Méhnyakrákszűrés azoknál a nőknél, akik nemi úton terjedő betegségek klinikáján jelentkeznek, vagy akiknek a kórtörténetében nemi úton terjedő betegségek szerepelnek.

Azoknál a nőknél, akiknek kórtörténetében nemi úton terjedő betegség (STD) szerepel, fokozott a méhnyakrák kialakulásának kockázata, és az STD-klinikákat felkereső nőknél olyan jellemzők lehetnek, amelyek még nagyobb kockázatnak teszik ki őket. Prevalenciavizsgálatok kimutatták, hogy az STD-klinikákat felkereső nőknél körülbelül ötször vagy többször nagyobb a valószínűsége a rákmegelőző elváltozásoknak, mint a családtervezési klinikákat felkereső nőknél.

A Papanicolaou-kenet (Pap-teszt) egy hatékony és viszonylag olcsó szűrővizsgálat az invazív méhnyakrák, a laphámsejtes intraepiteliális elváltozások (SIL)* és a rákmegelőző méhnyakléziók kimutatására. Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium és az Amerikai Rákellenes Társaság szűrési irányelvei az évenkénti Pap-tesztet javasolják a szexuálisan aktív nőknél. Bár ezek az irányelvek kimondják, hogy bizonyos helyzetekben a ritkább Pap-tesztek megfelelőek lehetnek, azokat a nőket, akik nemibeteg-gondozó klinikákra jelentkeznek, vagy akiknek kórtörténetében nemibeteg-fertőzés szerepel, évente szűrni kell, mivel fokozott a méhnyakrák kockázata náluk. Továbbá az nemibeteg-gondozó klinikák jelentései azt mutatják, hogy sok nő nem érti a Pap-teszt célját és fontosságát, és sok nő, aki hüvelyi vizsgálaton esik át, azt hiszi, hogy Pap-tesztet vettek nála, pedig valójában nem.

*1998-ban a Bethesda rendszer a méhnyak- és hüvelyi rendellenességek citológiai diagnózisának jelentésére bevezette a laphámsejtes intraepiteliális elváltozások (SIL) kifejezéseket alacsony és magas malignitásúként. Az „alacsony malignitású SIL” kifejezés a HPV-vel és enyhe diszpláziával/méhnyak-intraepiteliális neoplázia 1-gyel (CIN I) összefüggő sejtes elváltozásokra utal. A „magas malignitású SIL” kifejezés a közepes fokú diszpláziára/CIN II-re, a súlyos diszpláziára/CIN III-ra és a carcinoma in situ/CIN III-ra utal.

Ajánlások

Nemi úton terjedő betegségek szűrésére szolgáló hüvelyi vizsgálat során az orvosnak meg kell kérdeznie a beteget a legutóbbi Pap-teszt eredményeiről, és meg kell beszélnie vele a következő információkat:

• A Pap-tesztek célja és jelentősége
• Volt neki Pap-teszt a rendelői látogatása során?
• Az évenkénti Pap-teszt szükségessége, és
• Egy orvos vagy klinika elérhetőségei, ahol Pap-tesztet lehet végezni, valamint a kontrollvizsgálat lehetősége (amennyiben a vizsgálat során nem vettek Pap-tesztet).

Ha egy nőnél az elmúlt 12 hónapban nem történt Pap-teszt, akkor azt rutinszerű hüvelyi vizsgálat részeként kell elvégezni. Az egészségügyi szolgáltatónak tisztában kell lennie azzal, hogy a hüvelyi vizsgálat után sok nő azt hiszi, hogy Pap-teszten esett át, holott valójában nem, és ezért arról számolhatnak be, hogy nemrégiben Pap-teszten vettek részt. Ezért az STD-klinikákon mindig Pap-tesztet kell végezni a rutinszerű klinikai vizsgálat részeként azoknál a nőknél, akiknek az elmúlt 12 hónapban nem volt normális Pap-tesztjük (akár a klinikán, akár egy központi rendszerből).

Célszerű, hogy a nő kapjon egy emlékeztetőt, amely tájékoztatja a Pap-teszt jelentőségéről, és arról, hogy a Pap-tesztet a klinikai látogatás során vették le. Ha lehetséges, a Pap-teszt eredményéről szóló nyomtatvány egy példányát el kell küldeni a betegnek.

Utánkövetési megfigyelés

A Pap-kenet szűrést végző klinikák és szolgáltatók választhatják a citopatológiai laboratóriumok igénybevételét, amelyek a Bethesda rendszer szerint jelentik az eredményeket. Ha a Pap-kenet eredményei kórosak, a betegeket a National Cancer Institute Task Force által kiadott, a kóros méhnyakcitológia kezelésére vonatkozó ideiglenes irányelvek ajánlásai szerint kell ellátni, amelyeket az alábbiakban foglalunk össze. Ha a Pap-kenet magas fokú PIP jellemzőit mutatja, az alsó reproduktív traktus kolposzkópos vizsgálatát, és ha indokolt, célzott biopsziát kell végezni. Ha a Pap-kenet rosszul differenciált PIP-et vagy meghatározatlan jelentőségű atípusos laphámsejteket (ASCU) mutat ki, a kontroll kolposzkópia nélkül is elvégezhető, ha az intézményben nem áll rendelkezésre kontroll, vagy ha a kolposzkópos vizsgálat súlyosbíthatja a folyamatot. Általánosságban elmondható, hogy a Pap-kenet ismételt vizsgálata 4-6 havonta ajánlott 2 éven keresztül, amíg három egymást követő negatív eredményt nem kapnak. Ha az ismételt Pap-kenet tartós patológiát mutat, kolposzkópia és célzott biopszia javasolt mind a rosszul differenciált PIP, mind az ASCU esetén. Súlyos gyulladásos folyamattal összefüggő ASCU-val diagnosztizált nőknél 2-3 havonta, majd 2 éven keresztül 4-6 havonta ismételt Pap-tesztet kell végezni, amíg három egymást követő negatív eredményt nem kapnak. Ha specifikus fertőzést észlelnek, a megfelelő kezelés után kontrollvizsgálatokat kell végezni. Minden kontrollvizsgálat esetén, amikor ismételt Pap-tesztet végeznek, az eredménynek nemcsak negatívnak kell lennie, hanem a laboratóriumnak is "kielégítőnek" kell értelmeznie.

Mivel a kóros Pap-kenettel rendelkező betegek kolposzkópiás és biopsziás klinikai utánkövetése meghaladja sok állami klinika, beleértve a legtöbb nemibeteg-gondozó klinikát is, a legtöbb esetben a magas fokú PIP-vel vagy tartósan alacsony fokú PIP-vel vagy APCNS-sel rendelkező nőket más klinikákra kell beutalni kolposzkópiára és biopsziára. Azoknak a klinikáknak és szolgáltatóknak, amelyek Pap-szűrést végeznek, de nem biztosítanak megfelelő kolposzkópos utánkövetést a kóros Pap-kenetek esetén, beutalási mechanizmusokat kell létrehozniuk más helyszínekre, amelyek 1) biztosítják a beteg megfelelő értékelését és kezelését, és 2) kommunikálják az értékelés eredményeit a klinikussal vagy más szolgáltatóval. Azoknak a klinikáknak és szolgáltatóknak, amelyek ismételt Pap-kenettel rendelkező betegek utánkövetését biztosítják, protokollokat kell kidolgozniuk azoknak a nőknek az azonosítására, akik elvesztették kezdeti beutalását utánkövetésre, és rutinszerűen kell azokat használniuk. A Pap-kenet eredményeit, valamint annak az intézménynek a típusát és helyét, ahová a beteget utalták, egyértelműen rögzíteni kell a beteg kórtörténetében. A kolposzkópiás és biopsziás technikákat helyben kell képezni, különösen akkor, ha a betegeket nem lehet más intézményekben megvizsgálni, és nincs garancia az utánkövetésre.

Egyéb szempontok a betegellátással kapcsolatban

A Pap-teszttel kapcsolatos egyéb szempontok a következők:

• A Pap-teszt nem hatékony szűrővizsgálat az STD-k kimutatására;
• Ha egy nő menstruál, a Pap-tesztet el kell halasztani, és a nőnek azt kell tanácsolni, hogy a lehető leghamarabb térjen vissza Pap-tesztre;
• A nyálkás, gennyes váladék torzíthatja a Pap-teszt eredményét. Ha azonban nincs garancia arra, hogy a nő kontrollvizsgálatra visszamegy, a Pap-tesztet a váladék sóoldatba mártott vattapálcikával történő eltávolítása után kell levenni.
• A külső nemi szervi szemölcsökkel küzdő nőknek nem kell gyakrabban Pap-tesztet végeztetniük, mint azoknak, akiknek nincsenek szemölcseik (kivéve bizonyos eseteket).
• Az STD klinikákon vagy más olyan helyszíneken, ahol tenyésztésre vagy egyéb STD-vizsgálatra vesznek mintákat, a Papa-tesztet kell utoljára elvégezni.
• A méheltávolításon átesett nőknek nem kell évenkénti Pap-tesztet végeztetniük, még akkor sem, ha a beavatkozást méhnyakrák vagy rákmegelőző állapotok miatt végezték. Ebben az esetben a nőknek azt kell tanácsolni, hogy jelentkezzenek kontrollvizsgálatra jelenlegi orvosukhoz.
• Azoknál az egészségügyi dolgozóknál, akik alapképzésben részesülnek a Pap-kenetvételben, valamint azoknál a klinikáknál, amelyek egyszerű intézkedéseket alkalmaznak a minőségi Pap-kenetvétel biztosítása érdekében, kevesebb a nem kielégítő Pap-kenet eredmény.
• Bár a méhnyakrák magas és alacsony kockázatú betegek azonosítására szolgáló típusspecifikus HPV-tesztelés a jövőben klinikailag relevánssá válhat, ennek a tesztnek a klinikai gyakorlatban való értéke jelenleg bizonytalan, és nem ajánlott.

Különleges megjegyzések

Terhesség

A várandós nőknek a rutinszerű terhesgondozás részeként Pap-tesztet kell végeztetniük. Várandós nőknél ecsettel is lehet Pap-tesztet venni, de ügyelni kell arra, hogy ne sértsük meg a nyákdugót.

HIV-fertőzés

Újabb tanulmányok kimutatták a PIP fokozott előfordulását HIV-fertőzött nőknél, és sok szakértő úgy véli, hogy a HIV hozzájárulhat a rákmegelőző elváltozások invazív méhnyakrákká történő progressziójához. A HIV-fertőzött nők Pap-kenet szűrésére vonatkozó alábbi ajánlások részben a méhnyakrákos és HIV-fertőzött nők kezelésére és gondozására vonatkozó szakértői tanácsokon alapulnak, és összhangban vannak más USPHS irányelvekben szereplő ajánlásokkal.

A korábbi méhnyakbetegségek teljes kórtörténetének felkutatása után a HIV-fertőzött nőknek teljes körű kismedencei vizsgálaton kell részt venniük, beleértve a kismedencei vizsgálatot és a Pap-kenetet is, az általános orvosi vizsgálat részeként. A Pap-kenetet a HIV-fertőzés diagnózisát követő első évben kétszer, majd ha normális eredményt mutat, ezt követően évente egyszer kell elvégezni. Ha a Pap-kenet eredménye kóros, az ilyen betegeket az Abnormális Méhnyakcitológia Kezelésére vonatkozó Ideiglenes Irányelvek szerint kell kezelni. Azoknál a nőknél, akiknél a citológiai diagnózis jól differenciált PIP vagy laphámsejtes karcinóma, kolposzkópián és célzott biopszián kell átesniük. A HIV-fertőzés nem indikálja a kolposzkópiát a normális Pap-kenet eredményű nőknél.

[ 1 ], [ 2 ]