A terhesség és a szülés kezelése szűk medence mellett

A keskeny medence problémája továbbra is az egyik legsürgetőbb és egyben a legnehezebb a szülészetben, annak ellenére, hogy ez a kérdés bizonyos fejlődésen ment keresztül.

Az utóbbi években a hazai orvoslás preventív irányának köszönhetően csökkent az anatómiailag keskeny medencék száma. Ugyanakkor a durva deformációval és éles szűkülettel rendelkező keskeny medencék - lapos rachitikus, kyfotikus - szinte soha nem fordulnak elő. Az általában egyenletesen szűkült medence ritkábbá vált, és a szűkület mértéke is kisebb. A gyorsulás és a nők magasság-testsúly arányának növekedése hozzájárult a nagyobb kapacitású medence kialakulásához. Így a modern szerzők ultrahang- és röntgenmódszereken alapuló adatai szerint kimutatták, hogy a valódi konjugátum átlagos értéke jelenleg 12 ± 0,8 cm, és a 13 cm-nél nagyobb valódi konjugátum csak minden tizedik nőnél, a 11 cm-nél kisebb pedig 6,1%-nál fordul elő.

Ugyanakkor a durván deformált medence hiánya, kivéve a lumboszakrális gerinc és a medencecsontok gyermekágyi korban bekövetkező töréseit, amelyek az autóbalesetekben elszenvedett súlyos traumák következményei, továbbra is azt kell mondani, hogy a keskeny medence problémája továbbra is releváns, mivel a gyorsulás folyamatában új keskeny medenceformák jelentek meg:

• keresztirányban kúpos;
• asszimiláció vagy hosszú medence Kirchhoff szerint;
• medence, a medenceüreg széles részének közvetlen átmérőjének csökkenésével.

Ugyanakkor megfigyelhető a szűk medence ezen formáinak gyakoriságának növekedése.

A fenti medencék nem mutatnak olyan makroszkopikus anatómiai elváltozásokat, amelyek általában könnyen kimutathatók lennének külső és belső vizsgálat során pelviméterrel és más módszerekkel. Alakjuk és szerkezetük a lapos, férfi típusú, csecsemőkori medencék különböző változatait képviseli, mivel ez a modern nők gyors növekedésének, azaz a női csontváz hosszának gyors növekedésének köszönhető: a medence harántméretei csökkentek, miközben keskeny, függőlegesen álló keresztcsont, keskeny szeméremcsont, függőlegesen álló csípőcsontok, az úgynevezett harántirányban szűkült medence stb. alakult ki. Ezért a keskeny medence ezen formáinak meghatározása jelenleg elképzelhetetlen további objektív vizsgálati módszerek - ultrahangos kutatási módszerek, röntgen-pelvimetria stb. alkalmazása - nélkül. Ugyanakkor megfigyelhető a nagy magzatok gyakoriságának növekedése, ami az úgynevezett klinikailag szűk medence gyakoriságának növekedéséhez vezetett.

Mielőtt rátérnénk a szűk medence felmérésére, fel kell idézni a szülés normális biomechanikáját. Figyelembe kell venni a nő alkatát. Az aszténiás típusú nőknél a test hosszában történő növekedés dominál, keskeny törzstel. A csontváz keskeny és könnyű. A gerinc gyakran kyphosist képez a nyak-háti régióban, aminek következtében a test előrehajlik. A medence dőlésszöge 44,8, az ágyéki lordózis 4,3 cm, a testtömegindex alacsony.

A hipersztén típusú nőknél a test méretei túlnyomórészt szélességben vannak meghatározva. A csontváz széles és erős. Fokozott fiziológiás ágyéki lordózis van, aminek következtében a test hátradől. A medence dőlésszöge 46,2°, az ágyéki lordózis 4,7 cm.

Normoszténikus alkat esetén a terhesség és a szülés normálisan zajlik.

Figyelmet kell fordítani a Michaelis-rombusz alakjára. Így egy lapos, rachitikus medencénél a rombusz felső pontja gyakran egybeesik a felső háromszög alapjával. Ferdén összehúzott medencéknél a rombusz oldalsó pontjai ennek megfelelően eltolódnak - az egyik magasabbra, a másik alacsonyabbra.

Szűk medence esetén a vajúdás kezelése

A szűk medence esetén a vajúdás lefolyása és vezetése nemcsak és nem is annyira a méretének csökkenésétől függ (kivéve a III. és IV. fokú abszolút szűkületet 7-5 cm-es vagy annál kisebb valódi konjugátummal), hanem a magzat súlyától, pontosabban a fejétől, alakjától, valamint a megfelelő szülési aktivitástól. Ehhez hozzá kell tenni a magzati hólyag maximális megőrzésének szükségességét, mivel a magzati vizek idő előtti elfolyása a fent említett szövődményekhez vezet, és jelentősen rontja a szülés kimenetelét mind az anya, mind a magzat számára. Az I. fokú szűkülettel járó, általában egyenletesen szűkült és lapos medence (ha kizárjuk az egyidejű lehetséges patológiát) szülések túlnyomó többsége 75-85%-ban, sőt 90%-ban spontán végződik élő, időre született magzat születésével. Jelenleg azonban a nagy magzatok számának növekedése miatt gyakrabban jelentkezhet relatív klinikai eltérés, amely hüvelyi műtéti szülést igényel - szülészeti fogó vagy vákuumhúzó (lehetőleg hétvégi) alkalmazását.

Szülés céljából számos országban még mindig kínálnak és alkalmaznak medencetágító műtéteket - szubkután szimfiziotómiát és pubiotómiát -, amelyeket hazánkban nem alkalmaznak.

Abszolút eltérés kimutatása esetén császármetszéssel történik a szülés. Másodfokú szűkület esetén spontán szülés is lehetséges, ha a fej kicsi, ekkor a medence funkcionálisan elegendő lehet. Ezekben az esetekben különösen fontos a szülés utáni terhesség és a szülési gyengeség kialakulásának elkerülése. Az általában beszűkült-lapos medencével történő szülés lebonyolítása rendkívül fontos feladat az orvos számára; lefolyásuk általában nehéz, a spontán szülés az esetek körülbelül felében lehetséges.

Egy terhes nő megfigyelése során az orvosnak figyelembe kell vennie a szűk medence fent említett jellemzőit, funkcionális képességeit a magzat súlyához képest, és haladéktalanul kórházba kell helyeznie a nőt a szülészeti intézményben. Ehhez a medence és a magzat súlyának mérése mellett más, a funkcionális képességeket jellemző jeleket is alkalmazni kell - ultrahangvizsgálat, a Hofmeyer-Müller-jel körültekintő alkalmazása. Nem ajánlott a Hofmeyer-Müller-módszer alkalmazása, amely egy hasonló funkcionális tesztet (biztonságosabb és fiziológiásabb) alkalmaz a vajúdás során, és amelynek során a vajúdó nőt 2-3 alkalommal kell megnyomni, általában a méhnyak jelentős vagy teljes kitágulásával a hüvelybe helyezett orvoskezű összehúzódás során. A fej előrehaladásának hiánya, vagy éppen ellenkezőleg, ismert lesüllyedése a medence eltérő funkcionális képességét jelzi.

A második jel - a Vasten-Henkel-jel - a legtöbb szülészorvos véleménye szerint nagy jelentőséggel bír, és ezzel egyet kell érteni. Fontos megjegyezni, hogy használata különösen akkor értékes, ha a fej legalább egy kis szegmenssel rögzítve van a medence bejáratánál, a víz elfolyt, és jó a vajúdás. Figyelembe kell venni, hogy a Vasten-Henkel-jel nagyon jelző jellegű, és a szülészorvos ismételten alkalmazhatja a vajúdás dinamikájában, a fej egy kis szegmenssel való megállásától kezdve, amíg el nem ér egy nagy szegmenst, és áthalad ezen a vonalon, ami után egyértelművé válik, hogy a medence legnagyobb méreteivel való fő szűkületét leküzdötték. Mivel ez a jel nem nyújt meggyőző tájékozódást, amikor a fej a medence bejárata felett vagy a medence bejáratánál áll, ezekben az esetekben célszerűbb nem magáról a jelről beszélni, hanem arról, hogy van-e a fej túlnyúlása a szeméremcsont felett vagy sem. Azonban a fej néhány helytelen behelyezése esetén (a sagittalis varrat magas, egyenes helyzete - occipito-sacralis helyzet - harántirányban szűkült medencével; anterior-parietális dőlés - lapos-rachitikus medencével; arckifejezés) a Vasten-jel nem ad helyes képet a fej és a medence közötti kapcsolatról. Gyakrabban negatívnak tűnik, bár a funkcionális egyensúlyt még nem határozták meg.

A szülészorvosnak emlékeznie kell arra, hogy a szűk medence esetén a vajúdás klinikai lefolyása hosszabb a szokásosnál, és minél hosszabb, minél nagyobb a medence szűkülésének mértéke, annál kifejezettebb a fej és a medence közötti klinikai eltérés a vajúdás során. Ez azzal magyarázható, hogy mennyi idő szükséges az egyes medencetípusokban rejlő mechanizmus kialakulásához. Szükséges a megfelelő szülési aktivitás és a fej konfigurációja is. A fej kialakulásának nehézségei és a vajúdás mechanizmusa, ezeknek a folyamatoknak az időtartama a szülő nő fáradtságához vezet. Különösen kedvezőtlen ebből a szempontból az általában szűkült, lapos medence, amelynek vajúdási ideje legfeljebb 1-2 nap, és gyakrabban alakul ki hátsó-parietális tapadás, ami kevésbé kedvező a fej előrehaladásához. Keresztirányban szűkült medence és a sagittalis varrat magas, egyenes helyzete esetén, amelyet a medence ezen formájánál kedvezőnek tartanak, a fej gyakran egyenes méretben halad át az egész medencén.

Figyelembe kell venni, hogy jelenleg a keskeny medencék között a leggyakoribb a harántirányban szűkült medence, amelyben a kis medence üregének széles részének közvetlen mérete csökken. Emlékezzünk vissza, hogy a kis medence üregének széles részét annak a részének nevezzük, amely a belépési sík alatt, pontosabban a belépési sík mögött helyezkedik el. Ez a rész azt a teret foglalja el, amelyet elöl egy keresztirányú vonal határol, amely a szeméremcsont belső felületét két egyenlő részre osztja, hátul - a II. és III. keresztcsonti csigolyák összekötő vonala, oldalt - az ízületi acetabulum aljának közepe. Az összes felsorolt képződményt összekötő vonal egy kör, amely megfelel a kis medence széles részének síkjának.

A következő méreteket határozzák meg ebben a síkban:

1. egyenes - a harmadik szakrális csigolya felső szélétől a szeméremcsont szimfízisének belső felületének közepéig, általában 13 cm;
2. az acetabulumok középpontjai között keresztben 12,5 cm-rel egyenlő;
3. ferde - az egyik oldalon a nagyobb ülőizom bevágásának felső szélétől az ellenkező oldalon lévő obturátor izom hornyáig 13,5 cm-nek felelnek meg.

Itt kell megemlíteni a medenceüreg keskeny részének síkjának fogalmát is, amelynek nagy jelentősége van a szülészet számára. A medenceüreg keskeny része a széles részének síkja és a kijárat síkja között elhelyezkedő tér. A következő határolópontjai vannak: elöl - a szeméremcsont alsó széle, hátul - a keresztcsont teteje; oldalt - az ülőcsont töviseinek végei. A fent említett képződményeket összekötő vonal egy kör, amely megfelel a medence keskeny részének síkjának.

Ennek a síknak a méretei a következők:

1. egyenes - a keresztcsont tetejétől a szeméremcsont szimfízisének alsó széléig, általában 11,5 cm;
2. keresztirányú - az ülőcsontokat összekötő vonal, ez a méret 10,5 cm.

Amikor a szülő nő fáradt, gyógyszeres alvást kell biztosítani számára. Az adagolt alvást a vajúdás megkezdése után 14-16 órával, szomatikusan terhelt vagy késői toxikózisban szenvedő nőknél pedig már korábban is, ha fáradtak, különösen éjszaka és este, ajánlott. Az alvás időtartama 3-4 és 6 óra között van adagolva, a szülészeti helyzettől függően, különösen a magzatburok állapotától és a vízmentes időszak időtartamától, valamint a testhőmérséklet emelkedésének jelenlététől vagy hiányától a szülés alatt. Szülés alatt görcsoldók szedése javasolt.

A vajúdás gyengeségének kialakulása gyakran a vajúdás serkentésének szükségességéhez vezet, amely csak akkor tekinthető elfogadhatónak, ha nincsenek a méh alsó szegmensének túlnyúlására utaló jelek. A vajúdást serkentő szerek alkalmazásával végzett vajúdás során figyelni kell a vajúdás stimulációjához képest enyhe eltérésekre, vagy ha magas Schatz-Unterberger határárok találhatók, időben le kell állítani az oxitotikus szerek bevezetését. A vajúdás második szakaszában Verbov-kötés alkalmazása alkalmazható.

Bizonyos óvatossággal, gyenge vajúdás esetén, az első fokú medencei összehúzódással és oxitotikus szerek nélkül, először ösztrogén (éteren) - glükóz-vitamin-kalcium alapon alkalmazható, majd másfél-egy óra elteltével a szokásos vajúdás-stimuláció (30 ml ricinusolaj, tisztító beöntés, 0,05 g kinin 4-szer, legfeljebb 6-8 kininpor 15 percenként). Az ismételten szült és sokszor szült nőknél a vajúdás megindításáról szóló döntést különösen szigorúan kell meghozni, figyelembe véve az alsó szakasz elvékonyodását és repedésének veszélyét, és csak az anya feje és medencéje közötti egyértelmű eltérés hiányában.

A szülés során meg kell előzni a magzati hipoxiát. A korábban szigorúan konzervatív várandóssági taktikát mára egy kevésbé konzervatív váltotta fel, hogy elkerüljük az anya testének károsodását, és élő és egészséges újszülöttet kapjunk. Az egyik legkíméletesebb szülésmód a császármetszés. Ez a műtét különösen indokolt anatómiailag szűk medence és a fej helytelen behelyezése kombinációja esetén, valamint a medence kijárati üregében szűkült medence esetén (kifotikus és tölcsér alakú), farfekvéses magzat esetén, különösen nagy magzat esetén, valamint elsőszülő idősebb nőknél, méhen lévő heg jelenlétében.