Hormonális tesztek a terhesség elvetélésének vizsgálatára

A hormonális vizsgálatok célja a szokásos vetélésben szenvedő betegeknél a szokásos vetélés kialakulásának okainak, a hormonális zavarok súlyosságának meghatározása a megfelelő terápia kiválasztása érdekében.

Figyelembe véve a nemi hormonok szintjének jelentős változásait a ciklus fázisai között, a vizsgálatokat a ciklus I. fázisának 7–8. napján, valamint a ciklus 21–23. napján (a bazális hőmérséklet emelkedésének 4. napja) végeztük.

Az ösztradiol termelését a menstruációs ciklus alatt a vérben lévő tartalmának kétfázisú növekedése jellemzi. A korai tüszőfázisban az ösztradioltartalom nem haladja meg a 367 nmol/l-t (100 pg/ml). A szint maximális növekedése az ovuláció előestéjén figyelhető meg, ami az érett tüsző funkcionális aktivitását tükrözi. A következő napokban az ösztradioltartalom 422,0 nmol/l-re (115 pg/ml) csökken; a ciklus luteális fázisában az ösztradioltartalom fokozatosan emelkedik, az ovuláció előestéjén mért hormonszintnél kissé alacsonyabb értékre.

Az ösztradiol-koncentráció második emelkedése a ciklus 21-22. napján a petefészek fejlődő sárgatestének hormonális aktivitását tükrözi. A menstruáció előestéjén az ösztradiol-tartalom a ciklus korai follikuláris fázisára jellemző szintre csökken.

A ciklus follikuláris fázisában a progeszterontartalom nem haladja meg a 15,9 nmol/l-t (0,5 ng/ml). A progeszteronszint első megbízható emelkedése 47,7 nmol/l-re (1,5 ng/ml) az ovuláció során figyelhető meg. A korai luteális fázis következő napjaiban a progeszteronkoncentráció folyamatosan növekszik, a luteális fázis közepére éri el maximális értékét, majd a menstruáció felé fokozatosan csökken.

A ciklus második fázisában a vérplazmában mért 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) progeszteronszint ovulációt jelez, de csak a 31,8 nmol/l (10 ng/ml) feletti progeszteronszint jelzi a sárgatest teljes működését. A sárgatesti fázis közepén a 31,8 nmol/l alatti progeszteronszint a sárgatest hiányos működésére utal. Azonban a perifériás vér alacsony progeszteronszintje esetén az ilyenkor elvégzett endometrium biopszia gyakran az endometrium normális szekréciós átalakulását jelezte. A kutatók ezt a helyzetet azzal magyarázzák, hogy a progeszteron pulzáló üzemmódban választódik ki, és a perifériás vérben lévő szintje nem felel meg az endometriumban lévő szintjének. Ezenkívül a normális reproduktív funkciójú nők és a vetélésen átesett betegek perifériás vérében a progeszteron szintje nagy százalékban megegyezik.

Ha a betegnél gyaníthatóan hiányos luteális fázis áll fenn, meg kell határozni az okát. Ebből a célból hormonális vizsgálatot végeznek a hiperandrogenizmus kizárására.

A hiperandrogenizmus kimutatására meghatározzák a vérplazma kortizolszintjét, a DHEAS, a 17-hidroxiprogeszteron, a tesztoszteron és a prolaktin szintjét. Ezek a vizsgálatok szükségesek, ha a nőnek hirsutizmusa és egyéb virilizációs jelei, szabálytalan menstruációja, hosszú ciklusa, oligomenorrhoeája, nem fejlődő terhességek kórtörténete, ismeretlen eredetű méhen belüli magzati halál, ritka terhességek vannak.

Figyelemre méltó, hogy a legmagasabb kortizolszint a kora reggeli órákban figyelhető meg, ezt figyelembe kell venni a glükokortikoidok felírásakor. Ha mellékvesekéreg-diszfunkció esetén szükséges az androgénszint csökkentése, célszerű a glükokortikoidokat az esti órákban felírni, hogy hatásuk csúcsa egybeessen a kortizolszekréció csúcsával. Ha a glükokortikoidokat autoimmun betegségek kezelésére írják fel, és nincs szükség az androgéntermelés elnyomására, akkor jobb, ha a glükokortikoidokat a reggeli órákban írják fel, így a glükokortikoidok hatása kevesebb mellékhatással jelentkezik.

A mellékvese hiperandrogenizmusának kimutatására a dehidroepiandroszteron-szulfát (DHEAS) és a 17-hidroxiprogeszteron (17OP) szintjét határozzák meg. A petefészek hiperandrogenizmusának kimutatására a tesztoszteronszintet vizsgálják. Ha a vér androgénszintjét nem lehet meghatározni, a vizeletben kiválasztódó 17KS szintjét lehet vizsgálni. Az eredmények értelmezésekor a kapott adatokat össze kell hasonlítani az adott laboratórium standard paramétereivel. A 17KS indikátorok meghatározásakor emlékeztetni kell a beteget a napi vizeletgyűjtés eljárására és arra, hogy a vizsgálat előtt 3 napig diétát kell követnie, amelyből minden vörös-narancssárga termék kimarad.

A vetélésen átesett nőknél a normálérték feletti 17KS-értékek meghatározásakor dexametazon-tesztet kell végezni a petefészek- vagy mellékvese-hiperandrogenizmus differenciáldiagnózisa céljából. A teszt azon a tényen alapul, hogy az ACTH szekrécióját gátló glükokortikoid gyógyszerek (prednizolon, dexametazon) bevezetése a mellékvese-hiperandrogenizmus esetén a 17KS vizelettel történő kiválasztásának gyors és jelentős csökkenéséhez vezet. Figyelembe véve, hogy a vetélésen átesett nőknél kétfázisú a ciklus, és a progeszterontartalom jelentősen változik a ciklusfázistól függően, a dexametazon-tesztet az I. fázis közepén, azaz a ciklus 5-7. napján kell elvégezni, amikor főként mellékvese-hiperandrogenizmust észlelnek. Két tesztet alkalmaznak - kis és nagy. Kis teszttel a dexametazont 0,5 mg-os dózisban írják fel 6 óránként 3 napig. A teszt előtt három nappal, valamint a dexametazon beadása utáni 2-3. napon határozzák meg a 17KS napi kiválasztását.

A fő teszt dexametazon felírásából áll, 2 mg-os dózisban, 6 óránként 3 napon keresztül (8 mg/nap). Az eljárás megegyezik a minor teszttel. Pozitív dexametazon teszt esetén a 17KS tartalmának több mint 2-szeresére (50%-kal vagy annál nagyobb mértékben) történő csökkenése figyelhető meg a kezdeti értékhez képest, ami adrenogenitális szindrómában figyelhető meg.

Pozitív teszt esetén a gyógyszer utolsó adagja nem változik, amíg a 17KS szintet a ciklus 22. napján és a következő menstruációs ciklus 7. napján meg nem mérik. A teszt után a gyógyszer utolsó adagját úgy határozzák meg, hogy normalizálja a 17KS szintet, vagy azt megszakítják. A petefészek hiperandrogenizmus vagy Cushing-szindróma vizsgálatának hatására a 17KS szint gyakorlatilag nem csökken, vagy csak jelentéktelenül csökken. Ismét meg kell jegyezni, hogy a vetélést a hiperandrogenizmus látens formái jellemzik, a terhességen kívüli hiperandrogenizmus enyhe klinikai megnyilvánulásaival, normális 17KS szinttel, ami nehezíti a diagnózist. A mellékvesék tartalékkapacitásának és diszfunkciójuk jellegének meghatározásához a ciklus korai follikuláris fázisában elnyújtott hatóanyag-leadású ACTH-val (Synacte-depot 40 mg) végzett tesztet végeznek. Az ACTH stimulációra adott válaszként enyhe mellékvese eredetű hiperandrogenizmusban szenvedő betegeknél az androgénkiválasztás nem megfelelő növekedését figyelték meg: a 17KS átlagosan 100%-kal, a DHEA 190%-kal, a pregnanetriol pedig 160%-kal.

A kontrollcsoport egészséges nőbetegeinél a 17KS 46%-os, a DHEA 72%-os és a pregnanetriol 54%-os növekedését figyelték meg. Így a mellékvese enzimatikus elégtelenségében szenvedő nőknél az androgénfelesleg eltérő, és függ az expresszió mértékétől és az enzimatikus defektus típusától. A klasszikus adrenogenitális szindróma formáiban szenvedő betegeknél enzimhiány van, míg a látens adrenogenitális szindróma formáiban a kortizolszintézis kisebb mértékben blokkolódik, és az ACTH stimulációra adott nem megfelelő válaszként mutatható ki. Az androgének megnövekedett szintjét mind az androgének túlzott termelése, mind anyagcseréjük és perifériális kötődésük zavara okozhatja. A klasszikus szindrómákat az aktív androgének túlzott szekréciója jellemzi. A látens és vegyes formákban az androgénszint feleslegét gyakran az anyagcsere változásai, a különböző tényezők enzimrendszerek aktivitására gyakorolt hatása okozza, ami atipikus klinikai kép megnyilvánulását okozza, és bonyolítja a diagnózist és a terápiát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]