Mesterséges táplálkozás és tápszerek

Sok alultáplált beteg mesterséges táplálásra szorul, amelynek célja a sovány testtömeg növelése. Az orális táplálás nehézséget okoz az anorexiás betegeknek vagy azoknak, akiknek problémáik vannak a táplálékbevitellel, az emésztéssel és a felszívódással. Különböző viselkedési megközelítések, beleértve az evésért járó jutalmazást, az ételek melegítését vagy fűszerezését, a kedvenc vagy nagyon ízletes ételek elkészítését, minden elfogyasztott kis adag ösztönzését, az étkezési terv közös kidolgozását és az etetésben való segítséget, néha nagyon hatékonyak lehetnek.

Ha a viselkedési megközelítések hatástalanok, akkor mesterséges táplálás javasolt: orális, enterális szonda, parenterális táplálás. A mesterséges táplálást nem írják fel haldokló betegeknek vagy súlyos demenciában szenvedő betegeknek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Élelmiszerigény előrejelzése

A tápanyagszükséglet képletekkel előre jelezhető, vagy indirekt kalorimetriával mérhető. A teljes energiafelhasználást (TEE) és a fehérjeszükségletet általában kiszámítják. A TEE-t általában a beteg súlya, aktivitási szintje és anyagcsere-aktivitása (anyagcsere-igény) alapján határozzák meg; a TEE 25 kcal/kg/naptól változik ülő életmódot folytató, nem stresszes egyéneknél, és 40 kcal/kg/napig kritikus állapotú egyéneknél. A TEE az alap energiafelhasználásból (BEE, általában a TEE körülbelül 70%-a), a tápanyagok metabolizálására felhasznált energiából (a TEE 10%-a) és a fizikai aktivitásra fordított energiából (a TEE 20%-a) tevődik össze. Az alultápláltság akár 20%-kal is csökkentheti a TEE-t. Az anyagcsere-igényt növelő állapotok (kritikus betegség, fertőzés, gyulladás, trauma, műtét) növelhetik a TEE-t, de ritkán több mint 50%-kal.

A Harris-Benedict egyenlet lehetővé teszi a BZE becslését:

Férfiak: kcal/nap = 66 + [13,7 testsúly (kg)] + + [5 testmagasság (cm)] - (6,8 éves kor)

Nők: kcal/nap = 665 + [9,6 testsúly (kg)] + [1,8 magasság (cm)] - (4,7 éves kor)

Az REE becsülhető úgy is, hogy az ülő életmódot folytató egyének esetében körülbelül 10%-ot, kritikus állapotú egyének esetében pedig akár 40%-ot is hozzáadunk az REE-hez.

Egészséges egyének számára a napi fehérjeszükséglet 0,8 g/kg. Azonban anyagcsere-stresszel vagy veseelégtelenséggel küzdő betegek, valamint idősek esetében ez magasabb lehet.

Az EER mérhető indirekt kalorimetriával, anyagcsere-kamra (egy zárt visszalégző rendszer, amely a teljes CO2-termelés alapján határozza meg az energiafelhasználást ₎ segítségével. Az anyagcsere-kamra speciális szakértelmet igényel, és nem mindig áll rendelkezésre. A kalorimetria az energiafelhasználás monitorozására is használható.

Hozzávetőleges napi fehérjebevitel felnőtteknek

Állami	Szükséglet (g/kg ideális testsúly/nap)
Norma	0,8
70 év felettiek	1.0
Veseelégtelenség dialízis nélkül	0,8-1,0
Veseelégtelenség dialízissel	1,2-1,5
Anyagcsere-stressz (kritikus állapot, trauma, égési sérülések, műtét)	1,0–1,8

A mesterséges táplálásra adott válasz értékelése

Nincs „aranystandard” ennek a válasznak a felmérésére. A sovány testtömeg, a testtömegindex (BMI), a testösszetétel-elemzés és a testzsír-eloszlás hasznos lehet. A nitrogénegyensúly, a bőr antigénválaszának mérése, az izomerő mérése és az indirekt kalorimetria szintén alkalmazható.

A nitrogénegyensúly, amely a fehérjeszükséglet és -ellátás közötti egyensúlyt tükrözi, a nitrogénbevitel és a nitrogénkiválasztás közötti különbség. A pozitív egyensúly (azaz több bevitel, mint veszteség) megfelelő bevitelt jelez. A pontos mérés nem kivitelezhető, de hasznos a mesterséges táplálásra adott válasz felmérésében. A becsült nitrogénveszteség a vizelettel történő nitrogénveszteségből (a megfelelően gyűjtött 24 órás vizeletminta karbamid-nitrogéntartalmából számítva), a székletveszteségből (1 g/nap, ha volt széklet; hagyja ki, ha nem volt széklet), valamint egyéb nem mért veszteségekből (3 g) áll.

A bőr antigénjeire adott válasz (késleltetett típusú túlérzékenységi index) gyakran normalizálódik, ha az alultáplált beteg pozitívan reagál a parenterális táplálásra (az megfelelő számára). Azonban más tényezők is befolyásolhatják a bőr antigénjeire adott választ.

Az izomerő közvetve tükrözi a test izomtömegének növekedését. Mérhető kvantitatívan (tenyérszorító erő dinamometriával) vagy elektrofiziológiailag (általában az ulnáris ideg elektródával történő stimulálásával).

A szérumfehérjék szintjének meghatározása, különösen a rövid életűeké: prealbumin, retinol-kötő fehérje és transzferrin, segít a mesterséges táplálásra adott válasz felmérésében.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enterális szondatáplálás

Ezt a táplálási típust olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek működő gyomor-bél traktusuk van, de akik nem tudnak elegendő tápanyagot szájon át bevinni, mert magas energia- és fehérjeszükségletük van, vagy nem hajlandóak vagy nem hajlandók szájon át táplálkozni. Az enterális táplálás a parenterális táplálással ellentétben segít fenntartani a gyomor-bél traktus szerkezetét és működését; olcsóbb is, és valószínűleg kevesebb szövődményt okoz.

Specifikus javallatok közé tartozik a hosszan tartó anorexia, a súlyos PEM, a kóma, a tudatzavar, a májelégtelenség, a fej-, nyaki vagy neurológiai trauma miatti étkezési képtelenség, valamint az anyagcsere-stresszt okozó kritikus állapotok (pl. égési sérülések). Egyéb javallatok közé tartozik a súlyosan beteg vagy alultáplált betegek bélrendszerének előkészítése műtétre, a tartós enterostomia lezárása, a rövidbél szindróma masszív bélreszekció után, vagy olyan rendellenességek, amelyek felszívódási zavart okozhatnak (pl. Crohn-betegség).

Módszer és technika. Ha a szondatáplálás 6 hétnél rövidebb ideig tart, általában kis kaliberű, puha, szilikonból vagy poliuretánból készült nazogasztrikus vagy nazoenterikus (pl. nasoduodenális) szondát használnak. Ha az orr sérülése vagy deformációja megnehezíti a szonda orrba helyezését, orogasztrikus vagy oroenterikus szondát helyeznek be.

A 6 hétnél hosszabb szondatápláláshoz általában gasztrosztómia vagy jejunosztómia szükséges a szonda behelyezéséhez. A szondát általában endoszkóposan, sebészeti úton vagy röntgenfelvételen helyezik be. A választás az orvos képességeitől és a beteg preferenciájától függ. A jejunosztómiás szondák olyan betegek számára alkalmasak, akiknél a gasztrosztómia ellenjavallt (pl. gasztrektómia, jejunum feletti bélelzáródás). Azonban legalább akkora (bár sokan kisebbnek gondolják) kockázatot jelentenek a tracheobronchiális aspirációra, mint a gasztrosztómia. A jejunosztómiás szondák könnyen kimozdulhatnak, és általában csak fekvőbetegeknél alkalmazzák őket.

A táplálószonda sebészeti behelyezése különösen akkor alkalmas, ha endoszkópos és radiográfiai elhelyezés nem áll rendelkezésre, technikailag lehetetlen vagy veszélyes (pl. bélcsavarodás esetén). Nyílt laparotomia vagy laparoszkópia alkalmazható.

Tápanyagkeverékek

A gyakran használt folyékony tápanyag-formulák közé tartoznak a tápanyagmodulok (standard tápanyagcsomagok) és a polimer vagy más speciális tápanyag-formulák.

A tápanyagmodulok kereskedelmi forgalomban kapható termékek, amelyek csak egyetlen tápanyagot tartalmaznak: fehérjét, zsírt vagy szénhidrátot. A tápanyagmodulok önmagukban is alkalmazhatók egy adott hiányosság kezelésére, vagy más tápanyag-formulákkal kombinálva teljes mértékben kielégíthetik a táplálkozási igényeket.

A polimer tápszerek (beleértve a homogenizált és a kereskedelmi forgalomban kapható laktózmentes vagy tejalapú tápszereket) kereskedelmi forgalomban kaphatók, és teljes értékű, kiegyensúlyozott étrendet biztosítanak. Használhatók rutinszerű szájon át vagy szondán keresztüli tápláláshoz. A fekvőbetegeknél használt laktózmentes tápszerek általában polimer tápszerek. A tejalapú tápszerek azonban ízletesebbek, mint a laktózmentesek. A laktózintoleranciában szenvedő betegek tolerálhatják a tejalapú tápszereket, ha lassan és folyamatosan adják be őket.

Hidrolizált fehérjét vagy néha aminosav-keverékeket alkalmaznak azoknál a betegeknél, akiknek nehézségeik vannak az összetett fehérjék emésztésével. Ezek a tápszerek azonban drágák és általában szükségtelenek. A hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegek többsége, ha enzimeket kap, és a felszívódási zavarban szenvedő betegek többsége képes megemészteni az összetett fehérjéket.

Más speciális tápszerek (pl. magas kalóriatartalmú, magas fehérjetartalmú tápszerek folyadékhiányos betegek számára; rostban gazdag tápszerek székrekedésben szenvedő betegek számára) is hasznosak lehetnek.

Alkalmazás. A betegeknek az enterális táplálás során, majd azt követően még 2 órán át meg kell emelniük az ágy fejrészét 30-45 fokos szögben. A szondatáplálást naponta többször bólusokban vagy folyamatos infúzióban adják. A bólustáplálást azoknak a betegeknek írják fel, akik nem tudnak folyamatosan egyenesen ülni. Folyamatos infúzióra van szükség, ha a bólustáplálás hányingert okoz; ez a módszer csökkentheti a hasmenés és az aspiráció valószínűségét.

A bólusztáplálás során a teljes napi mennyiséget 4-6 részre osztják, amelyeket egy fecskendővel ellátott szondán keresztül vagy egy felfüggesztett zsákból gravitációs infúzióval adnak be. Etetés után a szondát vízzel öblítik át az eltömődés elkerülése érdekében.

Mivel a nazogasztrikus vagy nazoduodenális szondán keresztüli táplálás kezdetben gyakran hasmenést okoz, a táplálást általában kis mennyiségű hígított készítménnyel kezdik, amelyet addig növelnek, amíg a beteg tolerálja. A legtöbb tápszer 0,5, 1 vagy 2 kcal/ml-t tartalmaz. A táplálást gyakran 0,5 kcal/ml oldattal (amelyet egy kereskedelmi forgalomban kapható 1 kcal/ml oldat 50%-os hígításával készítenek) kezdik 50 ml/h sebességgel. Alternatív megoldásként 1 kcal/ml oldatot is lehet adni 25 ml/h sebességgel. Ezek az oldatok általában nem biztosítanak elegendő vizet, különösen akkor, ha hányás, hasmenés, izzadás vagy láz fokozott vízveszteséggel jár. További vizet adnak bólusban a szondán keresztül vagy intravénásan. Néhány nap elteltével a sebesség vagy a koncentráció növelhető, hogy 50 ml/h vagy nagyobb sebességgel 1 kcal/ml oldatot kapjunk az energia- és vízigény kielégítése érdekében. A jejunostomiás szondán keresztüli tápláláshoz a gyógyszer még nagyobb hígítása és kisebb térfogatok szükségesek. A táplálást általában < 0,5 kcal/ml koncentrációval és 25 ml/h sebességgel kezdik. Néhány nap elteltével a koncentrációk és a térfogatok növelhetők, hogy végül kielégítsék az energia- és vízigényt. A beteg által tolerálható maximum jellemzően 0,8 kcal/ml 125 ml/h sebességgel 2400 kcal/nap dózis mellett.

Komplikációk

A szövődmények gyakoriak és súlyosak is lehetnek. A csövek, különösen a nagyok, szöveteróziót okozhatnak az orrban, a torokban vagy a nyelőcsőben. Néha arcüreggyulladás is kialakulhat. A sűrű (viszkózus) oldatok vagy tabletták elzárhatják a csövek, különösen a kicsik lumenét. Ez az elzáródás néha hasnyálmirigy-enzimeket tartalmazó oldat vagy más kereskedelmi forgalomban kapható termékek adagolásával megszüntethető.

A csövek, különösen a jejunostomiás csövek, kimozdulhatnak a helyükről. Sokkal nehezebb egy szondát kicserélni, és a szövődmények nagyobb valószínűséggel fordulnak elő, ha a szondát invazív módon helyezték be, mint non-invazív módon.

A nazogasztrikus csövek intrakraniálisan elmozdulhatnak, ha a cribriform lemezt súlyos arccsontsérülés károsítja. A nazogasztrikus vagy orogasztrikus csövek elmozdulhatnak a tracheobronchiális fában, ami köhögést és öklendezést okozhat érzékeny betegeknél. A tracheobronchiális elmozdulás kevés tünetet okozhat eldugult betegeknél. Ha a tracheobronchiális elmozdulást nem ismerik fel, az étel bejuthat a tüdőbe, tüdőgyulladást okozva. Az elmozdult gastrostomiás vagy jejunostomiás cső a hashártya üregébe juthat, hashártyagyulladást okozva az intraperitoneális térbe történő táplálás révén.

A tápszerek egyik fő összetevőjével szembeni intolerancia miatt hasmenés és gyomor-bélrendszeri panaszok, különösen a bólusos táplálás esetén, a betegek 20%-ánál, a kritikus állapotú betegek 50%-ánál alakulnak ki. A szorbitol, amely gyakran jelen van a szondán keresztül adott folyékony gyógyszerekben, súlyosbíthatja a hasmenést. Hányinger, hányás, hasi fájdalom és esetenként mesenterialis ischaemia is kialakulhat.

Aspiráció akkor is előfordulhat, ha a szondák helyesen vannak elhelyezve, a oropharyngealis váladék és az étel refluxja vagy összeférhetetlensége miatt. Az aspiráció elkerülhető a beteg felsőtestének megemelt helyzetben tartásával.

Elektrolit-egyensúlyhiány, hiperglikémia, hipervolémia és hiperozmolaritás alakulhat ki. A testsúly, a vérelektrolitok, a glükóz, a magnézium és a foszfát folyamatos (az első héten naponta) monitorozása javasolt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]