Méhszakadás szülés közben

A méhrepedés a méhfal integritásának megsértése bármely részén terhesség vagy szülés során.

Az Egyesült Királyságban a méhrepedés viszonylag ritka szövődmény (1:1500 születés), különösen más országokhoz képest (1:100 Afrika egyes részein). Az anyai halálozás 5%, a magzati halálozás 30%. Az Egyesült Királyságban a méhrepedések körülbelül 70%-át korábbi császármetszésből származó hegek megrepedése okozza (az alsó méhszegmens bemetszéseiből származó posztoperatív hegek sokkal ritkábban repednek meg, mint a klasszikus testbemetszésekből származó hegek). További hajlamosító tényezők a többször szülő nőknél a bonyolult vajúdás, különösen oxitocin alkalmazása esetén; a méhnyakműtétek kórtörténete; a magas csipesszel történő szülés, a belső szülészeti változat és a medencefenék eltávolítása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A méhrepedés kockázati tényezői

A terhesség és a szülés során méhrepedést tapasztaló terhes nők csoportja a következőket foglalja magában:

• terhes nők méhen belüli heggel, méhen végzett műtét után (császármetszés, miómás nyirokcsomók enukleációja a méhágy varrásával, nyirokcsomók enukleációja a méhágy koagulációjával endoszkópos beavatkozás után, méhfal varrása perforáció után, tubektómia intramurális petevezeték-terhesség esetén);
• terhes nők többszörös abortusz után, különösen azok, amelyeket a méh gyulladásos folyamatai bonyolítanak;
• többször szülő terhes nők;
• nagy testtömegű magzattal terhes;
• terhes nők, akiknek a feje kóros behelyezéssel rendelkezik (elülső, magas egyenes);
• terhes nők rendellenes magzati pozícióban (keresztirányú, ferde);
• keskeny medencéjű terhes nők;
• terhes nők, akiknek szűkült medencéjük és nagy magzati tömegük van;
• terhes nők, akiknek méhösszehúzó gyógyszereket (oxitocin, prosztaglandinok) írtak fel a méhen lévő heg miatt, a méh falában és a teljes magzati hólyagban bekövetkező morfológiai változások, polihidramnion, többes terhesség, korábbi többszörös abortuszok, szülés hátterében;
• terhes nők, akiknek anatómiai változásai vannak a méhnyakban a diathermocoaguláció, kriodestrukció, plasztikai sebészet utáni hegek kialakulása miatt;
• olyan terhes nőknél, akiknek méhdaganatai elzárják a medencéből való kijáratot. Ha a méhen heggel rendelkező terhes nők természetes úton szültek.
• A szülőcsatorna műtétje után kötelező a méhlepény leválása után azonnal manuálisan revíziós vizsgálatot végezni a méh épségének ellenőrzésére. A méh revíziója során különös figyelmet fordítanak a méh bal falának vizsgálatára, ahol a méhüreg manuális vizsgálata során a repedések leggyakrabban nem észlelhetők.

A méhrepedés jelei és tünetei

A legtöbb nőnél a méhrepedés a szülés során következik be. Csak ritkán fordulhat elő repedés a szülés előtt (általában egy korábbi császármetszésből származó hegeltéredés miatt). Egyes nők enyhe fájdalmat és érzékenységet tapasztalnak a méh felett, míg mások erős fájdalmat tapasztalnak. A hüvelyi vérzés intenzitása is változó. Akár enyhe is lehet (ha a vér nagy része a hasüregbe ürül). A méhrepedés egyéb tünetei közé tartozik a megmagyarázhatatlan tachycardia és a hirtelen kialakuló sokk az anyánál, a méhösszehúzódások megszűnése, a méhszájüreg eltűnése a medencéből, valamint a magzati distressz. A szülés utáni időszakban a méhrepedést a jól összehúzódott méh ellenére is elhúzódó vagy tartós vérzés, a méhnyakrepedések varrása ellenére is folytatódó vérzés jelzi; méhrepedés gyanúja merül fel, ha az anya hirtelen sokkos állapotba kerül.

A magzat és a szülési medence (klinikailag összehúzódott medence) közötti aránytalansággal járó közelgő méhrepedés klinikai tünetei a következők: túlzott vajúdás, a méh elégtelen relaxációja az összehúzódások után, élesen fájdalmas összehúzódások, a vajúdó nő szorongása, tartós fájdalom szindróma az összehúzódások között a méh alsó szegmensében, fájdalom a méh alsó szegmensének tapintásakor, a magzati fej hiánya vagy túlzott konfigurációja, a fej behelyezésének és megjelenésének rendellenességei (beleértve a hátsó nyakszirt megjelenését is), a burok korai, korai repedése, növekvő vízmentes intervallum, improduktív erőteljes vajúdás a méhnyílás teljes vagy közel teljes kitágulásával, akaratlan nyomás a magasan elhelyezkedő magzati fej hátterében, a méhnyak, a hüvely és a külső nemi szervek ödémája, születési daganat a magzat fején, amely fokozatosan kitölti a medenceüreget, vizelési nehézség; elhúzódó vajúdás esetén - vér megjelenése a vizeletben; homokóra alakú méh, a magzat állapotának romlása, véres váladék a méhüregből, pozitív Henkel-Wasten tünet.

A hisztopátiás méhrepedéseket a világos tünetek hiánya és a „csendes” lefolyás jellemzi. A fenyegető méhrepedés klinikai tünetei a miometrium morfológiai változásainak (hisztopatikus) hátterében a következők: kóros előzetes időszak, a szülés gyengesége, a szülés stimulációjának hatásának hiánya, a szülés stimulációjára adott válaszként jelentkező szülés gyengesége utáni túlzott szülés, lehetséges fájdalom szindróma, állandó fájdalom és helyi érzékenység megjelenése a méhösszehúzódások után a heg területén a méhen vagy az alsó szegmensben, állandó, nem egyértelmű lokalizációjú fájdalom a keresztcsontba kisugárzó összehúzódások után, a korai, korai burokrepedés, a szülés során fellépő fertőzések (chorioamnionitis, endomyometritis), a szülés alatti hipoxia, a magzati elhalás.

A méhrepedés klinikai tünetei közé tartozik a szülés megszűnése, a méh kontúrjainak és alakjának megváltozása, fájdalom szindróma (különböző jellegű fájdalom: sajgó, görcsös érzés az alsó hasban és a keresztcsontban, éles fájdalom, amely a tolások magasságában jelentkezik, a hosszan tartó, improduktív tolások hátterében a méhnyílás teljes kinyílásával, a testhelyzet megváltozásával, feszülő hasi fájdalom; fájdalom a gyomortáji régióban a méh szemfenéki repedésével, amelyet gyakran hányinger és hányás kísér). 

A hasi tapintás során éles általános és helyi fájdalom figyelhető meg; puffadás, éles fájdalom a méh tapintása és elmozdulása során, élesen fájdalmas képződmény megjelenése a méh szélén vagy a szeméremcsont felett (hematoma), a méhfenék elzáródásának tünete, a magzat születése a hasüregben (részeinek tapintása a hasfalon keresztül), a peritoneális irritáció tünetei, külső, belső vagy kombinált vérzés, a vérzéses sokk tüneteinek fokozódása, a magzat méhen belüli halála.

A méhrepedés tünetei, melyeket a szülés utáni korai időszakban diagnosztizálnak, a következők: vérzés a szülőcsatornából, a méhlepényleválás jeleinek hiánya, súlyos fájdalom a has minden részén, súlyos fájdalom a méh tapintásakor, has, hányinger, hányás, a méhfenék elzáródásának tünete, különböző fokú vérzéses sokk tünetei. A méh bordáinak tapintásakor képződményeket (vérömlenyt) határoznak meg. Hipertermiát figyelnek meg.

A méhrepedések osztályozása

1. Patogenezis szerint:

A méh spontán repedése:

• a myometrium morfológiai változásainak esetén;
• a magzat születésének mechanikai elzáródása esetén;
• a myometrium morfológiai változásainak és a magzat születésének mechanikai elzáródásának kombinációjával. 

A méh kényszerű repedése:

• tiszta (hüvelyi műtétek során szüléshez, külső trauma esetén);
• vegyes (a bruttó beavatkozás különböző kombinációival, a myometrium morfológiai változásaival és a magzat születésének mechanikai elzáródásával).

2. A klinikai lefolyás szerint:

• A méhrepedés veszélye.
• Fenyegető méhrepedés.
• A méh megrepedése.

3. A kár jellege szerint:

• A méh hiányos repedése (nem hatol be a hasüregbe).
• A méh teljes szakadása (a hasüregbe behatolva).

4. Lokalizáció szerint:

Repedés a méh alsó szegmensében:

• az elülső fal repedése;
• oldalirányú szakadás;
• a hátsó fal repedése;
• a méh elválasztása a hüvelyi üregektől.

Repedés a méh testében.

• az elülső fal repedése;
• a hátsó fal repedése.

A méhfenék repedése.

[ 6 ], [ 7 ]

A méhrepedés kezelési taktikái a szülés során

Ha a szülés során méhrepedés gyanúja merül fel, laparotomiát kell végezni, a babát császármetszéssel kell eltávolítani, és a műtét során a méhet is felül kell vizsgálni.

Az anya intravénás folyadékpótlásban részesül. A sokkot sürgős vérátömlesztéssel kezelik (6 zsák). Előkészítik a laparotomiát. A műtét típusáról a vezető szülész-nőgyógyász dönt; ha a repedés kismértékű, varrás végezhető (esetleg egyidejű petevezeték-lekötéssel); ha a repedés a méhnyakot vagy a hüvelyt érinti, méheltávolításra lehet szükség. A műtét során különös gondot kell fordítani a húgyvezetékek azonosítására, hogy ne kelljen azokat összevarrni vagy lekötni. Műtét utáni antibiotikumokat írnak fel, például ampicillint, 500 mg intravénásan 6 óránként és netilmicint, 150 mg intravénásan 12 óránként (ha a betegnek nincs vesebetegsége).

A kockázati csoportba tartozó terhes nők esetében a terhesség nyomon követése során szülési tervet dolgoznak ki (ez a nyomon követési folyamat során változhat), és a terhesség 38-39. hete előtt döntést hoznak a szülés módjáról (hasi vagy természetes szülőcsatornán keresztül).

A miometrium hisztopathiás elváltozásai (heg a méhen) esetén azok a nők, akiknek az első császármetszésre vonatkozó indikációi nem azonosak, szülhetnek a természetes szülőcsatornán keresztül; ha volt császármetszés az anamnézisben, az előző császármetszést a méh alsó szegmensében végezték, a korábbi szülések a természetes szülőcsatornán keresztül történtek; a magzat normális nyakszirtbeli megjelenése; az elülső hüvelyboltozaton keresztül tapintva az alsó szegmens területe egyenletes és fájdalommentes; ultrahangvizsgálat során az alsó szegmens V alakú és vastagsága meghaladja a 4 mm-t, az echovezetőképesség megegyezik a miometrium más területeivel; szövődmények esetén sürgős műtéti szülés lehetősége áll fenn, a vajúdás monitorozása lehetséges; a természetes szülőcsatornán keresztüli szüléshez beleegyezést szereztek.

Ilyen esetekben a szülést a vajúdó nő állapotának gondos megfigyelése mellett végzik (a myometrium hisztopatikus változásaival járó fenyegető repedés tünetei).

A méh hegének anatómiai és funkcionális alsóbbrendűségével rendelkező nőknél a szülést császármetszéssel végzik 40 héten, érett szülőcsatornával.

A heg anatómiai és funkcionális inferioritásának tünetei a következők: fájdalom az alsó szegmensben, fájdalom az alsó szegmens tapintása során az elülső hüvelyi fornixon keresztül, heterogenitása ultrahangvizsgálat során (az alsó szegmens vastagsága kisebb, mint 4 mm, eltérő hangvezető képesség és vastagság, ballonszerű alak). 

A vajúdás alatt méhrepedés veszélyének kitett terhes nőket szorosan figyelemmel kísérik a szülés alakulása és a magzat állapota szempontjából. Komplikációk esetén a vajúdásvezetés taktikáját a műtéti szülés javára felülvizsgálják.

Ha fenyegető méhrepedés jelei mutatkoznak, le kell állítani a szülést (tokolitikumok, narkotikus vagy nem narkotikus fájdalomcsillapítók), a terhes nőt a műtőbe kell szállítani, és a szülést azonnal műtéttel be kell fejezni (a természetes szülőcsatornán keresztüli szülés akkor lehetséges, ha a magzat a keskeny rész síkjában vagy a kismedencéből való kilépéskor helyezkedik el).

A császármetszés különlegessége ilyen esetekben a méh eltávolítása a medenceüregből a falak integritásának részletes ellenőrzése céljából.

A méhrepedés kezelése a következőkből áll: a vajúdó nőt azonnal műtőbe szállítják; ha a nő állapota nagyon súlyos, a szülőszobában rendezik be a műtőt; sürgősen anti-sokk terápiát alkalmaznak a központi vénák mobilizálásával, laparotomiát és a sérülésnek megfelelő beavatkozást végeznek. Megvizsgálják a medencei szerveket és a hasüregét, lecsapolják a hasüregét, a vérveszteség mennyiségének megfelelő infúziós-transzfúziós terápiát biztosítanak, és korrigálják a hemokoagulációs zavarokat.

A sebészeti beavatkozást a következő mennyiségben végzik: a repedés összevarrása, a méh supravaginális amputációja vagy eltávolítása petevezetékkel vagy anélkül. A beavatkozás mennyisége a repedés méretétől és helyétől, a fertőzés jeleitől, a repedés utáni időszak időtartamától, a vérveszteség mértékétől, a nő állapotától függ.

A szervmegőrző műtét indikációi a méh hiányos repedése, kis teljes repedés, lineáris repedés tiszta szélekkel, fertőzés jeleinek hiánya, rövid vízmentes intervallum, a méh megőrzött összehúzó funkciója.

A méh supravaginális amputációjának indikációi a test friss repedései egyenetlen zúzott szélekkel, mérsékelt vérveszteség DIC-szindróma és fertőzés jelei nélkül.

A méh eltávolítását a test vagy az alsó szegmens repedésének jelenlétében végzik, amely a méhnyakra terjedt át zúzott szélekkel, az érrendszeri köteg sérülésével, a méhnyak repedésével a testére való átmenettel, valamint a seb alsó szögének meghatározásának lehetetlensége esetén.

Chorioamnionitis, endometritis és krónikus fertőzés esetén a méh eltávolítását végzik a petevezetékekkel együtt.

A méhrepedés sebészeti kezelésének minden esetében, illetve a méhrepedés fenyegetése esetén császármetszés során a hasüreg drenázsát végzik. A műtét végén a húgyhólyag, a belek és a húgyvezetékek revíziója kötelező.

Hólyagsérülés gyanúja esetén 200 ml kontrasztanyaggal színezett oldatot injektálnak a hólyagba annak megállapítására, hogy bejutott-e a sebbe, és figyelemmel kísérik az abból eltávolított oldat mennyiségét (ép hólyag esetén - 200 ml).

Ha húgyvezeték-sérülés gyanúja merül fel, metilénkéket intravénásan adnak be, és cisztoszkópiával ellenőrzik a hasüregbe vagy a húgyhólyagba történő áramlását.

Tömeges vérveszteség esetén a belső csípőartériák lekötését végzik. Súlyos trauma és jelentős vérveszteség esetén a belső csípőartériák lekötését a műtét fő része előtt végzik el.

Tapasztalt szakember hiányában, aki elvégezheti a belső csípőartériák lekötését, és az ehhez szükséges idő, a műtét a méh szélén lévő fő erek befogásával kezdődik.

A hasüreg elvezetését a méh hátsó boltozatában lévő nyíláson keresztül végezzük annak eltávolítása után, valamint a csípőcsontok szintjén lévő ellennyílásokon keresztül, amikor retroperitoneális hematómák alakulnak ki, és a felettük lévő hashártya nincs varrva.

A posztoperatív időszakban anti-sokkot, infúziós transzfúziót, antibakteriális terápiát és tromboembóliás szövődmények megelőzését végzik.