A keloid és hipertrófiás hegek kialakulásának hátterében álló mechanizmusok

A „védő”, fiziológiai gyulladás megvalósításához szükséges komponensek hiánya meghosszabbíthatja ezt a folyamatot, és „nem megfelelő” szintre emelheti azt. Másodlagos fertőzés esetén, amely a sérüléshez kapcsolódik csökkent immunitás, endokrinopátiák és egyéb hajlamosító tényezők hátterében, a gyulladásos folyamat krónikussá válik, ami a dermisz kötőszövetének diszregenerációjához, a kötőszövet makromolekuláris komponenseinek kiegyensúlyozatlan felhalmozódásához, keloid és hipertrófiás hegek kialakulásához vezet, amelyek gyakran kóros hegek csoportjává egyesülnek. A nagy területű mély sérülések, különösen termikus és kémiai égések után, a bőrfüggelékek részleges elpusztulásával, a kóros hegek megjelenése szempontjából a legveszélyesebbek közé tartoznak. Az ilyen típusú sérülések gyógyulási folyamata bonyolult, mivel a bazális membránnak nincsenek még töredékei sem bazális keratinocitákkal. Ilyen sérülések IIIa és IIIb fokú égési sérülések esetén fordulnak elő: mély sebészeti dermabrázió esetén, például tetoválás eltávolítása után; katonai műveletek során, otthon, munkahelyen szerzett sérülések esetén. Ezekben az esetekben az epitelializáció lassú és... főként a szőrtüszők vagy faggyú- és verejtékmirigyek maradványainak megőrzött hámsejtjei miatt. Ezenkívül az ilyen sérülések a szervezet általános reaktivitásának, a helyi immunitás csökkenéséhez vezetnek, és gyakran másodlagos fertőzéssel járnak együtt. A normál gyulladásos reakció elhúzódó alteratív gyulladássá alakul, a bőrhiba elmélyülésével, a bomlástermékek és a szabad gyökök felhalmozódásával a sebben. Hasonló folyamatok zajlanak le a bőrben a dermisz középső rétegénél mélyebb sérülések esetén is, amelyekben még a szőrtüszők gyakorlatilag nem maradnak meg. Ha a sérülés nagy területű, elhúzódó gyulladásos folyamattal jár a másodlagos fertőzés hozzáadása és a nagyszámú elpusztult szövet jelenléte miatt, akkor mindig másodlagos szándékkal gyógyul. Ezenkívül az ilyen sérülések gyakran nem gyógyulnak maguktól. Autodermoplasztika szükséges. A nagy sebfelületek gyógyulása lassú, granulációk képződésével és hosszú távú gyulladásos reakcióval jár, amely túlmutat a megfelelő gyulladáson. Az elhúzódó gyulladásos folyamat következtében fellépő hipoxia és a mikrokeringés zavara a bőr törmelékének és gyulladásos mediátorok felhalmozódásához vezet a sebben. A szöveti bomlástermékek (autoantigének) a fibrogenezis biológiai stimulátoraiként működnek, és a rendszer egyensúlyának felborulásához vezetnek nagyszámú fibroblasztikus sejt képződésével, amelyeket magas anyagcsere jellemez. Ezenkívül a megsemmisített kapillárisok pericitái fibroblasztokká alakulnak át. A funkcionálisan aktív fibroblasztok felhalmozódása a kóros folyamat helyén meghatározza a hegszövet további változásainak jellegét. A károsodott mikrokeringés miatt,a friss makrofágok nem jutnak be a gyulladás helyére, aktívan szintetizálva a kollagenázt - létrejönnek a kollagén felhalmozódásának előfeltételei. Mindez a kötőszövet makromolekuláris komponenseinek, különösen a fibrilláris kollagénnek, a fibronektinnek, a hialuronsavnak és a szulfatált glükózaminoglikánoknak a kiegyensúlyozatlan növekedéséhez és túlzott képződéséhez vezet. és a kötött víztartalom növekedése. Ezenkívül a kollagénrostok morfológiájának megváltozása mellett a trifunkcionális transzverzális piridinolin térhálósodás is megnyilvánul benne, amely a porcszövet II. típusú kollagénjére és a csontszövet és az inak I. típusú kollagénjére jellemző. A krónikus gyulladással járó oxidatív stressz további helyi kiváltó tényezővé válik, amely a fokozott anyagcserével járó fibroblasztok szintetikus és proliferatív aktivitásának stimulációját idézi elő, ami a dermisz kötőszövetének regenerációját okozza keloid képződésével.

Így a fenti tényezők mind provokálják és támogatják a sebben a nem megfelelő gyulladásos reakciót; a kötőszövet kóros proliferációját, amelyben a sejtes elemek között túlsúlyban vannak a funkcionálisan aktív, magas anyagcseréjű, differenciálatlan, fiatal fibroblaszt sejtek, valamint az óriás funkcionálisan aktív, kóros fibroblasztok, amelyek magas szintű atípusos kollagén és transzformáló növekedési faktor-béta szintézissel rendelkeznek. Hipertrófiás és keloid hegek esetén a kollagénképződés a kollagenáz hiánya miatt dominál a bomlásával szemben, aminek következtében erős fibrózis alakul ki. Az aszkorbinsav, a nyomelemek (cink, réz, vas, kobalt, kálium, magnézium) és az oxigén hiánya kiegészíti a kedvezőtlen helyi hátteret, és hosszú távú gyulladásos folyamatot támogat, ami rontja a sebgyógyulást.

A fenti patogenetikai momentumokon kívül, amelyek a kóros hegek kialakulásának mechanizmusát magyarázzák, még mindig vannak kellően kutatott tényezők, mint például az autoimmun folyamatok. Az elmúlt években, nagy érzékenységű szilárd fázisú enzim immunvizsgálattal, természetes autoantitesteket fedeztek fel a gyulladásos mediátorok és a különböző típusú kollagén ellen, ami az autoimmun folyamatok részvételére utalhat a hegszövet gyors növekedésében és a kóros hegek kialakulásában.

Összefoglalva a nem fiziológiai hegek megjelenésének ismert helyi okait, ki kell térnünk az általánosakra is.

A keloidok kialakulásának gyakori okai.

Az endokrin rendszer működési zavara. A mellékvesekéreg funkcionális állapota elsődleges fontosságú. A keloid hegek gyakran stressz hatására alakulnak ki. Köztudott, hogy a kortikoszteroidok stresszhormonok, gátolják a sejtek, különösen a fibroblasztok mitotikus és szintetikus aktivitását, de felgyorsítják differenciálódásukat, ezáltal gátolják a hegszövetképződés folyamatát és meghosszabbítják a sebben zajló gyulladásos reakciót. A mellékvesekéreg hosszan tartó stressz általi kimerülése kortikoszteroidok, az agyalapi mirigy adrenokortikotrop hormonjának hiányához, fokozott fibrogenezishez és a heg térfogatának növekedéséhez vezet.

A pajzsmirigyhormonok, mineralokortikoidok, androgének, szomatotrop hormonok és anabolikus szteroidok stimulálják a kötőszövetet, fokozzák sejtjeinek mitotikus és proliferatív aktivitását, fokozzák a kollagénképződést és a granulációs szövet képződését. Az alfa-reduktáz hatására a vérben lévő felesleges szabad tesztoszteron dihidrotesztoszteronná alakul, amely a faggyúmirigyek hámsejtjeinek és a dermális fibroblasztoknak a receptoraihoz kötődik, ezáltal azok proliferatív, mitotikus és szintetikus aktivitását okozva. Ezen hormonok megnövekedett mennyisége hajlamosító tényező lehet a keloidok növekedésére.

Az ösztrogénhiány krónikus gyulladást okoz a reparatív folyamatok és a kollagénképződés gyengülése miatt.

Az általános reaktivitás csökkenése

A krónikus betegségek és a stressz miatt csökkent általános és helyi immunitás a leukociták és makrofágok fagocita funkciójának romlásához, valamint az immunglobulinok termelésének csökkenéséhez vezet. Ez a bomlástermékek, a szabad gyökök és a fertőző ágensek felhalmozódásához vezet a sérülési zónában; a mikrokeringés romlásához és hipoxiához, amelyek jelentős szerepet játszanak az elhúzódó gyulladásos folyamat kialakulásában.

A központi idegrendszer szabályozó funkcióinak zavara.

Ennek eredményeként minden gyakori ok, amely hozzájárul a hosszan tartó gyulladáshoz, kedvezőtlen folyamatok kialakulásához vezet a sebben, és lendületet ad a fibroblasztikus sejtek számának növekedéséhez, a fokozott anyagcserével, szintetikus és proliferatív aktivitással rendelkező különböző fibroblaszt populációk megjelenéséhez, következésképpen a fokozott és elhúzódó fibrogenezishez.

Keloid és hipertrófiás hegek biokémiája

A keloid heg fő tömegét kollagénrostok alkotják, amelyek fibrilláris fehérjékből - tropokollagén molekulákból - épülnek fel. Ismert, hogy a keloidokban a kollagénszintézis körülbelül 20-szor magasabb, mint a normál bőrben, és 8-szor magasabb, mint a hipertrófiás hegekben. A fiatal keloid hegekben a III. típusú kollagén tartalma csökken, az idősebb hegekben ez a mutató megegyezik a hipertrófiás hegekével. A piridin keresztkötések átlagos tartalma a keloid kollagénben kétszer magasabb, mint a hipertrófiás heg kollagénjében. A fiatal hipertrófiás hegekben a kollagén béta-láncok tartalmának növekedése a sérülést követő 7 évben megközelíti a normál bőr értékeit, keloid hegekben ilyen csökkenést nem figyeltek meg.

A keloid hegek négyszer több kalciumot tartalmaznak, mint a normál bőr, nagy mennyiségű hialuronsavat és kondroitin-szulfátot, amit a kötőszövet éretlen állapotának egyik jelének tekintenek. Az elmúlt évek kutatásai kimutatták, hogy a keloid hegek és a keloid hegekkel küzdő betegek vére jelentős mennyiségű transzformáló növekedési faktort - TGF-bétát - tartalmaz, amely számos molekulából (TGF-béta 1, TGF-béta 2, TGF-béta 3) áll, amelyek aktiválják a sejtek proliferációját, differenciálódását és serkentik az extracelluláris mátrix termelését.

Mivel a hegszövet elsősorban kollagénrostokból áll, és a kollagén lebomlását speciális enzimek, az úgynevezett szöveti kollagenázok indítják el, a heg megjelenése nagymértékben függ a kollagenáz aktivitásától és a kollagén-kollagenáz aránytól.

A fibroblasztok és makrofágok által termelt kollagenáz lebontja a kollagént, de a keletkező peptidek új kollagén szintézisét serkentik a fibroblasztokban. Ennek eredményeként a kollagén-kollagenáz arány a kollagén javára változik. Ebben az esetben, ha a mikrokeringési zavarok következtében az új makrofágok nem jutnak be a gyulladás helyére, a régiek pedig elveszítik a kollagenáz kiválasztásának képességét, akkor a kollagén felhalmozódásának valódi előfeltétele keletkezik. A rostos szövet képződése ezekben az esetekben más utat követ, mint a normál hegek esetén. A kóros, funkcionálisan aktív fibroblasztok aktivitása a kötőszövet makromolekuláris komponenseinek, különösen a kollagénnek, a fibronektinnek, a hialuronsavnak és a szulfatált glükózaminoglikánoknak a túlzott felhalmozódásához vezet. A keletkező hegszövetben a mikrokeringés sajátosságai hozzájárulnak ezekhez a molekulákhoz kapcsolódó nagy mennyiségű víz felhalmozódásához, amelyek együttesen a keloid vagy hipertrófiás heg klinikai képét adják.

A hipertrófiás hegeket gyakran a keloid hegekkel közös csoportba sorolják, mivel mindkét típusra jellemző a rostos szövet túlzott képződése, és mikrokeringési zavarok, hipoxia, másodlagos fertőzés, csökkent lokális immunológiai reaktivitás következtében alakulnak ki, ami végső soron elhúzódó gyulladásos reakcióhoz és a megfelelő fiziológiai gyulladás elégtelenné válásához vezet. Egyes betegeknél endokrinopátiákat állapítanak meg. E két hegtípus klinikai és morfológiai képe sok közös vonást mutat, de jelentős különbségek is vannak. A hipertrófiás és a keloid hegek biokémiája is különbözik, különösen a kollagén-anyagcsere tekintetében, ami lehetővé teszi számunkra, hogy azt mondjuk, hogy a hipertrófiás hegek a hegek osztályozásában a keloid és a fiziológiai hegek között köztes helyet foglalnak el.