A terhességre való felkészülés taktikája antifoszfolipid szindrómás betegeknél

Ha az anamnézis adatai alapján primer antifoszfolipid szindróma gyanúja merül fel: habituális vetélés, trombofil szövődmények epizódjai, korábbi terhességek késleltetett magzati növekedéssel, a terhesség második felében jelentkező toxikózis korai kezdete, terhességi szövődmények normálisan elhelyezkedő méhlepényleválás formájában, a terhesség korai szakaszában a chorion leválásával - vérvizsgálatot, hemosztáziogrammot és lupus antikoaguláns meghatározást végzünk. A lupus antikoaguláns meghatározásakor számos vizsgálatot végzünk a lupus antikoaguláns immun vagy fertőző jellegének megerősítésére, mivel jelenleg nem rendelkezünk a differenciáldiagnózis technikai lehetőségeivel. Vizsgálatokat végzünk a fertőzés kizárására, az antifoszfolipid antitestek megjelenésének fertőző okainak azonosítására:

• A méhnyaknyálka bakteriológiai vizsgálata;
• PCR diagnosztika a méhnyakcsatornából - herpes simplex vírusok, citomegalovírusok, klamidia, mikoplazma, ureaplasma;
• Vírus;
• Az immunstátusz felmérése;
• Az interferon státuszának felmérése.

Ezen vizsgálatok mellett meghatározzuk a foszfolipidek elleni antitestek spektrumát is: kardiolipin elleni antitestek, antifoszfatidilszerin, antifoszfatidilinozitol, antifoszfatidiletanol, antifoszfatidilkolin, foszfatidilsav elleni antitestek. A diagnosztika szempontjából ez talán nem annyira fontos, de a kezelési taktika meghatározásához jelentős segítséget nyújthat. Ismert, hogy kardiolipin elleni antitestek jelenlétében a terhesség későbbi szakaszaiban és olyan szövődmények miatt, mint a méhen belüli növekedési retardáció, a terhesség második felének toxikózisa, vetélések fordulnak elő. Foszfatidilszerin és foszfatidilkolin elleni antitestek jelenlétében pedig leggyakrabban a korai vetélések fordulnak elő.

Figyelembe véve, hogy az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek szinte minden részén tartós vírusfertőzés áll fenn, a terhességre való felkészülés első szakasza antibakteriális (szükség esetén a bakteriológiai vizsgálat eredményei és a PCR-adatok alapján), vírusellenes és immunmoduláló terápia.

A kezelés metabolikus terápiás komplexekkel, legalább egy hónapig tartó szisztémás enzimterápiával kezdődik (Wobenzym 5 tabletta naponta 3-szor); az immunogram paramétereinek normalizálása (T-aktivin, immunofan alkalmazása); az interferon státusz normalizálása egyénileg kiválasztott interferon induktorok alkalmazásával. Célszerű enteroszorbenseket (enterosgel, Recicene RD stb.) alkalmazni.

A terápia után monitorozzuk a hemosztázist, és újra meghatározzuk a lupus antikoaguláns adagját. Immunmoduláló terápia után nagyon gyakran csökken az AFA aktivitása.

Ha a terápia után is fennállnak a hemostaziogram változásai, vérlemezke-gátló szerek és/vagy antikoagulánsok alkalmazása, vagy plazmaferézis kúra lefolytatása szükséges. A vérlemezke-gátló szerek közül az aszpirint alkalmazzák leggyakrabban és legsikeresebben - egy prosztaglandin-szintetáz inhibitort: visszafordíthatatlanul gátolja a tromboxán A szintézisét, gátolja a vérlemezke-felszabadulás reakcióját és csökkenti a vérlemezke-adhéziót.

Az aszpirin ellenjavallt gyomorfekély, magas vérnyomás és aszpirinnel szembeni túlérzékenység esetén. Az aszpirin alkalmazása a terhesség első trimeszterében vitatott, mivel teratogenitása nem került le a napirendről, bár a legtöbb kutató úgy véli, hogy kis dózisokban alkalmazható. Az aszpirin szervezetben való felhalmozódásának sajátosságai miatt a szedését 6-10 nappal a várható szülés előtt abba kell hagyni, néha vérzéses szövődmények léphetnek fel az anyánál és a magzatnál. De ha a szedése során vetélés veszélye áll fenn, akkor az ilyen betegnél vérzéses szövődmények jelentkezhetnek. Az aszpirin mellékhatásai közé tartozik a hányinger, a gyomortáji fájdalom, a gyomor erozív és fekélyes elváltozásai, allergiás reakciók (óvatosan kell alkalmazni bronchoobstruktív szindróma esetén), vérzés, thrombocytopenia.

A vérlemezke-gátló szerek második osztályát az adenilát-cikláz aktivátorok és a foszfodiészteráz inhibitorok alkotják: curantil, trental, nikotinsav készítmények, görcsoldók. A Curantil (dipiridamol) az aszpirin után az egyik leggyakrabban használt vérlemezke-gátló szer. 25 vagy 75 mg-os tabletták vagy drazsék formájában kapható. A Curantil N abban különbözik a hagyományos curantiltól, hogy a hatóanyag teljesebb és gyorsabb felszabadulást biztosít a gyógyszerformulából, mivel csökkenti a hidrofób anyagok tartalmát a tablettahéjban, ami felgyorsítja az oldódását. A tabletta szétesését fokozó segédanyagokat a maghoz is adnak.

A Curantil gátolja a foszfodiészteráz és az adenozin-deamináz aktivitását, aktiválja az adenilát-ciklázt, amely elősegíti a cAMP és az adenozin felhalmozódását a vérlemezkékben és az érfal simaizomsejtjeiben, megakadályozva azok inaktiválódását. A cAMP-tartalom növekedése az érfal simaizomzatában azok relaxációját okozza. A cAMP felhalmozódása a vérlemezkékben megakadályozza azok aggregációját, adhézióját és az aggregációs aktivátorok, véralvadási faktorok és érszűkítők felszabadulását, miközben a kalcium visszamarad a membránstruktúrákban. Ezenkívül a Curantil befolyásolja az arachidonsav anyagcseréjét, növeli a prosztaciklin szintézisét az érfalban, és csökkenti a tromboxán A2 szintézisét a vérlemezkékben a tromboxán-szintetáz elnyomásával. Ez a vérlemezkék tapadásának csökkenéséhez is vezet a sérült érfal érrendszeri endotéliumához, szubendotheliumához és kollagénjéhez, növelve a vérlemezkék élettartamát, megakadályozva az aggregációjukat és blokkolva a bioaktív anyagok felszabadulását. A gyógyszer fokozza az endothelfaktor vérlemezkegátló és értágító hatását, gátolja az eritrociták aggregációját, és kisebb mértékben fibrinolitikus hatást fejt ki a plazminogén érfalból történő felszabadulása miatt. A Curantil nem növeli a méh tónusát, fokozza a vese véráramlását, javítja a koszorúér- és agyi véráramlást, normalizálja a sav-bázis egyensúlyt, csökkenti a perifériás ellenállást és fokozza a szívizom összehúzódási képességét. A Curantil fontos tulajdonsága az embriotoxikus hatás hiánya.

A Curantil javítja az uteroplacentális és fetoplacentális véráramlást, és immunstimuláló hatással is rendelkezik az interferon bioszintézisének indukciója miatt.

A Curantil alkalmazásának ellenjavallatai az akut miokardiális infarktus, instabil angina, szívelégtelenség, súlyos hipotenzió, vérzéses szindróma. A Curantil mellékhatásai a hányinger, hányás, fejfájás, tachycardia, hasmenés, csökkent vérnyomás, általános gyengeség. A gyógyszer használata során ki kell zárni az étrendből a kávét, az erős teát és a xantin tartalmú termékeket.

A vérlemezke-gátló szerek harmadik csoportjába tartoznak a membránstabilizáló szerek: a reopoliglucin és más kis molekulatömegű dextránok, amelyek monomolekuláris réteget képezve a vér intimáján és formált elemein, csökkentik az elektrosztatikus feszültséget, a vérlemezkék aggregációs kapacitását 2 órával a beadás után. A hatás 24 órán át tart. Megfigyelhető a vérképzőképesség növekedése, a vér viszkozitásának csökkenése, a fibrin inaktiválódása a kicsapódás révén, és a vér fibrinolitikus aktivitása fokozódik. Terhesség alatt jelentősen növeli a véráramlást a méhlepényben.

Ellenjavallatok: allergia, thrombocytopenia, anuria.

A gyógyszerek nem hatolnak be a méhlepénybe, ezért terhesség alatt biztonságosak. A mellékhatások nagyon ritkák, de a reopoliglucinnal szembeni allergia ritkán fordul elő.

A szülészeti gyakorlatban alkalmazható antikoagulánsok főként frakcionálatlan és kis molekulatömegű heparinok.

A frakcionálatlan heparin egy direkt hatású antikoaguláns, amely blokkolja a trombin bioszintézisét, csökkenti a vérlemezke-aggregációt, gátolja a hialuronidáz aktivitását, és bizonyos mértékig aktiválja a vér fibrinolitikus tulajdonságait. A gyógyszer szubkután beadása után a csúcshatása 3-4 óra elteltével figyelhető meg. A heparin nem hatol be a méhlepényen, és nincs hatással az embrióra/magzatra. A gyógyszer adagját szigorúan egyénileg kell kiválasztani. Intravénás és szubkután beadás is lehetséges. A heparin hatékonysága az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) 1,5-2,5-szeresére történő növekedésével követhető a normához képest. A heparin mellékhatásai közül érdemes megjegyezni az oszteoporózis kialakulását, amelyet a heparin hosszan tartó alkalmazása esetén, még kis dózisokban és idősebb embereknél is megfigyelnek. E szerzők szerint a tünetekkel járó gerinctörések előfordulása 2-3% volt. Monreal és munkatársai (1994) szerint egy kis vizsgálatban, amelyben 10 000 NE heparint adtak 3-6 hónapon keresztül, 15%-os gerinctörési előfordulást találtak.

A nem frakcionált, azaz reguláris heparint kapó betegek körülbelül 3%-ánál (a terhességen kívül végzett vizsgálatokban) immun, IgG-vel összefüggő thrombocytopenia alakult ki, amely néha rendkívül súlyos heparin által kiváltott trombózisokkal járhat. Az immun thrombocytopenia diagnózisa meglehetősen nehéz felállítani, de gyanakodni lehet rá, ha a vérlemezkeszám a heparin-terápia megkezdése után 5-15 nappal > 100x109 /vagy a kezdeti szint < 50%-a alá csökken ^. Ez a szövődmény annak köszönhető, hogy a heparint befolyásolja a vérlemezkék antiheparin faktora - 4-es faktor (PF4). Ez a heparin + PF4 komplex elleni antitestek képződésével jár, ami immun thrombocytopeniához és trombózisok kialakulásához vezet.

A heparin egyik nemkívánatos mellékhatása az antitrombin III kimerülése a heparin hosszú távú alkalmazása során, ami magyarázhatja a heparin alkalmazásának hatástalanságát is, ami hiperkoagulációs állapotot és trombózist okoz. A heparin adagjának növelése nem eredményez hatást, és a terápia folytatása veszélyes lehet.

Egy nagyszabású kohorszvizsgálatban a heparint kapó terhes nőknél a súlyos vérzés előfordulása 2% volt. A szerzők megjegyzik, hogy a heparin hatása az utolsó injekció beadása után több mint 28 órán át is elhúzódhat, és ennek mechanizmusa nem tisztázott, mivel általában 6-12 óra elteltével nincs heparin. E tekintetben ajánlott a heparin szedését egy nappal a szülés előtt abbahagyni. Ha a szülés heparin szedése alatt történik, akkor 1%-os protamin-szulfát oldatra van szükség, amelyet lassan intravénásan kell beadni, és ha a vér heparintartalma nem határozható meg, akkor egyszerre egynél több adagot, azaz 1 ml-nél többet nem szabad beadni. Azt is szem előtt kell tartani, hogy a heparin hatásának terhesség alatti monitorozása során az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) segítségével a heparinra adott válasz gyengül a VIII-as faktor és a fibrinogén megnövekedett tartalma miatt. A heparin hatásának hiánya félrevezetheti az orvost, mivel az APTT-szint a normál tartományon belül lehet, miközben a heparinszint jelentősen megemelkedik.

Számos szövődmény elkerülhető kis molekulatömegű heparin alkalmazásával. A kis molekulatömegű heparint a heparin depolimerizációjával állítják elő. A molekulatömeg változása megváltoztatta a gyógyszer farmakodinamikáját és farmakokinetikáját, magasabb biohasznosulással rendelkeznek (98%, nem 30%, mint a heparin), hosszabb felezési idővel, így terhességen kívül is naponta egyszer beadhatók. A kis molekulatömegű heparin farmakokinetikájával kapcsolatos legújabb vizsgálatok azonban kimutatták, hogy ugyanazon nőknél a terhességen kívül és alatt jelentősen eltér a keringő plazma térfogatának növekedése, a glomeruláris filtráció sebességének növekedése és a heparináz termelődése miatt a méhlepényben. A kis molekulatömegű heparin nagyobb clearance-szel és nagyobb hígítási térfogattal rendelkezik, így a kis molekulatömegű heparin koncentrációja, miután elérte a csúcsot, gyorsabban csökken, különösen a terhesség végén. Ezért célszerűbb a kis molekulatömegű heparint naponta kétszer, 12 óránként beadni. Az alacsony molekulatömegű heparin számos előnnyel rendelkezik a heparinnal szemben: nem rendelkezik antitrombin tulajdonságokkal és nem okoz hipokoagulációt, az antitrombotikus hatás főként a Xa faktorra és a lipoprotein-asszociált koagulációs inhibitorra gyakorolt hatásával jár; elősegíti a fibrinolízis aktiválódását; kevésbé érzékeny a vérlemezke-faktor 4 hatására, ezért nem okoz immunközvetített trombózist és látszólag heparin által kiváltott csontritkulást.

Az alacsony molekulatömegű heparin hatékonyságának monitorozása ugyanúgy történik, mint a heparin alkalmazásakor, APTT, AVR, TEG, anti-Xa és vérlemezkeszám mérésével.

Terhességen kívül antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél indirekt antikoagulánsokat alkalmaznak, leggyakrabban warfarint, egy K-vitamin antagonistát. Ez a gyógyszer terhesség alatt nem alkalmazható, mivel malformációkat okoz (warfarin szindróma, azaz átjut a méhlepényen). A warfarin a terhesség 6-12. hete alatt a legveszélyesebb az embrióra nézve. Ezért, ha egy tromboembóliás szövődményekkel küzdő beteg warfarint szedett, amely alatt a terhesség bekövetkezett, akkor a terhesség első heteiben nincs nagy veszély az embrióra nézve. A gyógyszer szedését a terhesség beálltakor abba kell hagyni, és hagyományos vagy kis molekulatömegű heparinra kell helyettesíteni.

Az irodalomban a legnagyobb vitát az okozza, hogy szükséges-e glükokortikoidokat alkalmazni antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél. Ezeket a gyógyszereket semmiképpen sem szabad terhességen kívül alkalmazni, mivel a ciklus és az ovuláció gyakran felborul. A glükokortikoidok alkalmazásával kapcsolatos első tapasztalatokat 1983-ban (Lubbe W. et al.), 1985-ben (Branch D. et al.) publikálták. A prednizolon 40-60 mg/nap dózisban és az aszpirin 70-80 mg/nap dózisban történő alkalmazása jó eredményeket hozott - a 20 nő esetében a kedvező kimenetel 60-80%-ban volt. Pattison és Lubbe (1991) szerint a prednizolonnal végzett kezelés a betegek nagyobb csoportjában a betegek 87%-ánál sikeres volt. A prednizolon mellékhatásai azonban minden nőnél jelentkeztek Cushingoid szindróma, pattanások megjelenése formájában, néhányuknál enyhe fertőzéses szövődmények jelentkeztek. Ezt a terápiás kezelési módot számos kutató alkalmazta, és mindegyikük megjegyezte a prednizolon terápia mellékhatásait, beleértve a terhességi cukorbetegséget, a magas vérnyomást és a fertőzéses szövődményeket. Azonban az ilyen szövődmények kialakulásához a glükokortikoid dózisoknak napi 30 mg-nál többnek kell lenniük, és hosszú ideig kell alkalmazni. Ugyanakkor bizonyítékok vannak arra, hogy a glükokortikoidok kis, 5-10 mg-os prednizolon dózisok alkalmazása esetén nincsenek káros hatásai az anyára és az újszülöttre. Terhesség alatt az anyai plazma fokozott glükokortikoid-kötő képessége figyelhető meg, ami korlátozza azok átjutását a méhlepényen keresztül, a méhlepényi gát magas enzimaktivitása és a májban történő aktív pusztulás miatt a magzatra gyakorolt hatás elhanyagolható.

A glükokortikoidoknak számos jótékony hatása van: gyulladáscsökkentő, allergiaellenes, sokkoldó stb.

Az antifoszfolipid antitestek IgG globulinok, áthatolnak a méhlepényen, és ugyanolyan hatást gyakorolnak az embrióra/magzatra/méhlepényre, mint az anya szervezetére - trombózist, méhlepényi infarktust stb. okoznak. Az antikoaguláns terápia megvédi az anyát a tromboembóliától, de nem a magzatot, mivel nem hatolnak át a méhlepényen. A vérlemezke-gátló szerek áthatolnak a méhlepényen, de nem mindig tudják megakadályozni a hemosztázis plazmaösszekötőjének hiperkoagulációját.

Ezért célszerűnek tekinthető a glükokortikoidok kis dózisokban történő alkalmazása, vérlemezke-gátló szerekkel és antikoagulánsokkal kombinálva, és amikor az optimális és biztonságos dózisokban történő együttes alkalmazásuk hatása nem elegendő az antifoszfolipid antitestek eltávolításához, célszerű plazmaferézist alkalmazni. A foszfolipidek elleni antitestek lassan halmozódnak fel, és egyetlen plazmaferézis kúra elegendő az antifoszfolipid antitestek patogén hatásának közel 3 hónapra történő eltávolításához.

Plazmaferézis

Jelenleg az efferens terápia módszereit, különösen a plazmaferézist, széles körben alkalmazzák akut állapotok és krónikus betegségek kezelésében sebészeti és terápiás kórházakban, és újabban a szülészeti és nőgyógyászati gyakorlatban.

A plazmaferézist először 1914-ben javasolta két független szerzőcsoport: Yurevich és Rosenberg, valamint Abel és munkatársai (USA), de klinikai alkalmazása csak a 20. század közepén kezdődött az új technológiák - centrifugálás, műanyag zacskók, vezetékek és folyamatos plazmaferézishez szükséges eszközök - fejlődése miatt. A "plazmaferézis" kifejezés a görög "aferézis" szótőből ered, ami "eltávolítást", "kivonást" jelent. Jelenleg a terápiás plazmaferézis egy olyan műtét, amelynek során szelektíven eltávolítanak plazmát a beteg perifériás véréből a fehérje- vagy sejtösszetétel terápiás korrekciója céljából. A terápiás plazmaferézist először az Y-globulin eltávolításának eszközeként alkalmazták a Waldenström-kórban megnövekedett vérviszkozitás kezelésére. Jelenleg a plazmaferézist különböző kóros állapotokban alkalmazzák - szepszis, masszív szövetkárosodás szindróma, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma, exogén toxikózis, autoimmun betegségek, allergiás állapotok, atópiás és fertőzésfüggő hörgőasztma, asztmás állapot.

Összesen körülbelül 200 nozológiai forma létezik, amelyekben a plazmaferézis hatékony. Az eltávolítandó morfológiai szubsztrát összetételétől függően az efferens terápiás módszerek plazmaferézisre - a plazma eltávolítása a perifériás vérből - és citaferézisre - különböző sejtes elemek szelektív eltávolítása a perifériás vérből - oszthatók. Így bizonyos esetekben granulocitaferézist (leukocitaferézist) alkalmaznak a vér sejtes összetételének korrigálására hemoblasztózisokban és trombocitózisokban - granulociták eltávolítása, limfocitaferézis - limfociták, blasztocitaferézis - blasztsejtek eltávolítása, mielokaryocitaferézis - csontvelő-szuszpenzió szétválasztása sejtes elemekre.

Az immunkomplexek és a keringő antitestek képződési sebességének terápiás plazmaferézissel történő eltávolításának és csökkentésének lehetősége előfeltétele volt az eljárás alkalmazásának számos, immunrendszeri rendellenességekkel jellemzett kóros állapotban. Erre a célra terápiás plazmaferézist végeztek az izoantitestek tartalmának csökkentése érdekében csontvelő-transzplantáción átesett betegeknél, Rh és ABO rendszerek inkompatibilitásával, limfocitotaktikus, leukocita-ellenes antitestek, veseátültetés elleni antitestek esetén. A nőgyógyászati gyakorlatban a plazmaferézist alkalmazzák a medencei peritonitisben szenvedő betegek komplex terápiájában szeptikus abortuszok és nőgyógyászati műtétek után. Abubakirova AM és Baranov II (1993) tanulmányai bizonyították a plazmaferézis hatékonyságát gesztózisban szenvedő terhes nők kezelésében. Fedorova T. A. sikeresen alkalmazta a plazmaferézist krónikus, visszatérő salpingooophoritisben szenvedő betegek kezelésére. Tsakhilova S. G. {1999) plazmaferézist alkalmazott a terhesség alatt visszatérő vírusfertőzésben szenvedő betegek kezelésében. A plazmaferezis terhesség alatti alkalmazásáról a külföldi szakirodalomban idézett kevés adat főként az akut zsírmáj, a HELLP-szindróma és a trombotikus trombocitopéniás purpura kezelésére vonatkozik.

A terhes nők immunrendellenességeinek korrekciójával foglalkozó első munkák a plazmaferézis Rh-szenzibilizáció terápiájában történő alkalmazására utalnak, a magzat és az újszülött hemolitikus betegségének megelőzésére és kezelésére. Különböző szerzők eredményei alapján megítélhető a plazmaferézis eljárások pozitív szerepe a hiperimmun rendellenességek korrekciójában magas fokú Rh-szenzibilizációval rendelkező nőknél. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a plazmaferézis műtétek száma, szisztematikussága és a plazmakivonás teljes térfogata bizonyos jelentőséggel bír. Feltételezhető, hogy az Rh-antitestek termelésének átmeneti csökkenése bekövetkezik. A plazmaferézis jelentősen csökkentheti az Rh-antitestek titerét a terhes nők vérében, aminek következtében a magzatban a hemolitikus folyamat súlyossága csökken. A magzat prognózisa a legkedvezőbb, ha az Rh-szenzibilizáció a terhesség 30. hete után jelentkezik. A későbbi Rh-konfliktusos terhességek során azonban az antigénfüggő antitestek termelése ismét megnőhet, ezért ezekben az esetekben tanácsos a terhesség alatt szisztematikusan plazmaferézist végezni az Rh-antitestek titerének korrigálása érdekében. Az Rh-szenzibilizációval ellentétben az autoimmun folyamatokban az antitestképződés sebessége jelentősen alacsonyabb, ami előfeltételeket teremt a terápiás plazmaferézis alkalmazásához antifoszfolipid szindrómás terhes nőknél, mint az Rh-szenzibilizációban.

A plazmaferézis alkalmazása normalizálja a vér reológiai tulajdonságait, csökkenti a hiperkoagulációt, csökkenti a kortikoszteroid gyógyszerek és a heparin adagját, ami különösen fontos, ha rosszul tolerálják őket.

A plazmaferézis következő terápiás hatásait különböztetjük meg: specifikus, nem specifikus és kiegészítő.

A plazmaferézis specifikus hatásai a következők:

• méregtelenítés (mérgező anyagok eltávolítása, a természetes méregtelenítő rendszerek „feloldása”, antioxidáns hatás - a mérgező anyagok extrakorporális biotranszformációja);
• reokorrekció (a vér viszkozitásának csökkentése, a vérsejtek deformálhatóságának növekedése, a vérsejtek aggregációs jellemzőinek csökkenése, a teljes perifériás ellenállás csökkenése);
• immunkorrekció (antigének, antitestek, CIC, immunkompetens sejtek eliminációja, az immunrendszer „feloldása”, az immunválasz irányának megváltoztatása);
• fokozott érzékenység az exogén és gyógyászati anyagokkal szemben;
• diffúzió - az anyagcseretermékek diffúziója a szervekből és szövetekből. A plazmaferézis nem specifikus hatásai közé tartozik:
  • hemodinamikai reakciók;
  • a vérsejtek újraelosztása;
  • az endokrin rendszer aktiválása;
  • stresszreakciók.

További hatásokat az infúziós transzfúzió és a plazmaferezis eljáráshoz szükséges gyógyszerkészítmények hatása határoz meg. A transzfúziós és gyógyszeres programok alkalmazása lehetővé teszi a plazmaferezis terápiás hatásának fokozását, valamint az eljárás negatív hatásainak kiegyenlítését.

A plazmaferézisnek - a kaszkád plazmafiltrációnak - számos módosítása létezik, amelynek alapelve a plazma izolálása az elsődleges szűrőn, amelyből a nagy molekulatömegű anyagokat (fehérjéket, lipoproteinek, keringő immunkomplexeket - CIC) a másodlagos szűrőn távolítják el. Neuroendokrin rendellenességekben, diencephalikus szindrómában, elhízásban szenvedő betegeknél különösen értékesek az utóbbi években kifejlesztett specifikus szorpciós módszerek, különösen az LDL-aferézis, amely lehetővé teszi az aterogén kis sűrűségű lipoproteinek, koleszterin és trigliceridek eltávolítását. A plazmaferézis és a plazmafiltráció közötti különbség a szükséges berendezések egyszerűsége, relatív olcsósága, a betegek gondos heparinizációjának és a nagy törzsvénák katéterezésének hiánya.

Az időszakos diszkrét plazmaferézis elvégzéséhez "R-70", "R-80", "Juan" - Franciaország hűtött centrifugákat, "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" műanyag zacskókat és tartályokat citrát tartósítószerrel - glugicirrel, a "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01 cég gravitációs erők használatán alapuló eszközeit használják.

Plazmaferézis technika

A plazmaferézist szakaszos (diszkrét) vagy gravitációsan vezérelt folyamatos áramlású módszerrel végezhetjük.

Az időszakos plazmaferézis technikája a következő:

1. Az ulnáris véna szúrása;
2. Plazmapótló krisztalloid és kolloid oldatok bevezetése. Az eltávolított plazma térfogatának és a plazmapótló oldatok térfogatának aránya legalább 1:1,2 legyen - terhességen kívül, terhesség alatt 1:2. A terhesség II. és III. trimeszterében célszerű fehérjekészítményeket bevezetni a plazmapótló programba - 100 ml 10%-os albuminoldatot.
3. Vér kipréselése (400-500 ml) műanyag tartályokba, például „Gemakon-500/300”.
4. A vér képződött elemeinek elválasztása a plazmától, hűtött centrifugában, lágy centrifugálási módokban, 3500-5000 fordulat/perc sebességgel.
5. Plazma szétválasztása egy szatellit zsákba;
6. Sóoldattal hígított vérsejtek reinfúziója.

Célszerű az eljárást 2-3 alkalommal megismételni, ami lehetővé teszi 600-900 ml plazma eltávolítását egy alkalommal (a hemoprezervatív szer nélkül). A kezelés 3 plazmaferezisből áll. Az ismételt plazmaferezis indikációi az egyes betegek klinikai és laboratóriumi vizsgálatának eredményei.

A szakaszos plazmaferezissel ellentétben a folyamatos plazmaferezis két véna katéterezését igényli. Az egyik vénás hozzáférés az infúziós közeg beadásához, a másik a vérleválasztóhoz való csatlakozáshoz szükséges. A beteg vére a centrifuga rotorjába jut, ahol szétválik, egyes vezetékeken a plazma, másokon pedig a formált elemek távoznak, amelyeket plazmapótló oldatokkal kevernek, és a második vénán keresztül visszajuttatnak a beteg véráramába. A folyamatos eljárást a rotor állandó működése biztosítja. Az eljárás során 5-10 ezer µg heparint adnak be intravénásan a trombusképződés megelőzése érdekében. A folyamatos plazmaferezis speciális vezetékrendszert, gyűjtőzsákokat (tartályokat), nátrium-citrátot és dextrózt tartalmazó antikoaguláns oldatot, krisztalloid, kolloid és fehérjeoldatokat használ. A basális celluláris hiány kompenzálása érdekében különböző hatásirányú infúziós közegeket adagolnak minden esetben egyenként, figyelembe véve az indikációkat.

A plazmaferézis ellenjavallatai

1. Kifejezett szerves változások a szív- és érrendszerben;
2. Vérszegénység (hemoglobinszint 100 g/l alatt);
3. Hipoproteinémia (55 g/l alatti fehérjeszint);
4. Hipokoaguláció;
5. Immunhiányos állapotok;
6. Allergiás reakciók antikoagulánsokra, kolloid és fehérjekészítményekre.

Relatív ellenjavallatok a vénás hozzáférés hiánya és a perifériás vénák akut visszérgyulladása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A plazmaferézis eljárással kapcsolatos szövődmények

1. A kollapszus (collaptoid) állapotok általában a kivett plazma térfogatának nem megfelelő plazmapótlásának következményei hipotenzióban szenvedő betegeknél. Összeomlás esetén a plazma eltávolítását le kell állítani, és infúziós terápiát kell végezni krisztalloid, kolloid és fehérjekészítményekkel.
2. Allergiás reakciók az infúziós közeg bevezetésére. Ilyen helyzetekben az oldatok bevezetését leállítják, antihisztaminok és kortikoszteroidok alkalmazása javasolt.
3. Vérszegénység és angina tünetei. Gondosan mérlegelni kell a plazmaferézis ellenjavallatait vérszegénységben szenvedő betegeknél, súlyos vérszegénység esetén - frissen készített vörösvérsejt-tömeg bevezetését és vérszegénység elleni gyógyszerek felírását.
4. A vér elektrolit-összetételének zavarai (hypocalcemia, hypokalaemia), amelyek szívritmuszavarként jelentkezhetnek. Az elektrolitszint monitorozása és a felmerülő zavarok korrigálása kötelező.

Az irodalom olyan szövődményeket is leír, mint a tüdőödéma és az akut szívelégtelenség, amelyek nagy mennyiségű, kis molekulatömegű oldat bevezetésére adott válaszként jelentkeznek extragenitális patológiában szenvedő betegeknél. A fenti szövődmények miatt a beavatkozás előtt alapos vizsgálatot kell végezni a nőknél - meghatározni a kinevezésére vonatkozó indikációkat, szigorúan betartani a jogokat, plazmaferézist végezni, képzett és magasan képzett személyzet jelenlétét biztosítani.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél az intermittáló plazmaferézis alkalmazásával kapcsolatos tapasztalataink a hemosztatikus, immunológiai, biokémiai paraméterek normalizálódását és méregtelenítő hatást mutatják, ami alapot ad a terápia optimalizálására a rendszeres vetélésben szenvedő nőknél. A jövőben kutatásokat fogunk végezni ebben az irányban, amelyek lehetővé tehetik számunkra az efferens terápiás módszerek szülészeti gyakorlatban való alkalmazásának tanulmányozását és bővítését.

Így a terhességre való felkészülés szakaszában antibakteriális, antivirális, immunmoduláló terápiát és a hemostasiogram paramétereinek normalizálását végzik, majd ezt követően engedélyezett a terhesség. A várható termékeny ciklus II. fázisától kezdve 5 mg prednizolont vagy 1 tablettát metipred-et írunk fel reggel, reggeli után bevéve, hogy csökkentsük a prednizolon mellékvesékre gyakorolt hatását.

A várható menstruáció előtt 2 nappal végezzen terhességi tesztet, és ha a teszt pozitív, végezzen hemosztázisvizsgálatot és határozza meg a lupus antikoaguláns szintjét.

Az emberi koriongonadotropinnal szembeni autoszenzitivitás meghatározásának alapja a szokásos vetélés, a mesterséges abortuszok története, a gonadotrop gyógyszerek alkalmazása az ovuláció stimulálására; fertőző és allergiás betegségek és szövődmények.

A terhességre való felkészülés hasonló a foszfolipidekre való szenzibilizáció esetén alkalmazotthoz. Megkülönböztető jellemzője a luteális fázis hiányának korrigálásának szükségessége, amely gyakrabban figyelhető meg anti-CG szenzibilizáció esetén. Szisztémás enzimterápiás kúrák ajánlottak. A hemosztázis rendszer zavarai ebben a kategóriában a terhességen kívül nagyon ritkán fordulnak elő, de ha ilyenek fennállnak, célszerű vérlemezke-gátló szereket és/vagy antikoagulánsokat felírni. A glükokortikoidokat (prednizolon, metilprednizolon) a ciklus második fázisában, az ovuláció után írják fel, a végbélhőmérséklet mérése alapján meghatározva. Az adagot egyénileg választják ki, figyelembe véve az antitestek szintjét, az anamnézis súlyosságát és az egyéni toleranciát. Általában 5 vagy 10 mg prednizolont kell bevenni reggel, reggeli után. A 15 mg-os adagokat rendkívül ritkán írták fel nagyon magas antitestszint esetén.

A terhességre való felkészülés lehetővé teszi a szövődmények százalékos arányának csökkentését az első trimeszterben: a vetélés veszélye, a krónikus DIC kialakulása, az antitrombotikus terápia időtartama és a glükokortikoidok dózisának csökkentése.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]