A méhen kívüli terhesség tünetei

A méhen kívüli terhesség tüneteit az alapbetegség jelei és a kialakuló szövődmények határozzák meg, amelyek a következő állapotokat foglalják magukban: terhesség, menstruációs zavarok, fájdalom szindróma, hasi vérzés.

A sürgősségi nőgyógyászati ellátásban a háziorvos leggyakrabban megszakadt petevezeték-terhességgel (vezetékrepedéssel vagy petevezeték-vesztázissal) találkozik, amelynek változatos klinikai tünetei vannak: az enyhe tünetektől a belső vérzés egyértelmű jeléig.

A petevezeték-repedés típusa által megzavart terhesség általában nem okoz diagnosztikai nehézségeket. A gyakorló orvosok számára az élet fő követelménye nem annyira a helyes diagnózis felállításának képessége, hanem a megfelelő sürgősségi ellátás gyors és egyértelmű nyújtásának képessége.

Az esetek túlnyomó többségében nem csak egy nőgyógyász, hanem bármely szakorvos is sikeresen megállapíthatja a betegség jellegét a következő adatok alapján. Akut kezdet az általános jólét hátterében, amelyet egyes nőknél (nem mindegyiknél!) a következő menstruáció egy naptól több hétig tartó késése előz meg. Hirtelen, éles fájdalom az alhasi részen jobbra vagy balra, amely a végbélnyílásba, a kulcscsont alatti és feletti régióba, a vállba vagy a lapockába, a hipochondriumba sugárzik. A fájdalmat hányinger vagy hányás, szédülés, akár eszméletvesztésig, néha híg széklet kíséri. A beteg általános állapota fokozatosan romlik, súlyos vérzéses sokk kialakulásáig. Egyes betegeknél ez több órát, másoknál 20-30 percet vesz igénybe, a vérzés mértékétől és a nő testének kezdeti állapotától függően.

Egy objektív vizsgálat általában minden alapot megad a belső vérzés megerősítésére. A beteg gyakran gátlásos, ritkábban mutat szorongás jeleit. A bőr és a látható nyálkahártyák sápadtak, a végtagok hidegek, a légzés gyors és felületes. Tachycardia, a pulzus gyenge, a vérnyomás alacsony. A nyelv nedves, nem bevont. A has enyhén feszült lehet, az elülső hasfal izmaiban nincs feszültség. Tapintással fájdalmat észlelhetünk az alhasban, különösen az érintett oldalon. A hashártya irritáció tünetei itt is feltárulnak. Az ütögetés általában tompaságot mutat a has lejtős részein.

Belső nőgyógyászati vizsgálat elvégzése során ne tegyen túlzott erőfeszítéseket a méh és a függelékek alakjának, méretének, állagának tisztázására. Ez a súlyos fájdalom miatt nem lehetséges, és a szükségtelen szenvedés sem közömbös a beteg számára, hozzájárulhat a fokozott vérzéshez és a sokkhoz. A gondos vizsgálat elegendő alapot nyújt a helyes diagnózis megerősítéséhez. Tükörrel történő vizsgálat során a hüvely és a méhnyak nyálkahártyájának különböző fokú cianózisa vagy sápadtsága észlelhető. A méhnyakcsatornából véres váladék hiányzik, megjelenésük, amely a deciduális membrán leválásával jár, általában később, a posztoperatív időszakban észlelhető. A gondos bimanuális vizsgálat a hátsó és az egyik oldalsó ív ellaposodását vagy kidudorodását mutatja. A méh könnyen elmozdul, mintha "lebegne" a szabad folyadékban.

Bizonyos esetekben, ha az orvosnak továbbra is kétségei vannak a diagnózis helyességével kapcsolatban, és a beteg állapota viszonylag kielégítő marad, lehetőség van a végbél-méh tasak szúrására a hátsó hüvelyi boltozaton keresztül. Ennek a manipulációnak az alkalmazása ilyen helyzetekben teljes mértékben indokolt a rendelkezésre állása, az egyszerűsége, a végrehajtás gyorsasága és a magas információtartalom miatt.

A méhen kívüli terhesség belső repedéssel, vagy petevezeték-vetéléssel történő megszakítása, ellentétben a petevezeték repedésével, jelentős diagnosztikai nehézségeket okoz. A terhesség ezen típusát lassú lefolyás jellemzi, amely több naptól több hétig tart. A petesejt időszakosan visszatérő részleges leválását a petevezetékből kis (20-30 ml) vagy közepes (100-200 ml) vérzés kíséri a petevezeték lumenében és a hasüregben, aminek nincs észrevehető hatása a beteg általános állapotára. A vérzés azonban bármikor jelentőssé vagy bőségessé válhat, ami természetesen tisztázza a klinikai képet, de jelentősen rontja a beteg állapotát. A magzati tartály belső repedésével kezdődött terhességmegszakítás mindig magában hordozza a külső repedésbe való átmenet veszélyét, amelyet fokozott vérzés kísér. Mindez arra készteti az orvost, hogy felgyorsítsa a diagnosztikai intézkedéseket, és ezeket csak olyan kórházi környezetben lehet elvégezni, amely rendelkezik a sürgősségi műtét minden feltételével.

Hangsúlyozni kell, hogy a gondosan összegyűjtött anamnézis felbecsülhetetlen segítséget nyújt a petevezeték-vetélés diagnosztizálásában. Csak az anamnézis alapján lehet helyesen értelmezni egy objektív vizsgálat adatait, és felvázolni a további laboratóriumi és hardveres diagnosztikai módszerek szükséges mennyiségét.

Mire kell különös figyelmet fordítani a magzati méhüreg belső repedésének gyanúja esetén? Először is, a beteg kórtörténetére: korábbi méhen kívüli terhesség megléte, a belső nemi szervek gyulladásos folyamatai, abortuszok, meddőség, vakbélműtét, fogamzásgátlók és ovulációt serkentő szerek alkalmazása. Másodszor, a jelenlegi betegség kezdetére és lefolyásának jellemzőire vonatkozó információkra.

Ismeretes, hogy a magzati méh belső repedése által megszakított terhesség fő tünetei a következő triász: késleltetett menstruáció, hasi fájdalom, véres hüvelyi folyás. A klinikai gyakorlat azonban azt mutatja, hogy mindhárom tünet kombinációja a betegek legfeljebb felénél figyelhető meg. A 226 petevezeték-vetélkedőn átesett nő esetében, akiket megfigyeltünk, az esetek mindössze 46%-ában találtunk ilyen kombinációt. Sajnos a megadott triász, és még inkább a külön megjelenő tünet, nem patognóm a petevezeték-vetélésre. Mindegyik megtalálható számos más nőgyógyászati és extragenitális betegségben, ami jelentősen bonyolítja a diagnosztikát, és arra kényszeríti az orvost, hogy figyelembe vegye a betegség manifesztációjának legkisebb árnyalatait is.

A petevezeték-vetélés vezető tünete a fájdalom. Szinte minden betegnél előfordul. A petevezeték-vetélés során fellépő fájdalom okai, és így a természete is, változatosak. A fájdalom a petevezeték lumenébe történő vérzés következtében jelentkezhet, ami a petevezeték túlzott megnyúlásához és antiperisztaltikus összehúzódásához vezet. A vér beáramolhat a hasüregbe, felhalmozódhat a végbél-méh üregében, vagy a megfelelő oldal laterális csatornája mentén terjedhet a felső hasüregbe, irritálva a hashártya bizonyos területeit. A vérzés elállhat, majd kiszámíthatatlan erővel és gyakorisággal folytatódhat.

A petevezeték-vetélés során fellépő fájdalom leggyakrabban paroxizmálisan, látható ok nélkül jelentkezik az általános jólét hátterében, az alhasban lokalizálódik, néha intenzitása az érintett petevezeték oldalán kifejezettebb. Egyes nők a fájdalom megjelenését a székletürítéssel társítják. A fájdalom néhány perctől több óráig tart, néha görcsös jelleget ölt, lehet, hogy nem sugárzik ki, vagy a végbélnyílásba, a vállba, a lapockába, a kulcscsontba sugárzik. Néha a nők panaszkodnak a hipochondriumban jelentkező fájdalomra, amely mind önálló, mind erőltetett légzéssel jelentkezik.

A rohamokat gyengeség, szédülés, a szemek sötétedése, hideg izzadás, hányinger, ritkábban hányás, néha híg széklet kísérheti.

A fájdalom általában nem jár együtt a testhőmérséklet emelkedésével. Egyes nőknél azonban előfordulhat szubfebrilis hőmérséklet, amit a kiömlött vér felszívódása magyaráz. Később jelentős hőmérséklet-emelkedés jelentkezhet fertőzés hozzáadása miatt.

Folyamatos hasi vérzés esetén a fájdalom intenzitása fokozódik, a beteg általános állapota romlik, és az orvos a betegség klinikai jellemzőit fedezi fel, amelyek hasonlóak a csőtörés tüneteihez. Ez azonban nem mindig van így. Gyakrabban a fájdalomrohamok teljesen megszűnnek. A nő ismét teljesen egészségesnek érzi magát, ezért előfordulhat, hogy csak a következő rohamkor fordul orvoshoz. Bizonyos esetekben, általánosságban kielégítő állapot mellett is fennáll az alhasi nehézség érzése vagy az anusra nyomást gyakorló idegen test érzése.

A petevezeték-vetélés második leggyakoribb tünete a nemi szervekből származó véres váladékozás panasza. A hüvelyből érkező véres váladék általában néhány órával a fájdalomroham után jelentkezik, és a nemi hormonok szintjének csökkenése miatti deciduális membrán kilökődése okozza. A petevezeték-vetélés során jelentkező véres váladék fő megkülönböztető jegye a tartóssága, amely semmilyen gyógyszeres kezelésre nem reagál; a vérzés a méh nyálkahártyájának kaparása után sem áll el. Az elvesztett vér mennyisége elhanyagolható, gyakran kevés; a színe sötét, szinte fekete vagy barna is lehet. Ritka esetekben a vérrel együtt a deciduális szövet darabkái is leválnak.

A petevezeték-vetélés harmadik tünete, amire egy nő utalhat, a menstruáció késése. A következő menstruáció késése esetén a nő terhesnek tekintheti magát, ami jelentősen leegyszerűsíti a diagnózist. Ez a tünet azonban nem meghatározó, mivel a terhességmegszakítás miatti véres váladékozás a várható menstruáció időpontjában vagy másnapján kezdődhet, és elfedheti annak hiányát. Sőt, a terhességmegszakítás a korai szakaszban is bekövetkezhet, akár a következő menstruáció lehetséges kezdete előtt.

Az objektív vizsgálati adatok nagymértékben függenek a végrehajtás időpontjától. Ha a beteget fájdalomroham alatt vagy közvetlenül utána vizsgálják, a klinikai kép tisztább lesz. Ha a roham óta több nap telt el, az objektív adatok nem lehetnek meggyőzőek. Minden ismételt roham növeli a jellemző objektív jelek mennyiségét, de nem járul hozzá a nő egészségi állapotához, ezért irracionális a hosszú várakozásra hagyatkozni.

A roham alatt a beteg bőre és nyálkahártyája sápadt, mérsékelt tachycardia jelentkezik normális vagy enyhén csökkent vérnyomás mellett. A has puha, nem feszült, tapintásra fájdalmas az alsó szakaszokon és az érintett petevezeték oldalán. A hasfal izmainak feszültségének hiánya miatt a hashártya irritációjának többé-kevésbé kifejezett tünetei is megfigyelhetők. Az ütőhangszer tompasága nem gyakran észlelhető.

Ha a roham óta eltelt egy bizonyos idő, a beteg meglehetősen egészségesnek érezheti magát, bőre és nyálkahártyája színe normális. A szív- és érrendszerben nincsenek változások. A has puha, tapintásra minden területen fájdalommentes. A hashártya irritációjának nincsenek jelei. A hüvely és a méhnyak tükrös vizsgálatakor a nyálkahártya meglazulása és cianózisa, valamint a méhnyakcsatornából jellegzetes véres váladékozás észlelhető. Bimanuális vizsgálat során zárt külső hasnyálkahártyát tapinthatunk, a méh a terhesség várható időtartamának megfelelően vagy annál kisebb mértékben megnagyobbodott. Nagyon korai terhességmegszakítás esetén a méh normális méretű lehet. A függelékek változására utaló adatok nem egyértelműek. A petevezetéken átívelő terhesség zavara a függelékek egyoldali megnagyobbodásához vezet. Belső vizsgálat során azonban gyakran mindkét oldalon megnagyobbodott függelékeket találunk, amit egy korábbi gyulladásos folyamat jelenléte magyaráz. A tapintható fülcsontok alakja változatos lehet: kolbász alakú vagy retorta alakú, éles kontúrokkal a hematosalpinx kialakulása miatt, vagy határozatlan alakú, éles kontúrok nélkül peritubális hematóma kialakulása esetén. Méh alatti hematóma esetén a fülcsontok a méhpel egyetlen konglomerátumban tapinthatók. Bármilyen alakú és méretű is a képződmény, mozgékonysága meglehetősen korlátozott, és a tapintás mindig fájdalmas. Minél közelebb történik a vizsgálat a roham pillanatához, annál fájdalmasabb. Petevezeték-vetélés esetén, mérsékelt vérzéssel kísérve, a hüvelyi boltozatok magasak maradhatnak. A fokozott vérveszteség az oldalsó vagy hátsó boltozat ellaposodásához vezet. A belső vizsgálat elvégzésekor óvatosan, de kitartóan kell a méhet a szeméremcsont felé tolni: már kis mennyiségű vér jelenlétében is a rectouterin térben a méh-keresztcsonti szalagok feszülése éles fájdalmat okoz.

Így az objektív vizsgálati adatok annyira változatosak, hogy helyes értelmezésük rendkívül nehéz még egy jól összegyűjtött anamnézishez képest is. Természetesen, ha a betegnél a petevezeték-vetélés mindhárom tipikus panasza (késleltetett menstruáció, fájdalom a megfelelő besugárzással, sötét foltos hüvelyi folyás) kombinációban jelentkezik, valamint fájdalom és hashártya-irritáció tünetei jelentkeznek az alhasban normál testhőmérséklet mellett, a függelékek egyoldalú növekedésével, akkor a petevezeték-vetélés diagnózisa nyilvánvalóvá válik. A betegség ilyen képe azonban nem mindig figyelhető meg. A betegek jelentős részénél nem jelentkezik a petevezeték-vetélés teljes tünetegyüttese, és a jelenlévő tünetek gyakran mentesek a tipikus jelektől. Ebben az esetben a petevezeték-vetélés más nőgyógyászati és extragenitális betegségek álcázzák magukat: korai méhvetélés, petefészek-apoplexia, a függelékek akut gyulladása, kismedencei hashártyagyulladás, a méhmióma alsó nyirokcsomóinak táplálkozási zavara, a petefészekdaganat pedikulumának torziója, vakbélgyulladás.

A petevezeték-abortusz differenciáldiagnózisa a felsorolt betegségek klinikai lefolyásának jellemzőin és további kutatási módszerek alkalmazásán alapul.

A vetélés kezdetének tünetei a következők: görcsös vagy kínzó fájdalom az alhasi részen, élénk, véres hüvelyváladék a menstruáció késése után; belső vérzés jelei hiányoznak; a méhnyak külső nyílása enyhén nyitott; a méh mérete megfelel a menstruáció késésének. A vérszegénység mértéke megfelel a külső vérzésnek.

A petefészek apoplexia és a petevezeték-vetélés tüneteinek számos közös vonása van, és differenciáldiagnózisuk meglehetősen összetett.

A méh függelékeinek akut gyulladásának, valamint a megzavart méhen kívüli terhességnek a vezető tünete a fájdalom, de a fájdalom jellege nem azonos. A gyulladásos folyamat során a fájdalom tünete fokozatosan fokozódik, a testhőmérséklet emelkedésével együtt; belső vérzés jelei nincsenek. A gyulladásos folyamat során gyakran megfigyelhető menstruációs zavarok utánozhatják a petevezeték-vetélés során jelentkező véres váladék tünetét, de a gyulladás során a vér színe általában élénk árnyalatú. Hüvelyi vizsgálat során a méh normál méretűnek bizonyul, a függelékek gyakran mindkét oldalon megnagyobbodtak, a boltozatok magasak.

A szubszerózus méhmióma táplálásának zavara fájdalmas tünettel jár, amely meglehetősen akut módon jelentkezik, de belső vérzés jelei nélkül. Megzavart petevezeték-terhesség esetén szükséges megkülönböztetni a méhmiómát a retrouterin haematomától. A méhhaematoma a petevezetékkel és a méhvel együtt egyetlen konglomerátumot alkothat, amely némileg hasonlít a méhmiómához. A miómának azonban élesebb határai vannak, és mozgékonysága általában megmarad.

A petefészekdaganat nyélének torzióját akut kezdet jellemzi: fájdalom a jobb vagy bal oldali csípőtájon, hányinger, hányás. Belső vérzés jelei nincsenek. A hashártya irritáció tünetei jelentkezhetnek. A belső vizsgálat adatai meglehetősen specifikusak: normális méhméret, kerek, rugalmas, fájdalmas képződmény a függelékekben, magas hüvelyboltozatok, normális hüvelyi folyás.

Vakbélgyulladás esetén a fájdalom a gyomortáji régióban jelentkezik, majd a jobb csípőtájékba sugárzik, hányással és testhőmérséklet-emelkedéssel jár. Belső vérzés tünetei nincsenek. Hüvelyi vérzés nincs. Fájdalom, a hasfal izmainak feszülése, a hashártya irritációjának tünetei a jobb csípőtájékon. Belső vizsgálat során a méh és a függelékek változatlanok. A fehérvérsejtszám meglehetősen jellemző: leukocitózis, neutrofília, a képlet balra eltolódásával.

A petevezetéken keresztüli méhen kívüli terhesség, melyet a magzati tartály belső repedése zavar meg, nemcsak a fent említett betegségek álcája alatt zajolhat. Előfordul, hogy a nőket sikertelenül kezelik a terapeuták „epehólyag-gyulladás” miatt, vagy fertőző betegségek kórházába kerülnek „vastagbélgyulladással”, vagy urológiai osztályra „húgykövességgel”, ami megerősíti a petevezeték-abortusz hírnevét, mint az egyik legalattomosabb betegség.

A terhesség jelei:

• a menstruáció 1-4 héttel történő késleltetése;
• az emlőmirigyek duzzanata;
• az íz, a szaglás és a terhességre jellemző egyéb érzések változásai;
• a korai gesztózis tünetei (hányinger, hányás);
• pozitív immunológiai reakciók a terhességre.

Menstruációs ciklus zavarai:

• pecsételő, véres váladékozás a nemi szervekből: kimaradt menstruáció után, a következő menstruáció kezdetével, a következő menstruáció kezdete előtt.

Fájdalom szindróma:

• egyoldali görcsök vagy állandó fájdalom az alsó hasban;
• hirtelen fellépő intenzív fájdalom az alsó hasban;
• különböző súlyosságú hashártya-tünetek az alsó hasban;
• a fájdalom besugárzása a végbélbe, a gátba, a hát alsó részére.

A hasüregi vérzés jelei:

• tachycardia, csökkent vérnyomás;
• az ütőhang tompasága a has lejtős részein;
• pozitív Kulenkampf-jel (a peritoneális irritáció jeleinek jelenléte helyi izomfeszültség hiányában az alsó hasban);
• „Játékszer-pohár” tünet (vízszintes helyzetben a beteg pozitív kétoldali „phrenicus tünetet” mutat, függőleges helyzetben - szédülés, eszméletvesztés);
• a hemoglobin, a vörösvértestek és a hematokrit szintjének csökkenése.

Általános egészségügyi problémák jelei:

• gyengeség, szédülés, rövid távú eszméletvesztés;
• hányinger, egyszeri reflexes hányás;
• puffadás, egyszeri laza széklet.

Nőgyógyászati vizsgálati adatok

1. A hüvely és a méhnyak nyálkahártyájának cianotikus elszíneződése.
2. A méh mérete kisebb, mint a várható terhességi kor.
3. A méh függelékeinek egyoldalú megnagyobbodása és fájdalma.
4. Túllógó hüvelyboltozatok.
5. A „Douglas-sírás” éles fájdalom a méhnyak mozgatásakor.
6. Pozitív Promptov-jel (fájdalom a méhnyak mozgatásakor, a végbél fájdalommentes digitális vizsgálatával kombinálva).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]