Többszörös terhesség - Kezelés

A többes terhességű betegeknek gyakrabban kell felkeresniük a terhesgondozót, mint egyetlen terhesség esetén: havonta kétszer, legfeljebb 28 hétig (amikor terhesség és szülés miatti keresőképtelenségi igazolást állítanak ki), 28 hét után - 7-10 naponta egyszer. A terhesség alatt 3 alkalommal szükséges terapeutával konzultálni.

Tekintettel a kalóriadús ételek, fehérjék, ásványi anyagok és vitaminok iránti megnövekedett igényre a többes terhesség alatt, különös figyelmet kell fordítani a várandós nő megfelelő, kiegyensúlyozott táplálkozással kapcsolatos oktatására. Az egygyermekes terhességekkel ellentétben a többes terhesség alatt a 20–22 kg-os teljes súlygyarapodás tekinthető optimálisnak.

A többes terhességben szenvedő terhes nőknek a 16. és 20. hét között vérszegénység elleni terápiát írnak fel (vastartalmú gyógyszerek orális adagolása 60–100 mg/nap dózisban és folsav 1 mg/nap dózisban 3 hónapig).

A koraszülés megelőzése érdekében a többes terhességű terhes nőknek ajánlott korlátozni a fizikai aktivitást és növelni a nappali pihenőidőt (háromszor 1-2 órán át). A betegszabadság kiállításának indikációi bővülnek.

A koraszülés előrejelzéséhez meg kell vizsgálni a méhnyak állapotát. A választott módszer a transzvaginális cervikográfia, amely a méhnyak hosszának felmérése mellett lehetővé teszi a belső hüvely állapotának meghatározását is, ami manuális vizsgálattal lehetetlen. A 22-24. és 25-27. hét közötti terhességi időszakok „kritikusnak” számítanak a többes terhességű terhes nőknél a koraszülés kockázata szempontjából. A 22-24. héten ≤34 mm-es méhnyakhossz esetén a 36. hét előtti koraszülés kockázata megnő; a 32-35. héten a koraszülés kockázati kritériuma a ≤27 mm-es méhnyakhossz, a „korai” koraszülés (32. hét előtti) kockázati kritériuma pedig a ≤19 mm.

A magzati növekedési retardáció korai diagnosztizálásához gondos dinamikus ultrahangmonitorozás szükséges.

A fetometria mellett többes terhesség, valamint egyes terhesség esetén is nagy jelentőséggel bír a magzat állapotának felmérése (kardiotokográfia, Doppler véráramlás vizsgálata az anya-méhlepény-magzat rendszerben, biofizikai profil). Nagy jelentőséggel bír a magzatvíz (polihidramnion és oligohidramnion) mennyiségének meghatározása mindkét amnionban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A magzati vérátömlesztés kezelése

A súlyos magzati-magzati hemotranszfúzió kezelésében a választott módszer a méhlepény anasztomizáló ereinek endoszkópos lézeres koagulációja echográfiás kontroll alatt ("szonoendoszkópos" technika). Az endoszkópos lézeres koagulációs terápia hatékonysága legalább egy élő gyermek születése esetén 70%. Ez a módszer magában foglalja egy fetoszkóp transzabdominális bevezetését a recipiens magzat magzatüregébe. Az ultrahangos monitorozás és a fetoszkópon keresztüli közvetlen vizuális ellenőrzés kombinációja lehetővé teszi a korionlemez vizsgálatát a teljes interfetális septum mentén, az anasztomizáló erek kimutatását és koagulációját. A sebészeti beavatkozás a magzatvíz elvezetésével zárul, amíg annak mennyisége normalizálódik. Az endoszkópos lézeres koaguláció segítségével átlagosan 14 héttel meghosszabbítható a terhesség, ami a méhen belüli magzati halálozás 90%-ról 29%-ra csökkenéséhez vezet.

A súlyos magzati méhlepényi erek lézeres koagulációja esetén alternatív taktika a súlyos magzatvíz-hiányos (SFFH) terhes nők kezelésében, amikor a méhlepényi erek anasztomizálódásának lézeres koagulációja nem lehetséges, az amnionvíz-elvezetés a recipiens magzat magzatüregéből. Ez a palliatív kezelési módszer, amely a terhesség alatt ismételten alkalmazható, bár nem szünteti meg a SFFH okát, segít csökkenteni az intraamnionális nyomást, és ezáltal általában a méhlepény membránjához és felszíni ereihez tapadó köldökzsinór összenyomódását, ami bizonyos mértékig javítja mind a donor magzat, mind a recipiens magzat állapotát. Az amnionvíz-vezetés pozitív hatásai közé tartozik a terhesség meghosszabbítása a méhen belüli térfogat csökkenése következtében.

Az ultrahangvezérléssel végzett amniodrenázs hatékonysága 30–83%. Az endoszkópos lézerkoaguláció és az ismételt amniodrenázs közötti perinatális kimenetelek fő és legfontosabb különbsége a túlélő gyermekeknél a neurológiai rendellenességek gyakorisága (5% vs. 18–37%).

Fordított artériás perfúzió

Az ikrek fordított artériás perfúziója a monochoriális terhességre jellemző patológia, és az FTD legkifejezettebb megnyilvánulásának tekinthető. Ez a patológia a vaszkuláris perfúzió zavarán alapul, aminek következtében az egyik magzat (recipiens) a donor magzat rovására fejlődik a köldökzsinór arterioarteriális anasztomózisainak jelenléte miatt. Ebben az esetben a donor magzatnak ("pumpa") általában nincsenek szerkezeti rendellenességei, de a vízkór jelei észlelhetők. A recipiens magzatnak ("parazita") mindig több, az élettel összeegyeztethetetlen rendellenessége van: a fej és a szív hiányozhat, vagy ezekben a szervekben jelentős rendellenességek észlelhetők (kezdetleges szív). A donor magzat prognózisa is kedvezőtlen: méhen belüli korrekció hiányában a halálozás eléri az 50%-ot. A donor magzat életének megmentésének egyetlen módja a recipiens magzat elfojtása (köldökzsinór lekötése).

Az egyik magzat méhen belüli halála

Többes terhesség esetén az egyik magzat méhen belüli elhalása bármely terhességi korban előfordulhat, ami az első trimeszterben az egyik petesejt „halálát” eredményezi (az esetek 20%-ában), a második trimeszterben pedig az úgynevezett „papírmagzat” kialakulását. Az egyik vagy mindkét magzat halálának átlagos gyakorisága a terhesség korai szakaszában 5% (egyes terhességeknél 2%). Az egyik magzat késői (a terhesség második és harmadik trimeszterében) méhen belüli elhalásának gyakorisága ikerterhességnél 0,5–6,8%, hármas ikreknél pedig 11–17%. A késői méhen belüli elhalás fő okai közé tartozik a magzat monochoriális lepénytapadása (FFP), bichoriális lepénytapadás esetén pedig a magzat/magzatok növekedési retardációja és a köldökzsinór membránba tapadása. A méhen belüli magzati elhalás gyakorisága monochoriális ikreknél kétszer magasabb, mint bichoriális többes terhességeknél.

Ha az egyik magzat a terhesség első trimeszterében elpusztul, az esetek 24%-ában a második magzat is elhalhat, vagy vetélés következhet be. A legtöbb esetben azonban a második magzat fejlődésére nézve nincsenek káros hatások.

Ha az egyik magzat a terhesség II-III. trimeszterében elpusztul, a terhesség idő előtti megszakadása lehetséges a „halott” méhlepény által felszabaduló citokinek és prosztaglandinok miatt. Az agykárosodás szintén nagy veszélyt jelent a túlélő magzatra, a vér élő magzatból az elhunyt magzat fetoplacentális komplexumba történő újraeloszlása („vérzés”) miatti súlyos hipotenzió miatt.

Dichoriális ikrek egyik magzatának méhen belüli elhalása esetén az optimális taktikának a terhesség meghosszabbítását tekintik. Monochoriális méhlepény beültetése esetén az életképes magzat megmentésének egyetlen módja a császármetszés, amelyet az egyik magzat halála után a lehető leghamarabb el kell végezni, amikor a túlélő magzat agya még nem károsodott. Monochoriális ikrek egyik magzatának korábbi stádiumban (az életképesség elérése előtt) bekövetkező méhen belüli elhalása esetén a választott módszernek az elhalt magzat köldökzsinórjának azonnali elzárása tekinthető.

A magzati fejlődés veleszületett rendellenességei

A magzati fejlődés veleszületett rendellenességeivel szemben eltérő többes terhességek kezelésének taktikája a hiba mértékétől, a magzat terhességi korától a diagnózis felállításakor, és ami a legfontosabb, a méhlepény típusától függ. Bichoriális ikrek esetén az érintett magzat szelektív fösvényítése lehetséges (kálium-klorid intracardiális beadása ultrahangvezérlés mellett), azonban az invazív beavatkozás veszélyes jellege miatt, a hiba abszolút halála esetén (például anencefália) a terhességi taktika kérdését mérlegelni kell a beavatkozás kockázatának csökkentése érdekében a második magzatra nézve.

Monokoriális placentáció esetén az interfetális transzplacentális anasztomózisok jelenléte kizárja a kálium-kloriddal történő szelektív magzati halál lehetőségét, mivel fennáll annak a veszélye, hogy az bejut a beteg magzat keringésébe, vagy bevérzik az élő magzat érrendszerébe.

Monochoriális ikrek esetén a beteg magzat fertőtlenítésének egyéb módszereit is alkalmazzák: tiszta alkohol injekciója a köldökartéria hasűri részébe, a köldökzsinór lekötése fetoszkópia során, endoszkópos lézeres koaguláció, trombogén spirál bevezetése echográfiás kontroll alatt, a beteg magzat embolizációja. A veleszületett fejlődési rendellenességekkel kapcsolatos diszkordancia esetén a monochoriális ikrek optimális kezelési taktikájának a beteg magzat köldökerei elzáródását tekintik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sziámi ikrek

Ez a patológia jellemző a monochoriális monoamnionos terhességre. Gyakorisága a monochoriális ikrek 1%-a.

A leggyakoribb fúziós típusok közé tartozik a thoracopagus (mellkasi fúzió), az omphalopagus (köldök és a xiphoid folyamat porcának fúziója), a craniopagus (a koponya homológ részeinek fúziója), a pygopagus és az ischiopagus (a farkcsont és a keresztcsont oldalsó és alsó részeinek fúziója), valamint a hiányos divergencia: a test csak egy részén elágazás.

Az összenőtt ikrek prognózisa az összekapcsolódás helyétől és mértékétől, valamint az egyidejű fejlődési rendellenességek jelenlététől függ. Ebben a tekintetben a gyermekek túlélési lehetőségeinek és szétválasztásuk pontosabb megállapítása érdekében az ultrahang mellett további kutatási módszerek, például echokardiográfia és mágneses rezonancia képalkotás (MRI) elvégzése is szükséges.

A méhen belüli fúzióval diagnosztizált ikrek terhességének kezelése a terhességmegszakításból áll, ha a diagnózist a terhesség korai szakaszában állítják fel. Ha az újszülöttek sebészeti szétválasztása lehetséges, és az anya beleegyezik, a terhességi taktikát a magzatok életképességének eléréséig követik.

A kétpetéjű többes terhesség (mindegyik magzatnál) kromoszómális patológiáját ugyanolyan gyakorisággal figyelik meg, mint az egyes terhességeknél, így megduplázódik annak a valószínűsége, hogy legalább az egyik magzat érintett legyen.

Az egypetéjű ikreknél a kromoszóma-rendellenességek kockázata megegyezik az egyes terhességekével, és a legtöbb esetben mindkét magzat érintett.

Ha a terhesség kezelésének taktikája olyan ikergyermekek esetében, akiknél mindkét magzatnál triszómiát diagnosztizáltak, egyértelmű - a terhességmegszakítás, akkor a kromoszóma-patológia tekintetében eltérő magzatok esetén vagy a beteg magzat szelektív magzatmegszüntetése, vagy a terhesség beavatkozás nélküli meghosszabbítása lehetséges. A taktika teljes mértékben a szelektív magzatmegszüntetés relatív kockázatán alapul, amely vetélést, koraszülést, sőt, az egészséges magzat halálát is okozhatja. A terhesség meghosszabbításának kérdését ismert beteg gyermek kihordásával a terhes nő és családja kívánságainak figyelembevételével kell eldönteni.

A vajúdás menete és irányítása

A többes terhességek lefolyását a szövődmények magas gyakorisága jellemzi: primer és szekunder szülésgyengeség, a burok korai megrepedése, a köldökzsinórhurkok és a magzat kis részeinek előesése [18]. A születési időszak egyik súlyos szövődménye az első vagy második magzat méhlepényének korai leválása. Az első magzat születése utáni méhlepényleválás okának a méh térfogatának gyors csökkenését és a méhen belüli nyomás csökkenését tekintik, ami különösen veszélyes a monochoriális ikreknél.

Ritka (800 ikerterhességből 1), de súlyos szövődmény a magzatok ütközése, amely során az első magzat farfekvéses, a második pedig fejjel előretolt helyzetben érkezik. Ilyenkor az egyik magzat feje a második fejéhez tapad, és egyidejűleg lépnek be a kismedence bejáratán. Ikrek ütközése esetén a választandó módszer a sürgősségi császármetszés.

A szülés utáni és a szülés utáni korai időszakban a méh túlzott megnyúlása miatt hipotóniás vérzés alakulhat ki.

Az ikrek szülésének módja a magzatok elhelyezkedésétől függ. Mindkét magzat feji bemutatása esetén az optimális szülésmód a természetes szülőcsatornán keresztül, az első magzat haránt bemutatása esetén pedig a császármetszés. Az első magzat farfekvéses bemutatása elsőszülő nőknél szintén a császármetszés indikációjának tekinthető.

Ha az első magzat feji, a második pedig farfekvéses helyzetben érkezik, a természetes szülőcsatornán keresztüli szülés a választott módszer. A szülés során a második magzat kifelé forgatható, majd ultrahangvizsgálattal kontrollálva feji helyzetbe állítható.

A második magzat keresztirányú helyzetét jelenleg sok szülészorvos a második magzat császármetszésének indikációjának tekinti, bár az orvos megfelelő képzettségével a második magzat lábra forgatása és az azt követő extrakció nem okoz különösebb nehézséget.

A placentáció típusának egyértelmű ismerete nagy jelentőséggel bír a szülésirányítás taktikájának meghatározásához, mivel a monokorionos ikreknél a magas prenatális magzati vérátömlesztési gyakoriság mellett nagy az akut intranatális transzfúzió kockázata, amely a második magzat számára végzetes lehet (súlyos akut hipovolémia, későbbi agykárosodással, vérszegénységgel, intranatális halállal), ezért nem zárható ki a monokorionos ikrek császármetszéssel történő szülésének lehetősége.

A perinatális halálozás legnagyobb kockázata a monochoriális monoamnionos ikrek születésével jár, amely különösen gondos ultrahangos monitorozást igényel a magzatok növekedésének és állapotának, amelyben a monochoriális ikrek sajátos szövődményei mellett gyakran megfigyelhető a köldökzsinór-torzió. Az ilyen típusú többes terhesség optimális szülésmódjának a 33-34. terhességi héten végzett császármetszés tekinthető. A császármetszést sziámi ikrek szülésekor is alkalmazzák, ha ezt a szövődményt későn diagnosztizálják.

Ezenkívül az ikreknél tervezett császármetszés indikációjának tekinthető a méh kifejezett túlnyúlása nagy gyermekek (6 kg vagy több magzati súly) vagy polihidramnion miatt. Három vagy több magzattal rendelkező terhesség esetén a 34-35. héten végzett császármetszés is javallt.

A természetes szülőcsatornán keresztüli szülés során gondosan ellenőrizni kell a beteg állapotát, és folyamatosan ellenőrizni kell mindkét magzat szívműködését. Többes terhesség esetén előnyösebb, ha az anya az oldalán fekszik, hogy elkerüljük az alsó üreges véna kompressziós szindróma kialakulását.

Az első gyermek születése után külső szülészeti és hüvelyi vizsgálatokat végeznek a szülészeti helyzet és a második magzat helyzetének tisztázása érdekében. Célszerű ultrahangvizsgálatot is végezni.

Amikor a magzat hosszanti fekvésbe kerül, a magzatburok kinyílik, lassan kiengedve a magzatvizet; a szülés ezután a szokásos módon zajlik.

A császármetszés kérdése a vajúdás során többes terhesség esetén más okokból is felmerülhet: a vajúdás tartós gyengesége, a magzat kis részeinek süllyedése, köldökzsinórhurkok a fejfájásban, az egyik magzat akut hipoxiájának tünetei, méhlepényi leválás stb.

Többes szülés esetén elengedhetetlen a vérzés megelőzése a szülés utáni és a szülés utáni időszakban.

Betegfelvilágosítás

Minden többes terhességgel élő betegnek tisztában kell lennie a teljes értékű, kiegyensúlyozott étrend (napi 3500 kcal) fontosságával, különös figyelmet fordítva a vaskészítmények profilaktikus alkalmazásának szükségességére.

A többes terhességben szenvedő betegeknek tudniuk kell, hogy a terhesség alatti teljes súlygyarapodásnak legalább 18–20 kg-nak kell lennie, míg a terhesség első felében elért súlygyarapodás (legalább 10 kg) fontos a magzatok fiziológiai növekedésének biztosítása érdekében.

Minden többes terhességgel élő beteget tájékoztatni kell a főbb lehetséges szövődményekről, elsősorban a vetélésről. El kell magyarázni a nőnek a védőrendszer betartásának szükségességét, beleértve a csökkentett fizikai aktivitást és a kötelező nappali pihenést (háromszor 1-2 órán át).

A monochoriális ikrekkel rendelkező várandós nőknek szisztematikus vizsgálaton kell átesniük, beleértve az ultrahangot is, gyakrabban, mint a dichoriális ikrekkel rendelkezőknél, hogy felismerjék az iker-iker transzfúziós szindróma korai jeleit. Ezeket a betegeket tájékoztatni kell a szövődmény sebészeti korrekciójának lehetőségéről.