Szaruhártya-átültetés (keratoplasztika)

A keratoplasztika (szaruhártya-átültetés) a szaruhártya-sebészet fő szakasza. A szaruhártya-átültetésnek különböző céljai vannak. A műtét fő célja az optikai, azaz az elveszett látás helyreállítása. Vannak azonban olyan helyzetek, amikor az optikai cél nem érhető el azonnal, például súlyos égési sérülések, mély fekélyek, hosszú távú, nem gyógyuló keratitisz esetén. Az ilyen betegeknél a transzplantátum átlátszó beágyazódásának prognózisa kétséges. Ezekben az esetekben a keratoplasztika terápiás céllal is elvégezhető, azaz az elhalt szövet kimetszésére és a szem, mint szerv megmentésére. A második szakaszban az optikai keratoplasztikát nyugodt szaruhártyán végzik, amikor nincs fertőzés, bőséges az érhálózat, és a transzplantátumot nem veszi körül pusztuló szaruhártya-szövet. Ez a két, céljaikban eltérő szaruhártya-átültetési típus a tényleges sebészeti technika tekintetében kevéssé különbözik egymástól. Ezért a klinikai gyakorlatban gyakoriak azok az esetek, amikor a terápiás keratoplasztika után a transzplantátum átlátszóan gyökerezik, és a beteg egyszerre tapasztal terápiás és optikai eredményt is.

A javító szaruhártya-átültetés (keratoplasztika) egy olyan transzplantáció, amelyet a talaj javítása érdekében végeznek, előkészítő szakaszként a későbbi optikai keratoplasztika előtt. Tektonikus célból a műtétet sipolyok és egyéb szaruhártya-defektusok esetén végzik. A javító és tektonikus műtétek a terápiás szaruhártya-átültetés típusai közé tartoznak.

Kozmetikai szaruhártya-átültetést (keratoplasztika) vak szemeken végeznek, amikor a látás helyreállítása lehetetlen, de a pácienst zavarja a szaruhártyán lévő élénkfehér folt. Ilyenkor a szürkehályogot megfelelő átmérőjű trefinnel kivágják, és a keletkezett hibát átlátszó szaruhártyával pótolják. Ha a periférián olyan fehér területek vannak, amelyeket nem rögzít a trefin zóna, akkor azokat tetoválással tintával vagy korommal maszkolják.

A refraktív szaruhártya-transzplantációt (keratoplasztika) egészséges szemeken végzik a szem optikai struktúráinak megváltoztatására, ha a páciens nem kíván szemüveget vagy kontaktlencsét viselni. A műtétek célja a teljes átlátszó szaruhártya alakjának vagy csak a felszíni profiljának megváltoztatása.

A sebészeti technika alapvető különbségei alapján különbséget teszünk rétegenkénti és penetráló szaruhártya-transzplantáció között.

Réteges szaruhártya-átültetést (keratoplasztika) olyan esetekben végeznek, amikor az opacitások nem érintik a szaruhártya mély rétegeit. A műtétet helyi érzéstelenítésben végzik. A homályos szaruhártya felületes részét levágják, figyelembe véve az opacitások mélységét és felületi határait. A keletkezett hibát azonos vastagságú és alakú átlátszó szaruhártyával pótolják. A transzplantátumot megszakított varratokkal vagy egyetlen folyamatos varrással erősítik meg. Az optikai réteges keratoplasztika során centrálisan elhelyezkedő kerek transzplantációkat alkalmaznak. Különböző típusú terápiás réteges transzplantációk végezhetők mind a szaruhártya közepén, mind a peremén az érintett területen belül. A transzplantáció lehet kerek vagy más alakú.

Donoranyagként főként emberi holttest szemének szaruhártyáját használják. Terápiás, rétegenkénti szaruhártya-átültetéshez különféle módon (fagyasztás, szárítás, formalinban, mézben, különféle balzsamokban, vérszérumban, gamma-globulinban stb.) tartósított anyag alkalmas. Ha az átültetett anyag nem gyökerezik meg jól, ismételt műtétre lehet sort keríteni.

A szaruhártya penetráló átültetése (keratoplasztika) leggyakrabban optikai céllal történik, bár terápiás és kozmetikai célú is lehet. A műtét lényege a beteg homályos szaruhártyájának középső részének penetráló kimetszése és a hiba pótlása a donor szemből származó átlátszó transzplantátummal. A recipiens és a donor szaruhártyáját egy kerek, csőszerű trepanáló késsel vágják ki. A sebészeti készlet 2-11 mm átmérőjű, vágókoronával ellátott trepanálókat tartalmaz.

Történelmi szempontból a penetráló keratoplasztika jó eredményeit először kis átmérőjű (2-4 mm) transzplantátumokkal érték el. Ezt a műtétet részleges penetráló keratoplasztikának nevezték, és Zirm (1905), Elschnig (1908) és V. P. Filatov (1912) nevéhez fűződik.

A nagy átmérőjű (5 mm-nél nagyobb) szaruhártya-átültetést szubtotális penetráló keratoplasztikának nevezik. A nagyméretű transzplantátum átlátszó beágyazódását először N. A. Puchkovskaya (1950-1954), V. P. Filatov tanítványa végezte el. A nagy szaruhártya-korongok tömeges sikeres pótlása csak a mikrosebészeti sebészeti technikák és a legfinomabb atraumatikus varróanyag megjelenése után vált lehetővé. Új irány jelent meg a szemsebészetben - a szem elülső és hátsó szegmenseinek rekonstrukciója a szaruhártya széles trepanációjával megnyitott szabad sebészeti hozzáférés alapján. Ezekben az esetekben a keratoplasztikát más beavatkozásokkal kombinálva végzik, mint például az összenövések boncolása és a szem elülső kamrájának helyreállítása, íriszplasztika és pupillaáthelyezés, szürkehályog-eltávolítás, műlencse behelyezése, vitrectomia, ficamolt lencse és idegen testek eltávolítása stb.

A penetráló szubtotális keratoplasztika elvégzése során a beteg alapos érzéstelenítő előkészítése és a sebész rendkívül gondos beavatkozása szükséges. A beteg kisebb izomfeszültsége és akár egyenetlen légzése is a lencse sebbe eséséhez és egyéb szövődményekhez vezethet, ezért gyermekeknél és nyugtalan felnőtteknél a műtétet altatásban végzik.

A penetráló szaruhártya-átültetést (keratoplasztika), amelynek során az átültetett szaruhártya átmérője megegyezik a recipiens szaruhártyájának átmérőjével, teljesnek nevezzük. Ezt a műtétet gyakorlatilag nem alkalmazzák optikai célokra.

A keratoplasztika biológiai eredményét az átültetett graft állapota alapján értékelik: átlátszó, áttetsző és zavaros. A műtét funkcionális eredménye nemcsak a graft átlátszóságának mértékétől, hanem a szem látóideg-apparátusának megőrzésétől is függ. Átlátszó graft esetén gyakran alacsony a látásélesség a posztoperatív asztigmatizmus előfordulása miatt. E tekintetben nagy jelentőséggel bír az intraoperatív asztigmatizmus megelőzésére vonatkozó intézkedések betartása.

A legjobb eredményeket nyugodt, nagyszámú eret nem tartalmazó szemeken végzett műtétek esetén lehet elérni. A műtét utáni legalacsonyabb funkcionális mutatókat mindenféle égési sérülés, hosszú távú, nem gyógyuló fekély és bőségesen vaszkularizált leukóma esetén figyelik meg.

A szaruhártya-transzplantáció (keratoplasztika) a szerv- és szövetátültetés általános biológiai problémájának része. Meg kell jegyezni, hogy a szaruhártya kivételt képez a transzplantációnak kitett többi szövet közül. Nincsenek benne erek, és a szem érrendszerétől szemfolyadék választja el, ami magyarázza a szaruhártya relatív immunológiai izolációját, ami lehetővé teszi a keratoplasztika sikeres elvégzését a donor és a recipiens szigorú kiválasztása nélkül.

A penetráló keratoplasztika donoranyaggal szembeni követelményei lényegesen magasabbak, mint a rétegenkénti keratoplasztika esetében. Ez azzal magyarázható, hogy a penetráló transzplantátum a szaruhártya összes rétegét tartalmazza. Közöttük van egy réteg, amely nagyon érzékeny a változó életkörülményekre. Ez a hátsó szaruhártya hámjának belső, egysoros sejtrétege, amelynek speciális, gliális eredetű. Ezek a sejtek mindig először elpusztulnak, nem képesek teljes regenerációra. A műtét után a donor szaruhártya összes struktúráját fokozatosan a recipiens szaruhártyájának szövetei váltják fel, kivéve a hátsó hám sejtjeit, amelyek tovább élnek, biztosítva a teljes transzplantátum életét, ezért a penetráló keratoplasztikát néha a hátsó hám egysoros sejtrétegének átültetésének művészetének is nevezik. Ez magyarázza a penetráló keratoplasztika donoranyagának minőségével szembeni magas követelményeket, valamint a szaruhártya hátsó felszínével kapcsolatos maximális óvatosságot a műtét során végzett összes manipuláció során. A penetráló keratoplasztikához holttestből származó szaruhártyát használnak, amelyet a donor halála után legfeljebb 1 napig tartósítanak tartósítás nélkül. A speciális környezetben, beleértve az alacsony és ultraalacsony hőmérsékletet is, tartósított szaruhártyákat is átültetik.

A nagyvárosokban speciális szembank szolgáltatásokat szerveztek, amelyek a hatályos jogszabályok követelményeinek megfelelően gyűjtik, megőrzik és ellenőrzik a donor anyagok tárolását. A szaruhártya-megőrzési módszereket folyamatosan fejlesztik. A donor anyagokat szükségszerűen AIDS, hepatitis és más fertőzések jelenlétére vizsgálják; a donor szem biomikroszkópos vizsgálatát végzik a szaruhártya kóros elváltozásainak kizárására és a szem elülső részében végzett sebészeti beavatkozások következményeinek azonosítására.

Szaruhártya-átültetés (keratoplasztika) és kilökődési reakció

Ismeretes, hogy az aplógikus szervek és szövetek (beleértve a szaruhártyát is) átültetésének sikerében döntő szerepet játszik a recipiens szerveivel és szöveteivel való kompatibilitásuk a HLA II. osztályú gének (különösen a DR) és a HLA-B I. osztályú antigének tekintetében, valamint a kötelező immunszuppresszió. A DR és B gének teljes kompatibilitása és a műtét utáni megfelelő immunszuppresszív terápia (a ciklosporin A az optimális gyógyszer) esetén a donor szaruhártya átlátszó beágyazódásának valószínűsége magas. Azonban még egy ilyen optimális megközelítéssel sincs garancia a teljes sikerre; ráadásul ez messze nem mindig lehetséges (beleértve a gazdasági okokat is). Ugyanakkor számos klinikai eset ismert, amikor a donor és a recipiens speciális kiválasztása és megfelelő immunszuppresszív terápia nélkül a penetráló transzplantáció tökéletesen átlátszóan beágyazódott. Ez főként azokban az esetekben fordul elő, amikor a keratoplasztikát avascularis leukómákon végzik, amelyek a limbusból (a szem egyik "immunokompetens" zónája) visszahúzódnak, ha a műtét minden technikai feltétele teljesül. Vannak más olyan helyzetek is, amikor a műtét utáni immunológiai konfliktus valószínűsége nagyon magas. Először is, ez az égés utáni leukómákra, a mély és hosszú távú, nem gyógyuló szaruhártya-fekélyekre, a cukorbetegség és az egyidejű fertőzések hátterében kialakult, bőségesen vaszkularizált leukómákra vonatkozik. E tekintetben különösen fontosak a transzplantátum kilökődésének kockázatának preoperatív immunológiai előrejelzésére és a posztoperatív monitorozásra (állandó monitorozás) szolgáló módszerek.

A keratoplasztikára utalt betegek között különösen gyakoriak a károsodott immunrendszerű egyének. Például az égés utáni leukómában szenvedő betegeknek csak 15-20%-ánál normális immunológiai mutatók vannak. A másodlagos immunhiány jelei a betegek több mint 80%-ánál észlelhetők: felük túlnyomórészt szisztémás eltérésekkel, 10-15%-uknál szelektív lokális eltolódásokkal, és körülbelül 20%-uknál kombinált lokális és szisztémás immunitási zavarokkal küzdenek. Megállapították, hogy nemcsak az égés súlyossága és jellege, hanem a korábbi műtétek is bizonyos hatással vannak a másodlagos immunhiány kialakulására. Azoknál a betegeknél, akik korábban keratoplasztikán vagy bármilyen más égett szemen végzett műtéten estek át, a normoreaktív egyének körülbelül kétszer ritkábban fordulnak elő, és az ilyen betegeknél kombinált immunrendszeri zavarokat kétszer gyakrabban észlelnek, mint a korábban nem operált betegeknél.

A szaruhártya-átültetés a műtét előtt megfigyelt immunrendszeri rendellenességek súlyosbodásához vezethet. Az immunpatológiai manifesztációk a penetráló keratoplasztika (a rétegenkénti beavatkozáshoz képest), az ismételt sebészeti beavatkozások (ugyanazon vagy a másik szemen), valamint megfelelő immunszuppresszív és immunkorrekciós terápia hiányában a legkifejezettebbek.

Az optikai és rekonstrukciós keratoplasztika eredményeinek előrejelzéséhez nagyon fontos az immunszabályozó T-sejt alpopulációk arányának változásainak monitorozása. A CD4 ^{+ limfociták (segítők) vértartalmának progresszív növekedése és a CD8+} sejtek (szupresszorok) szintjének csökkenése a CD4/CD8 index növekedésével hozzájárul a szisztémás szövetspecifikus autoimmunizáció kialakulásához. A szaruhártya ellen irányuló autoimmun reakciók súlyosságának (műtét előtt vagy után) növekedése általában kedvezőtlen kimenetellel jár. Elismert prognosztikai teszt a leukocita migráció "gátlása" a szaruhártya antigénjeivel való érintkezéskor in vitro (RTML-ben), ami a specifikus sejtes immunválasz növekedését jelzi (kulcsfontosságú immunológiai faktor a transzplantációban). Változó gyakorisággal (az esetek 4-50%-ában) észlelhető a korábbi immunrendszeri rendellenességektől, a keratoplasztika típusától, valamint a pre- és posztoperatív konzervatív kezelés jellegétől függően. A csúcsot általában a műtét utáni 1-3. héten figyelik meg. Ilyen esetekben a transzplantáció biológiai reakciójának kockázata jelentősen megnő.

A szaruhártya-ellenes antitestek vizsgálata (RIGA-ban) nem informatív, ami nyilvánvalóan a specifikus immunkomplexek képződésének köszönhető.

A keratoplasztika eredményeinek immunológiai előrejelzése citokinvizsgálatok alapján lehetséges. Az IL-1b (amely az antigén-specifikus sejtes válasz kialakulásáért felelős) kimutatása (műtét előtt vagy után) a könnyfolyadékban és/vagy a vérszérumban összefügg a transzplantációs betegség kockázatával. Ez a citokin a könnyfolyadékban csak a műtét utáni első 7-14 napban mutatható ki, és nem minden betegnél (körülbelül 1/3). A szérumban sokkal hosszabb ideig (1-2 hónapon belül) és gyakrabban (az esetek akár 50%-ában lamelláris keratoplasztika után, akár 100%-ában penetráló keratoplasztika után) is kimutatható, különösen elégtelen immunszuppresszív terápia esetén. Egy másik citokin, a TNF-α (egy IL-1 szinergista, amely gyulladásos, citotoxikus reakciókat képes kiváltani) kimutatása a könnyfolyadékban vagy a szérumban szintén prognosztikailag kedvezőtlen jel. Ezeket a tényeket figyelembe kell venni a kezelés hatékonyságának monitorozásakor és a gyulladáskeltő citokinek termelését gátló immunszuppresszánsok alkalmazásának időtartamának meghatározásakor.

Annak ellenére, hogy az áthatoló sebekkel és szemégésekkel küzdő betegek immunhiányos állapotát a prosztaglandinok hiperprodukciója okozhatja, amelyek elnyomják az IL-2 (az immunválasz egyik fő induktora) és az attól függő IFN-γ szekrécióját, az IL-2 (a Roncoleukin gyógyszer) vagy termelését stimuláló szerek beadása a szaruhártya-transzplantáció során ellenjavallt, mivel ezek citotoxikus limfociták aktiválódását okozhatják, ami a transzplantációs károsodás fokozott kockázatához vezet.

A beteg interferon státusza kifejezett hatással van a keratoplasztika kimenetelére. A szérum IFN-α koncentrációjának emelkedése (akár 150 pg/ml-ig és többig), amelyet minden ötödik égés utáni leukómás betegnél, és 1,5-2-szer gyakrabban figyeltek meg az égett szaruhártya átültetése után (2 hónapon belül), a keratoplasztika kedvezőtlen kimenetelével jár. Ezek a megfigyelések összhangban vannak az interferon-hiperprodukció kedvezőtlen patogenetikai jelentőségére és az interferon-terápia (különösen a rekombináns α2- _interferon -reoferon) alkalmazásának ellenjavallataira vonatkozó adatokkal más szervek és szövetek átültetése során. Az immunopatológiai hatás annak köszönhető, hogy minden típusú interferon fokozza az I. osztályú HLA (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) és II. osztályú (IFN-γ) molekulák expresszióját, serkenti az IL-1 és következésképpen az IL-2 termelését, ezáltal elősegítve a citotoxikus limfociták aktiválódását, az autoimmun reakciókat és a transzplantáció biológiai reakciójának kialakulását, amely az azt követő zavarosságot okozza.

Az interferonok (különösen az IFN-α, IFN-β) mérsékelt termelésének hiánya, azaz a lappangó, krónikus vírusfertőzések (amelyeket gyakran súlyosbít az immunszuppresszív terápia) elleni védelemhez szükséges koncentrációkban való termelésének hiánya, valamint az interferonok hiperprodukciója kedvezőtlenül befolyásolja a keratoplasztika eredményeit. Példa erre a hepatitis B vírussal fertőzött betegek megfigyelése, akiknél az IFN-α hiánya különösen jellemző. Ebben a csoportban a szaruhártya-transzplantátum kilökődési reakciója négyszer gyakoribb volt, mint a nem fertőzött betegeknél. Ezek a megfigyelések azt mutatják, hogy az interferonképződés zavarával küzdő betegeknél a mérsékelt stimuláció ajánlott (az egész szervezet szintjén a vírusellenes védelem aktiválása érdekében) az immunpatológiai reakciók nemkívánatos fokozódása nélkül. Az ilyen kezelés immunszuppresszív és tüneti terápiával kombinálva is elvégezhető lágy immunkorrektorok alkalmazásával, szisztémás (de nem lokális!) alkalmazásukkal.