A terhesség kezelése antifoszfolipid szindróma esetén

Az első trimeszterben, az autoimmun patológia szempontjából legfontosabb időszakban, a hemosztázist kéthetente monitorozzák. A fogamzási ciklusban az ovuláció utáni 2. naptól kezdve a beteg 1 t (5 mg) prednizolont vagy metipre-alfát kap. Terhes nőknek vitaminokat vagy anyagcsere-komplexeket, folsavat, és szükség esetén vérlemezke-gátló szereket és/vagy antikoagulánsokat. A vérlemezke-gátló szerek közül az első trimeszterben előnyösebb a curantil N napi 3-szor 25 mg-os dózisban történő alkalmazása. Ha hiperkoaguláció vagy RKMF jelei jelennek meg, a kezeléshez heparint adnak 5000 NE-ként szubkután 3-szor, vagy LMWH-t (fraxiparin) 0,3 ml-t szubkután naponta egyszer, vagy fragmint 0,2 ml-t (2500 NE) 2-szer szubkután, amíg a hemosztázis paraméterei normalizálódnak.

Az antikoaguláns és vérlemezke-gátló terápia alternatívája a reopoliglucin 400,0 és 10 000 E heparin intravénás alkalmazása cseppinfúzióban minden második nap - 2-3 csepp. Ez a terápiás lehetőség szinte a teljes terhesség alatt alkalmazható, hogy elkerülhető legyen a glükokortikoidok és a heparin kombinációjának hosszú távú alkalmazása.

Saját széleskörű tapasztalataink és a betegek ezen kategóriájának kezelésében elért jó klinikai eredményeink alapján érdemes kitérni az antifoszfolipid szindróma terhesség alatti kezelésének néhány vitatott kérdésére.

A frakcionálatlan heparinnal végzett monoterápia vagy akár aszpirinnel kombinálva sem hozza meg a kívánt terápiás sikert. Az LMWH-val (fraxiparin, fragmin) végzett monoterápia előnyösebb a heparinnál. Shehota H. és munkatársai (2001) szerint, ahol az antifoszfolipid szindróma fő terápiás típusa az aszpirin és az LMWH, a praeeclampsia előfordulása 18%, a méhen belüli növekedési retardáció 31%, a koraszülés 43%, a perinatális halálozás pedig 7%.

Kutatási adatok szerint a különböző antikoaguláns terápiás kezelések esetén a magzatnál jelentkező szövődmények gyakorisága eltérő. Így warfarin heparinnal vagy anélkül történő alkalmazása esetén a vetélés 33,6%, a magzati rendellenességek 6,4% volt; heparinnal történő kezelés esetén a teljes terhesség 6 hetes korától kezdve nem észleltek fejlődési rendellenességet, a vetélés gyakorisága 26,5% volt.

Egy másik vitatott kérdés az immunglobulin alkalmazása antifoszfolipid szindrómában szenvedő terhes nők kezelésében. Minden antifoszfolipid szindrómában szenvedő beteg krónikus vírusfertőzésben szenved. A terhesség lefolyásának sajátosságai miatt a glükokortikoidok alkalmazása, még minimális dózisban is, újra aktiválhatja a vírusfertőzést. Ezért terhesség alatt 3 megelőző terápiás kúra elvégzése ajánlott, amely immunglobulin intravénás beadásából áll 25 ml (1,25 g) dózisban, minden második nap, összesen 3 adagban, a Viferon kúpjaival egyidejűleg. Az immunglobulin kis dózisai nem gátolják a szervezet saját immunglobulin-termelését, hanem serkentik a szervezet védekező képességét.

Az immunglobulin ismételt beadását a terhesség 24. hetében és a szülés előtt végzik. Ez a kérdés egyik oldala - az immunglobulin bevezetése a vírusfertőzés aktiválódásának megakadályozása érdekében.

Van egy második oldala is, az immunglobulin nagy dózisainak alkalmazása az autoantitestek termelésének elnyomására.

Bizonyítékok vannak arra, hogy az immunglobulin nagy dózisai gátolják az autoantitestek termelődését, és ez a módszer alkalmazható a glükokortikoid terápia helyett. Számos munka foglalkozik az immunglobulinok alkalmazásának hatékonyságával. Így a kutatási adatok szerint az aszpirin, a heparin kis dózisainak és az immunglobulin intravénás adagolásának kombinációja, 1 g/1 kg testsúly dózisban, a terhesség minden hónapjának 2 napján, a 36. hétig, nagyon jó eredményeket adott - minden beteg sikeresen befejezte a terhességét. Az immunglobulinok bevezetése a terhesség 12. hete előtt kezdődött, és ezekbe a csoportokba tartoztak azok a betegek is, akik korábbi terhességeikben immunglobulin nélkül részesültek ugyanebben a terápiában, ami kedvezőtlenül végződött a magzatra nézve. Az immunglobulin-terápiának azonban sok ellenzője van, és főbb rendelkezéseik a következők:

• Az immunglobulin nagyon drága gyógyszer, nagy dózisokat kell alkalmazni, és a kezelés költsége 7000 és 14 000 amerikai dollár között mozog;
• Bizonyos vírusok átvitelének lehetősége fennáll, ha az immunglobulint nem megfelelően készítik el;
• az immunglobulin beadásából szövődmények jelentkeznek fejfájás, hányinger, hipotenzió formájában;
• Az immunglobulin alkalmazása nem javítja jelentősen a heparinnal és aszpirinnel végzett kezelés eredményét.

A kifogások ellenére az immunglobulin-terápia iránti érdeklődés rendkívül nagy. Csak a gyógyszer betegeink számára túlzottan magas költsége, valamint a hazai gyártású immunglobulin nagy dózisú alkalmazásának lehetetlensége korlátozza ennek a rendkívül hatékony terápiás módszernek az alkalmazását. Immunoglobulin beadásakor szövődmények jelentkezhetnek allergiás reakciók, fejfájás és gyakran az akut légúti betegség enyhe tünetei formájában. Ezen szövődmények megelőzése érdekében elemezni kell az IgG, IgM és IgA osztályú immunglobulinok teljes szintjét a vérben. Alacsony IgA-szint esetén veszélyes az immunglobulin beadása az esetleges anafilaxiás reakciók miatt. Az immunglobulinok beadása előtt és után antihisztaminok adagolása javasolt, bőséges folyadék, tea, kávé, gyümölcslevek és lázcsillapító gyógyszerek felírása akut légúti fertőzések esetén. Általános szabály, hogy minden szövődmény egy-két napon belül elmúlik. Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek terhességének ellátásában a méhlepényi elégtelenség megelőzése szerves része.

A fetoplacentális rendszer állapota antifoszfolipid szindrómában

Az antifoszfolipid antitestek patogenetikai hatása összefüggésben áll a méhlepényi erekben fellépő trombózissal, infarktusok kialakulásával a méhlepényben és a vér mikrokeringésének zavarával. Ezen rendellenességek következménye a méhlepényi elégtelenség kialakulása. Az ultrahangvizsgálat szerint a méhlepényi elégtelenséget akkor diagnosztizálják, amikor a magzati hipotrófia jelei jelennek meg. A méhlepény gondos vizsgálata azonban lehetővé teszi az infarktusok, ciszták, a méhlepény elvékonyodása, redukciója, méhlepénygyulladás és egyéb, a méhlepény normális működésének zavarára utaló elváltozások azonosítását. A kardiotokográfiai adatok szintén informatívak a magzat állapotának felmérésében antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél. A terhes nők 70%-ánál a terápia ellenére valamilyen fokú krónikus magzati hipoxiát észlelnek. A CTG adatok azonban csak a terhesség 34. hete után informatívak. A fetoplacentális véráramlás ultrahangos Doppler vizsgálata nagy prognosztikai értékkel bír a magzat állapotának felmérésében. A fetoplacentális rendszer különböző medencéiben végzett ultrahangos Doppler értékes diagnosztikai módszer a magzat állapotának felmérésére, a terápia hatékonyságának kritériumaként szolgálhat, és a szülés időzítésének és módjának meghatározására szolgáló indikátorok egyike lehet. A vizsgálatot 16-20 hét között, 3-4 hetes időközönként végzik a szülés előtt. Ha a hemostaziogram mutatói romlanak, hetente Doppler-vizsgálatot végeznek a terápia hatékonyságának felmérésére.

A köldökartériában a vetélés dinamikájának Doppler-vizsgálatai kimutatták, hogy a "nulla" és a "negatív" véráramlás bármely terhességi korban rendkívül kedvezőtlen jel a magzat állapotának felmérésében, a terápia nem ad hatást, ami megfelel az irodalmi adatoknak. Ilyen esetekben, ha a terhességi kor megengedi, sürgős szülésre van szükség. A véráramlási mutatók és a terhességi kor közötti eltérés (mind az "előrehaladás", mind a "késés") szintén kedvezőtlen jel, amely intenzívebb terápiát igényel a véráramlás normalizálása, a méhlepény működésének javítása és a krónikus magzati hipoxia leküzdése érdekében. Az "előrehaladást" 8 hetes vagy annál nagyobb különbséggel tekintik jelentősnek.

Így a terhességi dinamika során végzett magzati-placentális véráramlás Doppler ultrahangja lehetővé teszi a terápia hatékonyságának értékelését és a szülés időzítésének pontosabb meghatározását.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek méhlepényi elégtelenségének megelőzését és kezelését a terhesség első trimeszterétől kell elvégezni. A megelőző intézkedések komplexuma a vérlemezke-gátló és szükség esetén antikoaguláns terápia mellett metabolikus terápiás kúrákat is magában foglal, amelyeket a terhesség alatt rendszeresen, kéthetes szünetekkel végeznek.

Antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél a méhlepény elégtelenségének kezelésére célszerű az aktovegin intravénás adagolása 5 ml dózisban 250,0 ml fiziológiás nátrium-klorid-oldatban (kúra - 5 cseppentő minden második nap), váltakozva az instenonnal 2,0 ml dózisban 200,0 ml fiziológiás nátrium-klorid-oldatban, szintén 5 cseppentővel. Az essentiale-forte-t intravénásan csepegtetve vagy lassan, vagy kapszulákban, troxevasint intravénásan vagy kapszulákban kell alkalmazni.

A méhlepényi elégtelenség kezelését a magzati-méhlepényi véráramlás Doppler ultrahangjának és hemostasiogramjának ellenőrzése alatt kell végezni a terápia hatékonyságának felmérése, a szülés optimális időpontjának kiválasztása és az iatrogén szövődmények elkerülése érdekében.

Méhlepényi elégtelenség és a gyógyszeres terápia hatásának hiánya esetén plazmaferézis elvégzése javasolt.

Ez a kezelési taktika és terápia a terhesség előtt és alatt lehetővé teszi, hogy az antifoszfolipid szindróma miatti habituális vetélésben szenvedő nők 95-96,7%-ánál súlyos szövődmények nélkül befejezzük a terhességet.

Így több, eltérő hatású gyógyszer kombinációja minimális, de hatékony dózisban jobb hatást tesz lehetővé kevesebb iatrogén szövődménnyel.

Az utóbbi években beszámoltak halolaj kapszulák alkalmazásáról antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek kezelésében, 5,1 g eikozapentaénsav (EPA) és dekozahexaénsav (DHA) 1:1,5 arányú keverékének megfelelő dózisban. Az EPA és a DHA telítetlen zsírsavak, amelyeket tengeri planktonból nyernek. Képesek versenyképesen gátolni az arachidonsav prekurzorának, a minoleátnak az alfa-láncának telítődését és megnyúlását. A tromboxán A képződésének és a vérlemezke-aggregációnak a gátló képességük miatt ezek a savak antitrombotikus aktivitással rendelkeznek.

A használatával kapcsolatos kevés tapasztalat nem teszi lehetővé számunkra, hogy felmérjük a terápiás módszer megelőző jelentőségét.

Rendkívül fontos az antifoszfolipid szindrómás betegek kezelése során, hogy ne csak élő, hanem egészséges gyermekük is legyen, mivel terápia nélkül a terhességek közel 90%-a vagy több mint 10%-a hal meg, és csak 10%-uk születik élve. Ezért fontos szempont az antifoszfolipid szindrómás anyáknál a gyermekek újszülöttkori időszakának lefolyásának felmérése. Az antifoszfolipid szindrómás anyáknál a modern kezelési és diagnosztikai technológiák alkalmazásával a gyermekek 90,8%-a időre születik, és nem mutatkoznak súlyos zavarok a létfontosságú szervek és rendszerek működésében. A korai újszülöttkori időszakban észlelt eltéréseket az adaptációs mechanizmusok megterheléseként értékelik, amelyet a méhen belüli fejlődési időszak sajátosságai okoznak, ami lehetővé teszi számunkra, hogy ezeket a gyermekeket az adaptációs kudarc magas kockázatú kategóriájába soroljuk. Az endokrin állapot jellemzői, mint például a születéskori hipokortizolémia (46%) és a pajzsmirigy-elégtelenség (24%), átmenetiek, általában nem igényelnek hormonpótló terápiát, és az élet első hónapjában eltűnnek. Az immunstátusz változásai, mint például a T-limfociták (CD3+), T-helperek (CD4+), B-limfociták (CD19+) vértartalmának növekedése, az adhéziós molekulákat expresszáló sejtek arányának növekedése (CD11 p+), a szérum interferon szintjének növekedése a sejtek interferontermelő aktivitásának csökkenése mellett, kompenzációs és adaptív jellegűek, és az immunrendszer feszült állapotát jelzik a korai újszülöttkori adaptáció során, ami összhangban van a fertőző és gyulladásos patológia kialakulásának hajlamával.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő anyák újszülöttjeinél célszerű kontrollvizsgálatokat végezni az agyalapi mirigy-pajzsmirigy-mellékvese rendszer állapotának felmérésére a korai újszülöttkori adaptációs időszak bonyolult lefolyásában az időben történő korrekciós terápia érdekében. Az újszülöttkori időszakban észlelt immunállapot-változások lehetővé teszik számunkra, hogy a fertőző és gyulladásos betegségek időben történő megelőzése érdekében javasoljuk ezen gyermekek orvosi megfigyelését.

A szülés utáni tromboembóliás szövődmények megelőzése

A szülés utáni időszak a legveszélyesebb az antifoszfolipid szindrómában szenvedő vajúdó nő egészségére nézve, mivel a tromboembóliás szövődmények gyakrabban fordulnak elő, mint a terhesség alatt. Gyakorlatunkban a trombofil szövődmények minden esetét a szülés utáni időszakban tapasztaltuk.

A tromboembóliás szövődmények megelőzése érdekében a prednizolont két hétig, 5-10 mg-os dózisban kell szedni. A hemosztázis rendszert a szülés utáni 3-5. napon értékelik. Súlyos hiperkoaguláció esetén célszerű rövid heparin-terápiát végezni napi 10 ezer vagy 20 ezer egység dózisban szubkután 10-12 napig (előnyösebb a fraxiparin, fragmin), és egy hónapon keresztül 100 mg aszpirint felírni.

Szükséges az anyának olyan étrendet ajánlani, amely korlátozza a véralvadási potenciált növelő élelmiszereket, és félévente egyszer hemosztázis-vizsgálatot kell végezni.

Ízületi fájdalom, láz, proteinuria és egyéb autoimmun betegségek tünetei esetén reumatológiai vizsgálat ajánlott, mivel a szubklinikai autoimmun betegségek gyakran megelőzik az autoimmun betegségek manifeszt formáit.

„Katasztrofális” antifoszfolipid szindróma

Jelenleg a szokásos és másodlagos antifoszfolipid szindróma mellett az antifoszfolipid szindróma klinikai és szerológiai változatait is megkülönböztetik (Asherman RA, 1997).

• „Katasztrofális” antifoszfolipid szindróma.
• Egyéb mikroangiopátiás szindrómák:
  • trombotikus trombocitopéniás purpura;
  • hemolitikus urémiás szindróma;
  • HELLP szindróma (hemolízis, emelkedett májenzimszintek, thrombocytopenia)
• Hipotrombinémia szindróma;
• Disszeminált intravaszkuláris koaguláció;
• Antifoszfolipid szindróma vaszkulitiszrel kombinálva.

„Katasztrofális” antifoszfolipid szindróma – Asherman RA által 1992-ben javasolt kifejezés, korábban „pusztító, nem gyulladásos vaszkulopathia” néven ismert (Ingram S. et al., 1987), amelyet a különböző szervekben rövid idő alatt kialakuló, visszatérő trombózisok miatt kialakuló több szerv elégtelensége jellemez.

Ennek a szindrómának a DIC kialakulásával való kombinációja rontja a prognózist. A "katasztrofális" antifoszfolipid szindróma kialakulása összetettebb, mint az antifoszfolipid szindróma esetében. Úgy vélik, hogy kialakulásában különböző sejtes mediátorok (citokinek) vesznek részt, amelyek felelősek a klinikailag megnyilvánuló gyulladásos válasz "robbanásáért" a többszörös szervi elégtelenség kialakulásával.