Feszült oldali hasplasztika

1991-ben T. Lockwood leírt egy új hasplasztikai technikát, amelyet feszült-laterálisnak nevezett el, és amely adatai szerint kiszámíthatóbb és esztétikailag jobb eredményekhez vezethet a beavatkozás nagyobb biztonsága mellett. Ennél a technikánál figyelembe kell venni, hogy a test esztétikai szempontból egyetlen egészet alkot.

A művelet indoklása és technikája

A feszítő-laterális hasplasztika technikája két elméleti elven alapul.

1. pozíció. Az életkorral és a testsúlyváltozással (beleértve a terhességet is) az elülső hasfal bőrének függőleges ellazulása a legtöbb esetben nem a has teljes középvonala mentén (a xiphoid folyamattól a szeméremcsontig) következik be, ahogy azt korábban hitték, hanem csak a köldök alatti területen. Ugyanebben a zónában a bőr jelentős vízszintes túlnyúlása is megfigyelhető. A köldök felett a valódi bőrfelesleg kialakulása (a has fehér vonala mentén) csak nagyon korlátozott keretek között lehetséges a felületes fasciális rendszer és a bőr erős összenövése miatt.

Ez az oka annak, hogy a legtöbb betegnél a gyomortáji régióban kialakuló laza bőr a vízszintes (és nem függőleges) túlnyúlás eredménye, ami a középvonaltól eltérő oldalakon a bőr-bőr alatti-fasciális rendszer fokozatos gyengülésének eredménye. Ez a hatás oldalirányban fokozódik, a törzs oldalsó kontúrja mentén maximális kifejeződéssel. A bőr függőleges irányú lazasága, amely az elülső és hátsó középvonal mentén figyelhető meg, minimális (kivéve a köldök alatti területet) a felületes fasciális rendszer és a mély szövetréteg összeolvadása miatt. Ez nem figyelhető meg azoknál a betegeknél, akiknél nagy mennyiségű zsírlerakódás található az epigasztrikus régióban, és az elülső hasfal szöveteinek kifejezett ptózisa van.

2. állítás. A klasszikus hasplasztikai technika alapeleme – a bőr-zsírlebeny elválasztása a bordaív és az elülső hónaljvonal szintjéig – a szöveti elválasztás zónájának jelentős csökkentése irányába módosítható. Ezt alátámasztják R. Baroudi és M. Moraes adatai is, akik már 1974-ben a központi háromszögön belüli korlátozott lebenyképzést javasoltak, amelynek csúcsai a kardnyúlvány és az elülső felső csípőcsonti tüskék. Ez lehetővé tette a marginális bőrnekrózis kialakulásának kockázatának csökkentését. Ezenkívül a plasztikai sebészek jól tudják, hogy a törzs zsírleszívása és a comb bőrének feszesítése során a bőr alatti zsírszövet kanülálása a bőr mozgékonyságának növekedésével jár, majdnem ugyanúgy, mint a bőr-zsírlebenyek kialakulása során.

A műtét indikációi

A feszítő-laterális hasplasztika olyan betegeknél javallt, akiknél az elülső hasfal deformitásának fő összetevői a bőr lazasága és az izom-fasciális rendszer ellazulása. Az ilyen típusú beavatkozás indikációit három klinikai teszt igazolja.

• A sebész a köldök mozgatásával határozza meg a mozgását. Ha a köldök mozgékony és rugalmas, megfelelő a bőr alatti zsírréteg vastagsága, akkor standard technikára van szükség a transzpozíciójához. Ha a köldök viszonylag stabil és rögzített, akkor gyakran nincs szükség köldökmetszésre, és a beavatkozás a hipogasztrikus régióra korlátozódik.
• A sebész jelentős erővel mindkét kezét használja, hogy a bőr másolatát hozza létre a fekvő helyzetben lévő beteg testének oldalsó felszínén, majd az álló betegén.

Ebben az esetben a fő vontatásnak alsó-oldalsó irányban kell történnie. Ha a köldök (és a felette lévő bőr) nem mozdul el jelentősen, akkor a transzpozíciója a legtöbb esetben nem szükséges.

3. A páciens függőleges helyzetben lévő testhelyzetében a szeméremcsont feletti bőrt 2-3 cm-rel felfelé mozgatják, megszüntetve a ptózist, és megmérik a hajvonal és a köldök közötti távolságot. Normális esetben a köldök és a hajvonal közötti minimális, esztétikailag elfogadható távolságnak legalább 9 cm-nek kell lennie, figyelembe véve, hogy a teljes távolság körülbelül 11 cm, és a köldök felúszása általában 2 cm-en belül ingadozik. Ha nem éri el a 11 cm-t, akkor a "köldök transzpozíciójának" nevezett eljárást javasolják. Helyesebb ortotop köldökplasztikai műtétnek nevezni, mivel valójában a sebész a köldököt körülvevő szövetek transzpozícióját végzi, létrehozva az új formáját és megtartva az előző helyzetét.

A törzs lágy szöveteinek deformációi az oldalsó és hátsó szakaszokban általában a has deformációjával kombinálódnak, és egyidejűleg kell megszüntetni őket, különben a hasplasztika után a törzs formájának esztétikája romlik.

Sebészeti technika

Alapelvek. Az elülső hasfal lágy szöveteinek eptózisának mechanizmusával kapcsolatos új elképzelések lehetővé tették számunkra a feszültség-oldalsó hasplasztika két alapelvének megfogalmazását.

1. alapelv. A sebész a bőr-zsír lebenyét csak minimális hosszan választja el az elülső hasfal aponeurosisától, lehetővé téve a felesleges szövet eltávolítását. Ebben az esetben a köldök felett a szövet csak az egyenes hasizom felszíne felett választódik el. Ennek eredményeként az epigasztrikus zónában csak azokat a perforáló ereket ligálják le, amelyek megakadályozzák az aponeurosis duplikációjának kialakulását. Az aponeurosistól el nem választott integumentáris szövetterületek (oldalsó szakaszok és oldalak) mobilitását a bőr alatti zsír kanülökkel vagy függőlegesen beállított ollóval történő kezelésével érik el.

2. alapelv. A hasfal elülső részén végzett klasszikus plasztikai műtétekkel ellentétben (amikor a test oldalsó felszínéről származó szöveteket a középvonal és a farok felé mozgatják), a feszítő-laterális hasplasztika esetében a lebeny elmozdulásának fő vektora az alsó-laterális oldalra irányul (azaz a klasszikus hasplasztika során a vontatás irányához képest 90°-os szögben).

A tenziós-laterális hasplasztika további kulcsfontosságú elemei:

• bőr reszekció főként a test oldalsó részein;
• a felületes fasciális rendszer rögzítése állandó varratokkal a teljes hozzáférési vonal mentén, jelentős feszültséggel az oldalsó szakaszokban;
• a bőr varrása enyhe feszültséggel a seb oldalsó területein, és gyakorlatilag feszültség nélkül a seb középső részén;
• a javallatoknak megfelelően egyidejű zsírleszívás elvégzése a has felső részén és az oldalsó területen.

Műtét előtti jelölés. Amikor a beteg függőleges helyzetben van, megjelölik az „úszó” zónát, majd a varratvonalat. Ez utóbbi egy rövid, szeméremcsont feletti vonalból áll, amely ferdén halad az elülső felső csípőcsonti tüskék felé, majd szükség esetén rövid távolságra vízszintesen halad, a „úszó” zónán belül maradva.

Az ágyék bőrének petyhüdtségének határát e vonal alatt 1-2 cm-rel jelölik, ez egyben a bemetszés vonala is lesz, mivel a sebnek a test oldalsó területein feszültséggel történő varrása után a varratvonal koponyaszintre mozdul el.

Bár a reszekált bőrterület határait csak a műtét végén határozzák meg, jobb azokat előre megjelölni, ami megkönnyíti a végső intraoperatív jelölést és nagyobb szimmetriát biztosít. A szövetreszekciós vonal kezdetben felfelé és mediálisan halad 60-90°-os szögben (a bőr rugalmasságától függően) az alsó vonal szélétől néhány centiméteren keresztül, majd a köldök felé fordul.

Azoknál a betegeknél, akiknél a bőr jelentős mértékben laza, főként a test oldalsó részein, a köldök transzpozíciója nem feltétlenül szükséges, ezért a szövet nagy részét laterálisan és kisebb mértékben mediálisan reszekálják, a reszekciós vonallal párhuzamosan az alsó bemetszés vonalával.

A has feletti régióban a bőr kifejezett petyhüdtsége esetén, amikor a köldök áthelyezése szükséges, a szövetet majdnem egyenlő térfogatban távolítják el mind központilag, mind oldalirányban.

A műtét fő szakasza. Az elülső hasfal bőr-zsírlebenyét a köldök szintjéig, az izompólia fölé emelik. A köldök feletti szövetek elkülönülése általában a rectus abdominis izmok területére korlátozódik. Ezután a legtöbb betegnél a rectus abdominis aponeurosisának megkettőződése jön létre.

Az elülső hasfal ezen szakaszát körülvevő zsírréteget speciális kanüllel vagy függőlegesen elhelyezett ollóval kezelik. A kanülálást (zsírleszívással vagy anélkül) különös gonddal, az izomfal károsítása nélkül végzik.

Ezután a lebeny jelentős erővel disztális-laterális irányban elmozdul, és a seb oldalsó részein, a felszíni fasciális rendszer és a lágyéki régió (mély és felületes) fasciája között varratokat helyeznek el. Az eltávolítandó bőrfelületet egy jelölőcsipesszel jelölik meg, a bőr enyhe megfeszítésével az oldalsó részeken, és a felesleges lebenyrészt levágják. A vérzés elállítása után két dréncsövet szerelnek be, amelyeket a szeméremcsonton vezetnek ki.

Köldökplasztikai műtét után a sebet háromrétegű varratokkal zárják:

• folyamatos varrat (1. vagy 0. számú nejlon) a teljes bemetszés mentén a felületes fasciális rendszerig;
• bőrön keresztüli fordított megszakított varrat (Maxon No. 2/0 vagy Vicryl No. 3/0 varratokkal);
• folyamatos, kivehető intradermális varrat (prolén No. 3/0 - 4/0).

A seb középső részén bőr- és mélyvarratokat helyeznek fel gyakorlatilag feszültség nélkül.

Előnyök és hátrányok. A feszítő-laterális hasplasztika előnyei a következők:

• a foltok széleinek jobb táplálása;
• magas fokú derékkorrekció;
• kisebb a szerómák kialakulásának kockázata;
• a posztoperatív heg jobb minősége a bőr varratvonalán a posztoperatív időszakban fellépő kisebb szöveti feszültség miatt.

A perforáló erek megőrzése biztonságosabbá teszi az oldalakon, a combokon és a háton végzett egyidejű zsírleszívást. A lebenyszövetek teljes és részleges elválasztásának zsírleszívással kombinált kombinációja lehetővé teszi a test esztétikai jellemzőinek maximális javítását.

Az eltávolított bőr fő területe a legtöbb esetben laterálisan helyezkedik el, ahol a seb szélei maximális feszültséggel illeszkednek (a felületes fasciális rendszer szintjén), és ezt a lágyéki régió bőrének jelentős, a comb anteromediális felszíne mentén a szövetek mérsékelt feszülése kíséri. Ezzel szemben a szeméremcsont feletti régióban a szövetek feszültsége csökken, ami csökkenti a bőrelhalás kockázatát és megakadályozza a szeméremcsont szőrös részének felfelé történő elmozdulását.

A felületes fasciális rendszer rögzítése állandó varratokkal csökkenti a nemkívánatos hatások kialakulásának kockázatát, beleértve a késői suprapubicus recesszió kialakulását, amely akkor fordulhat elő, ha a felületes fasciális rendszert nem állítják helyre.

Az ilyen típusú plasztikai sebészet hátránya, hogy néha "fülek" alakulnak ki a seb szélső pontjain. Ennek megakadályozása érdekében szükség lehet a bemetszés enyhe meghosszabbítására.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]