A prenatális diagnosztika invazív módszerei

A prenatális diagnosztika invazív módszereit széles körben alkalmazzák számos magzati betegség, köztük genetikai betegségek és kromoszóma-rendellenességek (18 és 21 kromoszómapár triszómiái, Cri-du-Chat szindróma, Duchenne-izomdisztrófia, velőcső-záródási rendellenességek, veleszületett anyagcserezavarok stb.) azonosítására, valamint magzati rendellenességek kimutatására.

[ 1 ], [ 2 ]

Magzatvízvétel

Magzatvíz gyűjtése biokémiai, hormonális, immunológiai, citológiai és genetikai vizsgálatokhoz, amelyek lehetővé teszik a magzat állapotának megítélését. Az amniocentézis indikációi: az anya és a magzat vérének izoszerológiai inkompatibilitása, krónikus magzati hipoxia (szülés utáni terhesség, OPG-gestosis, az anya extragenitális betegségei stb.), a magzati érettség mértékének meghatározása, szülés előtti nemi diagnózis, kardiológiai vizsgálat magzati rendellenességek esetén, mikrobiológiai vizsgálat.

A punkció helyétől függően transzvaginális és transzabdominális amniocentézist különböztetünk meg. A transzvaginális amniocentézist a terhesség 16-20. hetes koráig, transzabdominálist 20 hét után ajánljuk. A műtétet mindig ultrahangvezérlés mellett végzik, a méhlepény és a magzat kis részeinek elhelyezkedésétől függően a legmegfelelőbb punkciós helyet választva.

A transzabdominális amniocentézis során az elülső hasfal antiszeptikus oldattal történő kezelése után a bőrt, a bőr alatti szövetet és a szubgaleális teret 0,5%-os novokainoldattal érzéstelenítik. A vizsgálathoz legalább 40 ml magzatvíz szükséges. Az elülső hasfalon lévő szúrás helyét antiszeptikummal kezelik, és aszeptikus matricát helyeznek fel. A transzvaginális amniocentézist az elülső hüvelyi boltozaton, a méhnyakcsatornán vagy a hátsó hüvelyi boltozaton keresztül végzik. A szúró tű behelyezési helyének megválasztása a méhlepény elhelyezkedésétől függ. A hüvely előzetes fertőtlenítése után a méhnyakot csipesszel rögzítik, a választott módszertől függően felfelé vagy lefelé tolják, és a hüvelyfalat a méhfalhoz képest szögben szúrják meg. Amikor a tű áthatol a méhüregben, magzatvíz szabadul fel a nyílásán.

A magzatvíz biokémiai összetétele viszonylag állandó. Az ásványi és szerves anyagok koncentrációjában kisebb ingadozások vannak a terhességi kortól és a magzat állapotától függően. A magzatvíz pH-ja korrelál a fejbőrből vett magzati vér értékével. Teljes időtartamra kihordott terhesség esetén a magzatvíz pH-ja 6,98-7,23. A magzati hipoxia diagnosztizálására leginformatívabb értékek a pH (kevesebb, mint 7,02), a pCO2 (7,33 kPa felett), a p02 (10,66 kPa alatt), a káliumkoncentráció (5,5 mmol/l felett), a karbamid (7,5 mmol/l) és a kloridok (100 mmol/l felett). A magzatvíz anyagcseréjének egyik fontos mutatója a kreatinin, amelynek koncentrációja a terhesség előrehaladtával növekszik, és a végén 0,18-0,28 mmol/l. A kreatinin a magzati vesék érettségi fokát tükrözi, szintjének emelkedése a magzati folyadékban a magzati hipotrófia és a terhesség késői toxikózisa esetén figyelhető meg. A magzatvíz fehérjetartalmának növekedése hemolitikus betegségre, méhen belüli magzati halálra, anencefáliára és egyéb magzati fejlődési rendellenességekre utalhat. A magzatvíz 15 mg/100 ml vagy annál magasabb glükózszintje a magzati érettség, 5 mg/100 ml alatti értéke pedig az éretlenség jele. A kihordott terhesség utáni időszakban a glükózkoncentráció 40%-kal csökken a méhlepény glikogéntartalmának disztrófiás változásai miatti csökkenése miatt.

A magzati hemolitikus betegség diagnosztizálásához meg kell határozni a bilirubin optikai sűrűségét (ODB) a magzatvízben. Az ODB értékét spektrofotométerrel, 450 nm hullámhosszon határozzuk meg. Ha az ODB 0,1 alatt van, a spektrofotometriás görbét fiziológiásnak minősítjük.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A magzatvíz citológiai vizsgálata

A magzat érettségi fokának diagnosztizálása érdekében a magzatvíz citológiai vizsgálatát végzik. A magzatvíz sejtes összetételének fő forrása a magzat húgyúti bőre és hámja. Ez magában foglalja a magzatvíz, a köldökzsinór és a magzat szájüregének hámját. Az üledék kinyeréséhez és vizsgálatához a magzatvizet 3000 fordulat/perc sebességgel 5 percig centrifugálják, a keneteket éter és alkohol keverékével fixálják, majd Harras-Shore, Papanicolaou módszerrel vagy 0,1%-os nílusi kék-szulfát oldattal festik, amely a magzat bőrének faggyúmirigyeinek termékét tartalmazó anukleáris lipidtartalmú sejteket narancssárgára festi (az úgynevezett narancssárga sejteket). A narancssárga sejtek százalékos aránya a kenetben megfelel a magzat érettségének: a terhesség 38. hetéig számuk nem haladja meg a 10%-ot, 38 hét felett pedig eléri az 50%-ot. A magzati tüdő érettségének felmérésére a magzatvízben lévő foszfolipidek koncentrációját, különösen a lecitin/szfingomielin (L/S) arányt mérik. A lecitin, egy telített foszfatidilkolin, a felületaktív anyag fő hatóanyaga. Az L/S arány értékeit a következőképpen értelmezik:

• L/S = 2:1 vagy több – a tüdő érett; az újszülötteknek csak 2%-ánál áll fenn a légzési distressz szindróma kialakulásának kockázata;
• L/S = 1,5-1,9:1 - a légzési distressz szindróma kialakulásának valószínűsége 50%;
• L/S = kevesebb, mint 1,5:1 - a megfigyelések 73%-ában légzési distressz szindróma kialakulása lehetséges.

A mindennapi gyakorlatban a lecitin és a szfingomielin arány kvalitatív értékelését alkalmazzák (habpróba). Ehhez 3 ml etil-alkoholt adnak egy 1 ml magzatvízzel teli kémcsőbe, és a kémcsövet 3 percig rázzák. A kapott habgyűrű a magzati érettséget jelzi (pozitív teszt), a hab hiánya (negatív teszt) a tüdőszövet éretlenségét.

A veleszületett rendellenességek diagnosztizálására szolgáló magzatvízvizsgálatot általában a terhesség 14-16. hetében végzik. A magzatvízben található és genetikai kutatáshoz felhasznált magzati sejteket szövettenyészetben tenyésztik. Az amniocentézis indikációi ebben az esetben a következők:

• a nő 35 év feletti (figyelembe véve a 21-es kromoszómapár triszómiájának kialakulásának magas kockázatát);
• kromoszóma-betegségek jelenléte a korábban született gyermekeknél;
• feltételezett X-hez kötött betegség az anyánál.

Az amniocentézis szövődményei: a burok korai megrepedése (gyakoribb transzcervikális hozzáférés esetén), a magzati erek sérülése, az anya húgyhólyagjának és beleinek sérülése, chorioamnionitis; ritkábban - koraszülés, méhlepényleválás, magzati sérülés és köldökzsinór-sérülés. Az ultrahangos monitorozás széles körű elterjedése miatt azonban az amniocentézis szövődményei rendkívül ritkák.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Korionbél mintavételezése

Egy műtét, amelynek célja a bélboholysejtek kinyerése magzati kariotipizáláshoz, valamint kromoszóma- és génrendellenességek (beleértve az örökletes anyagcserezavarok meghatározását) meghatározása. A mintákat transzcervikálisan vagy transabdominálisan veszik a terhesség 8. és 12. hete között ultrahangvezérléssel. A chorionboholy biopszia szövődményei lehetnek a méhen belüli fertőzés, vérzés, spontán vetélés és vérömlenyek. Későbbi szövődmények lehetnek a koraszülés, az alacsony születési súly (<2500 g) és a magzati rendellenességek. A perinatális halálozás eléri a 0,2-0,9%-ot.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocentézis

A cordocentesis (magzati vérvétel a köldökvéna punkciójával) magzati kariotípus-meghatározás és immunológiai vizsgálatok céljából történik. A cordocentesis relatív ellenjavallatai az oligohydramnion, a polyhydramnion és a rossz magzati pozíció. Lehetséges szövődmények (1-2%): chorioamnionitis, burokrepedés, Rh-immunizáció, magzati vérzés, köldökzsinór vaszkuláris hematóma, méhen belüli magzati növekedési retardáció.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Magzati műtét

Az ultrahang és az invazív prenatális diagnosztikai módszerek fejlődésével megnyílt a lehetőség a perinatológia egy új irányának, a magzati sebészetnek a fejlődésére. A magzat egyes kóros állapotai már a születése előtt korrigálhatók, ami megakadályozza a súlyos állapotban lévő gyermekek megszületését. Az első intrauterin sebészeti műtétet - a pótló magzati vérátömlesztést - a magzat súlyos hemolitikus betegségében végezték cordocentesissel. A méhen belüli magzati halálozás magas gyakorisága azonban nem teszi lehetővé ennek a módszernek a széles körű alkalmazását.

A magzati sebészet egy másik területe a magzat üregeiben lévő kóros folyadékfelhalmozódások (hydrothorax, ascites, hydropericardium) punkciójával és kiürítésével kapcsolatos, amelyek immun és nem immun eredetű magzati hydrops esetén fordulnak elő.

Kísérleteztek már a hydrocephalusban szenvedő magzatok méhen belüli kezelésére is, amely egy kamrai magzati shunt beültetését jelentette az intrakraniális nyomás csökkentése érdekében. A kísérleti vizsgálatok biztató eredményei ellenére a módszer klinikai alkalmazásának értékét még nem sikerült véglegesen megállapítani: a kezelt magzatok perinatális halálozása 18% volt; a túlélők 66%-ánál közepes vagy súlyos fizikai és mentális fejlődési fogyatékosságot találtak.

Ígéretesnek tűnnek az ikrek fordított artériás perfúziójára irányuló sebészeti beavatkozások (a többes terhesség specifikus patológiája, amelyet a magzatok közötti érösszeköttetés jellemez, ami az egyik vagy a másik iker halálát okozhatja). A fordított artériás perfúzió csak összenőtt méhlepényű ikrekben fordul elő. Pangásos szívelégtelenség (perikardiális folyadékgyülem megjelenése) esetén hidroperikardiális punkciót; polihidramnion esetén terápiás amniocentézist végeznek. Ezenkívül lehetőség van a köldökzsinórban lévő közlekedő erek ligálására vagy lézeres koagulációjukra, endoszkópos kontroll mellett.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]