Fehérje-energia elégtelenség

A fehérje-energia hiánya vagy a fehérje-kalorikus elégtelenség energiahiány az összes makronutriens krónikus hiányának következtében. Általában hiányokat és sok mikrotápanyagot tartalmaz. A fehérje-energia hiánya hirtelen és teljes (böjtölés) vagy fokozatos. A súlyosság a szubklinikai megnyilvánulásoktól a látszólagos cachexiaig terjed (ödéma, hajhullás és bőrarófia), több szerv és multiszisztens elégtelenség figyelhető meg. A diagnózishoz általában laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni, beleértve a szérum albumin értékelését. A kezelés magában foglalja a folyadék és az elektrolit hiányosságainak korrekcióját intravénás folyadékokkal, majd fokozatos tápanyag-pótlást szájon át, amennyiben lehetséges.

A fejlett országokban az alultápláltság olyan állapot között gyakori elhelyezett ápolási otthonok (bár gyakran nem tudják), és azoknál a betegeknél, betegségek, amelyek csökkentik az étvágyat, és nem ronthatják emésztés, felszívódás és az anyagcsere tápanyagok. A fejlődő országokban a fehérje-energia hiány olyan gyermekek esetében jellemző, akik nem fogyasztanak elegendő kalóriát vagy fehérjét.

[1], [2], [3],

A fehérje-energia hiányának osztályozása és okai

A fehérje-energia hiánya enyhe, közepes vagy súlyos. Lépés van beállítva, hogy meghatározzuk a különbséget a százalékában a valós és a becsült (ideális) a beteg súlyától megfelelő a növekedés, a nemzetközi szabványok (normál, 90-110%; fényt az alultápláltság, 85-90%; közepes, 75-85%; súlyos , kevesebb, mint 75%).

A fehérje-energia hiánya lehet primer vagy másodlagos. Az elsődleges protein-energia hiány a tápanyagok elégtelen bevitelének köszönhető, és a másodlagos fehérje-energia hiány a különböző tápanyagok használatát zavaró különböző rendellenességek vagy gyógyszerek eredménye.

[4], [5], [6], [7], [8],

A fehérje-energia hiányának tünetei

A mérsékelt fehérje-energiahiány tünetei általánosak lehetnek (szisztémás), vagy befolyásolhatják bizonyos szerveket és rendszereket. Az apathia és az ingerlékenység jellemző. A beteg gyengül, a munkaképesség csökken. A kognitív képességek, és néha a tudat is megzavarodnak. Laktóz és achlorhydria átmeneti hiányának kialakítása. A hasmenés gyakori, és ezeket súlyosbítja a bél diszacharidázok, különösen a laktázok hiánya. A gonádok atrófiásak. A pan okozhat amenorrhoea-t a nőknél és a libidó elvesztését a férfiaknál és a nőknél.

A zsír- és izomtömeg elvesztése közös megnyilvánulása a PEN minden formájának. A felnőtt önkénteseknél, akik 30-40 napig böjtöltek, a testsúlycsökkenés nyilvánvaló volt (a kezdeti súly 25% -a). Ha a böjt sokkal szárazabb, akkor a testsúlycsökkenés elérheti a felnőttek 50% -át, és valószínűleg a gyermekeknél.

A cachexia a felnőttek körében leginkább olyan területeken fordul elő, ahol általában látható zsírlerakódások vannak jelen. Az izmok csökkentik a térfogatot, és a csontok jelentősen kitágulnak. A bőr vékony, száraz, rugalmatlan, sápadt és hideg. A haj száraz és könnyedén esik, egyre ritka. Károsodott sebgyógyulás. Idős betegeknél megnő a csípő, a nyomásérzés, a trophikus fekélyek törésének kockázata.

Akut vagy krónikus súlyos fehérje-energiahiány esetén a szív és a szív teljesítményének mérete csökken; az impulzus lelassul, a vérnyomás csökken. A légzés intenzitása és a tüdő létfontosságú kapacitása csökken. A test hőmérséklete csökken, néha halálhoz vezet. Duzzanat, vérszegénység, sárgaság és petechia alakulhat ki. Máj-, vese- vagy szívelégtelenség léphet fel.

A sejtes immunitás gyengül, és a fertőzésekre való fogékonyság nő. Bakteriális fertőzések (pl. Tüdőgyulladás, gastroenteritis, otitis media, urogenitális traktusfertőzések, sepsis) jellemzőek a fehérje-energia hiányának minden formájára. Fertőzés vezet az aktiválás a citokinek képződését, amelyek hozzájárulnak a anorexia, ami még nagyobb veszteséget az izomtömeg, és szignifikánsan csökkent a szérum albumin.

A csecsemőknél a marasmus éhséget, súlycsökkenést, növekedési retardációt, a bőr alatti zsír és izomtömeg elvesztését okozza. A bordák és az arc csontjai kitágulnak. A puha, vékony, "lógó" bőr ráncokat lóg.

A Kwashiorkort perifériás ödéma jellemzi. A gyomor kitágul, de nincs aszcites. A bőr száraz, vékony és ráncos; hiperpigmentálódik, repedésekké válik, majd kifejleszti hypopigmentációját, lazaságát és atrófiáját. A test különböző területeinek bőrét különböző időpontokban érintheti. A haj vékony, barna vagy szürke lesz. A fején levő haj könnyen leesik, végül ritkán keletkezik, de a szempillák haja is túlzottan megnő. Az alultápláltság és a megfelelő táplálkozás váltakozása azt eredményezi, hogy a haj megjelenése egy "csíkos zászló". A beteg gyermekek fáradhatatlanok lehetnek, de ingerlékenyek lehetnek, ha megpróbálnak keverni.

A teljes éhezés végzetes, ha 8-12 hétnél tovább tart. Így a fehérje-energia hiányára jellemző tüneteknek nincs ideje kifejlődni.

Elsődleges protein-energia elégtelenség

Az egész világon a primer fehérje-energiahiány főként a gyermekek és az idősek, vagyis azok körében fordul elő, akiknek korlátozott lehetősége van az élelmiszerek megszerzésére, bár az idős kor legáltalánosabb oka a depresszió. Ez a böjt, az orvosi éhezés vagy az anorexia következménye is lehet. Továbbá az ok lehet gyenge vagy kegyetlen bánásmód a gyermekek vagy az idősek körében.

A gyermekeknél a krónikus elsődleges fehérje-energia hiány három formában van: marasmus, kwashiorkor és egy olyan formában, amely mindkét jellegzetes jellemzője (marazmi kwashiorkor). A fehérje-energia hiányának formája a nem fehérje- és fehérjeforrások táplálékának arányától függ. A böjtölés az elsődleges protein-energia hiányának akut súlyos formája.

A Marasmus (más néven fehérje-energia hiányának száraz formája) súlyvesztést és izom- és zsírvesztést okoz. A fejlődő országokban az õrület a gyermekek legelterjedtebb fehérje-energia hiánya.

Kwasiorkhor (más néven nedves, duzzadt vagy vizenyős formában) társul korai elvételét egy idősebb gyermeket a mell, ami általában akkor történik, amikor egy gyermek születik, Jr., „rámenős”, a legidősebb gyermek a mell. Így a kwashiorkor gyermekek általában idősebbek, mint a marasmus. Kwasiorkhor is lehet a következménye, akut betegség, gyakran gastroenteritis vagy egyéb fertőzés (valószínűleg másodlagos, mivel a citokinek) gyermekeknél, akik már egy fehérje-energia alultápláltság. Az olyan táplálék, amely több fehérje hiányos, mint az energia, nagyobb valószínűséggel okozhat kwashiorkort, mint a marasmus. Kevésbé, mint a marasmus, a kwashiorkor általában a világ egyes régióira korlátozódik, például az afrikai, karibi és csendes-óceáni vidékekre. Ezeken a területeken az alapvető élelmiszerek (pl. Manióka, édesburgonya, zöld banán) a fehérje szegény és szénhidrátban gazdag. A kwashiorkor esetében a sejtmembránok permeabilitása nő, ami az intravaszkuláris folyadék és fehérje transzudizációját okozza, ami perifériás ödémahoz vezet.

A Marasmatikus kwashiorkort a marasmus és a kwashiorkor teljes tulajdonsága jellemzi. Az érintett gyermekek duzzadtak és több zsírt tartalmaznak a testben, mint a marasmus esetében.

A böjtölés a tápanyagok teljes hiányossága. Néha a böjt önkéntes (mint a vallásos böjt vagy neurogén anorexia idején), de általában külső tényezők (pl. Spontán körülmények, sivatagban) következnek.

Másodlagos fehérje-energia elégtelenség

Ez a típus általában az eredménye rendellenességek, amelyek a funkciója a gyomor-bélrendszer, leromlott fizikai betegségek és állapotok, amelyek növelik a metabolikus követelményeket (pl fertőzés, pajzsmirigy-túlműködés, Addison-kór, phaeochromocytoma, más endokrin rendellenességek, égések, trauma, műtét). Amikor cachexiás rendellenességek (például, az AIDS, a rák), és a veseelégtelenség katabolikus folyamatok képződéséhez vezet a feleslegben citokinek, ami viszont azt eredményezi, hogy az alultápláltság. A terminális stádium szívelégtelensége kardiális cachexiát okozhat - az alultápláltság súlyos formája, amelynek mortalitása különösen magas. A gyorsítószeres rendellenességek csökkenthetik az étvágyat vagy rontják a tápanyagok anyagcseréjét. Rendellenességek, amelyek gasztrointesztinális funkciót árthatnak emésztést (például hasnyálmirigy-elégtelenség), abszorpciós (például, enteritis, enteropátia), vagy adott esetben limfatikus szállítás tápanyagok (például, retroperitoneális fibrózis, Milroy betegség).

Kórélettan

A kiindulási anyagcsere-reakció az anyagcsere intenzitásának csökkenése. Az energia biztosítása érdekében a szervezet először "feloszlik" a zsírszöveteket. Azonban a belső szervek és az izmok is elkezdenek lebomlani, és tömegük csökken. A máj és a belek leginkább lefogynak, a szív és a vesék köztes helyzetben vannak, és az idegrendszer elveszíti a legkisebb súlyt.

A protein-energia hiányának diagnosztizálása

A diagnózis a kórelőzményen alapul, amikor egyértelműen nem megfelelő táplálékbevitel alakul ki. A nem megfelelő táplálkozás okát fel kell azonosítani, különösen a gyermekek esetében. A gyermekeknek és a serdülőknek mindig szem előtt kell tartaniuk a rossz bánásmód és az anorexia nervosa lehetőségét.

Az objektív felmérési adatok általában megerősítik a diagnózist. Laboratóriumi vizsgálatokra van szükség a másodlagos fehérje-energiahiány okainak azonosításához. A plazma szintek albumin, teljes száma limfociták, CD4 ⁺ T-sejtek és a válasz, hogy kután antigének segít meghatározni a súlyosságát alultápláltság vagy megerősítheti a diagnózist a határeset. Elvégzése mérése C-reaktív protein, vagy az oldható interleukin-2 receptor segíthet meghatározni az oka a nem kielégítő teljesítmény, ha nem világos, és ellenőrizze megsértése citokintermelést. Sokkal több eltérhetnek a normál értékek, például jellemző a csökkent hormonok szintjének, vitaminok, lipidek, koleszterin, prealbumin, az inzulin-szerű növekedési faktor-1, fibronektin és retinol-kötő fehérje. A kreatinin szintje és metil-hisztidin vizeletben lehet használni, mint értékelési szempontjai fokú izomtömeg-veszteséget. A fehérje katabolizmusa lelassul, a vizeletben a karbamid szintje is csökken. Ezeket az adatokat ritkán veszi figyelembe a kezelési taktika kiválasztásakor.

Más laboratóriumi vizsgálatok segítségével azonosíthatók a kezelést igénylő egyidejű rendellenességek. Meg kell határozni a szérum elektrolit szintjét, a karbamid- és kreatininszinteket, a BUN-ot, a glükózt, esetleg a Ca, Mg, foszfátot és Na-ot. A vércukor- és elektrolitszintek (különösen K, Ca, Mg, foszfát, néha Na) általában alacsonyak. A karbamid és kreatinin indikátorok, a BUN legtöbb esetben alacsony értéken maradnak, a veseelégtelenség kialakulásáig. Lehetőség van a metabolikus acidózis kimutatására. Általános vérvizsgálatot végeznek; rendszerint normálikus anémia (főleg fehérjehiány miatt) vagy mikrocitás anaemia (egyidejű vas-hiány miatt).

A fehérje-energia hiányosságának felmérésére használt mutatók

Indikátor	Norma	Egyszerű	Mérsékelt	Súly
Normál súly (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Testtömeg-index (BMI)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Tejsavóprotein (g / dL)	3.5-5.0	3,1-3,4	2,4-3,0	<2.4
Szérum transferrin (mg / dL)	220-400	201-219	150-200	<150
A limfociták teljes száma (mm 3-ben )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
A késleltetett típusú túlérzékenységi index	2	2	1	0

Időseknél a BMI <21 növelheti a halálozás kockázatát.

A késleltetett típusú túlérzékenységi index a bőrpróba által kimutatott keményedés mennyiségét mutatja a Candida sp. Vagy Trichophyton sp. Az induráció foka 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

A férgek és paraziták tojásainak ürülékének elemzését is végezzük, ha a hasmenés súlyos és nem reagál a kezelésre. Néha tanulmányozzuk vizeletvizsgálat, vizelettenyésztésen elvégzett bakteriológiai vizsgálat a vér, tuberkulin bőrteszt és mellkasröntgen diagnosztizálni rejtett fertőzések, mert az emberek az alultápláltság lehet késleltetett reakció a fertőzést.

[9], [10], [11]

A protein-energia hiányának megelőzése és kezelése

A protein-energia elégtelenség megakadályozásának legfontosabb stratégiája világszerte a szegénység csökkentése, a táplálkozás helyességének és az orvosi ellátás színvonalának tudatosítása.

A könnyű vagy mérsékelt fehérje-energiahiányt, beleértve a rövid távú böjtöt, kiegyensúlyozott étellel, lehetőleg orálisan kell kezelni. A folyékony orális táplálékkiegészítők (általában laktóz nélkül) alkalmazhatók, ha a szilárd ételeket nem lehet megfelelően emészteni. Hasmenés gyakran megnehezíti orális etetésére, mert az éhezés növeli a gyomor-bél érzékenységét és a penetráció a baktériumok a Peyer-plakkok, hozzájárulva fertőzéses hasmenés kockázatát. Ha a hasmenés nem szűnik meg (feltehetően azért, mert a tolerancia hiánya, hogy a laktózt), alapulnak keveréke joghurt, nem tej alapú, mert az emberek laktózintoleranciávai képes elviselni joghurt és más tejtermékek. A betegeknek szükségük van a multivitamin-kiegészítők kinevezésére is.

A súlyos fehérje-energiahiány vagy a hosszú távú böjtölés szabályos étrendi körülmények között stabil körülmények között történő kezelést igényel. A fő prioritások a víz és az elektrolit egyensúlyának és a fertőzések kezelésének megszüntetése. A következő lépés a macronutriensek orális vagy, ha szükséges, szondán keresztül történő feltöltése: nasogasztrikus (általában) vagy gyomor. A parenterális táplálkozást súlyos felszívódás esetén írják fel.

A testsúlygyarapodás során megjelenő tápanyagok bizonyos hiányosságainak orvoslására szükség lehet egy másik kezelésre. A mikrotápanyag-hiány elkerülése érdekében a betegeknek továbbra is a mikrotápanyagokat kell bevenni az ajánlott napi dózis (RDA) kétszerese (RDA), a gyógyulásig.

Gyerekek

A rendellenesség mögöttes patológiai állapotának kezelésére van szükség. A hasmenéses gyermekeknél a táplálás 24-48 óráig késleltethető a hasmenés súlyosbodásának elkerülése érdekében. Az etetés gyakran történik (6-12-szer naponta), de annak elkerülése érdekében, hogy a bél már kis mennyiségben (<100 ml) szoptasson. Az első héten az anyatej-helyettesítő tápszereket rendszerint növekvő mennyiségben adják; egy hét múlva 175 kcal / kg mennyiségben és 4 g fehérje / kg mennyiségben adhat teljes mennyiséget. Az RDA ajánlásait meghaladó kettős dózisú mikrotápanyagok kötelezőek, ezért a kereskedelmi multivitamin-kiegészítők használata ajánlott. 4 hét elteltével a tej formula helyettesíthető teljes tejjel, halolajjal és szilárd ételekkel, beleértve a tojásokat, a gyümölcsöket, a húsokat és az élesztőt.

A makronutriensek energiatartalmának eloszlása megközelítőleg: 16% fehérje, 50% zsír és 34% szénhidrát. Példaként 110 gramm sovány tejporpótlást, 100 g szacharózt, 70 g növényi olajat és 900 ml vizet adunk. Számos más tejformát is alkalmazhatunk (például teljes zsír friss tej, kukoricaolaj és maltodextrin). A tejkeverékekben használt száraz tejet vízzel hígítjuk.

Általában adalékanyagokat adnak a tejkeverékekhez: Md 0,4 meq / kg / nap intramuszkulárisan 7 napig; B-vitaminok kettős RDA, kapnak parenterálisan során az első 3 nap, általában vitamin, foszfor, cink, mangán, réz, jód, fluor, szelén és molibdén. Mivel a fehérje-energiahiányban szenvedő gyermekeknél a táplálék-vas felszívódása nehézkes, szájon vagy intramuszkulárisan kiegészítik. A szülőket a táplálkozási igényekről tanácsolják.

Felnőtteknél

Szükséges a fehérje-energia hiányával kapcsolatos rendellenességek megszüntetése. Például ha az AIDS vagy a rák a citokinek túlzott termeléséhez vezet, akkor a megestrol-acetát vagy a hidroxi-progeszteron javíthatja az élelmiszerek bevitelét. Mivel azonban ezek a szerek drasztikusan csökkentik a tesztoszteron termelést férfiaknál (esetleg az izomtömeg elvesztését okozzák), egyidejűleg tesztoszteront kell alkalmazni. Mivel ezek a gyógyszerek csökkenthetik a mellékvese funkciót, csak rövid idő alatt (<3 hónap) használhatók fel. A funkcionális korlátozásokkal rendelkező betegek esetében a kezelés legfontosabb pontja az élelmiszer-ellátás és az etetés támogatása.

Drugs, étvágy stimulánsok (cannabisextraktumot - dronabínolt), meg kell adni a betegeknek anorexia, ha nem egyértelmű, sem az okai a betegség, vagy a betegek végén élete, amikor anorexia rontja az életminőséget. Az anabolikus szteroidok van néhány pozitív hatása (például, a sovány testtömeg növekedését massza lehet funkcionális fejlesztések) betegeknél miatti cachexia veseelégtelenség és May idős betegeknél.

A fehérje-energia hiányának korrekciója a felnőtteknél általában hasonló a gyermekekénél. A legtöbb felnőtt számára az etetés nem késleltethető; ajánlott kis mennyiségű étel gyakori bevitel esetén. Lehetőség van a kereskedelmi forgalomban kapható tejkészítmények orális táplálására. A tápanyagokat 60 kcal / kg és 1,2-2 g protein / kg arányban adják meg. Ha folyékony szájon át adott étrend-kiegészítőket használnak szilárd ételekkel, akkor legalább 1 órával a bevétel előtt kell bevenni, hogy a fogyasztott szilárd élelmiszer mennyisége ne csökkenjen.

Az ápolási otthonba helyezett, fehérje-energia hiányos betegek kezelése számos körülményt igényel, beleértve a környezet változását (például az étkező vonzóbbá tétele); segítség a takarmányozásban; változások a táplálkozásban (például a táplálkozás fokozása és az étkezés közötti nagy kalóriatartalmú étrend-kiegészítők); depresszió és egyéb mögöttes rendellenességek kezelése; étvágyképző szerek, anabolikus szteroidok vagy ezek kombinációi. Súlyos dysphagia esetén a gasztrosztómiás táplálás hosszú távú használata elengedhetetlen; bár a demenciában szenvedő betegeknél való alkalmazása vitatható. A kézzelfogható előnyöket az ízléstelen étrend (pl. Alacsony só, cukorbetegség, alacsony koleszterin) visszautasítása okozza, mivel ezek a táplálkozás csökkentik az élelmiszerek bevitelét és súlyos fehérje-energiahiányt okozhatnak.

A protein-energia hiány kezelésének szövődményei

A protein-energia hiányának kezelése szövődményeket okozhat (táplálkozási szindróma), beleértve a folyadék túlterhelését, elektrolit hiányosságokat, hiperglikémiát, szívritmuszavarokat és hasmenést. A hasmenés általában enyhe, és egyedül halad; A súlyos PEN-ben szenvedő betegeknél azonban a hasmenés néha súlyos dehidrációt vagy halált okoz. A prosztóba való tápláláshoz használt hasmenés okai, mint például a szorbit, vagy a Clostridium difficile, ha egy beteg antibiotikus terápiát kap, speciális beavatkozások révén kiküszöbölhetők. A felesleges kalóriák fogyasztása miatt ritkán észlelhető az ozmotikus hasmenés, és csak akkor lehet okot okozni, ha a protein-energia elégtelenség egyéb okait kizárták.

Mivel a fehérje-energia hiánya súlyosbíthatja a szív- és a vesefunkciókat, a hidratáció növelheti a folyadék intravaszkuláris térfogatát. A kezelés csökkenti az extracelluláris K és Mg koncentrációját. A K vagy Mg csökkentése aritmiákat okozhat. A szénhidrát-metabolizmus aktiválása a kezelés alatt stimulálja az inzulin felszabadulását, ami a foszfát bejutását eredményezi a sejtekbe. A hipofoszfatémia izomgyengeséget, paresztéziát, bénulást, aritmiákat, kómát okozhat. Rendszeresen mérni kell a vérben lévő foszfátszint parenterális táplálással.

A kezelés folyamán az endogén inzulin hatástalanná válhat, ami hyperglykaemiához vezet. Ennek következménye lehet a kiszáradás és a hiperozmolaritás. Halálos kamrai ritmuszavarok alakulhatnak ki, amelyet a QT- intervallum növekedése jellemez .

[12], [13]

A fehérje-energia hiányának prognózisa

A gyermekeknél a letalitás 5-40% között változik. Az enyhe fehérje-energiahiányban szenvedő gyermekeknél és azoknál, akik intenzív terápiában részesültek, a halálozási arány alacsonyabb. A kezelés első napjaiban bekövetkezett halálozás általában az elektrolit hiányának, szepszisnek, hipotermiának vagy szívelégtelenségnek tulajdonítható. A tudat, a sárgaság, a petechia, a hyponatraemia és a perzisztáló hasmenés zavaros prognosztikai tünetek. Az apátia, az ödéma és az anorexia megszűnése kedvező tünetek. A gyorsabb felépülést egy kwashiorkor jelzi, mint a marasmus.

A mai napig nem állapították meg teljes mértékben, amelyhez a gyermekek hosszú távú fehérje-energia hiánya vezet. Néhány gyermek krónikus malabszorpciós szindrómát és hasnyálmirigy-elégtelenséget idéz elő. A kisgyermekek mérsékelt oligofrenia alakulhatnak ki, amely az iskolai életkorig fennmaradhat. Megfigyelhetőek az állandó kognitív rendellenességek, az időtartamtól, súlyosságtól és életkoruktól függően, amelyben a fehérje-energia hiányosság megkezdődött.

Felnőtteknél a fehérje-energia hiánya bonyolultá válhat és halálos kimenetelű (például a progresszív súlycsökkenés 10% -kal növeli a halálozási arányt az időseknél az ápolási otthonokban). Azon túlmenően, amikor a szervek vagy rendszerek hiánya alakul ki, a fehérje-energiahiány kezelése szinte mindig sikeres. Idős betegeknél a protein-energia hiány növeli a szövődmények és letalitás kockázatát sebészeti beavatkozások, fertőzések vagy más rendellenességek esetén.