Császármetszés koraszülött terhesség esetén

Mint ismeretes, a „szülési trauma” problémája jelenleg nagy jelentőséget kap az orvostudományban. Ezért a területen rendelkezésre álló széleskörű ismeretek ellenére a koraszülés egyéni kockázatát gyakran alábecsülik, csak azért, mert meglehetősen nehéz és szokatlan ezt a komplex folyamatot a „trauma” kategóriája alapján figyelembe venni.

A szülészeti gyakorlatban alkalmazott modern módszereknek (ultrahang, komputertomográfia) köszönhetően kimutatták, hogy már a szülés előtti időszakban, a szülés megkezdése előtt is előfordulhat agyvérzés. Ugyanakkor tudományos bizonyítékokat lehetett szerezni arra vonatkozóan, hogy az intrakraniális vérzések eredete a vajúdás során a magzat koponyájára gyakorolt közvetlen vajúdási összehúzódások közvetlen hatása. Így a méhen belüli nyomás hatása a magzat fejére a szülés második szakaszában elérheti a 15 kg-ot.

Egyes külföldi szerzők úgy vélik, hogy patofiziológiai és idegsebészeti szempontból a szülés nem következik be rejtett craniocerebrális trauma nélkül, azaz az agy- és arccsontkoponyában, a koponyaalapi régióban és a gerincoszlop axiális szervében lévő craniocervicalis átmenetben nyomás alatt bekövetkező többszörös elváltozások nélkül, a makro- és mikrokeringés kísérő zavaraival. Az embrionális agy megjelenésétől kezdve teljesen kifejlett differenciált neuronokkal rendelkezik, és semmiképpen sem alaktalan, homogén tömeget képvisel. Ezért visszafordíthatatlan keringési zavarok alakulhatnak ki az egész craniocerebrális régióban kiterjedt szubdurális és intraventrikuláris vérömlenyekkel és szemen belüli vérzésekkel.

Ugyanakkor a kialakuló mikrokeringési acidózis életveszélyes agyödémává alakul. A szülés során a magzatra nehezedő hatalmas terhelés csak sok évvel később jelentkezhet betegségként.

Az orvos szolgálati idejétől és tapasztalatától függően a császármetszések gyakorisága a teljes idejű terhességeknél jelentősen változik. A koraszülött terhességek császármetszésének indikációinak bővítésének kérdésének mérlegelésekor fontos figyelembe venni a vajúdó és a szülő nők halálozási arányát koraszülések esetén, amely a kutatások szerint az országban meghalt terhes, vajúdó és szülő nők teljes számának 26,8%-át tette ki. A halálozás vezető okai a késői toxikózis (26,8%), az extragenitális betegségek (23,4%), a vérzés (21,9%) és a szepszis (12,4%) voltak.

A késői toxikózisban szenvedő nők 41,4%-a császármetszéssel született; extragenitális patológia esetén 13,4%-uk született császármetszéssel. Megjegyzendő, hogy a nők túlnyomó többsége (61,8%) császármetszéssel született. Ugyanakkor a koraszülések halálozási kimenetelének elemzése azt mutatta, hogy a nők 93,4%-a halt meg a szülés után. Így a császármetszés mind a koraszülések, mind az időre születettek esetében továbbra is magas kockázatú beavatkozás az anyai halálozás és morbiditás szempontjából.

A perinatális mortalitás tudományos elemzésének eredményei azt mutatják, hogy fő okai a fetoplacentális elégtelenség számos terhességi szövődmény és extragenitális betegség (különösen a cukorbetegség) esetén, a szülési trauma és a szülési trauma légzési elégtelenséggel és pulmonális atelektáziával kombinálva, valamint a magzati rendellenességek. A perinatális mortalitás ezen fő okainak ismerete lehetővé teszi számunkra, hogy ésszerű módszereket vázoljunk fel azok csökkentésére mind a születés előtti, mind a születés utáni, mind a születés utáni időszakban. Különösen a vajúdás aktív fázisának és a szülés módjának a koponyán belüli vérzések gyakoriságára gyakorolt hatását vizsgálják. Számos tanulmány kimutatta, hogy az élet első 7 napjában kialakult vérzések teljes gyakorisága megközelítőleg megegyezett a császármetszéssel születettekével a vajúdás korai és késői szakaszában, de előfordulásuk időpontja eltérő volt. A vajúdás aktív fázisa előtt császármetszéssel született gyermekek többségénél a vérzés az élet megkezdésétől számított 1 órán belül kialakult. A vajúdás aktív fázisában született gyermekeknél a vérzés a szülés módjától függetlenül III-IV. fokozatba progrediált.

Korábbi tanulmányok tárgyalták a császármetszés elvégzésének kérdését farfekvéses helyzetben koraszülés esetén, valamint 2500 g-nál kisebb magzatú ikrek esetén, ha az egyik magzat farfekvéses helyzetben van. Például, ha farfekvéses császármetszést végeztek 32-36 hetes terhességi időszakban, és a magzat súlya 1501-2500 g volt, a műtét után meghalt újszülöttek száma 16-szor kevesebb volt, mint a természetes szülőcsatornán keresztüli koraszüléseknél. Fontos megjegyezni, hogy a császármetszéssel született újszülöttek állapota szignifikánsan jobb volt.

Ebben az esetben a súlyos és közepes fokú fulladás 2,5-szer kevesebb volt a császármetszéssel világra hozott gyermekek csoportjában. Ezért ajánlott ezt a műtétet szélesebb körben alkalmazni koraszülések esetén. Más szerzők, a farfekvéses megjelenésű és koraszüléseknél a császármetszések gyakoriságának növekedése ellenére, nem találtak különbséget az 1501 és 2500 g közötti testsúlyú gyermekek állapotában a természetes szülőcsatornán keresztül született gyermekekhez képest. Ezért számos szülészorvos úgy véli, hogy a perinatális halálozást a koraszülések megelőzésével és a magzat folyamatos monitorozásával kell csökkenteni.

Modern adatok szerint a császármetszés gyakorisága koraterhesség esetén körülbelül 12%. Az esetek közel felében tervezetten, minden ötödik nőnél – vérzés és farfekvéses magzati megjelenés vagy hipotrófia miatt – végzik. A nők felénél a műtétet szülés közben végzik. A legtöbb szerző jelenleg hajlamos arra, hogy a császármetszés során elért nagyon alacsony testsúlyt (kevesebb, mint 1500 g) további vizsgálatoknak tartsa. A terhesség 32. hete előtt végzett császármetszés eredményei figyelmet érdemelnek. Ebben az esetben a műtét fő indikációi: akut magzati distressz, krónikus hipoxia, maga a koraszülés, többes terhesség és az elkerülhetetlen koraszülés, anyai betegségek, kombinált indikációk. A terhesség 32. hete előtt született gyermekek körülbelül 70 % -ánál normális pszichomotoros fejlődés volt megfigyelhető legfeljebb 5 évig. Meggyőzően bizonyították a műtéti hasi szülés előnyeit a magzat farfekvéses magzati megjelenésű koraszülés esetén. Egyes szerzők úgy vélik, hogy az újszülött műtétének kimenetelét befolyásolja a méhen ejtett bemetszés, mivel a 26-32 hetes terhességi időszakokban és 501-1500 g közötti magzati súly esetén rendkívül óvatos szülés szükséges. Ugyanakkor ezekben az időszakokban a méh alsó szegmensének gyenge fejlődése figyelhető meg, a fej kerülete a 28. héten 25 cm, a 32. héten pedig körülbelül 30 cm, a magzat hossza a 26. héten 23 cm, a 32. héten pedig 28 cm.

Ugyanakkor egyes szerzők úgy vélik, hogy a császármetszéssel világra hozott koraszülötteknek számos sajátosságuk van az újszülött korban. A műtét kimenetelét a magzat számára a terhességi szövődmények, a méhheg megléte és állapota, az anya extragenitális betegségei, valamint a magzat érettségi foka határozza meg. Úgy vélik, hogy a modern körülmények között a koraterhesség, és különösen a méhheg jelenlétében végzett császármetszést csak az anya szigorú utasításai szerint szabad elvégezni.

Annak ellenére, hogy sok szerző tartózkodik a császármetszéstől farfekvéses és 1500 g-nál kisebb magzati súlyú gyermekek esetében, mégis meg kell jegyezni, hogy a gyermekek szülés utáni halálozásának gyakorisága kétszer alacsonyabb császármetszés esetén, és az alacsony Apgar-pontszámok és az intrakraniális vérzések gyakorisága nem különbözik a két csoportban. A műtét leggyakoribb gyakorisága a 29-34 hetes terhességi időszakban volt. Ugyanakkor megjegyezték, hogy az orvosoknak nincs lehetőségük megtanulni, hogyan kell farfekvéses helyzetben szülni, mivel évente két farfekvéses szülés jut minden hallgatóra. Ezért a farfekvéses császármetszések gyakorisága a jövőben növekedhet, és elérheti a 100%-ot. Jelenleg minden farfekvéses szülésnek császármetszéssel kell végződnie. A perinatális halálozási arány és a császármetszések gyakorisága között azonban nem találtak szignifikáns összefüggést. Ezért még ma is aktuális a kérdés: vajon a császármetszés csökkenti-e a koraszülések kockázatát farfekvéses magzat esetén?

Így a császármetszés alkalmazása nem csökkenti a hipoxia, a szülési trauma, az encephalopathia vagy az újszülöttkori halálozás előfordulását. Ezért arra a következtetésre jutottak, hogy farfekvéses magzattal történő koraszülések esetén a 29-36. héten végzett császármetszésnek nincsenek előnyei a hüvelyi szüléssel szemben. A 29. hét előtti műtét a legtöbb esetben indokolt lehet. Azt is megállapították, hogy a magzati rendellenességek és a magzati légzési distressz gyakrabban fordul elő farfekvéses állapotban.

A farfekvéses, 1500 g-os vagy annál kisebb születési súllyal született koraszülöttek morbiditásának és mortalitásának kérdése – a szülés módjától (hüvelyi vagy hasi szülés) függően – nagy figyelmet érdemel. Néhány, kisszámú megfigyelésen alapuló tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a szülés módjának a csecsemőhalandóságra gyakorolt hatását még nem sikerült azonosítani. Mindkét csoportban a csecsemőhalandóság okai az intrakraniális vérzés és a szélsőséges éretlenség voltak. Az objektív kutatási módszerek (köldökzsinórvér pH-értéke, Apgar-skála szerinti értékelés stb.) azt mutatják, hogy a műtéti úton eltávolított újszülöttek jobb adaptációs paraméterekkel rendelkeztek, mint a hüvelyi úton született gyermekek. Ezek a tanulmányok a császármetszéssel időben és kíméletesen végzett szülés kedvező hatását mutatják az alacsony születési súllyal született farfekvéses csecsemők morbiditására. A császármetszés különösen 50%-kal csökkentheti a farfekvéses és az alacsony születési súllyal született csecsemők perinatális mortalitását. Ezenkívül a császármetszéssel született gyermekek morbiditása alacsonyabb volt, mint a hüvelyi úton születetteké. Ezért következtetéseket vonnak le a hasi szülés indikációinak kibővítéséről az alacsony születési súllyal született gyermekeknél.

A többes terhességek terhességgel és szüléssel kapcsolatos kérdései nagy figyelmet érdemelnek. Számos modern tanulmány megkérdőjelezi, hogy a császármetszések gyakoriságának növelése javítaná-e a gyermekek életkörülményeit születéskor. Hangsúlyozni kell azt a tényt, hogy a terhesség 35. hete után a második magzat újszülöttkori kimenetele nem függ a szülés módjától. Más szerzők úgy vélik, hogy ha a második magzat nem fejfájásban van, akkor császármetszést kell végezni, még akkor is, ha az első magzat a természetes szülőcsatornán keresztül született. Számos kutató úgy véli, hogy 1500 g feletti gyermek súlya esetén a természetes szülőcsatornán keresztüli szülés ugyanolyan biztonságos, mint a császármetszés. Ugyanakkor egyes szerzők úgy vélik, hogy az 1500 g-nál nagyobb súlyú második magzat medence felőli végén történő magzatkivonás a legmegfelelőbb alternatíva a császármetszéssel és a külső szülés lehetőségével szemben. Ezért az ikrek második magzatának szülés módjának optimális megválasztása továbbra is vitatott kérdés a modern szülészetben. A második magzat külsőleges szülés ikrek farfekvéses szülésénél viszonylag új eredmény a többes terhességek kezelésében. Számos tanulmány kimutatta azonban, hogy a külsőleges eltávolítás magasabb sikertelenségi aránnyal jár, mint a magzat farfekvéses eltávolítása. Az újszülöttkori halálozásban azonban nem találtak különbséget e szülési módok között. Így az 1500 g-nál nagyobb súlyú ikrek második magzatának farfekvéses eltávolítása alternatívát kínál a császármetszéssel vagy a külsőleges eltávolítással szemben. Azonban kevés összehasonlító tanulmány készült erről a kérdésről. Ez valószínűleg az ikerterhességekben a magzati fejlődéssel kapcsolatos tanulmányok elégtelen számának köszönhető. Az ikerterhességekben a magzati fejlődést olyan paraméterek befolyásolják, mint a chorion állapota és a magzatok közötti anasztomózisok jelenléte a méhlepényben monozigóta ikrek esetében. Megjegyzendő, hogy ikerterhességekben a magzati növekedési retardáció a 32-34. héten kezdődik. Így az újszülött ikrek testtömege 10%-kal kevesebb, mint az egypetéjű terhesség magzatának súlya. A növekedési ütem csökkenése mindkét ikreket vagy az egyiküket érintheti, és ez a különbség 25% is lehet. A magzati fejlődés lassulása elsősorban a baba hosszát és súlyát befolyásolja. A császármetszéssel világra hozott újszülöttek állapotának vizsgálatakor figyelembe kell venni az érzéstelenítés és az intervallum időtartamának (méhmetszés - szülés) hatását az újszülöttek állapotára. Továbbá, ha ez az intervallum kevesebb volt, mint 90 másodperc, az epidurális fájdalomcsillapítás alatt az acidózis kifejezettebb volt. Az általános érzéstelenítés alatti intervallum növekedésével az acidózis növekedését is megfigyelték. Az újszülöttek, különösen a kis súlyúak traumájának csökkentése érdekében,Jelenleg a császármetszés technikájában,Nagy jelentőséget tulajdonítanak a méh függőleges bemetszésének az alsó szegmensében, különösen haránt helyzetben, méhlepény előtt, hiszterektómia esetén, valamint a méhmióma jelenlétének az alsó szegmensében. Ez a kérdés különösen aktuális marad 1000-1500 g súlyú magzat eltávolításakor (isztmikus-korporális, a méh hosszanti bemetszésével).

Fontos felismerni, hogy a koraszülött terhességekben a császármetszések gyakoriságának növekedése egyre inkább neonatológiai indikátorokon alapul - éretlenségen, perinatális fertőzésen, az anya, a magzat és az újszülött szülési trauma kockázatán. Ezért vannak olyanok, akik azt az álláspontot védik, hogy a császármetszést nem szabad a terhesség 32. hete előtt elvégezni.

A koraszülöttek és a hipotrófiás (súlyos magzati növekedési retardáció) magzatok prognosztikai értékelésében: magzati növekedési retardáció esetén a császármetszés utáni gyermekek túlélési aránya jelenleg közel 40%, koraszülöttség esetén pedig 75%. A halál fő okai a méhlepény previa (30%), a magzati rendellenességek, a polyhydramnion és a Rh-inkompatibilitás voltak. Általánosságban elmondható, hogy a 1500 g-nál kisebb súlyú magzatok halálozási kockázata szignifikánsan magasabb hüvelyi szülés esetén, mint császármetszés esetén. A 28 hetesnél fiatalabb terhességi idő alatti magzat prognózisa általában kétséges, a 28-32 hetes terhességi idő alatt kedvezőbb. Fontos hangsúlyozni, hogy az újszülötteknél a légzési distressz szindróma kialakulásának kockázata arányos a terhességi korral, és valószínűleg magasabb a császármetszéssel világra hozott újszülötteknél, mint a hüvelyi úton születetteknél.

Az irodalomban utalások vannak a légzési distressz szindróma fokozott kockázatára a császármetszés indikációitól függően, beleértve a szülés előtti vérzést, a cukorbetegséget, a magzati kardiotokogram rendellenes alakulását és a terhességi toxikózist. A légzési distressz szindróma a csecsemő súlyának csökkenésével fokozódik: 1000-1499 g esetén - 25%; 1500-1999 g esetén - 14%; 2000-2499 g esetén - 7,1%.

Így a koraszülés sebészeti elvégzésének szükségessége az esetek közel 75%-ában a szülés megkezdése előtt felmerül.

A magzati oldalról végzett császármetszés főbb indikációi a következők:

• magzati hipoxia, amelyet főként a késői toxikózis okozta fetoplacentális elégtelenség okoz, különösen cukorbetegséggel kombinálva;
• a magzat farfekvéses megjelenése, amikor a létfontosságú funkciók zavarának tünetei jelentkeznek.

A koraszülött terhességek császármetszésének közel 50%-át akkor végzik el, amikor a szülés már megkezdődött. A leggyakoribb indikációk a következők:

• a magzat haránt- és ferde helyzete;
• a magzat állapotának romlása az extragenitális patológia (főleg cukorbetegség) hátterében a vajúdó nőknél;
• a méh fenyegető repedése a heg mentén;
• a szülésindítás hatástalansága, amikor a magzatvíz elfolyik.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy a császármetszéssel koraterhes nők perinatális halálozása mindössze 1,3-szor magasabb, mint a hüvelyi szülés perinatális halálozása (kifejezett terhesség esetén a perinatális halálozás 3-6-szor magasabb császármetszés esetén, mint hüvelyi szülés esetén).

A legnagyobb perinatális veszteségeket az 1500 g-os vagy annál kisebb súlyú újszülötteknél figyelték meg mind a műtéti, mind a hüvelyi szülés során, a perinatális halálozási arány mindkét esetben gyakorlatilag azonos, és a megfigyelés minden évében meghaladta a 75%-ot. Ez azt jelenti, hogy fejlett, magasan képzett neonatológiai szolgálat hiányában a 1500 g-os vagy annál kisebb súlyú gyermek relatív ellenjavallata a hasi szülésnek a magzat érdekében; ilyen esetekben a császármetszést elsősorban az anya létfontosságú indikációi alapján kell elvégezni.

Így a koraszülést szenvedett nőket magas kockázatú csoportba kell sorolni. Viszonylag gyakori a vetélés, a terhesség mesterséges megszakítása, a nemi szervek rendellenes fejlődése és az extragenitális betegségek előfordulása a kórtörténetükben. Ezért a koraszülések gyakorisága magasabb a különféle szülészeti szövődményekkel küzdő nők csoportjában. A szülést speciális szülészeti kórházban kell végezni, ahol lehetőség van az anya és a magzat esetleges szövődményeinek megelőzésére.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]