Fehérje-energiahiány

A fehérje-energia alultápláltság, vagy fehérje-kalória alultápláltság, az összes makrotápanyag krónikus hiányából eredő energiadeficit. Általában számos mikrotápanyag hiányát is magában foglalja. A fehérje-energia alultápláltság lehet hirtelen és teljes (éhezés) vagy fokozatos. A súlyossága a szubklinikai tünetektől a nyilvánvaló kachexiáig (ödémával, hajhullással és bőrsorvadással) terjed, és több szerv és több rendszer elégtelensége is megfigyelhető. A diagnózis általában laboratóriumi vizsgálatokat foglal magában, beleértve a szérumalbumin-vizsgálatot is. A kezelés magában foglalja a folyadék- és elektrolithiány intravénás folyadékokkal történő korrigálását, majd a tápanyagok fokozatos, orális pótlását, ha lehetséges.

A fejlett országokban a fehérje-energia alultápláltság gyakori állapot az intézményben élő idős emberek körében (bár gyakran nincsenek is tudatában ennek), valamint az étvágyat csökkentő vagy a tápanyagok emésztését, felszívódását és anyagcseréjét rontó rendellenességekben szenvedő betegek körében. A fejlődő országokban a fehérje-energia alultápláltság gyakori azoknál a gyermekeknél, akik nem fogyasztanak elegendő kalóriát vagy fehérjét.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A fehérje-energia alultápláltság osztályozása és okai

A fehérje-energia alultápláltság lehet enyhe, közepes vagy súlyos. A stádiumot a beteg tényleges és becsült (ideális) testsúlya közötti, a magasságának megfelelő százalékos különbség meghatározásával határozzák meg, nemzetközi szabványok alapján (normális, 90-110%; enyhe fehérje-energia alultápláltság, 85-90%; közepes, 75-85%; súlyos, kevesebb, mint 75%).

A fehérje-energia alultápláltság lehet elsődleges vagy másodlagos. Az elsődleges fehérje-energia alultápláltságot a nem megfelelő tápanyagbevitel okozza, míg a másodlagos fehérje-energia alultápláltság különféle rendellenességek vagy gyógyszerek következménye, amelyek zavarják a tápanyagok hasznosulását.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A fehérje-energia alultápláltság tünetei

A mérsékelt fehérje-energia alultápláltság tünetei lehetnek általánosak (szisztémásak), vagy specifikus szerveket és rendszereket érinthetnek. Jellemző az apátia és az ingerlékenység. A beteg legyengül, a teljesítőképesség csökken. A kognitív képességek és néha a tudat is károsodnak. Átmeneti laktózhiány és achlorhydria alakul ki. Gyakori a hasmenés, amelyet súlyosbít a bél diszacharidázok, különösen a laktáz hiánya. Az ivarmirigyek szövetei atrófiásak. A PEM nőknél amenorrhoeát, férfiaknál és nőknél pedig libidócsökkenést okozhat.

A zsír- és izomtömeg-vesztés a PEM minden formájának közös jellemzője. A 30-40 napig böjtölő felnőtt önkénteseknél a súlycsökkenés jelentős volt (a kezdeti testsúly 25%-a). Ha a böjt hosszabb, a súlycsökkenés elérheti az 50%-ot felnőtteknél, és talán még többet gyermekeknél.

A felnőtteknél a kachexia leginkább azokon a területeken jelentkezik, ahol általában látható zsírlerakódások lennének. Az izmok térfogata csökken, a csontok pedig kidomborodnak. A bőr vékony, száraz, rugalmatlan, sápadt és hideg lesz. A haj száraz és könnyen hullik, megritkul. A sebgyógyulás károsodik. Idősebb betegeknél megnő a csípőtáji törések, felfekvések és trofikus fekélyek kockázata.

Akut vagy krónikus, súlyos fehérje-energia alultápláltság esetén a szív mérete és a perctérfogat csökken; a pulzusszám lelassul; a vérnyomás csökken. A légzésszám és a vitálkapacitás csökken. A testhőmérséklet csökken, ami néha halálhoz vezet. Ödéma, vérszegénység, sárgaság és petechiák alakulhatnak ki. Máj-, vese- vagy szívelégtelenség léphet fel.

A sejtes immunitás gyengül, a fertőzésekre való fogékonyság fokozódik. A bakteriális fertőzések (pl. tüdőgyulladás, gyomor-bélgyulladás, középfülgyulladás, urogenitális traktus fertőzései, szepszis) a fehérje-energia alultápláltság minden formájára jellemzőek. A fertőzések a citokintermelés aktiválódásához vezetnek, ami súlyosbítja az étvágytalanságot, ami még nagyobb izomtömeg-vesztést és a szérumalbuminszint jelentős csökkenését eredményezi.

Csecsemőknél a marazmus éhséget, fogyást, növekedési retardációt, a bőr alatti zsír és az izomtömeg elvesztését okozza. A bordák és az arccsontok kiállnak. A laza, vékony, "lógó" bőr redőkben lóg.

A kwashiorkort perifériás ödéma jellemzi. A has kidudorodó, de hasvíz nincs. A bőr száraz, vékony és ráncos; hiperpigmentálttá, repedezetté, majd hipopigmentálttá, lazává és sorvadássá válik. A test különböző területeinek bőre különböző időpontokban érintett lehet. A haj elvékonyodik, barnává vagy őszülni kezd. A fejbőr szőrzete könnyen kihullik, végül megritkul, de a szempillák akár túlzottan is megnőhetnek. Az alultápláltság és a nem megfelelő táplálkozás váltakozása a haj "csíkos zászló" megjelenését eredményezi. Az érintett gyermekek apátiásak lehetnek, de ingerlékenyek lesznek, ha megmozdulnak.

A teljes éhezés halálos kimenetelű, ha 8-12 hétnél tovább tart. Így a fehérje-energiahiányra jellemző tüneteknek nincs idejük kialakulni.

Elsődleges fehérje-energia alultápláltság

Világszerte az elsődleges fehérje-energia alultápláltság főként gyermekeknél és időseknél fordul elő, azaz azoknál, akiknek korlátozottak a lehetőségük az élelem megszerzésére, bár időskorban a leggyakoribb ok a depresszió. Lehet böjtölés, terápiás éhezés vagy étvágytalanság következménye is. Oka lehet a gyermekekkel vagy az idősekkel való rossz (kegyetlen) bánásmód is.

Gyermekeknél a krónikus primer fehérje-energia alultápláltságnak három formája van: marasmus, kwashiorkor, és egy olyan forma, amely mindkettő jellemzőit hordozza (marasmikus kwashiorkor). A fehérje-energia alultápláltság formája az étrendben lévő nem fehérje és fehérje alapú energiaforrások arányától függ. Az éhezés a primer fehérje-energia alultápláltság akut, súlyos formája.

A marasmus (más néven száraz fehérje-energia alultápláltság) súlyvesztést, valamint az izom- és zsírraktárak sorvadását okozza. A fejlődő országokban a marasmus a fehérje-energia alultápláltság leggyakoribb formája a gyermekeknél.

A kwashiorkor (más néven nedves, puffadt vagy ödémás forma) az idősebb gyermek idő előtti elválasztásával jár, ami jellemzően a fiatalabb gyermek születésekor következik be, "eltolva" az idősebb gyermeket a melltől. Így a kwashiorkorban szenvedő gyermekek általában idősebbek, mint a marasmusban szenvedők. A kwashiorkor akut betegség, gyakran gyomor-bélhurut vagy más fertőzés (valószínűleg másodlagos, a citokintermelés miatt) következménye is lehet olyan gyermekeknél, akiknél már eleve fehérje-energia alultápláltság áll fenn. A fehérje-, mint energiahiányosabb étrend nagyobb valószínűséggel okozhat kwashiorkort, mint marasmust. A marasmusnál ritkább kwashiorkor általában a világ bizonyos régióira korlátozódik, például a vidéki Afrika, a Karib-térség és a csendes-óceáni szigetek területére. Ezeken a területeken az alapvető élelmiszerek (pl. manióka, édesburgonya, zöld banán) alacsony fehérjetartalmúak és magas szénhidráttartalmúak. Kwashiorkor esetén a sejtmembránok permeabilitása megnő, ami az intravaszkuláris folyadék és fehérje átszivárgását okozza, ami perifériás ödémához vezet.

A marasmatikus kwashiorkort a marasmus és a kwashiorkor együttes jellemzői jellemzik. Az érintett gyermekek ödémásak és testükben több zsír található, mint a marasmusban szenvedőknél.

A böjtölés a tápanyagok teljes hiányát jelenti. Néha a böjtölés önkéntes (mint például a vallási böjtölés vagy a neurogén anorexia során), de általában külső tényezők okozzák (például természeti katasztrófák, sivatagi tartózkodás).

Másodlagos fehérje-energia alultápláltság

Ez a típus általában a gyomor-bélrendszeri működést befolyásoló rendellenességekből, kacheksziás rendellenességekből és az anyagcsere-igényt növelő állapotokból (pl. fertőzések, pajzsmirigy-túlműködés, Addison-kór, feokromocitóma, egyéb endokrin rendellenességek, égési sérülések, trauma, műtét) ered. Kacheksziás rendellenességek (pl. AIDS, rák) és veseelégtelenség esetén a katabolikus folyamatok felesleges citokinek képződéséhez vezetnek, ami viszont alultápláltsághoz vezet. A végstádiumú szívelégtelenség szív eredetű kachexiát okozhat, amely az alultápláltság súlyos formája, és különösen magas halálozási aránnyal jár. A kacheksziás rendellenességek csökkenthetik az étvágyat vagy ronthatják a tápanyag-anyagcserét. A gyomor-bélrendszeri működést befolyásoló rendellenességek ronthatják az emésztést (pl. hasnyálmirigy-elégtelenség), a felszívódást (pl. enteritis, enteropátia) vagy a tápanyagok nyiroktranszportját (pl. retroperitoneális fibrózis, Milroy-kór).

Patofiziológia

A kezdeti anyagcsere-reakció az anyagcsere intenzitásának csökkenése. Az energiatermeléshez a szervezet először a zsírszövetet „bontja le”. Ezután azonban a belső szervek és az izmok is elkezdenek lebomlani, tömegük csökken. A máj és a belek „veszítik” a legtöbb súlyt, a szív és a vesék köztes helyzetben vannak, az idegrendszer pedig a legkevesebbet.

Fehérje-energia alultápláltság diagnózisa

A diagnózis a klinikai kórtörténeten alapul, amelyben egyértelműen megállapítható a nem megfelelő táplálékfelvétel. Azonosítani kell a nem megfelelő táplálékfelvétel okát, különösen gyermekeknél. Gyermekek és serdülők esetében figyelembe kell venni a bántalmazás és az anorexia nervosa lehetőségét.

A fizikális vizsgálat eredményei általában megerősíthetik a diagnózist. Laboratóriumi vizsgálatokra van szükség a másodlagos fehérje-energia alultápláltság okának azonosításához. A plazma albumin, a teljes limfocitaszám, a CD4 ⁺ T-limfocitaszám és a bőr antigénválaszának mérése segíthet meghatározni a fehérje-energia alultápláltság súlyosságát, vagy határesetekben megerősíteni a diagnózist. A C-reaktív protein vagy az oldható interleukin-2 receptor szintjének mérése segíthet a malnutríció okának azonosításában, amikor az nem egyértelmű, és a kóros citokintermelés megerősítésében. Számos további paraméter eltérhet a normál értékektől: például gyakori a hormonok, vitaminok, lipidek, koleszterin, prealbumin, inzulinszerű növekedési faktor-1, fibronektin és retinol-kötő fehérje szintjének csökkenése. A vizelet kreatinin- és metilhisztidinszintje kritériumként szolgálhat az izomsorvadás mértékének felmérésére. Ahogy a fehérje-katabolizmus lassul, a vizelet karbamidszintje is csökken. Ezeket az adatokat ritkán veszik figyelembe a kezelési stratégia kiválasztásakor.

Más laboratóriumi vizsgálatok feltárhatnak olyan kapcsolódó rendellenességeket, amelyek kezelést igényelnek. Mérni kell a szérum elektrolitokat, a vér karbamid- és kreatininszintjét, a karbamid-nitrátot (BUN), a glükózt, és esetleg a Ca, Mg, foszfát és Na szintet. A vércukor- és elektrolitszint (különösen a K, Ca, Mg, foszfát és néha a Na szint) általában alacsony. A BUN, a vér karbamid- és kreatininszintje a legtöbb esetben alacsony marad, amíg veseelégtelenség nem alakul ki. Metabolikus acidózis is kimutatható. Teljes vérképet végeznek; általában normocitás vérszegénység (elsősorban fehérjehiány miatt) vagy mikrocitás vérszegénység (egyidejű vashiány miatt) van jelen.

A fehérje-energia alultápláltság súlyosságának felmérésére használt mutatók

Indikátor	Norma	Könnyen	Mérsékelt	Nehéz
Normál testsúly (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Testtömegindex (BMI)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Tejsavófehérje (g/dl)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Szérum transzferrin (mg/dl)	220-400	201-219	150-200	< 150
Teljes limfocitaszám ( mm3 -ben )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Késleltetett típusú túlérzékenységi index	2	2	1	0

Időseknél a 21-nél alacsonyabb BMI növelheti a halálozás kockázatát.

A késleltetett típusú túlérzékenységi index a Candida vagy Trichophyton fajokból származó gyakori antigénnel végzett bőrpróba során kimutatott induratio nagyságát mutatja. Az induratio foka 0 - < 0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 - > 1,0 cm.

Súlyos hasmenés esetén, ha nem reagál a kezelésre, székletvizsgálatot is végeznek féregpeték és paraziták kimutatására. Néha vizeletvizsgálatot, vizelettenyésztést, vérvételt, tuberkulin tesztet és mellkasröntgent végeznek a lappangó fertőzések diagnosztizálására, mivel a fehérje-energia alultápláltságban szenvedőknél késleltetetten reagálhatnak a fertőzésekre.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fehérje-energia alultápláltság megelőzése és kezelése

Globálisan a fehérje-energia alultápláltság megelőzésének legfontosabb stratégiája a szegénység csökkentése, a táplálkozási ismeretek fejlesztése és az egészségügyi ellátás javítása.

Az enyhe vagy közepes fehérje-energia alultápláltságot, beleértve a rövid távú éhezést is, kiegyensúlyozott, lehetőleg szájon át szedhető étrenddel kezelik. Folyékony, szájon át szedhető táplálékkiegészítők (általában laktózmentesek) alkalmazhatók, ha a szilárd ételek nem emészthetők meg megfelelően. A hasmenés gyakran bonyolítja a szájon át történő táplálást, mivel az éhezés növeli a gyomor-bélrendszer érzékenységét, és lehetővé teszi a baktériumok bejutását a Peyer-plakkokba, elősegítve a fertőző hasmenést. Ha a hasmenés továbbra is fennáll (feltehetően laktóz intolerancia miatt), joghurt alapú, nem pedig tej alapú tápszereket adnak, mivel a laktóz intoleráns egyének tolerálhatják a joghurtot és más erjesztett tejtermékeket. A betegeknek multivitamin-kiegészítőkre is szükségük van.

A súlyos fehérje-energia alultápláltság vagy a hosszan tartó éhezés kontrollált diétával történő fekvőbeteg-kezelést igényel. A fő prioritások a víz- és elektrolit-egyensúlyhiány korrekciója és a fertőzések kezelése. A következő lépés a makrotápanyagok szájon át vagy szükség esetén szondán keresztüli pótlása: nazogasztrikus (általában) vagy gyomorszondán keresztül. Súlyos felszívódási zavar esetén parenterális táplálást írnak elő.

Egyéb kezelésekre is szükség lehet a testsúlynövekedéssel nyilvánvalóvá váló specifikus tápanyaghiányok korrigálására. A mikrotápanyag-hiányok elkerülése érdekében a betegeknek a javasolt napi bevitel (RDA) körülbelül kétszeresének megfelelő dózisban kell folytatniuk a mikrotápanyagok szedését a gyógyulásig.

Gyermekeknél

Az alapbetegségeket kezelni kell. Hasmenéses gyermekeknél az etetést 24-48 órával el lehet halasztani, hogy elkerüljük a hasmenés súlyosbodását. Az etetéseknek gyakorinak kell lenniük (naponta 6-12 alkalommal), de kis mennyiségben (<100 ml), hogy elkerüljük a bél amúgy is korlátozott felszívóképességének károsodását. Az első héten a kiegészítő tápszert általában fokozatosan növekvő mennyiségben adják; egy hét után teljes, 175 kcal/kg-os és 4 g fehérje/kg-os mennyiség adható. A mikrotápanyagokból a napi ajánlott bevitel kétszerese elengedhetetlen, és a kereskedelmi forgalomban kapható multivitamin-kiegészítők ajánlottak. 4 hét elteltével a tápszer helyettesíthető teljes tejjel, halolajjal és szilárd élelmiszerekkel, beleértve a tojást, a gyümölcsöket, a húst és az élesztőt.

A makrotápanyagok energiaeloszlása körülbelül 16% fehérje, 50% zsír és 34% szénhidrát kell, hogy legyen. Példaként sovány tehéntejpor (110 g), szacharóz (100 g), növényi olaj (70 g) és víz (900 ml) kombinációját használjuk. Sok más tejkeverék is használható (pl. teljes zsírtartalmú friss tej kukoricaolajjal és maltodextrinnel). A tejkeverékekben használt száraz tejet vízzel hígítjuk.

A tejkészítményekhez általában kiegészítőket adnak: Md 0,4 meq/kg/nap intramuszkulárisan 7 napig; B-vitaminok az ajánlott napi mennyiség kétszeresében, parenterálisan adva az első 3 napban, általában A-vitaminnal, foszforral, cinkkel, mangánnal, rézzel, jóddal, fluorral, molibdénnel és szelénnel együtt. Mivel a B-fehérje-energiahiányos gyermekeknél az étrendi vas felszívódása nehézkes, azt szájon át vagy intramuszkulárisan kiegészítőként írják fel. A szülőket tájékoztatják a táplálkozási igényekről.

Felnőtteknél

A fehérje-energia alultápláltsággal összefüggő rendellenességeket kezelni kell. Például, ha az AIDS vagy a rák túlzott citokintermelést eredményez, a megestrol-acetát vagy a hidroprogeszteron javíthatja a táplálékfelvételt. Mivel azonban ezek a gyógyszerek drámaian csökkentik a tesztoszterontermelést a férfiaknál (ami izomvesztést okozhat), a tesztoszteront egyidejűleg kell alkalmazni. Mivel ezek a gyógyszerek mellékvese-alulműködést okozhatnak, csak rövid ideig (<3 hónap) szabad alkalmazni őket. Funkcionális korlátozottsággal küzdő betegeknél az otthon kiszállított étkezés és az táplálási segítség kulcsfontosságú a kezelésben.

Étvágygerjesztőket (hasis kivonat - dronabinol) kell adni anorexiás betegeknek, ha betegségük oka nem egyértelmű, illetve az élet utolsó éveiben lévő betegeknek, ha az anorexia rontja az életminőségüket. Az anabolikus szteroidoknak van néhány jótékony hatásuk (pl. megnövekedett sovány testtömeg, esetleg funkcionális javulás) veseelégtelenség miatt kachexiás betegeknél, és esetleg idős betegeknél.

A fehérje-energia alultápláltság korrekciójának alapelvei felnőtteknél általában hasonlóak a gyermekeknél alkalmazottakhoz. A legtöbb felnőtt esetében az etetést nem szabad késleltetni; gyakran, kis mennyiségű étel fogyasztása ajánlott. Kereskedelmi forgalomban kapható szájon át szedhető tápszer is használható. A tápanyagokat 60 kcal/kg és 1,2-2 g fehérje/kg mennyiségben adják be. Ha folyékony, szájon át szedhető táplálékkiegészítőket használnak szilárd étellel együtt, azokat legalább 1 órával a szilárd étel fogyasztása előtt kell bevenni, hogy a bevitt szilárd étel mennyisége ne csökkenjen.

Az idősek otthonába felvett, fehérje-energia alultápláltságban szenvedő betegek kezelése számos intézkedést igényel, beleértve a környezet megváltoztatását (pl. az étkező vonzóbbá tétele); az etetésben való segítséget; az étrend módosítását (pl. fokozott táplálékbevitel és kalóriapótlás az étkezések között); a depresszió vagy más mögöttes rendellenességek kezelését; valamint étvágygerjesztők, anabolikus szteroidok vagy ezek kombinációjának alkalmazását. Súlyos dysphagiában szenvedő betegeknél elengedhetetlen a gasztrosztómiás szonda hosszú távú használata tápláláshoz; bár alkalmazása demenciában szenvedő betegeknél vitatott. Az ízletesnek nem mondható terápiás diéták (pl. alacsony sótartalmú, diabéteszes, alacsony koleszterintartalmú) elkerülése is előnyös, mivel ezek a diéták csökkentik a táplálékbevitelt, és súlyos fehérje-energia alultápláltságot okozhatnak.

A fehérje-energia alultápláltság kezelésének szövődményei

A fehérje-energia alultápláltság kezelése szövődményeket (újratáplálási szindróma) okozhat, beleértve a folyadék túlterhelést, az elektrolithiányt, a hiperglikémiát, a szívritmuszavarokat és a hasmenést. A hasmenés általában enyhe és magától elmúlik; azonban súlyos PEM-ben szenvedő betegeknél a hasmenés esetenként súlyos kiszáradást vagy halált okoz. A hasmenés okai, mint például a szondatáplálás során alkalmazott szorbitol vagy a Clostridium difficile, ha a beteg antibiotikum-terápiát kapott, specifikus beavatkozásokkal kezelhetők. A túlzott kalóriabevitel miatti ozmotikus hasmenés ritka felnőtteknél, és csak akkor szabad figyelembe venni, ha a PEM egyéb okait kizárták.

Mivel a fehérje-energia alultápláltság károsíthatja a szív- és vesefunkciót, a hidratáció az intravaszkuláris folyadéktérfogat növekedését okozhatja. A kezelés csökkenti az extracelluláris K és Mg koncentrációját is. A K vagy Mg csökkenése aritmiákat okozhat. A szénhidrát-anyagcsere aktiválódása a kezelés során serkenti az inzulin felszabadulását, ami a foszfát sejtekbe jutásához vezet. A hipofoszfatémia izomgyengeséget, paresztéziát, bénulást, aritmiákat és kómás állapotokat okozhat. Parenterális táplálás során a vér foszfátszintjét rendszeresen mérni kell.

A kezelés során az endogén inzulin hatástalanná válhat, ami hiperglikémiához vezethet. Ez dehidratációt és hiperozmolaritást eredményezhet. Halálos kimenetelű kamrai aritmiák alakulhatnak ki, amelyeket a QT-intervallum megnyúlása jellemez.

[ 12 ], [ 13 ]

A fehérje-energia alultápláltság prognózisa

Gyermekeknél a halálozási arány 5 és 40% között mozog. A halálozási arány alacsonyabb enyhe fehérje-energia alultápláltságban szenvedő gyermekeknél és az intenzív ellátásban részesülőknél. A kezelés első napjaiban bekövetkező halál oka általában elektrolithiány, szepszis, hipotermia vagy szívelégtelenség. A tudatzavar, a sárgaság, a petechiák, a hiponatrémia és a tartós hasmenés baljós prognosztikai jelek. Az apátia, az ödéma és az étvágytalanság megszűnése kedvező jelek. A felépülés kwashiorkor esetén gyorsabb, mint marasmus esetén.

A mai napig nem teljesen tisztázott, hogy a hosszú távú fehérje-energia alultápláltság milyen következményekkel jár a gyermekeknél. Egyes gyermekeknél krónikus felszívódási zavar szindróma és hasnyálmirigy-elégtelenség alakul ki. A kisgyermekeknél mérsékelt mentális retardáció alakulhat ki, amely iskoláskorig fennmaradhat. Állandó kognitív károsodás figyelhető meg, a fehérje-energia alultápláltság időtartamától, súlyosságától és a kezdeti életkortól függően.

Felnőtteknél a fehérje-energia alultápláltság morbiditáshoz és mortalitáshoz vezethet (például a progresszív fogyás 10%-kal növeli a mortalitást az idősek otthonában). Hacsak nem alakul ki szerv- vagy rendszerleállás, a fehérje-energia alultápláltság kezelése szinte mindig sikeres. Idős betegeknél a fehérje-energia alultápláltság növeli a műtétek, fertőzések vagy egyéb rendellenességek szövődményeinek és mortalitásának kockázatát.