Bélbélgyulladás újszülöttekben: nekrotizáló, fekélyes

Az újszülötteknél az enterokolitisz nem olyan gyakori, de szövődményei nagyon súlyosak, és a gyermek egész életében szenvedhet. Nagyon fontos ismerni a betegség fő okait és megelőzni az enterokolitist. Ennek a patológiának a kezelése több szakaszból áll, és a gyermek jövőbeni étrendjének sajátosságait vonja maga után.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

Az újszülöttek enterokolitiszének prevalenciájára vonatkozó statisztikák azt mutatják, hogy ez a patológia az egészséges, időre született csecsemők kevesebb mint 2%-ánál fordul elő, de az esetek több mint 95%-a koraszülött, alacsony vagy rendkívül alacsony testtömegű. Mind a koraszülöttségi tényező, mind a testsúly fontos szerepet játszik az enterokolitisz kialakulásában, mivel minél alacsonyabbak ezek a mutatók, annál gyakrabban alakul ki bélkárosodás az ilyen csecsemőknél. Az intenzív osztályon fekvő gyermekek körében körülbelül 7%-nál alakulhat ki később enterokolitisz.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Okoz enterocolitis újszülötteknél.

Az újszülöttek enterokolitiszének okai nem korlátozódnak néhány pontra, hanem folyamatosan összefüggenek a betegség patogenezisével. Az enterokolitisz legjelentősebb okának a bélrendszer kórokozó mikroorganizmusokkal való benépesülését tekinthetjük. Normális körülmények között az egészséges újszülött belei a születés után néhány órával elkezdenek kolonizálódni mikroorganizmusokkal. Amikor egy gyermek egészségesen születik, az anyja hasára helyezik, hogy érintkezzen a bőrével. Ez a pillanat nagyon fontos, mivel ez a tényező a gyermek bőrének és nyálkahártyáinak hasznos flórával való kolonizációjában. Az anya bőrén a gyermek számára ismerős baktériumok találhatók, amelyek segítenek nemcsak a bőr, hanem a belek kolonizációjában is. Ezek a baktériumok bejutnak a belekbe, és elsőként kolonizálják azokat. Az első néhány napban kis mennyiségben kimutathatók a coccus mikroorganizmusok a gyermekben. Már három nap után, a szoptatás kezdete miatt, lactobacillusok és bifidoflóra jelennek meg a belekben. Koraszülötteknél a kolonizáció ezen fázisai felborulnak. Ugyanakkor számos kórokozó mikroorganizmus jelenik meg a belekben. A magzatvízből, a külső környezetből, valamint orvosi eszközökkel és a kórházi flórával való érintkezésből származnak. Fokozatosan ezek a mikroorganizmusok szaporodnak, és egyre több kórokozó coccus és bacilus jelenik meg. Gyulladásos folyamatot okoznak a bélnyálkahártyában, amely a belek minden részébe átterjed. Végül is az újszülötteknél a gyulladásos folyamat a helyi és szisztémás védelem gyengesége miatt nem korlátozható.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kockázati tényezők

Az ilyen okok különböző tényezők hátterében alakulhatnak ki. Az újszülötteknél az enterokolitisz kialakulásának fő kockázati tényezői a következők:

• az újszülöttek hipoxiája és fulladása minden szervben keringési elégtelenséghez vezet;
• veleszületett rendellenességek és tüdőbetegségek, amelyeket tartós gázcsere-zavarok kísérnek;
• a hipovolémiás sokk és a hipotenzió csökkenti a nyomást a felső mesenterialis artériában és fokozza a bél ischaemiát;
• a farfekvéses szülés és a többes terhesség növeli a koraszülés kockázatát;
• súlyos hemolitikus állapotok és transzfúziós műtétek;
• a veleszületett szívhibák, amelyek elégtelen perctérfogattal járnak, csökkentik a belek vérellátását;
• veleszületett bélrendszeri rendellenességek, veleszületett bélelzáródás, Hirschsprung-kór;
• posztoperatív időszak más szervekre és rendszerekre történő beavatkozásokkal;
• bonyolult terhesség súlyos gesztózissal, krónikus fetoplacentális elégtelenséggel;
• policitémia;
• bizonyos gyógyszerek használata.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pathogenezis

Az újszülöttek enterokolitiszének patogenezise nem korlátozódik a bélben zajló egyszerű gyulladásos folyamatra. A normális táplálkozás zavara az egyik láncszem a nekrotikus elváltozások patogenezisében. Végül is egy egészséges, időre született gyermek hajlamos azonnal szoptatni. Ha a gyermek koraszülött, a bélnyálkahártya nem tudja azonnal elfogadni az enterális táplálást, és az ilyen táplálás korai megkezdése fokozhatja a gyulladásos változásokat. És ez az enterokolitisz kialakulásának és a gyulladásos változások fokozódásának egyik fontos oka lehet.

Az ischaemiás elváltozások az enterokolitisz harmadik legfontosabb okai. A bélartériákban a nem megfelelő vérkeringés a bélnyálkahártya normális hámképződésének zavarához vezet. Az ilyen ischaemia tovább fokozza a gyulladást és fenntartja az enterokolitiszben a nekrotikus elváltozásokat.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tünetek enterocolitis újszülötteknél.

Az enterokolitisz első jelei a baba életének második hetében jelentkezhetnek, de az első három hónapban is megjelenhetnek. Minden a gyermek méhen belüli korától függ - minél kisebb a gyermek és a súlya, annál később alakul ki a patológia.

A folyamat lefolyásától függően az enterokolitisz különböző típusai léteznek: fulmináns, szubakut és akut enterokolitisz. A fejlődés szakaszai ettől a típustól függenek, és a tünetek is egy különálló patológia típusra jellemzőek.

Az újszülötteknél a villám lefolyású enterokolitisz tünetei nagyon gyorsan fejlődnek. Minden a gyermek életének 3-5. napján kezdődik. Általában az ilyen elváltozások érzékenyek a veleszületett rendellenességekkel vagy bélbetegségekkel küzdő gyermekekre. A teljes klinikai kép nagyon gyorsan - 5 nap alatt - alakul ki, ami gyakran halálos kimenetelhez vezet.

Az akut enterokolitisz több nap alatt alakul ki, és egymást követő stádiumokban jelentkezik. Az első stádiumban a bél egy bizonyos területének nyálkahártyája érintett. A bél ezen részén gyulladás lép fel, amely a vérkeringés nehézségével jár a bélben, ami fokozza az ischaemiát. Ezután a folyamat a bél disztális területeire terjed ki, ami fokozza a klinikai tüneteket. Az utolsó stádiumban nekrotikus területek alakulnak ki a bél teljes hosszában, ami perforációhoz vezet.

Az újszülötteknél a nekrotikus enterokolitisz a bélben lezajló hosszan tartó gyulladásos folyamat hátterében alakul ki. Az első tünetek a gyermeknél emésztési zavarok formájában jelentkeznek. A hányás a leggyakoribb tünete ennek a kórtörténetnek. A gyermek nem emészti meg az ételt, és szinte mindent kihány. Minden etetés a teljes elfogyasztott étel kihányásával végződik. Mivel gyulladásos folyamat van, szisztémás tünetek is jelentkeznek - a testhőmérséklet emelkedhet. De a gyerekek nem mindig reagálnak ilyen tünettel, így nem ez a legfontosabb. A széklet hasmenés formájában zavart. Mukopurulens jellegű, majd a nyálkahártya súlyos károsodásával vércsíkok jelenhetnek meg.

Az ilyen intenzív bélgyulladás megzavarja a tápanyagok felszívódását, így a gyermek nem hízik, sőt, végül fogy. Nem hajlandó enni, mivel az emésztési folyamat sok kellemetlen érzéssel jár. A hasa folyamatosan puffad, kólika zavarja, ezért az újszülött szeszélyes. A has gyakran keménynek érződik, és nem reagál a tapintásra.

A betegség szubakut lefolyását a tünetek fokozatos fokozódása jellemzi. A hasi feszülés epizódjai időszakosan jelentkezhetnek, és a gyermek nem gyarapodhat jól. Ilyen hosszú távú gyulladásos folyamat esetén bélelzáródás alakulhat ki.

Az újszülötteknél a fekélyes enterokolitisz hosszú távú gyulladásos folyamatok hátterében alakul ki, ugyanakkor a nyálkahártya korlátozott területein különböző mélységű fekélyek alakulnak ki, amelyek később perforálódhatnak.

Gyakran előfordul, hogy a fekélyes és gyulladásos elváltozások nem fejeződnek ki, és csak a fertőző károsodás érvényesül. Az ilyen gyulladás kórokozója leggyakrabban a staphylococcus. Az újszülöttek staphylococcus enterokolitiszét a bél fertőző elváltozásának klinikai képe jellemzi. Ebben az esetben a bélfertőzésekre jellemző tünetek érvényesülnek - hányás, hasmenés, kiszáradás, felszívódási zavar és fogyás.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikációk és következmények

Az enterokolitisz következményei nagyon súlyosak lehetnek, mivel a bélperforáció az egyik leggyakoribb tünet. Az idő előtti diagnózis és kezelés halálhoz vezethet. Az enterokolitisz utáni gyermekeknek nagyon nehéz a rehabilitációs szakaszuk, mivel a bél normális állapota felborul, és a szükséges flóra hosszú ideig nincs jelen. Ez a gyermek újszülöttkori és az élet első évében fennálló tartós funkcionális zavarokban nyilvánul meg. Ha a bélben sebészeti beavatkozás történt, akkor gyakori szövődmények lehetnek adhéziós folyamatok, amelyek később bélelzáródás kialakulásához vezethetnek.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostics enterocolitis újszülötteknél.

Az időben történő diagnózis lehetővé teszi a kezelési taktika időben történő meghatározását és a szövődmények kialakulásának megelőzését. Ezért a legkorábbi diagnózis a legfontosabb feladat.

Mivel az újszülötteknél a fekélyes nekrotikus enterokolitisz eseteinek többsége koraszülötteknél fordul elő, ezek a gyermekek még az intenzív osztályon vannak. Ezért a diagnosztikát ott kell elkezdeni, a gyermek alapos vizsgálatával és háromóránkénti dinamikus megfigyeléssel.

A bélkárosodásra utaló tünetek a hányás, hasmenés és puffadás. A has vizsgálat és tapintás során kemény, ami kellemetlenséget okoz a babának.

A vizsgálatok nem teszik lehetővé a patológia és annak lokalizációjának pontos meghatározását. Ezért az enterokolitisz instrumentális diagnosztikája ebben az esetben prioritást élvez a diagnosztikában.

Az újszülöttek enterokolitiszének diagnosztizálásában a legfontosabb módszerek a radiográfia és az ultrahang.

A közvetlen röntgenvizsgálat lehetővé teszi az enterokolitiszre jellemző számos tünet meghatározását. Amikor csak a nyálkahártya beszűrődése és gyulladása jelentkezik, megállapítható a bélhurkok fokozott pneumatizációja, a máj megnagyobbodása a károsodott vérkeringés miatt, valamint a különböző szakaszok egyenlőtlen tágulása.

Amikor a bélben bekövetkező változásokat ischaemia kíséri, a bélhurok egy bizonyos része a falában bekövetkező mély változások miatt mozgásképtelenné válhat. Ebben az esetben a röntgenfelvételen oldalirányban ez a hurok mozdulatlan lesz, akárcsak a közvetlen vetületben.

Ha a diagnosztikai radiográfiát mélyfalkárosodás stádiumában végzik, akkor a pneumatizáció a bél minden területét lefedi. És még a bélfalban is azonosíthatók a gázterületek, amikor a falon keresztül a hasüregbe jut. Az enterokolitisz perforációjának kialakulásának szakaszában a bélből származó levegő a hasüregbe jut, és a röntgenfelvételen már a máj területén meghatározzák.

Az ultrahangdiagnosztika a megnövekedett levegőtartalom mellett lehetővé teszi a bélfal megvastagodásának meghatározását. Enterokolitisz esetén a legállandóbb echográfiai tünet a folyékony tartalommal túlterhelt bélkacsok jelenléte. A kezdeti stádiumban ez lehet az egyetlen tünet, amely lehetővé teszi az enterokolitisz diagnosztizálását. A gyermek állapotának romlásának jele lehet a portális véna tágulása és a levegő kimutatása az ultrahangvizsgálat eredményei szerint.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Megkülönböztető diagnózis

Az enterokolitisz differenciáldiagnosztikáját az első tünetek megjelenésekor kell elvégezni, mivel ezek hasonlóak lehetnek más betegségekhez. Nagyon fontos megkülönböztetni az enterokolitist a veleszületett bélrendszeri rendellenességektől, a Hirschsprung-kórtól, a veleszületett vagy szerzett bélelzáródástól, a bél invaginációjától.

A Hirschsprung-kór az idegvégződések hiánya a bélnyálkahártyában. Az újszülött korban a betegség fő megnyilvánulása a hasmenés lehet, amely a funkcionális bélelzáródás tüneteivel kombinálódik.

A betegség jellegzetes tünetei hasonlóak az enterokolitisz tüneteihez: székrekedés váltakozik normál széklettel vagy hasmenéssel (az enterokolitisz hozzáadása miatt), hányás és mérgezés. A betegség ezen lefolyása esetén a perzisztáló hasmenés szindróma meglehetősen jellemző, de a bélben nincsenek kifejezett nekrotikus elváltozások, mint az enterokolitisz esetében. Hirschsprung-kór esetén sincs gyulladásos folyamat a bélben, és a bakteriológiai vizsgálat során sem lehet kórokozó mikroorganizmusokat izolálni.

A hiányos bélforgatás egyike a veleszületett bélrendszeri rendellenességeknek, amelyekkel meg kell különböztetni az enterokolitist. A hiányos rotációval járó volvulus első jele a hirtelen fellépő epehányás, és a has akár be is süllyedhet. Proximális bélelzáródás esetén a disztális vastagbél kiürül, és a széklet nem változik. A vérellátás zavara esetén vér kezd folyni a végbélből. A hiányos rotációval járó enterokolitist a fő tünet - az epe kimutatása a hányadékban - alapján lehet megkülönböztetni.

Teljes elzáródás esetén a bél ischaemia gyorsan kialakul, kemény, megnagyobbodott hassal, hipovolémiával és sokkkal. A tapintásra jelentkező fájdalom változó, és a keringési károsodás mértékétől függ, de a peritonitis jelei mindig jelen vannak. Itt a differenciálás némileg nehezebb. A pontos diagnózis Doppler ultrahang vagy irrigogram adatok segítségével állítható fel. Gyakran előnyben részesítik a sürgősségi laparotomiát ezen vizsgálatok nélkül, mivel ez megakadályozza a bélhossz jelentős elvesztését.

Kezelés enterocolitis újszülötteknél.

Figyelembe véve az enterokolitisz patogenezisének összes mechanizmusát, megfelelő kezelést is végeznek. A kezelés során kötelező a perforáció és más fertőző szövődmények megelőzése. Az első probléma, amelyet ebben az esetben megoldanak, az enterális táplálás egy ideig történő leállítása, és a patológia súlyosságától függően csak parenterális vagy részleges parenterális táplálás lehetséges.

Azoknál a gyermekeknél, akiknél az enterokolitisz utolsó stádiumában, perforáció kockázatával diagnosztizálták, teljes parenterális táplálásra térnek át. A fő tápanyagok kiszámítását a gyermek igényei szerint végzik, figyelembe véve a testsúlyát. Speciális táplálékkeverékeket használnak, amelyek fehérjét, zsírokat és glükózt tartalmaznak. Ezenkívül a gyermek infúziós terápiáját a napi szükségletek figyelembevételével számítják ki.

Ha az enterokolitist a kezdeti stádiumban diagnosztizálják, akkor az enterális táplálás csökkenthető, ha a gyermeket szondán keresztül lefejt anyatejjel etetik. A fennmaradó tápanyagokat a gyermek igényei szerint számítják ki.

Az újszülöttek enterokolitiszének gyógyszeres kezelése szükségszerűen magában foglalja az antibakteriális terápiát. Végül is a betegség patogenezisének egyik fő láncszeme a bélfal bakteriális gyulladása. Az antibiotikumok alkalmazása, tekintettel a nagyon agresszív bélflórára, nem a leggyengébb gyógyszerekkel kezdődik, hanem a nagyon hatékony és erős gyógyszerekkel. Az infúziós terápiát párhuzamosan végzik, és a kezelés végére gondosan probiotikumokat adnak hozzá, amelyek normalizálják a flórát és csökkentik a többi gyógyszer irritáló hatását. A probiotikumokat általában a gyermek egy-két hónapos elbocsátása után szedik. Az antibakteriális szerek közül leggyakrabban az ampicillin antibiotikumok aminoglikozidokkal vagy karbapenemekkel való kombinációját alkalmazzák.

1. Az ampiszulbin egyike azoknak az antibiotikumoknak, amelyeket gyakran alkalmaznak újszülöttek kezelésében, és enterokolitisz kezelésében más antibiotikumokkal kombinálva alkalmazzák. A gyógyszer hatóanyaga az ampicillin, amelyet szulbaktám véd. Az antibiotikum hatékony a legtöbb E. coli típus ellen, amelyek bélkolonizációt okozhatnak. A gyógyszer adagja napi 150 milligramm lehet, 2-3 részre osztva. Az alkalmazás módja intramuszkuláris vagy intravénás. Mellékhatások lehetnek allergiás reakciók, a normál bélflóra felborulása.
2. Az amikacin egy aminoglikozid csoportba tartozó antibiotikum, amelyet gyakran más gyógyszerekkel kombinálva alkalmaznak szélesebb körű antibakteriális hatás elérése érdekében. A gyógyszer úgy fejti ki hatását, hogy egy baktériumsejtet beépít a riboszómák szerkezetébe, ezáltal megzavarja a fehérjeszintézist és elpusztítja a baktériumokat. Így éri el a gyógyszer baktericid hatását. Adagolása napi 15 milligramm testtömeg-kilogrammonként. Az alkalmazás módja intravénás vagy intramuszkuláris, 2 adagra osztva. Mellékhatások lehetnek visszafordíthatatlan halláskárosodás, valamint a vesékre gyakorolt toxikus hatások. Helyi megnyilvánulások lehetnek az izomrostok összehúzódása, vérnyomás-ingadozás.
3. Az imipenem egy karbapenem csoportba tartozó antibiotikum, amely egyedülálló rezisztenciával rendelkezik a legtöbb baktériummal szemben. A gyógyszer hatásmechanizmusa a baktériumok belső falának szerkezetét alkotó fehérjék szintézisének megzavarása. A gyógyszer beadási módja intravénás, naponta kétszer. Az adag 20 milligramm injekciónként. A gyógyszer mellékhatásai leggyakrabban helyi reakciók formájában jelentkeznek - tromboflebitis, helyi allergiás tünetek és allergiás bőrreakciók, csontvelő-diszfunkció. Óvintézkedések - az antibiotikummal történő hosszú távú terápia során a hematológiai paraméterek monitorozása szükséges.
4. Az Enterozhermina egy probiotikum, amely a Bacillus clausii törzs spóráit tartalmazza. A gyógyszer nemcsak hasznos flórával benépesíti a beleket, hanem ez a mikroorganizmus-törzs hatalmas mennyiségű B-vitamint is szintetizál. Ez nagyon fontos az enterokolitisz hátterében, mivel ez a betegség csökkenti a bélrendszer vitamin-felszívó képességét. Az enterokolitiszben szenvedő újszülötteknél a gyógyszer adagolása egy üveg szuszpenzió naponta egyszer. Az alkalmazás módja - a gyógyszert anyatejben vagy tápszerben kell feloldani. A mellékhatások ritkák, a terápia kezdeti szakaszában kólika jelentkezhet. Óvintézkedések - nem ajánlott a gyógyszer forró tejben való feloldása, mivel ez befolyásolhatja a gyógyszerben található baktériumspórák létfontosságú aktivitását.
5. A Prema egy új generációs probiotikum, amely Lactobacillus rhamnosus GG-t tartalmaz - egy jótékony baktériumot, amely nemcsak normalizálja a bélflórát, hanem megakadályozza az allergiás betegségek kialakulását a jövőben. A gyógyszer csepp formájában történő adagolása napi egyszer tíz csepp. A mellékhatások ritkák, a terápia elején enyhe puffadás előfordulhat, de ezután az összes flóra normalizálódik, és a normális emésztési folyamatok helyreállnak.

Az enterokolitisz sebészeti kezelését gyakran alkalmazzák, különösen késői diagnózis esetén. Mint ismert, a bélperforáció az enterokolitisz utolsó stádiuma. Ezért a hashártyagyulladás első tüneteinél azonnal műtétet végeznek. A perforáció tünetei a gyermek állapotának hirtelen romlása, puffadás, tapintásra mindenhol kemény, és a gyermek azonnal hangos sírással reagál. Szisztémás gyulladásos reakció alakul ki a mérgezési szindróma kialakulásával. A sebészeti kezelés lényege a perforáció megszüntetése és a hasüreg fertőtlenítése. A posztoperatív időszakban antibakteriális és méregtelenítő terápiát alkalmaznak.

A vitaminok a gyermek felépülése után is használhatók. Ehhez gondosan kell kiválasztani a készítményeket, hogy ne legyen irritáló hatás a belekre.

Enterokolitisz után a gyakori székrekedéssel vagy hasmenéssel járó gyermek emésztési zavarai hosszú ideig fennállhatnak. Ezért a távoli következmények időszakában fizioterápiás kezelés masszázs formájában, műtét után iontoforézis formájában alkalmazható.

Az újszülöttek enterokolitiszének népi kezelését nem alkalmazzák, mivel az újszülöttkori enterokolitisz utáni gyermekek nagyon sebezhetőek a táplálkozás és bármilyen eszköz, beleértve a homeopátiás szereket és a gyógynövényeket is, használata szempontjából.

Előrejelzés

Az enterokolitisz prognózisa életre szólóan kedvező. A megfelelő terápiában részesülő NEC-ben szenvedő újszülöttek körülbelül 50%-a teljes klinikai felépülést mutat, és a jövőben nem tapasztalnak problémákat a táplálkozással.

Bizonyos esetekben bélszűkület és „rövid bél” szindróma léphet fel, ami sebészeti beavatkozást igényelhet, még akkor is, ha a korábbi konzervatív kezelés sikeres volt. További probléma lehet a felszívódási zavar szindróma előfordulása. Ez a legtöbb újszülöttet érinti, akiknél a NEC miatt műtéti beavatkozásra volt szükség, és ezeknél a gyermekeknél a bél egy részének eltávolítására volt szükség.

Az újszülöttek közül, akik műtéti kezelésen estek át, körülbelül kétharmaduk él túl. A NEC halálozási aránya magasabb a nagyon koraszülött csecsemőknél. Az enterokolitisz megelőzése a patológia kialakulásának lehetséges kockázati tényezőire gyakorolt hatás, az egészséges szülőknél a koraszülött születésének elkerülése érdekében.

Az újszülöttek enterokolitisze gyakoribb az alacsony testsúlyú gyermekeknél, így a koraszülöttek veszélyben vannak. Tekintettel a lehetséges szövődményekre és a magas halálozási arányra, fokozottan szükség van az orvosok időben történő diagnózisára, és a szülők részéről - ezek megelőző intézkedések az ilyen betegség kialakulásának megelőzésére.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]