Szülészeti taktika a koraszülés kezelésében

Az anyák és gyermekek egészségének védelmének problémája az egészségügy fontos összetevőjének tekinthető, amely elsődleges fontosságú az egészséges generáció kialakulásához életük legkorábbi időszakától kezdve. A koraszülés e probléma egyik legfontosabb kérdése. A koraszülés jelentősége annak köszönhető, hogy meghatározza a perinatális morbiditás és mortalitás szintjét.

A koraszülöttek a korai újszülöttkori halálozás 60-70%-át, a csecsemőhalandóság 65-75%-át teszik ki; a koraszüléseknél a halvaszületések 8-13-szor gyakrabban fordulnak elő, mint az időre születetteknél.

A koraszülöttek perinatális halálozása 33-szor magasabb, mint az időre született csecsemőké.

A koraszülés problémájának pszichoszociális vonatkozása is van, mivel egy fogyatékkal élő gyermek születése, betegsége vagy halála súlyos lelki trauma. A gyermeküket elvesztő nők félelmet éreznek a későbbi terhesség kimenetele miatt, saját bűntudatukat érzik, ami végső soron létfontosságú tevékenységük észrevehető csökkenéséhez, családi konfliktusokhoz és gyakran a terhesség elutasításához vezet. E tekintetben a koraszülés problémájának nemcsak orvosi, hanem nagy társadalmi jelentősége is van.

Hazánkban koraszülésnek a terhesség 28. és 37. hete között bekövetkező születést tekintjük; a magzat súlya 1000 g. A WHO ajánlásai szerint a perinatális halálozást a terhesség 22. hetétől regisztrálják, 500 g vagy annál nagyobb magzati súly esetén.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A koraszülés kockázati tényezői

Az 1000 várandós nő koraszülésének anyai és magzati kimenetelének klinikai és klinikai-laboratóriumi elemzése alapján megállapítottuk, hogy a koraszülés kockázati tényezői mind társadalmi-demográfiai (rendezetlen családi élet, alacsony társadalmi státusz, fiatal életkor); mind orvosi jellegűek: minden harmadik koraszülő nő első terhes, a kockázati tényezők közé tartoznak a korábbi abortuszok, koraszülések, spontán vetélések, húgyúti fertőzések, a nemi szervek gyulladásos betegségei. A koraszülés előfordulásában fontos szerepet játszik a terhesség bonyolult lefolyása, a szövődmények szerkezetében a terhességmegszakítás veszélye dominál. Különleges helyet foglalnak el a terhesség alatt elszenvedett fertőzések (ARI és más vírusfertőzések). Ezek a tényezők azonban nem jósolják meg a koraszülés kimenetelét a magzat számára.

A koraszülés perinatális morbiditásának és mortalitásának kockázati tényezői közé tartozik a magzat terhességi kora és súlya, valamint maga a koraszülés lefolyásának jellemzői. Ezek a tényezők magukban foglalják a magzat rendellenes helyzetét és megjelenését, beleértve a farfekvéses megjelenést, a normálisan vagy alacsonyan fekvő méhlepény leválását, a gyors vagy hirtelen szülést, ami ötszörösére növeli a perinatális mortalitás kockázatát a komplikációmentes koraszüléshez képest fejfájás esetén. A burok korai repedése az esetek 25-38%-ában hozzájárul a koraszülés kialakulásához.

Gyógyszeres támogatás koraszülés esetén

Jelenleg bizonyos sikereket értek el a fenyegető koraszülések elleni küzdelemben a méh összehúzódó aktivitását gátló gyógyszerek szülészeti gyakorlatban történő alkalmazásának köszönhetően. A modern körülmények között a legszélesebb körben alkalmazott gyógyszerek a béta-mimetikumok vagy tokolitikumok, amelyek olyan anyagcsoportot alkotnak, amely kifejezetten a béta-receptorokra hat és a méh relaxációját okozza.

A tokolitikus gyógyszerek mellékhatásokat és szövődményeket okozhatnak: szívdobogásérzés, csökkent vérnyomás (különösen diasztolés), izzadás, remegés, szorongás (agitáció), hányinger, hányás, hidegrázás, fejfájás, puffadás. A mellékhatások és szövődmények általában a gyógyszer túladagolásával, és nagyon ritkán az intoleranciájával járnak. Ezért terápiás célokra csökkenteni kell az adagot, vagy le kell állítani a tokolitikusok adását. Béta-mimetikumokkal történő kezelés esetén ellenőrizni kell a pulzusszámot, a vérnyomást és a vércukorszintet. A béta-mimetikumok mellékhatásainak kiküszöbölése érdekében naponta 3-4 alkalommal fenoptin 0,04-gyel (1 tabletta) kombinálják őket. Ez a gyógyszer, mivel kalciumantagonista, nemcsak a béta-mimetikumok mellékhatásait szünteti meg, hanem csökkenti a méh összehúzódó aktivitását is, fokozva azok hatását. A gyógyszerek adagjának csökkentése a gyógyszeres terápia és a fizioterápia - szinuszmodulált árammal végzett magnéziumelektroforézis (SMC) - kombinálásával érhető el. A modern béta-mimetikumok közül a hazai Salgim gyógyszer vonzza a figyelmet. Ennek a gyógyszernek a sajátossága, hogy a béta-részecske a borostyánkősav molekuláján található, amely a sejt "légzésének" fontos alkotóeleme. Ezért a Salgim szedése kevesebb mellékhatással jár, mint más béta-mimetikumok esetében, és a terápiás hatás hatékonysága is azonos. A béta-mimetikumok hatékonysága 86%.

A méh tónusának növekedésében megnyilvánuló vetélés veszélye esetén kidolgoztak egy alkalmazási sémát az indometacin, a prosztaglandin szintézis inhibitorának. Az indometacint napi 200 mg-os dózisban írják fel tablettákban vagy kúpokban az 1. napon, 50 mg-ot négyszer tablettákban (kúpokban, 100 mg kétszer), 2-3 napig, 10 mg-ot 8 óránként, 4-6 napig, 50 mg-ot 12 óránként, 7-8 napig, 50 mg-ot éjszaka. A teljes dózis nem haladhatja meg az 1000 mg-ot. A kezelés időtartama 5-9 nap. Az indometacin alkalmazásának ellenjavallatai a gyomor-bélrendszeri betegségek, a hörgőasztma. A méhösszehúzódások gátlása a gyógyszer bevétele után 2-3 órával kezdődik, és a tónus csökkenésében, az összehúzódások amplitúdójának fokozatos csökkenésében nyilvánul meg. A méh teljes normalizálódása a terápia megkezdése után 3-4 nappal következik be. Az indometacin hatékonysága 72%.

A gyógyszer a megadott dózisokban nincs negatív hatással a magzatra. Az indometacin hatékonysága a terhességi kortól és a méhnyak változásainak súlyosságától függ. Ha a vetélés veszélye olyan szakaszban áll fenn, amikor a méhnyak megrövidült vagy kisimulódott, az indometacin kevésbé hatékony, mint a béta-mimetikumok. Ha a méh összehúzódó aktivitását magas méhtónus jellemzi, és a méhnyak megmaradt, akkor az indometacin hatékonysága nem rosszabb, mint a béta-mimetikumoké. Az indometacin mellékhatásai kevésbé kifejezettek, mint a béta-mimetikumoké, és fejfájás, allergiás kiütés, gyomor-bélrendszeri fájdalom formájában jelentkezhetnek.

A hatás megszilárdítása érdekében célszerű indometacint magnéziumelektroforézissel (SMT) kombinálni.

A fenyegető vetélések és koraszülések terápiáját 2%-os magnézium-szulfát-oldat intravénás csepegtető infúziójával, 200 ml dózisban, 1 órán keresztül, 5-7 napos kezelési ciklusban végzik. A magnézium-szulfáttal végzett tokolitikus terápia nincs negatív hatással a magzatra, csökkenti az anya vérnyomását, fokozza a diurézist, és kedvező nyugtató hatású. A hatékonyság azonban alacsonyabb, mint a béta-mimetikumok és az indometacin esetében, és 67%.

A fenyegető koraszülés kezelésére több nem gyógyszeres és fizioterápiás eszközt kell alkalmazni a méh izmainak befolyásolására. A méh elektrorelaxációját végzik.

Koraszülés veszélye esetén a terápia szerves részét képezi az újszülöttek légzési distressz szindrómájának megelőzése glükokortikoid gyógyszerek felírásával a terhes nőnek.

A terhes nőnek vagy közvetlenül a magzatnak beadott glükokortikoidok hatása alatt a tüdő gyorsabb érése figyelhető meg, mivel a felületaktív anyag felgyorsult szintézise következik be.

Várandós nőknek kúránként 8-12 mg dexametazont írnak fel (naponta kétszer 4 mg intramuszkulárisan 2-3 napig, vagy 2 mg-os tablettákban négyszer az első napon, 2 mg háromszor a második napon, 2 mg kétszer a harmadik napon). A magzati tüdő érésének felgyorsítása érdekében a dexametazon felírása akkor van értelme, ha a terhesség fenntartását célzó terápia nem ad stabil hatást, és 2-3 nap után koraszülés következik be. Mivel koraszülés esetén nem mindig lehet megjósolni a terápia sikerességét, kortikoszteroidokat kell felírni minden olyan terhes nőnek, aki tokolitikus szereket kap. A glükokortikoid terápia ellenjavallatai: gyomor- és nyombélfekély (intramuszkuláris beadás is alkalmazható), III. stádiumú keringési elégtelenség, szívbelhártya-gyulladás, nephritis, aktív tuberkulózis, súlyos cukorbetegség, csontritkulás, súlyos nephropathia.

Béta-mimetikumokkal és glükokortikoidokkal kombinált terápia esetén, intolerancia vagy túladagolás esetén, tüdőödémával járó pulmonális-szívelégtelenség kialakulásának eseteit írták le. Ezen súlyos szövődmények megelőzése érdekében a terhes nő állapotának és az összes hemodinamikai paraméter szigorú ellenőrzése szükséges.

A légzési distressz szindróma megelőzése a terhesség 28-33. hetében van értelme. A korábbi terhességi időszakokban a tüdő születés előtti érése a gyógyszer hosszabb távú alkalmazását igényli. Bár az ismételt glükokortikoid-kúrák nem túl hatékonyak. Azokban az esetekben, amikor a terhesség meghosszabbítása nem lehetséges, felületaktív anyagot kell alkalmazni az újszülött légzési distressz szindrómájának kezelésére. A légzési distressz szindróma születés előtti megelőzése az amnionba adott felületaktív anyaggal általában hatástalan. A terhesség 34. hete után a magzati tüdő már elegendő felületaktív anyaggal rendelkezik, és gyakorlatilag nincs szükség a légzési distressz szindróma megelőzésére.

A kilökődési időszak alatti szülési trauma csökkentése érdekében a juttatást gátvédelem nélkül nyújtják. A gyermeket világra hozó szülésznő vagy orvos az ujjait a hüvelybe helyezi, és a szeméremtestgyűrű megnyújtásával elősegíti a magzatfej születését. Nagyon merev vagy heges gát esetén a szülő nőknél a gátboncolás kötelező a magzatfej kitörésének elősegítése érdekében.

A csecsemőt egy speciális állványon, az anya gátjának szintjén fogadják. A csecsemőt nem szabad a méh szintje alá emelni vagy engedni, hogy ne alakuljon ki az újszülöttnél hiper- vagy hipovolémia, ami nehézségeket okozhat a szívműködésében. A csecsemőt meleg pelenkában kell fogadni. Célszerű a születést követő első percen belül elválasztani az anyától, és szükség esetén megkezdeni az újraélesztést (óvatosan, gyengéden, lehetőleg inkubátorban). Koraszülötteknek ellenjavallt gyógyszerek - légzést serkentő szerek (lobedin-hidroklorid, koffein) adása, mivel ezek görcsöket okozhatnak.

A vérzés megelőzését a szülés utáni és a korai szülés utáni időszakban a standard módszerrel (metilergometrin vagy oxitocin intravénás beadása) végzik.

A gyors koraszülés klinikai tünetei a gyakori, fájdalmas, elhúzódó összehúzódások. A méh összehúzódó aktivitását a gyors koraszülés vagy a túlzottan erős szülés által szövődményezett szülés során számos jellemző jellemzi: a méhnyak tágulási sebességének növekedése, amely a látens fázisban meghaladja a 0,8-1 cm/órát, a szülés aktív fázisában pedig a 2,5-3 cm/órát, az összehúzódások gyakorisága 10 percenként 5 vagy több, az összehúzódások intenzitása meghaladja az 5 kPa-t, a méh aktivitása alexandriai egységekben 2100 AU a látens fázisban és 2430 AU a szülés aktív fázisában.

A gyors koraszülés előrejelzésére a betegek felvételekor 10-20 perces tokogramokat készítenek a fájások gyakoriságának és intenzitásának felmérésére, majd 1 óra elteltével ismételt hüvelyi vizsgálatot végeznek a méhnyak tágulási sebességének felmérésére. Ha a méhösszehúzódási képesség és a méhnyak tágulási dinamikájának felmérésére szolgáló paraméterek megfelelnek a fenti kritériumoknak, akkor gyors vagy hirtelen szülés várható.

A gyors koraszülés során a kontraktilis diszfunkció korrekcióját partusisten intravénás csepegtetésével végezzük (0,5 mg partusisten 250-300 ml 0,9%-os fiziológiás nátrium-klorid-oldatban).

A gyógyszer beadására adott méhválasz előzetes felméréséhez a partusistent az első 10 percben 0,8 mcg/perc dózisban (10 csepp percenként) adják be.

Koordinálatlan szülés esetén ez az adag elegendő a normalizálódásához. Túlzottan aktív szülés, gyors szülés esetén a partusisten adagját 1,2-3,0 mcg/percre, azaz percenként legfeljebb 40 cseppre emelik a túlzottan magas méhműködés elnyomása érdekében, miközben a méh összehúzódó aktivitása átlagosan 10 perc után csökken. Ezután a gyógyszer adagolásának sebességét fokozatosan csökkentik, amíg a monitoron rendszeres összehúzódások jelennek meg, 10 percenként 3-4 összehúzódás gyakorisággal. A tokolízist legalább 2-3 órán át folytatják folyamatos hiszterográfiás monitorozás mellett, mivel a gyógyszer gyors elhagyása után gyakran újra jelentkeznek koordinálatlan összehúzódások vagy méhhiperaktivitás. A gyógyszer adagolása során folyamatosan ellenőrizni kell a pulzusszámot és a vérnyomást.

A tokolízist akkor állítják le, amikor a méhnyak 8-9 cm-re nyílik, azaz 30-40 perccel a várható szülés előtt. A szülés utáni és a szülés utáni korai időszakban a vérzést metilergometrin 1,0 vagy oxitocin 5 E 300 ml fiziológiás oldatban történő adagolásával kell megelőzni.

A szülés során a magzat állapotát a kardiogram dinamikus vizsgálata alapján értékelik. Amikor a tokolitikumokat percenként 40 csepp (1,2-3 mcg/perc) sebességgel adják be, a magzat bazális pulzusszáma megnő - akár 160-170 ütés/percig, izolált gyorsulásokkal, ami a magzat nagy dózisú tokolitikumok adagolására adott reakciójával magyarázható; a beadott gyógyszer dózisának csökkentése a magzat pulzusszámának normalizálódásához vezetett. Fenyegető hipoxia esetén azonban a partusisten kis dózisainak beadása a pulzusszám normalizálódásához vezetett. Az alkalmazott dózisokban a partusisten nincs negatív hatással a magzat és az újszülött állapotára.

A gyors koraszülés kezelése tokolitikumok segítségével csökkenti a méhnyak tágulatának sebességét és simábbá teszi a szülés lefolyását, normalizálja a méh összehúzódási aktivitását, ami a kontrakciók gyakoriságának csökkenésében, a kontrakciók közötti szünetek növekedésében, intenzitásuk csökkenésében, valamint a kontrakciók időtartamának megbízható csökkenésének hiányában nyilvánul meg.

A partusisten vagy más tokolitikumok intravénás beadása külső tokográfia kontrollja alatt hatékony eszköz a koraszülések szülési rendellenességeinek megelőzésére és korrekciójára, amely megteremti az alapot a koraszülött traumájának megelőzésére és ezáltal a perinatális veszteségek csökkentésére.

Ha a vajúdás második szakaszában gyengeség lép fel, oxitocint lehet endonazálisan beadni. Ehhez egy 5 E oxitocint tartalmazó oxitocin ampullából pipettával kell kivenni a gyógyszert, és 20 perc elteltével 1-2 cseppet kell cseppenteni az orr mindkét felébe.

A Kresteller-módszer, vákuumos extraktor alkalmazása koraszülötteknél ellenjavallt. Szülészeti csipesz használata a 34-37 hetes terhességi időszakban lehetséges.

Fekvőfekvéses magzat esetén a manuális segítséget nagyon óvatosan, a klasszikus segítségnyújtás technikáit alkalmazva kell nyújtani. Rendkívül koraszülötteknél tiszta farfekvéses magzat esetén nem ajánlott a Covjanov-módszer alkalmazása, mivel a koraszülött könnyen sérülékeny (a nyaki gerincvelőben vérzésveszély áll fenn).

Koraszülés esetén a császármetszés kérdését egyénileg döntik el. Jelenleg a császármetszést a terhesség 34. hetéig végzik az anya létfontosságú indikációi alapján. A magzat érdekében ezekben a terhességi időszakokban felmerülhet a műtét kérdése bonyolult farfekvéses szülés esetén, ha a magzat haránt, ferde fekvésű, terhelt szülészeti kórtörténetű nőknél (meddőség, vetélés), intenzív újszülöttkori ellátás mellett. Ha a méh alsó szegmense nem kinyúlt, sebészeti szülés szükségessége esetén jobb a méhen hosszanti G-metszést alkalmazni, mivel a magzat eltávolítása harántmetszéssel nehézkes lehet. A koraszülés egyik leggyakoribb szövődménye a korai burokrepedés (PRROM), amely a koraszülő nők 38-51%-ánál fordul elő. A PRROM-mal való fertőzés lehetősége döntő hatással van a terhesség kezelésére. A magzat PROM-mal való fertőzésének kockázata nagyobb, mint az anya fertőzésének kockázata, ami a magzat éretlen védekező mechanizmusai szempontjából érthető. Jelenleg a vétési taktikát követik koraterhesség és korai terhesség (PROM) esetén, a lehetséges fertőzések monitorozásával. A vétési taktika előnyösebb, minél rövidebb a terhességi időszak, mivel a vízmentes intervallum növekedésével a magzati tüdőfelületaktív anyag gyorsabb érése és a hialinmembrán-betegség előfordulásának csökkenése figyelhető meg.

Az anya és a magzat egészségi állapotának ellenőrzése a következőképpen szükséges: a haskörfogat és a méhfenék magasságának mérése, a szivárgó magzatvíz mennyiségének és minőségének ellenőrzése, a pulzusszám, a testhőmérséklet és a magzati szívfrekvencia mérése 4 óránként. A leukocitaszám meghatározása 12 óránként, és ha a leukocitózis emelkedik, a leukocitaszám ellenőrzése. Ötnaponta méhnyakcsatorna-tenyésztés és kenetvétel történik. Ha immunológiai laboratórium áll rendelkezésre, a kezdődő fertőzés kimutatására érzékenyebb tesztek is alkalmazhatók: az immunitás T-sejtes kapcsolatának vizsgálata, a C-reaktív protein megjelenése és spontán nitrokéke-tetrazólium (NBT) teszt.

Jelenleg a magzati fertőzés előfordulásának leginformatívabb vizsgálatai a gyulladáskeltő citokinek szintjének meghatározása a perifériás vérben, vagy az il-6 szintjének meghatározása a méhnyakcsatorna nyálkájában, amelyek a koraszülés előtt 2-5 héttel emelkednek meg. A fibronektin meghatározásának prognosztikai jelentősége is van. Ha a méhnyakcsatorna váladékában a fibronektin szintje a korai burokrepedés során magasabb, mint 27%, az méhen belüli fertőzésre utal.

PRROM esetén dönteni kell a tokolitikus terápia alkalmazásáról, a distressz szindróma glükokortikoidokkal történő megelőzéséről és antibiotikumok használatáról.

Tokolitikus terápia írható fel PROM-ban szenvedő terhes nőnek fenyegető és koraszülés esetén a légzési distressz szindróma 48-72 órás megelőzése érdekében, majd a tokolitikus terápiát leállítják és a megfigyelést folytatják. A szülés megkezdése esetén a szülés elnyomása már nem folytatódik.

A glükokortikoidok alkalmazása a légzési distressz szindróma megelőzésére az egyik nehéz kérdés a PROM és a koraterhesség esetében, mivel alkalmazásuk növelheti a fertőzéses szövődmények kockázatát az anyánál és a magzatnál. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a glükokortikoidok légzési distressz szindróma megelőzésére történő alkalmazását a terhesség 34. hete előtt kell elkezdeni, ami kedvező hatással van a koraszülöttek perinatális halálozási arányára. Az anyánál azonban megnő a fertőzéses szövődmények kockázata.

Antibiotikumok alkalmazása PROM-ban szenvedő betegeknél javasolt fertőző szövődmények kockázatának kitett terhes nőknél: hosszú ideig glükokortikoidokat szedőknél, isthmás-méhnyak elégtelenségben szenvedőknél, vérszegénységben, pyelonephritisben stb. szenvedő terhes nőknél, krónikus fertőzésekben, valamint olyan betegeknél, akiknél a szülészeti helyzet miatt több hüvelyi vizsgálatot végeztek, még fertőzés jeleinek hiányában is. Mindenki másnak az antibiotikumot a fertőzés legkisebb jeleinek megjelenésekor kell felírni, hormonális hátteret kell létrehozni a későbbi szülésindítással.

A koraszülés okai

A szülészeti taktika sajátosságai és a vajúdás magzatra gyakorolt eltérő kimenetele miatt helyénvalónak tartjuk a koraszüléseket három időszakra osztani, figyelembe véve a terhességi kort: koraszülés 22-27 héten; koraszülés 28-33 héten; koraszülés 34-37 héten.

Egyes adatok szerint a 22-27 hetes koraszülések (500-1000 g magzati súly) leggyakrabban isztmás-méhnyaki elégtelenség, a magzati hólyag alsó pólusának fertőzése és korai repedése miatt következnek be. Ezért ebben a nőcsoportban általában kevés az első terhességi terhesség. A nemi szervekben lévő fertőzés jelenléte kizárja a terhesség meghosszabbításának lehetőségét a legtöbb terhes nőnél. A magzat tüdeje éretlen, és nem lehet felgyorsítani az érésüket az anyának rövid időn belül felírt gyógyszerekkel. E tekintetben a magzat kimenetele ebben a csoportban a legkedvezőtlenebb. A perinatális halálozás és morbiditás rendkívül magas.

A 28-33. terhességi héten bekövetkező koraszülések (1000-1800 g magzati súly) okai változatosabbak, mint a korábbi koraszülések. Az ebben a kategóriában született nők több mint 30%-a primiterhes volt. A nők több mint felének lehetősége volt terhességfelügyeletet igénybe venni és meghosszabbítani a terhességet. Annak ellenére, hogy a magzati tüdő még éretlen, glükokortikoidok felírásával 2-3 nap alatt elérhető a gyorsított érésük. Ezért az ilyen terhességi időszakú magzat szülésének kimenetele kedvezőbb, mint az előző csoportban.

A 34-37. terhességi héten bekövetkező koraszüléseket (1900-2500 g és több magzati súly) még változatosabb okok okozzák, a fertőzött nők aránya jóval alacsonyabb, mint az előző csoportokban, és az első terhességi terhességben élőknél több mint 50%. Ebben a csoportban a legtöbb nő igénybe veheti a várandós szülésvezetést. Mivel azonban a magzati tüdő majdnem érett, nincs szükség felületaktív érést serkentő szerek adagolására, és a terhesség meghosszabbítása nem változtatja meg jelentősen a perinatális halálozási arányokat.

A terhességmegszakítások legnagyobb aránya a terhesség 34. és 37. hete között történik (55,3%), míg a 22. és 27. hete között tízszer ritkább (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]