A vetélés endokrin okai

Még 20 évvel ezelőtt is azt hittük, hogy a vetélés leggyakoribb oka az anya szervezetében fellépő endokrin rendellenességek, és a leggyakoribb ok a petefészek-alulműködés. Sőt, számos munkában jelezték, hogy ez egy speciális alulműködés, a hormonális zavarok lappangó formája, amely csak a stressztesztek során és a terhesség alatti fokozott hormonális terheléssel összefüggésben mutatkozott meg.

Sok kutató következtetései főként funkcionális diagnosztikai teszteken alapultak, amelyek kimutatták, hogy a rendszeres vetélésben szenvedő nők többségénél petefészek-alulműködés alakult ki, amelyet hiányos luteális fázis (ILP) és váltakozó ovulációs és anovulációs ciklusok jellemeztek.

Úgy vélték, hogy a progeszteronhiány az endometrium hiányos szekréciós átalakulásához vezet, ami hiányos beágyazódáshoz és végső soron a terhesség megszakításához vezet. A luteális fázis elégtelensége az endometrium morfológiai vizsgálatára használt kifejezés az ovuláció utáni időszakban, leggyakrabban a ciklus végén, a 28 napos ciklus 26. napján. A morfológiai változások és a ciklus napja közötti eltérésre vonatkozó adatok lehetővé teszik ezt a diagnózist. Rendkívül érdekes adatokat szereztek erről a problémáról egyes kutatócsoportok. Kimutatták, hogy az ovuláció időpontjától számított 1,81 napos hiba helytelen diagnózishoz vezet. Az LPI morfológiai pontos megállapítása csak az ovuláció pontos dátumát követő 3. vagy későbbi napon lehetséges.

Egy endometrium biopszia öt különböző patológus általi „elemzését” követően ötféle értelmezést kapott, ami a klinikusok eltérő értelmezéséhez, sőt, eltérő kezelésekhez vezetett. Sőt, ugyanazon patológus korábbi adatainak „vak” újraértékelése az értelmezéseknek csak 25%-át eredményezte.

Azt is megállapították, hogy ép reproduktív funkcióval rendelkező nőknél, akiknek a kórtörténetében nem szerepelt vetélés, a sorozatos endometrium biopszia 51,4%-os NLF-et mutatott ki az egyik ciklusban és 26,7%-ot a következőben.

A sárgatest elégtelensége nem játszik fő szerepet a terhességmegszakításban. Számos kísérlet és klinikai megfigyelés bizonyította, hogy a sárgatest eltávolítása nem mindig vezet a terhességmegszakításhoz. Ez annak köszönhető, hogy terhesség alatt a sárgatest nem az egyetlen progeszteronforrás. Ez utóbbi a mellékvesékben, a chorionban és később a méhlepényben is termelődik.

Ezenkívül a vetélésen átesett nők progeszteronszintjének meghatározásával kapcsolatos tanulmányok sorozata kimutatta, hogy az NLF progeszteronszint alapján történő diagnózisa nem jobb, mint az endometrium morfológiai vizsgálata.

Azonban, még ha az NLF kialakulásának mechanizmusa nem is kapcsolódik a progeszteron szintjéhez ebben a betegcsoportban, a terhességmegszakítás mechanizmusa az endometriumban bekövetkező változásokkal van összefüggésben, amelyek a szekréciós transzformációs folyamatok zavara következtében következnek be, amelyet a célszerv progeszteronra adott elégtelen termelése vagy nem megfelelő válasza okoz. Az endometriumban a mirigyek, a sztróma, az erek fejletlensége, a glikogén, a fehérjék, a növekedési faktorok elégtelen felhalmozódása, a gyulladáskeltő citokinek túlzott mennyisége figyelhető meg, ami a petesejt elégtelen fejlődéséhez és ennek következtében vetéléshez vezet.

A legtöbb, rendszeres vetélést elszenvedő nőnél a progeszteronszint a ciklus második fázisában a normál tartományon belül volt, és a funkcionális diagnosztikai tesztek szerint kifejezett NLF volt megfigyelhető.

Az NLF kialakulása számos útvonalra vagy tényezőre utal, amelyek szerepet játszanak a kóros folyamatban - a gonadotropin-felszabadító hormon szintjének csökkenése, a follikulusstimuláló hormon szintjének csökkenése, a luteinizáló hormon elégtelen szintje, az elégtelen szteroidogenezis vagy az endometrium receptor apparátusának zavarai. Nehéz elképzelni, hogy egy szabályos ciklusú és könnyű terhességgel rendelkező nőnél, normális (legtöbb esetben) progeszteronszinttel, ilyen súlyos zavarok jelentkeztek a menstruációs ciklus szabályozási rendszerében. Valószínűbb, hogy a probléma az endometriumban, annak receptor apparátusának károsodásában rejlik. A célszerv reproduktív kapcsolatának zavara esetén a szervezet válasza a hormon normális szintjére nem kielégítő, és klinikailag (funkcionális diagnosztikai vizsgálatok szerint) hipofunkciós tünetek jelentkezhetnek.

A méh hipofunkciójának és hipoplaziájának klinikai tüneteit mutató betegeken végzett vizsgálataink azt mutatták, hogy számos nőnél a menstruációs ciklus dinamikája alatt a vérben lévő szteroid hormonok szintje a normál tartományon belül volt. Ez lehetővé tette számunkra, hogy megállapítsuk a kétfázisú menstruációs ciklus jelenlétét. A plazma ösztradioltartalma is normális volt. Azonban eltérést figyeltünk meg az ösztradiolszint és a kariopiknotikus index értékei között, ami a hormon hatására adott nem megfelelő válasz feltételezéséhez vezetett. A progeszterontermelés is megfelelt a normál értékeknek, azaz a progeszterontartalom a ciklus második fázisában a sárgatest teljes szteroidogén aktivitását jelezte - 31,8-79,5 nmol/l. Az endometrium funkcionális állapotának vizsgálata során ezeknél a betegeknél azt találtuk, hogy a citoszolban és a sejtmagokban az összes ösztradiol tartalma szignifikánsan csökkent a plazma normál tartalmához képest, és a citoplazmatikus és nukleáris receptorok száma megbízhatóan csökkent. A terhesség késői szakaszában szokásos vetélést mutató nők vizsgálatakor azt találták, hogy a ciklus proliferatív fázisában a nemi hormonok bevitelének változásai jelentéktelenek a gyakorlatilag egészséges nőkhöz képest.

A változások a nukleáris ösztrogénreceptorok tartalmának kétszeres növekedéséből (p<0,05) és a nukleáris progeszteronreceptorok tartalmának háromszoros növekedéséből állnak (p<0,05). Azonban a ciklus szekréciós fázisában jelentős különbségek mutatkoztak a nemi hormonok vételében az egészséges nők és a rendszeres késői vetélésben szenvedő nők között. A citoplazmatikus, nukleáris és teljes ösztrogénreceptorok szintje emelkedett. A nukleáris receptorok tartalma szignifikánsan nagyobb mértékben nőtt, mint a citoplazmatikus receptoroké (p<0,05). A vetélésen átesett nőknél a ciklus szekréciós fázisában a legnagyobb változásokat a nukleáris progeszteronreceptorok tartalmában figyelték meg, amely háromszorosára nőtt. A citoplazmatikus és a teljes progeszteronreceptorok szintje jelentéktelenül emelkedett. Mindkét nemi hormon receptorainak tartalmának változását az ER/RP receptorok arányának növekedése kísérte az ösztrogénreceptorok javára a kontrollcsoportban mért adatokhoz képest. E tekintetben klinikailag meghatározták az NLF-et.

Így számos vetéléses betegnél, megfelelő nemi hormontermelés mellett is fennállhat a reproduktív rendszer egyik legfontosabb láncszemének - a méhnyálkahártyának - a morfológiai retardációja és az alsóbbrendűsége. A hormonok szövetekre gyakorolt biológiai hatása szempontjából nemcsak a szervezetben lévő szteroidok szintje fontos, hanem a hormonális hatás megvalósításának minden lehetséges módjának megőrzése is.

Sok vetélésen átesett nőnél a hibás sárgatestfázis más okokkal társul, nem pedig a hibás szteroidogenezissel: gyakori abortuszok a méhnyálkahártya curettage-jával, krónikus endometritisz, méhfejlődési rendellenességek és infantilizmus, méhen belüli összenövések. Az ilyen betegek progeszteronnal történő kezelése általában nem eredményez hatást. Ezért az NLF diagnosztizálásakor differenciált megközelítést kell alkalmazni a reproduktív funkciók helyreállítására. Azt is feltételezik, hogy a receptorkapcsolat zavarai a progeszteronreceptor gén expressziójának károsodásának következményei lehetnek. A kezeléshez specifikus molekulák klónozással nyerhetők.

Jelenleg vannak olyan tanulmányok, amelyek hangsúlyozzák, hogy a terhesség alatti hormonszint-csökkenés nem az anya rendellenességeinek köszönhető, hanem annak, hogy a nem megfelelően megtermékenyített petesejt nem serkenti az anyát a hormonok megfelelő termelésére. A nem megfelelően megtermékenyített petesejt kialakulása az LH hiperszekréciójának és az FSH hiposzekréciójának tudható be a ciklus első fázisában. A domináns tüsző szelekciójának szakaszában fellépő hipoösztrogenizmus az LH ovulációs csúcsának csökkenéséhez és az ösztradiolszint csökkenéséhez, az ovuláció előtti tüsző fejlődési ütemének lassulásához, a meiózis korai indukciójához, a follikuláris túléréshez és a petesejt degenerációjához vezet. Az ösztradioltermelés csökkenése a progeszteron elégtelen termeléséhez és az endometrium megfelelő szekréciós átalakulásának hiányához vezet. Ilyen körülmények között a follikulogenézis stimulálása jobb hatást fejt ki, mint a progeszteron posztovulációs adagolása.

Így a molekuláris biológia és az endokrinológia fejlődése lehetővé teszi számunkra, hogy kijelentsük, hogy az NLF nem gyakori vetélési oka, ahogy azt 10 évvel ezelőtt hitték. Az NLF-et más rendellenességek is okozhatják, amelyeket nem lehet csak progeszteronkészítmények felírásával kiküszöbölni a terhesség alatt. Számos multicentrikus vizsgálat kimutatta a vetélés kezelésének ilyen megközelítésének hatástalanságát.

A kezelést csak a terhességmegszakítás mechanizmusainak egyértelmű diagnózisa és megértése után lehet felírni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]