Nagyító mammoplasztika: kapszulakontraktúra

A test szöveteibe jutó idegen test körüli kötőszöveti tok kialakulása biológiailag meghatározott folyamat, amely a műtét után több hónapig is eltart.

A rostos tokkontraktúra a tok rostos szövetének összehúzódását, tömörödését és megvastagodását jelenti, ami az endoprotézis összenyomódását, az emlőmirigy tömörödését és deformálódását eredményezi. Ez objektíve rontja az emlőmirigyek endoprotézisének eredményeit, ezért a tokkontraktúra kialakulása az ilyen típusú műtét késői szövődményének tekinthető. Előfordulásának gyakorisága különböző szerzők szerint elérheti a 74%-ot.

Makroszkopikusan a protézis tokja egy rostos, sima, fényes, szürke szövet, amely körülveszi a protézist. Morfológiailag a tok három rétegből áll. A belső réteg sűrű rostos szövet, kis számú fibroblaszttal és makrofággal. A középső réteg kollagénrostokból és miofibroblasztokból áll, amelyek megnyúlt sejtek, és közös tulajdonságokkal rendelkeznek mind a fibroblasztokkal, mind a simaizomsejtekkel. [ 1 ]

A külső réteg vastagabb, és rostos szövetből, főként fibroblasztokból áll.

A felhalmozott tapasztalatok lehetővé tették számunkra, hogy négy olyan okcsoportot azonosítsunk, amelyek befolyásolják a kapszuláris kontraktúra előfordulását:

• a sebészeti beavatkozással közvetlenül összefüggő okok (hematoma kialakulása, elégtelen zsebméret, a sebész általi durva szövetkezelés, a kialakult üreg fertőzése);
• az implantátummal kapcsolatos okok (az endoprotézis előállításához használt anyag elégtelen tehetetlensége, felületének jellege, a töltőanyag típusa és a protézis falán keresztüli vérzés képessége);
• A páciensekkel kapcsolatos okok közé tartozik az egyéni hajlam a durvább hegek kialakulására;
• exogén tényezők (makro- és mikrotrauma, krónikus mérgezés, például dohányzás).

Számos tanulmány szerint azonban a fent említett okok egyike sem mutat statisztikailag szignifikáns összefüggést a sűrű rostos tok kialakulásával. Ezért általánosan elfogadott, hogy a tokzsugorodás számos tényező hatására alakul ki.

Jelenleg a tokzsugorodás patogenezisének legnépszerűbb elmélete a fibroblasztikus elmélet. E szerint a tokzsugorodás kialakulásának kulcsmomentuma a miofibroblasztok összehúzódása és az egy irányba orientált rostszerkezetek hiperprodukciója. Éppen ezért a texturált felületű endoprotézisek használata a szövődmény előfordulásának csökkenéséhez vezetett.

A tokzsugorodás kialakulásával az emlőmirigy fokozatosan egyre sűrűbbé válik. Előrehaladott esetekben természetellenes gömb alakúvá válik. Bizonyos esetekben a betegeket kellemetlen érzések, sőt fájdalom is zavarja. A protézis tokjának rostos összenyomódása a műtét után több héttel vagy évvel is elkezdődhet, de leggyakrabban a tokzsugorodás a beavatkozást követő első évben alakul ki. A folyamat lehet kétoldali, de gyakrabban csak az egyik oldalon alakul ki.

Jelenleg a Baker szerint a protézist körülvevő kapszula súlyosságának felmérésére általánosan elfogadott klinikai séma a következő:

1. fok - az emlőmirigyek olyan puhák, mint a műtét előtt;
2. fok - a mirigy sűrűbb, az implantátum tapintható;
3. fok - a mirigy jelentősen tömörödött, az implantátum sűrű képződményként tapintható;
4. fokú - gyakran megfigyelhető a mirigyek látható deformációja. A mirigy kemény, feszült, fájdalmas, hideg tapintású.

Általánosságban elmondható, hogy a Baker szubjektív skálájának használatakor csak a III. és IV. fokozatú kontraktúrákat tekintik klinikailag jelentősnek.

A tokzsugorodás megelőzése

A tokzsugorodás kialakulásának megelőzésére a következő területeket azonosították.

Implantátum kiválasztása

Megállapították, hogy a texturált mammoprotézisek használata számos szerző szerint elfogadható minimumra csökkentette az implantátum kapszulájának rostos összenyomódásának előfordulását (30%-ról 2%-ra). A nem folyó géllel töltött protézisek, valamint az izotóniás nátrium-klorid-oldattal töltött implantátumok szintén csökkentik ennek a szövődménynek a valószínűségét.

A protézisek lokalizációja a szövetekben

A legtöbb sebész a nagy mellizmok alá helyezett protézisek esetén alacsonyabb arányban figyeli meg a tokzsugorodás kialakulását, mint amikor az implantátumokat közvetlenül a mirigyszövet alatt helyezik el. Ez a különbség egyrészt a protézis izom alatt elhelyezkedő tokjának jobb vérellátásával, valamint a tok izom-összehúzódás hatására történő állandó nyúlásával magyarázható. Másrészt az izmok közötti tér „tisztábbnak” tekinthető, mivel gyakorlatilag kizárt, hogy a mirigyszövetből származó mikroflóra bejusson a protézis számára kialakított zsebbe. Ennek a flórának a tokzsugorodás kialakulására gyakorolt hatását számos sebész elismeri.

Az antibiotikumok alkalmazásával a fertőzések kialakulásának megelőzése jelentősen csökkenti a tokzsugorodás előfordulását. Így B. Burkhardt és munkatársai (1986) izotóniás nátrium-klorid-oldattal töltötték fel a protéziseket antibiotikumokkal, és a kialakult üreget szteroidokat tartalmazó antiszeptikus oldattal mosták át. Ezután egy polietilén "hüvely" segítségével, amelyet providon-jodid oldattal öblítettek, a protézist behelyezték a kialakított zsebbe. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a kontrollcsoportban (antibiotikum-terápia nélkül) a betegek 37%-ánál, míg a fent leírt módszerrel operált betegeknek csak 3%-ánál alakult ki tokzsugorodás.

Szteroid terápia

A szteroidok helyi és általános alkalmazása azon a közismert tényen alapul, hogy képesek gátolni a hegesedési folyamatokat a sebgyógyulás során. Valójában a szteroidok bevezetése mind a protézisekbe a töltőanyaggal együtt, mind a protézist körülvevő szövetekbe a tokzsugorodás előfordulásának csökkenéséhez vagy súlyosságának csökkenéséhez vezet. Ennek a módszernek az alkalmazása azonban súlyos szövődmények kialakulásához is vezethet - az implantátumot körülvevő szövetek sorvadásához és elvékonyodásához, a protézis elmozdulásához, sőt a kontraktúra fokozódásához.

A vérzéscsillapítás minősége

Hosszú ideig a protézis körüli vérömleny jelenlétét tekintették a tokzsugorodás kialakulásának gyakoriságát és súlyosságát befolyásoló fő oknak. Ezt a véleményt számos, a problémával foglalkozó kísérleti és klinikai vizsgálat is megerősíti. Bár a tok vastagsága és a vérömleny jelenléte között nem találtak egyértelmű összefüggést, a vérzéscsillapítás és a sebek elvezetése a mellek endoprotézisének elvégzésének technikájához elengedhetetlen a jó minőségű vérzéscsillapítás és a sebek elvezetése.

A tokzsugorodás kezelése

A tokzsugorodás előfordulását jelentősen csökkentették a kohezív gél és a vastag héjú implantátumok alkalmazásával. Az izom alatti elhelyezés szintén fontos tényező ebből a szempontból. Ha tok alakul ki, és az implantátumot mirigy alatt helyezik el, akkor azt egy texturált implantátummal lehet helyettesíteni az izom alatti síkban. [ 2 ]

A rostos kapszuláris kontraktúra kezelése konzervatív és sebészeti lehet.

A konzervatív kezelés leggyakoribb módszere a zárt kapszulotómia, amely egyre kevesebb támogatóra talál. Az eljárás technikája a mirigy sebész általi összenyomásának különböző lehetőségeiből áll, amíg a protézis rostos tokja meg nem szakad. Ennek eredményeként a mell meglágyul. A manipulációk jelentős trauma gyakran az implantátum repedéséhez, vérömleny kialakulásához és a gél lágy szövetekbe történő migrációjához vezet. A tok hiányos repedése, sőt a protézis elmozdulása is előfordulhat. A zárt kapszulotómia utáni tokzsugorodás kiújulásának gyakorisága a különböző szerzők szerint 30% és 50% között változik. [ 3 ]

A sebészeti kezelés magában foglalja a nyílt kapszulotómiát és a kapszulektómiát, valamint a kapszula endoszkópos boncolását.

A nyitott kapszulotómia lehetővé teszi a protézis állapotának, a kapszula vastagságának vizuális meghatározását, a protézis helyzetének korrekcióját, és szükség esetén a zseb méretének megváltoztatását.

A nyílt kapszulotómiát altatásban, a régi heg mentén közelítve végzik. A protézis eltávolítása után a kapszulát belülről, elektromos késsel boncolják fel a tövénél teljes kerület mentén, majd további radiális bemetszéseket ejtenek a perifériától a középpont felé. A korábbi protézis használható. Szükség esetén egy modernebb modellre cserélik. A műtét további szakaszai nem különböznek az elsődleges protézistől. [ 4 ]

Amennyiben lehetséges, célszerű megváltoztatni a protézis szöveti elhelyezkedését. Például, ha az első műtét során az implantátumot közvetlenül a mellszövet alá helyezték, akkor az újbóli endoprotézis behelyezésekor jobb az izmok közötti térbe behelyezni. Ebben az esetben mind a "régi", mind az újonnan kialakult tasakokat le kell üríteni.

Endoszkópos kapszulotómia lehetséges, de ez a technika kizárja a protézis cseréjének és pozíciójának korrigálásának lehetőségét. [ 5 ]

A kapszulektómia lehet részleges vagy teljes, és meglehetősen traumatikus beavatkozás. A kapszula eltávolításának indikációi lehetnek a tok jelentős vastagsága vagy meszesedése. A tok eltávolításával és az endoprotézis egyidejű beültetésével az implantátumot nyilvánvalóan kedvezőtlen körülmények között helyezik el, ezért ha lehetséges, célszerű késleltetett protézist végezni, az implantátum szöveti lokalizációjának megváltozásával. Számos sebész szerint a kapszuláris kontraktúra kiújulása a kapszulektómia után eléri a 33%-ot.