „tetanusz méh” néven ismert fogalmak használatát, mivel a méh normális összehúzódása már tetanikus. Amit ma „Wehenstuim”-ként (németül) vagy „tetanusz méh”-ként értenek, az a sejthártya depolarizációja révén fiziológiailag ingerelhető „Uterus-Kontraktur”-ként magyarázható.

Ugyanígy a nem megfelelő szöveti rugalmassággal járó nyaki disztópia (Dystokie) reflexszerűen hiperaktív vajúdáshoz vezethet.

A hipertóniás szülést elsősorban a magas nyugalmi tónus jellemzi. Ez a szülési rendellenesség nemcsak a szülés lefolyását nyújtja, hanem rendkívül veszélyes a magzat állapotára nézve is. H. Jung rámutat, hogy a régi elnevezést, a "szülési összehúzódások hipertóniás gyengeségét" kerülni kell, a patofiziológiai okok alapján. A szülészorvosoknak jelenleg pontosabb elképzelésük van a hipertóniás szülés okáról. A hipertóniás szülés 12 Hgmm feletti nyugalmi tónussal kezdődik. A nyújtásnak a miometrium elektromos és összehúzódási tulajdonságaira gyakorolt hatását vizsgáló tanulmányok kimutatták, hogy a nyújtás mindig a méhnyak és a méh testének sejtjeinek membránpotenciáljának csökkenését okozza, míg a méh testének sejtjeinek membránpotenciálja minden hormonális körülmény és nyújtási fok mellett nagyobb, mint a méhnyak sejtjeinek membránpotenciálja. A méh összehúzódásai a szervezetben az önszabályozó mechanizmusok és az autonóm idegrendszer szabályozó befolyásának kölcsönhatásával mennek végbe. Az önszabályozó mechanizmusok közé tartozik az optimális ingerlékenység, a simaizomsejtek polarizációjának optimális szintjének és optimális összehúzódási képességük fenntartása. Fő elemeik a hormonális telítettség szintje és a méh nyújtásának mértéke. A membrán a szabályozási lánc egyik legfontosabb láncszeme: nemi hormonok - ingerelhető membrán - a miometrium sejtek összehúzódó elemei. Ezenkívül a fiziológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a rostok nyújtása a membránpotenciál csökkenéséhez, és ezáltal az ioncsere folyamatának zavarához vezet a gerjesztés során.

Gyakran a magas nyugalmi tónus alapján a kisebb amplitúdójú különféle összehúzódások az összehúzódási sorrend ritmusának zavaraival járnak. A myometrium folyamatos nyújtása ezenkívül hozzájárul a küszöbérték csökkenéséhez és az ingerlékenység növekedéséhez. Ezért nem véletlen, hogy számos szerző a terhesség alatti polihidramnionok esetén amniocentézissel kezeli a kezelést, 1-2 liter magzatvíz eltávolításával, nagyon lassan, 6-12 óra alatt, majd béta-adrenerg szerek adagolásával. Ezzel a terápiás intézkedéssel a szerzők a nyugalmi tónus észrevehető csökkenését érték el.

Tanulmányok kimutatták, hogy a kinyújtott emberi miometrium válasza a további nyújtás impulzusára az alapja a miometrium simaizomsejtjeinek összehúzódási aktivitásának szinkronizálásának a szülés során. Itt a fő szerepet a simaizomsejtek mechanoreceptor tulajdonságai játsszák, amelyek a további nyújtás impulzusára a feszültség növelésével reagálnak. A feszültség növekedése arányos a nyújtás erejével. Szüléskor a kötőszövet a miometrium térfogatának körülbelül 50%-át teszi ki. Megállapították, hogy a miometrium mechanoreceptor tulajdonságai nemcsak a simaizomsejtek további nyújtás impulzusára adott válaszának köszönhetők, hanem nagyobb mértékben függenek a méh kötőszöveti vázának rugalmas tulajdonságaitól is.

Az esszenciális hipertóniás szülés a méh izomhipertóniájának aktív formája, és a szülés ilyen rendellenessége hamarosan a méh vérellátásának csökkenéséhez vezethet, így a magzatra nézve veszélyes szülészavart jelent. Ebből a megállapításból egy másik fontos következtetés is levonható. A hosszú távú, fokozott méhtónus a miometrium anyagcserezavarait okozza, ami fájdalmas méhösszehúzódásokhoz vezet terhes és vajúdó nőknél.

Az esszenciális hipertóniás szülés következménye lehet a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása, amelyet leggyakrabban vegetatív diszfunkció esetén figyelnek meg. Ezenkívül az esszenciális méhhipertóniát okozhatja az endogén oxitocin reflexes felszabadulása vagy a Lindgren és Smyth által azonosított "fej-nyak" reflexen alapuló reflexes tónusnövekedés. A leírt reflex szerint a méhnyak neurogén afferentáción, valamint a paraventrikuláris magokon és a neurohypofízisen keresztüli nyújtására irányuló fokozott stimuláció az oxitocin fokozott felszabadulásához vezethet.

A méh másodlagos hipertóniáját a tachysystole okozza. A méhnek a magas frekvenciájú új összehúzódások korai kezdete miatt nincs ideje teljesen ellazulni, hogy biztosítsa a normális nyugalmi tónust. Hasonló kép figyelhető meg koordinálatlan összehúzódások esetén is, mivel minél hamarabb szakítjuk meg egy különálló összehúzódás relaxációs fázisát a későbbi összehúzódásoktól, annál magasabb lesz a kényszerített másodlagos tónusszint. Ez nem jelenti azt, hogy a tónus magasságát az összehúzódások gyakorisága határozza meg. Jung fiziológiai kísérletei, valamint a saját vizsgálataink klinikai és hiszterográfiai adatai a másodlagos hipertóniának az összehúzódások gyakoriságától való függésén keresztüli kizárólagos egyesítése ellen szólnak.

Koordinációs zavarok. A méhnyak hatékony megnyílásához és a szülés sikeres befejezéséhez olyan összehúzódási hullám szükséges, amelyben a méh különböző részei teljes mértékben koordinálódnak az összehúzódás időpontjához képest, valamint az összes miometriumrost összehúzódó részvétele szükséges. A normális vajúdás a méh alján lévő összehúzódások maximális intenzitásával és időtartamával zajlik, ezt nevezik a méhösszehúzódások „hármas leszálló gradiensének” Reynolds és Caldeyro-Baicia szerint. Az általános koordináció vagy a „hármas leszálló gradiens” egyes elemeinek zavarai a összehúzódások több kóros formájához vezethetnek, amelyek kisebb-nagyobb mértékben lelassíthatják a szülést.

Kétféle izgalmi gradiens zavar létezik, amelyek eltérnek a méhösszehúzódások fiziológiai lefolyásától. Az első típusú izgalmi gradiens zavar abban nyilvánul meg, hogy a méh alsó szegmensében az összehúzódások erősebbek és hosszabbak, mint az alján. A másik típus az, amikor az összehúzódási hullámok terjedése növekvő vagy szélesedő. Az irodalomban vannak olyan állítások, hogy mindkét típusú izgalmi gradiens zavar a méhnyak lassú megnyílásához vezet a szülés során, mivel a méh alján lévő izmok normális összehúzódása megszakad.

Egyes klinikusok megjegyzik az úgynevezett másodlagos vajúdási gyengeséget, amikor a méhnyak 6-8 cm-re nyílik, ezt a méhnyak meglehetősen gyakori "záródás" kialakulásával társítva a nyitás során, egyidejűleg az összehúzódásokkal. A nyaki izmok zárófunkciójának elvesztését a myometrium prenatális átszervezésének egyik fontos láncszemének tartják. A méh ezen részének funkciója nagy jelentőséggel bír a terhesség fenntartása és a vajúdás fiziológiai lefolyása szempontjából. Sok szülész a nyaki izom zárófunkciójának elvesztésének folyamatát "méhnyak érésének" nevezi. N. S. Baksejev úgy véli, hogy ez a kifejezés nem megfelelő, és nem tükrözi a folyamat fiziológiai lényegét. Lindgren tanulmányai kimutatták, hogy a méh alsó szegmensében a "záródás" ilyen hipertóniája ("záródás") a vajúdó nők 1-2%-ánál figyelhető meg, és lassú vajúdás esetén halogéntartalmú csoportba tartozó inhalációs szerek (fluorotán) alkalmazásával kiküszöbölhető. Egyes szerzők ilyen szülészeti helyzetben, és a méh nyílásának 8 cm-es vagy nagyobb tágítása esetén a méh nyílásának digitális tágítását javasolják, majd ezt követően sebészeti úton történő szülést - a magzat vákuumos extrakcióját barbiturát-fluorotán (halotán) érzéstelenítés hátterében. Ugyanilyen fontos hangsúlyozni a szülészorvos általi helyes diagnózis felállításának nagy nehézségeit a kontrakciós gradiens megsértésének megállapításakor, mivel még a belső hiszterográfia alkalmazása a méhen belüli nyomás nagyságának meghatározásával ebben a szülészeti helyzetben sem indikatív.

Kétségtelen, hogy a szülési összehúzódások kóros formáiban, különösen a tágulási időszak kezdetén, az összehúzódások koordinációjának megsértése különös jelentőséggel bír.

Normális vajúdás során az összehúzódások hulláma kiterjed, a méh minden részét lefedve a túlnyomórészt a méhfenék bal petevezeték-zugában elhelyezkedő „pacemaker”-től kezdve, az egész méhen keresztül. Ugyanakkor jellemzőek a gerjesztési körülmények zavarai és az ingerlékenység lokális különbségei, amelyek következményeként a méh különböző részein, mind a bekövetkezésük helyén, mind idejében egymástól független összehúzódások jelentkeznek. Ebben az esetben egyes összehúzódások a bal petevezeték-zugban uralkodó „pacemaker”-ből származhatnak. Azonban a myometrium számos potenciálisan ingerelhető góca miatt észlelhetők a myometrium bármely más részén.

A különböző klinikai és hiszterográfiai képek magyarázatánál fontos tudni, hogy a méhösszehúzódások koordinációjának zavara két különböző gerjesztőközpont részvételével is előfordulhat. A koordináció zavarának minden más változatát a fent leírt forma és a független többszörös gerjesztő-összehúzódási központok között kell figyelembe venni. Ebben az esetben a kiváltott bioelektromos aktivitás az esetek 60%-ában lokális összehúzódással jár, 40 % -ában pedig a pacemaker típusától függően terjed.

Ez a forma klinikailag nagyon gyakori, kis lokális amplitúdójú összehúzódásokként nyilvánul meg. Az ilyen koordinálatlan központok többségében a vajúdási összehúzódásokat egyes szerzők „izomvillogásnak” („muscle-flimraern”) nevezik. Ismeretes, hogy a szülés normális lefolyása jelentősen megszakad, ha a koordináció zavara áll fenn. A klinikusok azonban jól ismerik azokat az eseteket, amikor egy nő gyakran spontán módon, terápia szabályozása nélkül szül. Jung munkája egy hiszterogramot mutat be, amely a fő összehúzódási ritmus és egy másik gerjesztési központból származó alárendelt, másodlagos ritmus közötti képet mutatja. Ebben az esetben az elsődleges fő ritmusból származó gerjesztés a másodlagos ritmus refrakter fázisába megy át. A hiszterográfiai képek részletes vizsgálata során látható, hogy a fő ritmus párhuzamosan fut a másodlagos ritmus összehúzódási intervallumaival. Nyilvánvaló, hogy egy ilyen optimális összehúzódási gyakorisággal és amplitúdóval rendelkező vajúdás lefolyása, még kisebb ritmuszavarok jelenléte ellenére is, a dilatáció „normális” periódusának képét adhatja. Ezért az utóbbi években széles körben megvitatásra került a szívmonitorozás és a hiszterográfiai monitorozás bevezetése a klinikai szülészeti gyakorlatba normál és különösen bonyolult vajúdás során.

A méh összehúzódó aktivitásának zavarainak okai lehetnek:

• túlzott idegi és mentális stressz, negatív érzelmek;
• a szülési aktivitást szabályozó neurohumorális mechanizmusok kudarca akut és krónikus fertőző betegségek, idegrendszeri betegségek és lipidanyagcsere-zavarok miatt;
• a méh fejlődési rendellenességei és daganatai (nyereg alakú, egyszarvú, méhszeptum, méhmióma stb.);
• kóros elváltozások a méhnyakban és a méh testében;
• a magzat előrehaladásának mechanikai akadálya (keskeny medence, daganatok stb.);
• polihidramnion, többes terhesség, oligohidramnion;
• szülés utáni terhesség;
• méhen kívüli gyógyszerek irracionális használata.

A szülési rendellenességek kialakulásának „magas kockázatának” kitett terhes nők csoportjába a következőkben kell besorolni:

• gyakori akut fertőző betegségek gyermekkorban és felnőttkorban;
• krónikus fertőző és allergiás betegségek (krónikus mandulagyulladás, pyelonephritis stb.);
• a menstruáció késői és korai megjelenése;
• menstruációs zavarok;
• általános és genitális infantilizmus;
• reproduktív funkció zavarai (meddőség előfordulása a kórtörténetben);
• abortuszok története;
• a nemi szervek gyulladásos betegségei;
• endokrinopátiák, lipid-anyagcsere zavarai (különösen III-IV. fokú elhízás);
• a korábbi szülések bonyolult lefolyása (szülési rendellenességek stb.);
• a jelenlegi terhesség bonyolult lefolyása (vetélés veszélye, toxikózis, gyakori interkurrens betegségek);
• a méhlepény alsó helye;
• az elsőszülött anya életkora 19 év alatti és 30 év feletti;
• a terhes nő testének szülési készségének jeleinek hiánya (a méhnyak éretlensége, negatív oxitocin teszt stb.).

A szülési aktivitás rendellenességeinek osztályozása [Chernukha EA et al., 1990]

1. Patológiai előzetes időszak.
2. A vajúdás gyengesége (a méh hipoaktivitása vagy tehetetlensége):
   • elsődleges;
   • másodlagos;
   • a tolóerő gyengesége (elsődleges, másodlagos).
3. Túlzottan erős szülési aktivitás (méh hiperaktivitás).
4. Koordinált munka:
   • diszkoordináció;
   • a méh alsó szegmensének hipertonicitása (fordított gradiens);
   • körkörös disztócia (gyűrű alakú összehúzódás);
   • görcsös összehúzódások (méh tetánia).