Örökletes rézmérgezés: tünetek, diagnózis, kezelés

Az örökletes réztoxicitás (Wilson-kór) a réz felhalmozódásához vezet a májban és más szervekben. Máj- vagy neurológiai tünetek jelentkeznek. A diagnózis az alacsony szérum ceruloplazminszinten, a magas vizelettel történő rézürítésen és néha májbiopszián alapul. A kezelés kelátképzés, általában penicillaminnal.

A hepatolentikuláris degeneráció (Wilson-kór) a rézanyagcsere progresszív rendellenessége, amely 30 000 emberből 1-et érint. A betegségben szenvedők homozigóta gént hordoznak a 13-as kromoszómán található recesszív mutáns génre. A heterozigóta hordozók, akik a populáció körülbelül 1,1%-át teszik ki, nem szenvednek a betegségben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Az örökletes rézmérgezés patofiziológiája

Születéstől kezdve a réz felhalmozódik a májban. A szérum ceruloplazmin szintje csökken. Májfibrózis, majd májzsugorodás alakul ki. A réz a májból a vérbe, majd más szövetekbe diffundál. Ez elsősorban az agy roncsoló károsodásához vezet, de a vesék, a reproduktív szervek károsodásához és hemolitikus anémiához is. Bizonyos réz lerakódik a szaruhártya Descemet-membránjában.

Az örökletes rézmérgezés tünetei

A tünetek általában 6 és 30 éves kor között alakulnak ki. A betegek körülbelül felénél, különösen a serdülőknél, az első tünet a hepatitis, amely lehet akut, krónikus, aktív vagy fulmináns. A hepatitis azonban bármikor kialakulhat. A betegek körülbelül 40%-ánál, különösen a fiatal felnőtteknél, az első tünetek a központi idegrendszer érintettségét tükrözik. A mozgászavarok jellemzőek, beleértve a tremor, dystonia, dysarthria, dysphagia, chorea, nyálfolyás és koordinációs zavarok bármilyen kombinációját. Érzékszervi zavarokat nem figyelnek meg. Néha az első tünetek viselkedési vagy kognitív rendellenességek. A betegek 5-10%-ánál az első tünet a véletlenül észlelt arany vagy zöldesarany Kayser-Fleischer gyűrűk vagy félholdok (a szaruhártyában lerakódott réz miatt), amenorrhoea, ismétlődő spontán vetélések vagy vérvizelés.

Az örökletes rézmérgezés diagnózisa

Wilson-kór (hepatolentikuláris degeneráció) gyanúja merülhet fel 40 év alatti személyeknél a következő esetekben: egyébként megmagyarázhatatlan máj-, neurológiai vagy pszichiátriai patológia; egyébként megmagyarázhatatlan, tartós máj transzamináz-emelkedés; Wilson-kóros testvér, szülő vagy unokatestvér; fulmináns hepatitis és Coombs-negatív hemolitikus anémia (lásd 1336. oldal).

Wilson-kór gyanúja esetén réslámpás vizsgálat szükséges Kayser-Fleischer gyűrűk kimutatására, a szérum réz- és ceruloplazminszintjének mérése, valamint a 24 órás vizelettel történő rézürítés vizsgálata.

A szérum ceruloplazmin szintje (normál 20-35 mg/dl) általában alacsony hepatolentikuláris degeneráció esetén, de normális is lehet. Álalacsony érték is lehet, különösen heterozigóta hordozóknál. Ha a szérum ceruloplazmin szintje alacsony, és a vizelettel történő rézkiválasztás magas, a diagnózis egyértelmű. Ha az szintek kétértelműek, a diagnózis a penicillamin adagolása utáni vizelettel történő rézkiválasztás mérésével igazolható (penicillamin provokációs teszt). Ha ezt a tesztet nem végzik el, májbiopsziát kell végezni a máj rézkoncentrációjának mérésére.

Az alacsony ceruloplazminszint általában azt jelenti, hogy a teljes szérumrézszint is alacsony. A szabad (nem kötött) rézszint azonban általában emelkedett. A szabad rezet úgy lehet kiszámítani, hogy a ceruloplazminban lévő réz mennyiségét kivonjuk a teljes szérumrézszintből, vagy közvetlenül is mérhetjük.

A Kayser–Fleischer gyűrűk ritkábban más májbetegségekben is megfigyelhetők (pl. epeúti atresia, primer biliáris cirrózis). A Kayser–Fleischer gyűrűk azonban motoros neurológiai rendellenességekkel vagy csökkent ceruloplazminszinttel kombinálva a hepatolentikuláris degeneráció (Wilson-kór) patognóm jelei.

Wilson-kór (hepatolentikuláris degeneráció) esetén a vizelettel történő rézkiválasztás (normálisan <30 μg/nap) általában meghaladja a 100 μg/nap mennyiséget. A napi 2-4 alkalommal 500 mg-os orális penicillamin a kiválasztást hepatolentikuláris degenerációban szenvedő betegeknél 1200 μg/napra vagy többre növeli, és Wilson-kór nélküli betegeknél nem haladja meg az 500 μg/nap értéket. Határesetekben a diagnózis a radioaktív réz ceruloplazminba történő csökkent beépülésén alapul.

A máj rézkoncentrációja (normálisan < 50 μg/g száraz testtömeg) Wilson-kóros betegeknél általában meghaladja a 250 μg/g száraz testtömeget. Azonban álnegatív eredmények előfordulhatnak mintavételi hiba (a máj rézkoncentrációja nagymértékben változik) vagy fulmináns hepatitisz (nekrózist okoz, ami nagy mennyiségű réz felszabadulását eredményezi) miatt.

A szérum húgysavszintje alacsony lehet a fokozott vizeletürítés miatt.

[ 4 ]

Örökletes rézmérgezés kezelése

A folyamatos, élethosszig tartó kezelés elengedhetetlen, függetlenül attól, hogy fennállnak-e tünetek vagy sem. A felhalmozódott rezet kelátképzőkkel kell eltávolítani. A réz felhalmozódását réztartalmú ételekben szegény étrenddel kell megelőzni [pl. kerülni kell a marhamáj, a kesudió, a tehénborsó, a zöldséglevek, a kagylók, a gombák és a kakaó fogyasztását], vagy alacsony dózisú kelátképzőkkel vagy orális cinkkel történő kezeléssel.

A választott kelátképző szer a penicillamin. 5 év feletti betegeknek 500 mg-os dózisban, szájon át, naponta 2-4 alkalommal, éhgyomorra (> 1 órával étkezés előtt és lefekvés előtt) írják fel.

Kisebb gyermekeknek a gyógyszert 50 mg/kg dózisban, szájon át, naponta négyszer írják fel. A penicillamin adagolása néha a neurológiai tünetek súlyosbodásával jár. A piridoxint penicillaminnal együtt is adják, napi egyszer 25 mg dózisban szájon át.

A trientin-hidroklorid kevésbé hatékony gyógyszer, mint a penicillamin. Ha a penicillamin-kezelést mellékhatás miatt abbahagyják, azonnal be kell adni 500 mg-os dózisban, szájon át, naponta kétszer.

Naponta kétszer 50 mg cink-acetát szájon át történő bevétele megakadályozhatja a réz újbóli felhalmozódását azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a penicillamint vagy a trientint, vagy akiknek neurológiai tüneteit más gyógyszerek nem enyhítik.

Figyelmeztetés

A penicillamint vagy a trientint nem szabad cinkkel együtt szedni, mivel bármelyik gyógyszer megkötheti a cinket, és olyan vegyületet képez, amelynek nincs terápiás hatása.

Az ammónium-tetratiomolibdátot jelenleg Wilson-kór kezelésében is vizsgálják. A plazmában a rézhez kötődve csökkenti a réz felszívódását, és viszonylag nem toxikus. Különösen hasznos neurológiai tünetek esetén, mivel a penicillaminnal ellentétben a kezelés során nem súlyosbítja a neurológiai tüneteket.

A májátültetés életmentő lehet a Wilson-kórban szenvedő betegek számára, akik fulmináns májkárosodással vagy súlyos májelégtelenséggel járnak, amely nem reagál a gyógyszerekre.

Az örökletes rézmérgezés prognózisa és szűrése

A prognózis általában jó, kivéve, ha a betegség a kezelés megkezdése előtt túl messzire előrehaladott. Kezeletlen Wilson-kór halálos kimenetelű, általában 30 éves kor előtt okoz halált.

Mivel a korai kezelés a leghatékonyabb, mindenkinél elvégeznek szűrést, akinek testvére, unokatestvére vagy szülője Wilson-kórral küzd. A szűrés magában foglalja a réslámpás vizsgálatot, a májfunkciós teszteket, a szérum réz- és ceruloplazminszintjének mérését, valamint a 24 órás vizelettel történő rézkiválasztás vizsgálatát. Ha bármelyik eredmény kóros, májbiopsziát végeznek a máj rézkoncentrációjának felmérésére. A csecsemőket 1 éves korig nem szabad vizsgálni, mivel a ceruloplazminszint alacsony az élet első néhány hónapjában. A 6 évnél fiatalabb, normális vizsgálati eredményekkel rendelkező gyermekeket 5-10 év múlva újra kell vizsgálni. Genetikai vizsgálatok nem kivitelezhetők.