A terhesség kezelése mellékvese-hyperandrogenizmusban

A kezelést a terhesség alatt végig végzik, figyelembe véve a patológia veleszületett rendellenességét. Ha abbahagyja a dexametazon szedését, a terhesség nem szakítható meg, mivel a magzat átveszi a glükokortikoidok ellátását. E tekintetben előfordulhat a mellékvesekéreg méhen belüli túlműködése, és stressz (szülési folyamat) idején a gyermek meghalhat. A mellékvesekéreg sorvadását a kóros vizsgálat során észlelik. Ezért, ha a dexametazon terápia hatására a 17KS szintje jobban csökken, mint szeretnénk, a dexametazon adagja minden második nap 1/4 tablettára csökkenthető, de a szedés leállítása nem helyénvaló. Különös figyelmet kell fordítani a 13., 24. és 28. hetes terhességi időszakokra. Ezek az időszakok a magzati endokrin szervek aktív termelésébe való belépésével járnak, ami fokozott androgének termelését válthatja ki. A szülés utáni 3-4. napon a dexametazon adagját fokozatosan csökkentik, és a terápiát a szülés utáni 7-8. napon leállítják.

Normális 17KS vagy 17OP szint, de emelkedett DHEAS szint esetén adrenogenitális szindróma esetén a dexametazon terápia csak a terhesség 16. hetéig adható (az ovulációtól számítva). Ekkorra a méhlepény fejlődése befejeződik, és a szteroidogenezis már elegendő ösztrogént biztosít, így a mellékvesék részesedése a termelésükben nem olyan jelentős.

Mellékvese eredetű hiperandrogenizmus esetén nem helyénvaló progeszteron gyógyszereket felírni, mivel általában hiperprogeszteronémia is előfordulhat. Szükséges a méhnyak állapotának monitorozása, mivel isthmás-méhnyak elégtelenség is előfordulhat, amelyet az adrenogenitális szindrómában szenvedő terhes nők 2/3-ánál figyelnek meg, beleértve annak eltűnt megnyilvánulásait is. A terhesség alatt a magzati állapotot figyelemmel kísérik, és az első trimesztertől kezdve megelőzik a méhlepény elégtelenségét. A vajúdás-irányítási taktika kidolgozásakor figyelmet kell fordítani a medence szerkezetének sajátosságaira, mivel a hiperandrogenizmusban szenvedő betegek medence szerkezete szűkült kivezető nyílással rendelkezik, ami bonyolíthatja a szülés lefolyását. Rendkívül terhelt anamnézis, farfekvéses megjelenés és a medence anatómiai jellemzői esetén császármetszés ajánlott. A gyermek születésekor tájékoztatni kell a neonatológust a dexametazon adagolásáról és időtartamáról, mivel a gyermeknél glükokortikoid megvonási szindróma jelentkezhet.

Tekintettel arra, hogy az adrenogenitális szindrómában szenvedő betegek átadhatják ezt a gént a magzatnak, prenatális diagnosztika szükséges, amelyet a magzati Down-szindróma diagnózisával egyidejűleg végzünk. A 17-18. héten az anya véréből megvizsgálják az alfa-fetoprotein, a humán koriongonadotropin és a 17OP szintjét. Magas 17OP-szint esetén amniocentézist kell végezni, és meg kell határozni a 17OP szintjét a magzatvízben. Magas 17OP-szint esetén adrenogenitális szindrómát diagnosztizálnak a magzatnál. Sajnos a modern tesztek képesek diagnózist felállítani, de nagyon nehéz meghatározni az adrenogenitális szindróma súlyosságát, amely a betegség nem klasszikus enyhe formájától az adrenogenitális szindróma sóvesztéssel járó súlyos formájáig terjedhet. A terhesség folytatásának vagy a magzati adrenogenitális szindróma miatti megszakításának kérdését a szülők döntik el.

Ha az anyának nincs adrenogenitális szindrómája, de a férje hordozza az adrenogenitális szindróma génjét, és a családban már születtek adrenogenitális szindrómás gyermekek, akkor a világgyakorlatban a következő taktika elfogadott. A beteg a terhesség diagnózisának pillanatától (minél korábban, annál jobb) dexametazont kap a magzat virilizációjának megelőzése érdekében, ha adrenogenitális szindrómában szenved.

A terhesség kezelésének taktikája petefészek- és kevert hiperandrogenizmusban szenvedő betegeknél

Terhesség bekövetkeztekor szigorú monitorozás szükséges, mivel a leggyakoribb szövődmény a terhességmegszakítás veszélye, adataink szerint a betegek 36 % -ánál. A hormonterápia kiválasztásához szükséges a koriongonadotropin, a DHEA-S, a 17KS, az E2 és a P szintjének és dinamikájának meghatározása.

Az androgének embriófejlődésre gyakorolt együttes hatásának csökkentése érdekében dexametazon-terápiát kell felajánlani. A hiperandrogenizmus sokkal nagyobb mértékben zavarja az embriófejlődést, mint az általunk ajánlott glükokortikoid adag - legfeljebb 0,5 mg dexametazon. Az NLF kórtörténete és az ovuláció stimulációján átesettek miatt célszerű a Duphastont vagy az Utrozhestant normál dózisban felírni. Alacsony koriongonadotropin-szint esetén a koriongonadotropin fenntartó dózisai adhatók be. Hormonális gyógyszerek felírását a 17KS szintjének szabályozása mellett kell végezni. A Duphaston vagy az Utrozhestan felírása relatív hiperösztrogenizmus esetén javallt, amikor a B és P aránya nagyobb, mint 1,5. Ha az arány a normál szinten van, akkor a gesztagénekkel végzett kezelés elhagyható. A gesztagénekkel végzett hormonterápiát a terhesség 16. hetében, a méhlepény kialakulása befejeződésekor leállítjuk.

A hiperandrogenizmus ovárium formája esetén a dexametazon-kezelés 16 hét után leállítható, kevert forma esetén pedig szinte a terhesség végéig - akár 35-36 hétig - folytatható. Gyakran a terhesség végén kialakulhat a terhesség második felének toxikózisa (adataink szerint ez a szövődmény a betegek 34,2%-ánál fordult elő ezekben a csoportokban), ezért a dexametazon-kezelést 35-36 hét után nem tartjuk indokoltnak. A terhesség idő előtti megszakadásának veszélye esetén azonban a glükokortikoid-kezelést folytatni kell.

A terhesség második trimeszterében szükséges a méhnyak állapotának monitorozása az isthmiás-méhnyaki elégtelenség lehetősége miatt, amely adataink szerint 30,8%-ot tett ki. Mivel az isthmiás-méhnyaki elégtelenség funkcionális, nemcsak az ultrahangadatok szerinti monitorozás szükséges, hanem a méhnyak állapotának felmérése hüvelyi vizsgálat során is.

A terhesség első heteitől kezdve szükséges a méhlepényi elégtelenség megelőzése és a vírusos-bakteriális fertőzés esetleges aktiválódása.

A terhességre való felkészülés, a terhesség alatti gondos megfigyelés és az ésszerű terápia ellenére a petefészek hiperandrogenizmusban szenvedő nők 76,8%-ának, a kevert hiperandrogenizmusban szenvedők 77,8%-ának és a mellékvese hiperandrogenizmusban szenvedők 92%-ának sikerült fenntartania a terhességet és sikeresen élő gyermeket világra hoznia.

A hiperandrogenizmus különböző formáiban szenvedő betegek differenciált rehabilitációs terápiájának eredményeként a másodlagos meddőség gyakorisága 4-szeresére (36,4%-ról 9,3%-ra), a spontán abortusz pedig 11-szeresére (63,6%-ról 5,7%-ra) csökkent. A terápia legoptimálisabb eredményeit mellékvese-hiperandrogenizmusban szenvedő nőknél érték el.

Sok kutató szerint a szülés után a hiperandrogenizmusban szenvedő nők többségénél újra megjelenik a kóros tünetegyüttes. Jelenleg nincsenek olyan kezelési módszerek, amelyekkel a betegek meggyógyíthatók lennének. Mivel a hiperandrogenizmus a vetélési klinikán enyhébb, mint a meddőségi klinikán, a menstruációs és reproduktív funkciók helyreállításának kérdései, figyelembe véve a sikeres és sikertelen terhességet, jelentős érdeklődésre tartottak számot.

A vizsgálatok kimutatták, hogy a menstruációs és generatív funkciók állapota hosszú távon mind a terhesség kimenetelétől, mind a hiperandrogenizmus formájától függött. A megszakított terhességű nőknél a menstruációs funkciók ezt követően jelentősen romlottak, egészen amenorrhoeáig, a hirsutizmus progressziójáig, és a vérplazmában a DHEA, a prolaktin és a kortizol szintjének megbízható emelkedését figyelték meg. Legtöbbjüknél (67,7%) tartós másodlagos meddőség alakult ki, ami 8-szor gyakoribb volt, mint a sikeres szülés utáni meddőség.

A terhesség sikeres befejezése a legtöbb nőnél hozzájárult a korábban zavart menstruációs ciklus helyreállításához, az androgénszint stabil normalizálódásához és a normális ismételt szülések 74,5%-ának kedvező befejezéséhez korrekciós hormonterápia nélkül. A spontán terhességmegszakítás megismétlődése a vegyes hiperandrogenizmusban szenvedő nők 15,7%-ánál fordult elő.

A terhesség sikeres befejezése hiperandrogenizmusban szenvedő betegeknél vetéléssel a rendellenességek funkcionális jellegére vagy a kóros folyamat enyhe formájára utal. A célszervek állapotának felmérésekor, figyelembe véve a sikeres szülést és a kedvezőtlen terhességi kimenetelt, a következő adatokat kaptuk: minden harmadik betegnél (31,4%) hiperplasztikus folyamatok voltak a méhben és az emlőmirigyekben. Vegyes (35,7%) és petefészek (48%) hiperandrogenizmusban szenvedő betegeknél a hormonfüggő szervekben 3-4-szer gyakrabban észleltek kóros folyamatokat, mint a mellékvese hiperandrogenizmusban szenvedő nőknél (11,9%).

A mellékvese-hiperandrogenizmusban szenvedő betegek körében a fibrocisztás masztopathia és a pajzsmirigybetegségek voltak dominánsak, míg a petefészek-hiperandrogenizmusban szenvedő nőknél hiperplasztikus méhbetegségek és szív- és érrendszeri patológia jelentkezett. Ezek a betegségek 1,5-4-szer gyakoribbak voltak azoknál a nőknél, akiknek a reproduktív funkciója nem volt helyreállítható. A hiperandrogenizmusban szenvedő nőktől született gyermekek állapotának felmérésekor, a hiperandrogenizmus típusától és a glükokortikoid-kezelés időtartamától függően a reproduktív funkció kialakulásának időszakában (születéstől 25 éves korig) azt találták, hogy minden gyermek normálisan nőtt és fejlődött, és a mentális és fizikai fejlődésben nem volt késés. A 4-5 év alatti gyermekek betegségének szerkezetében az enyhe exudatív diatézis, az allergia és a megfázás volt az uralkodó, míg az idősebb korcsoportokban a gyomor-bélrendszeri és légzőszervi betegségek voltak jellemzőek, amelyek leggyakrabban a petefészek-hiperandrogenizmus és kevert formájú anyák utódait érintették. Ezen betegségek fajsúlya azonban nem haladta meg az átlagos populációban előforduló gyakoriságot. Szoros összefüggést találtak e betegségek gyakorisága és olyan tényezők között, mint a táplálkozási jellemzők, a szülők hajlama ugyanarra a patológiára, az anya életkora a gyermek születésekor (35 év felett), és nem találtak függőséget az anya glükokortikoid terápiájának jelenlététől vagy hiányától, valamint időtartamától a terhesség alatt.

Ugyanakkor a menstruációs és reproduktív funkciók kialakulásának időszakát a glükokortikoidokat nem kapó petefészek- és kevert hiperandrogenizmusban szenvedő nők utódainál számos szövődmény jellemezte: korai és késői menarche (25%), oligomenorrhoea (36,6%), anovuláció (33,3%), különféle endokrin rendellenességek (45,4%), hirsutizmus (27,3%), apró cisztás változások a petefészkekben (18,5%) és túlzott androgénszint (43,7%).